Opgavetitel:...to drill or not to drill, that is (one of) the question(s)...

Opgavetitel:...to drill or not to drill, that is (one of) the question(s)... MHH, Århus Univertitet Vejleder: Uffe Juul Jensen Afhandlingen må offentliggøres Opgavens størrelse: 103.452 anslag incl mellemrum (excl forside, indholdsfortegnelse, litteraturliste og bilag). 1

Indholdsfortegnelse Opgavetitel:...to drill or not to drill, that is (one of) the question(s)...... 1 English summary... 4 Problembeskrivelse... 4 Metode... 5 Lovgivning og retningslinier for tandplejen... 7 Sundhedsloven... 7 Sundhedsstyrelsens retningslinier for tandplejen... 8 Om tandlægernes diagnostik og behandingsbegreber... 8 Om sygdommen huller i tændene (karies)... 8 Tandlægernes sygdomsmodel og begreber... 9 Sproget styrer...... 10 Tandlægernes formaliserede viden... 11 Lærebøgerne... 11 Videnskabelige artikler overrasker og afdækker behovet for mere viden... 12 Den konventionelle operative behandlingsposition... 12 Den undersøgende position... 13 I Danmark... 13 Sammenfattende om tandlægernes viden:... 14 Sundhed og tandsundhed... 14 Hvad indgår i tandlægernes forhold til begrebet tandsundhed?... 15 Et forslag til et oralt helsebegreb... 16 Sundheden i fokus... 18 Tandsundhed i et sundhedsfremme- og forebyggelsesperspektiv... 19 Handlekompetence... 20 Patientskoletilgangen til sundhed... 20 2

Hvorfor skal vi beskæftige os med sygdoms- og sundhedsbegreber og med praksis-begrebet i tandplejen?... 22 1. Det rykker i foden den legemliggjorte praksis... 22 2. Behandlingssumpen i Odder en beslutning om omlægning af praksis... 23 3. Tandlægernes opfattelse af succes en case fra det virkelige liv... 24 Den tvingende nødvendighed eller det hele barn?... 25 Praksisændringen i Frederikshavn kommunale tandpleje... 28 Sygdomsbegreber i tandpleje-praksis... 31 De 4 praksisformer og tandplejen... 33 Koblingen af teori og praksis... 34 Den sygdomsorienterede tandplejepraksis... 35 Beskrivelse, analyse og diskussion af den sygdomsorienterede tandplejepraksis... 36 Den situationsorienterede tandplejepraksis... 38 Beskrivelse, analyse og diskussion af den situationsorienterede tandplejepraksis... 39 Metodekritik... 44 Konklusioner... 44 Perspektivering... 45 Litteratur... 47 Bilag 1: Uddrag af Sundhedsloven... 50 Bilag 2: uddrag af Sundhedsstyrelsens: Retningslinier... 52 Bilag 3... 53 De 4 tandplejepraksisformer skematisk... 53 Bilag 4... 55 Tre små fortællinger fra Grønland en yderligere perspektivering af den situationsorienterede tandplejes arbejdsmåde... 55 3

English summary The masterproject explores the contemporary treatment of caries in the primary dentition focusing on children with a high level of disease. The frame society sets in terms of national health law and instructions is lined out. The project explores the scientific and applied-science basis for dental procedures. Elements adressing a broader oral health perspective is deduced. Theory from the human health sciences is applied in the analysis and discussion of the daily practise. The paper concludes that applying human science to the traditional biomedical world of dentistry opens for interpretations, that suggests roads to the development of new practises. Problembeskrivelse Den kommunale tandpleje i Danmark blev en obligatorisk opgave for kommunerne i kraft af Lov om tandpleje m. v. fra 1972. At danske børns tænder i dag er blandt de mindst sygdomsramte i verden 1 tilskrives blandt andet den kommunale tandplejes indsats. På trods af de gode resultater ser jeg en række uløste udfordringer: Der er stadigvæk stor ulighed i fordelingen af sygdomsaktiviteten af karies i målgruppen - og det er børn af forældre med lav uddannelse og lav socio-økonomisk status, der har den største sygdomsaktivitet (Christensen, Petersen & Hede, 2010). På trods af meget stor nedgang i sygdomsforekomsten i det permanente tandsæt 2 har mange børn stadigvæk stor sygdomsaktivitet i mælketandsættet (Poulsen & Vogelius, 2005, p 455). En del børn og unge udviser manglende accept af operativ kariesterapi 3 (Poulsen & Vogelius, 2005, p 454) Omkring 10 % af voksenbefolkningen holder sig helt væk fra tandlæger. De angiver selv traumatiske oplevelser hos tandlægen som barn som hovedårsagen. (Rod Moore, 2010). Indtrykket fra samtaler med kolleger er, at indsatsen overfor mælketænderne dels fylder meget af arbejdstiden 4, dels fylder meget tankemæssigt. Og tændene falder ud... Nedenstående konstruerede case illustrerer en række af ovenstående udfordringer: 1 Tandsygdomsforekomsten i blivende tænder målt på 12-årige. Kilde: http://www.whocollab.od.mah.se/euro.html 2 Gennemsnitligt antal tænder for 12-årige med karieserfaring (tænder med ubehandlet caries eller tænder behandlet med fyldning eller tandfjernelse) er faldet fra 5.2 i 1975 til 0,7 i 2008. Kilde: http://www.whocollab.od.mah.se/euro.html 3 Der findes ikke dækkende landstal for dette. En enkelt undersøgelse har vist at 6% af 6-8 årige børn har tandlægeangst, heraf udviste 1/3 mangel på accept af kariesterapi (Poulsen & Vogelius, 2005 (p 454). 4 Anslået 30-40 %, ingen offentliggjorte tal 4

For 6 måneder siden kom 5-årige Peter og hans mor til tandeftersyn. Indtil da havde der ikke været noget i vejen med Peters tænder og tandlægebesøgene havde været en fornøjelse for både Peter og hans mor. Tandlægen konstaterede et stort hul i en mælkekindtand. Både Peter og hans mor accepterede tandlægens vurdering af, at hullet skulle repareres med det samme, for at Peter ikke efterfølgende skulle få ondt i tanden. Det kneb med samarbejdet, da det efter nogle minutter viste sig, at boret gjorde ondt. Det blev nødvendigt at lægge bedøvelse. Efter nogen overtalelse overgav Peter sig og tanden blev repareret uden særlige problemer. Ved et besøg på klinikken 6 måneder efter blev der konstateret 2 nye huller. Peter brød sammen og vandrede grædende ud af klinikken efter at have sagt, at han ihvertfald ikke skulle have gjort noget... Noget af det svære ved gennemførelsen af et tandplejetilbud for børn er, at det foregår på et tidspunkt i barnets liv, hvor barnet har svært ved at forstå rationalet for tandpleje og svært ved at håndtere tandplejens behandlingsprocedurer. Nye undersøgelser fra England (Milsom, Tickle & King, 2003) og paradigmeskift i tandplejeindsatsen i Odder (Jøssing, Krohn, Hansen & Hersleb, 2010) og Frederikshavn Kommunale Tandpleje (Hansen, 2011) peger på, at der findes alternativer til den traditionelle tilgang til behandling af mælketænderne og at alternativerne adresserer en række af de oplistede udfordringer. Jeg ønsker med opgaven at sætte fokus på tandplejens nuværende praksis for mælketandsbehandlingen for gruppen af børn med høj sygdomsaktivitet, den videnmæssige baggrund for den og for det paradigmeskifte, der måske er undervejs. Min problemformulering er: Hvilken viden, hvilken tænkning og hvilke overordnede mekanismer er i spil i tandlægernes tilgang til behandlingspraksis for mælketænder med huller. Metode Besvarelsen af problemformuleringen vil tage udgangspunkt i gennemgang af lovgivning og retningslinier med henblik på at afdække de værdier og den overordnede intention med tandplejeindsatsen, der er formuleret der. 5

Dernæst vil jeg se på den tilgængelige videnskabelige viden, der ligger til grund for tandlægers behandling af mælketænderne. Ole Fejerskov & Edwina Kidd s Dental Caries. The disease and its clinical management. fra 2008 er lærebog i faget kariologi (tandsygdomslære) og Göran Koch & Sven Poulsen s Pediatric Dentistry. A clinical approach fra 2001 beskæftiger sig med alle aspekter af tandpleje for børn og unge og dermed også med sygdommen karies. Begge er lærebøger, der benyttes ved de odontologiske fakulteter i Danmark. Undersøgelser har identificeret en ændring af den etablerede praksis vedrørende kariesskadede mælketænder i England. Ved gennemlæsning af en række videnskabelige artikler vil jeg forsøge at skabe et overblik over de forskellige tilgange til behandling af kariesskadede mælketænder, der kan identificeres herfra. Jeg vil undersøge tandlægernes opfattelse af hvad (tand)sygdom og (tand)sundhed er og forsøge at opstille parametre, der adresserer den igangværende sundhedsfremme- og forebyggelsesdiskurs. Og slutteligt vil jeg analysere på tandplejens praksis ud fra cases fra det virkelige liv og eksempler på tandplejer, der har ændret deres praksis. Jeg vil her væsentligst trække på Steen Wackerhausens tænkning omkring professionsdannelse og Uffe Juul Jensens tænkning om praksisformer i medicinsk praksis og koble til de beskrevne værdier og prioriteringer fra tandplejens lovgrundlag. Der vil i det væsentlige være tale om en videnskabsteoretisk analyse af den bestående praksis i børnetandplejen med fokus på spændingen mellem traditionelle praksisformer og nye samfundsmæssige og kulturelle udfordringer og muligheder specielt vedrørende sundhedsfremme. Videnskabsteoretisk set er metoden således at identificere problemer og spændinger i bestående praksis i børnetandplejen (blandt andet mellem mål og midler) samt at pege på begrebsmæssige og teoretiske ressourcer, der kan bidrage til at overvinde disse spændinger og konflikter og anvise veje til udvikling af praksis Strukturen af opgaven vil være sådan at beskrivelser af praksis veksler med korte præsentationer af den relevante teori, refencer til lovgivning og retningslinier og derudaf afledte analyser og diskussioner. 6

Lovgivning og retningslinier for tandplejen Sundhedsloven Tandplejeområdets indsats er med Sundhedsloven (Lov nr 546 af 24/06/2005: https://www.retsinformation.dk/forms/r0710.aspx?id=10074#a1 ) blevet underlagt de helt overordnede intentioner med det danske sundhedsvæsen. Uddrag af Sundhedsloven findes i Bilag 1. Helt centralt for tandplejens tilrettelæggelse af sin indsats finder jeg 1, hvor de overordnede mål med sundhedsvæsenets forskelligartede indsatser beskrives. Konsekvent fastholdes i lovgivning og udmøntningen i retningslinier (se næste afsnit) følgende rækkefølge, som jeg tolker som prioriteringen af indsats efter vigtighed: 1) fremme sundhed, 2) forebygge sygdom og 3) behandle sygdom. I 2 præsenteres de værdier, der skal være bærende i indsatsen: det enkelte menneskes integritet og selvbestemmelse. Det enkelte menneskes ret til at bestemme over sig selv og sin egen krop gælder også i relation til sundhedsvæsenets indsatser. Og endelig gøres det gældende, at der skal være sammenhæng mellem sundhedsvæsenets forskellige indsatser. Det enkelte menneske skal være så godt informeret om den foreslåede behandling og alternativer til denne (herunder ingen behandling) at han eller hun er i stand til kvalificeret at tage stilling til, om han / hun vil behandles og hvordan. Den dybe respekt for det enkelte menneskes integritet og selvbestemmelse er båret af en erkendelse af, at kun det enkelte menneske selv kan afgøre betydningen af behandling eller ikke-behandling i det liv, den enkelte ønsker at leve. I tandplejen åbner dette for et interessant perspektiv idet et flertal af brugerne ikke er myndige. Typisk vil de mindreårige være ledsaget til behandling af deres forældre. Det bliver dermed en udfordring for behandleren at fremsætte sin information på en måde, så både børn og forældre har mulighed for føle sig involveret og engageret og er i stand til at afgive deres informerede samtykke. Det åbner ligeledes for muligheden af at anlægge flere fortolkninger af, hvad der er det rigtige at gøre, såfremt der er uenighed mellem børn og forældre. Sundhedsloven afspejler på flere måder tiden, den er skrevet i. Den overordnede rækkefølge for indsatsen (sundhedsfremme, forebyggelse, behandling) giver god mening i en tid, hvor en stor del af de sygdomme, der rammer befolkningen, kan karakteriseres som såkaldte livsstilssygdomme, hvorved forstås sygdomme, som er fremkaldt af den enkeltes livsstil og de aktuelle levekår - og altså kan undgås. 7

Sundhedsstyrelsens retningslinier for tandplejen Uddrag af Sundhedsstyrelsens (juni 2006) retningslinier for den kommunale tandpleje findes i Bilag 2. Om det overordnede mål med tandplejens indsats hedder det, dels at tandplejen er underlagt Sundhedsloven, dels at den tidligere generelle og brede målsætning fortsat gælder for tandplejens indsats: Tandplejens mål er, at befolkningen ved en god hjemmetandpleje og et sammenhængende tilbud om forebyggelse og behandling kan udvikle hensigtsmæssige tandplejevaner samt sunde tænder, mund og kæber og bevare disse i funktionsdygtig stand gennem hele livet. Betydningen af børne- og ungdomstandplejens indsats skal med andre ord ses i et livslangt perspektiv. Om forebyggelsen vejleder Sundhedsstyrelsen, at denne skal bestå af både sundhedsfremme og forebyggelse. Tandplejen er med andre ord forpligtet til at indtænke sundhedsfremme i forebyggelse og behandling. I forhold til de mest sygdomsaktive af målgruppen har Sundhedsstyrelen udarbejdet specifikke retningslinier, der lægger vægt på, at rækkefølgen af de forskellige indsatser er: 1) eliminering eller reduktion af de ætiologiske faktorer, 2) endelig behandlingsplan når effekten af 1) er afklaret, 3) valg af behandling afgøres ved konkret individuel tandlægefaglig vurdering, hvor fordele og ulemper skal afvejes og 4) der skal være blivende gevinst af de igangsatte behandlinger. Overordnet ses det, at prioriteringen af indsatsen fastholdes stringent i lovgivning og retningslinier. Dette tydeliggør, at indsatsen dels hele tiden skal ses i forhold til det langsigtede (den blivende gevinst). Og at indsatsen skal tilrettelægges i et sundhedsfremmende perspektiv. Det sætter lys på de for patienterne - belastende dele af tandplejens indsats. Tandplejens må i den enkelte behandlingssituation bruge de handlemuligheder, der findes, på en måde, så de kortsigtede mål ikke ødelægger mulighederne for de langsigtede mål jævnfør den indledende case i problembeskrivelsen. Denne problematik vil blive udførligt behandlet igennem hele opgaven. Om tandlægernes diagnostik og behandingsbegreber Om sygdommen huller i tændene (karies) Videnskabelig baseret viden har blotlagt de kemiske processer, der foregår i de belægninger bakterier danner på tænderne, hvis konsekvens kan være ødelæggelsen af tænderne: karies (eksempelvis: Nyvad & Fejerskov, 1994). 8

Sygdomsaktiviteten diagnosticeres på tilstedeværelsen af karieslæsioner, som kan have karakter af initiale læsioner (begyndende huller), hvor tandens overflade er intakt eller karakter af manifeste læsioner, hvor overfladen på tanden er faldet sammen (det såkaldte point of no return, hvorefter ødelæggelsen af tanden vil progrediere hurtigere). En anden måde at klassificere karieslæsionerne baseres på, om læsionerne er aktive eller inaktive. Fænomenet huller i tænderne betegnes i daglig tale som en tandsygdom. Sygdommen ses overalt på jorden, hvor kulhydrater er lettilgængelige. Alt efter hvilken type af årsagssammenhæng, der er udgangspunktet kan man vælge at se fænomenet som en sygdom, en ernæringsforstyrrelse, manglende tandhygiejne, fluormangel, eller som et kulturelt eller socialt fænomen. Sygdommen kan have aktive og passive perioder. Som et eksempel på dette kan en person, der ændrer sit sukkerforbrug fra højt til lille, ændre sygdomsaktiviteten, så karieslæsionerne ændrer status fra aktive til inaktive. Progressionen er standset. Hvis personen senere sætter sit sukkerforbrug op, kan læsionerne blive aktive igen. Progressionen fortsætter. NB: I denne opgave bruger jeg konsekvent betegnelsen sygdomsaktiviteten om den situation, at der opløses mere af tænderne end der genopbygges. En konsekvens af sygdomsmekanismerne er, at der ikke findes en specifik kur. Behandling i traditionel forstand er dermed ikke muligt. Det enkelte menneske kan selv vælge at kontrollere sin sygdomsaktivitet ved at ændre sine kost- og tandhygiejnevaner. Begrebet karieskontrol bruges om de handlinger tandlægen sammen med individet kan foretage sig for at kontrollere sygdomsaktiviteten vedrørende sygdommen karies. Tandlægernes sygdomsmodel og begreber Den operative kariesterapi består af en instrumentel (med bor eller andet) fjernelse af de ødelagte dele af tanden og efterfølgende genopbygning af tanden med tandfyldningsmateriale. Rationalet bag operativ kariesterapi er tosidet: 1) at bremse den fremadskridende ødelæggelse af den enkelte skadede tand og 2) at muliggøre rengøring af tanden (tandbørstning) ved at genskabe tandens ydre facon og dermed forbedre individets muligheder for at udøve karieskontrol. I tilgift hertil er der æstetiske og tyggefunktionsmæssige gevinster af operativ kariesterapi. Tidlligere, hvor tandlægerne ikke skelnede mellem årsagerne (selve sygdommen ) til at tænderne gik i stykker og selve skaderne på tænderne, opfattedes den operative kariesterapi som værende synonym med behandlingen af selve sygdomsaktiviteten. 9

Der er en forestilling om, at der findes et mest hensigtsmæssigt tidspunkt for operativ kariesterapi i den tidslinie, der starter med en intakt tand og ender med en helt ødelagt tand. Faglig koncensus er, at det er den fase i læsionens udvikling, hvor tandoverfladen lokalt falder sammen. Fra dette tidspunkt bliver det så svært at rengøre inde i hullet, at et point of no return er nået. Fra nu af vil hullet progrediere hurtigt og uafvendeligt. Nyere forskning har imidlertid vist, at det er muligt at standse cariesprocessen i tanden på alle tidspunkter af udviklingen frem imod den totale ødelæggelse. Afhængigt af om det, der betinger ødelæggelsen, kan ændres. I eet af de indledende kapitler i lærebogen Dental Caries (Fejerskov & Kidd, 2008, p 16-17) vises en række billeder, der dokumenterer, at fremskredne carieslæsioner kan bringes til standsning. Der kan med andre ord ikke fastlægges et helt præcist point of no return for en karieslæsion. Dette er en del af den aktuelle kritik af prioriteringen af tandlægernes indsats, blandt andet udtrykt i en artikel af Ericsson, Tjäderhane, Gjerdet og Hørsted-Bindslev (2011). Andre aspekter er, at den operative kariesterapi har væsentlige mangler og sideeffekter: Alle reparationer af tænder har begrænset holdbarhed. Tandreparationer medfører livslangt vedligeholdelsesbehov Mængderne af ressourcer og den tekniske viden, der skal bruges ved behandlingen er stor, der kan ske skade på nabotænderne, mange mennesker opfatter procedurerne som ubehagelige eller smertefulde og der kan være komplikationer ved procedurerne, hvis symptomer er helt parallelle til de symptomer man kan risikere, hvis man ikke får behandlet tanden Den non-operative kariesterapi består af de øvrige tiltag, der kan iværksættes, for at forhindre progression af skaderne på tænderne. Aktiviteterne er væsensforskellige og spænder over: Afklaring af de bagvedliggende årsager til sygdommen Instrumentelt forebyggende procedurer (lakering, fluorpensling, tandrensning) Sundhedsfremme Sundhedspædagogik Informationsformidling, rådgivning Sproget styrer... Kariesterapi opfattes i dag af både tandplejepersonale og deres patienter som værende synonymt med operativ kariesterapi, men forståelsen er også at den behandler sygdomsaktiviteten. 10

Fremstillingen ovenfor viser, at det er den non-operative kariesterapi, der reelt er behandlingen af årsagerne til sygdomsaktiviteten. I resten af opgaven bruges for tydelighedens skyld betegnelsen operativ kariesterapi om kliniske procedurer, der involverer bor og fyldningsmaterialer. Tandlægernes formaliserede viden Lærebøgerne Hvorfor reparere mælketænder, der skal falde ud? 1) Går man til lærebøgerne, finder man i Pediatric Dentistry. A clinical approach (Koch & Poulsen, 2001) redigeret og skrevet af Scandinaviske kapaciteter indenfor børne- og ungdomstandpleje noget jeg kunne betegne som en nuanceret bekendelse til den operative tilgang: der stilles ikke spørgsmålstegn ved, om mælketænder bør repareres. Men - forfatterne af artiklerne lægger stor vægt på, at målgruppen for tandplejen er børn og at det i tilrettelæggelsen af tandplejen er vigtigt at tage højde for barnets evner og muligheder for at samarbejde om behandlingen og at kunne håndtere oplevelsen. Bogen fokuserer på forberedelsen af barnet til den operative kariesterapi og i tilfælde af at barnet ikke er i stand til at håndtere behandlingen og at den er nødvendig at udføre nødvendig behandling under anvendelse af beroligende medicin eller i helnarkose. Med hensyn til mælketænderne så fremhæves det aspekt, at tænderne er spinklere, hvilket betyder, at progressionen af karieslæsionen foregår hurtigere end i det permanente tandsæt. 2) Dental Caries. The Disease and its Clinical Management (Fejerskov & Kidd, 2008) er et dansk-engelsk redigeret bud på en internationalt vidensorienteret lærebog. Bogen refererer den nyeste viden på de forskellige områder. Caries i mælketænderne fylder ikke meget i bogen. Kidd, Amerongen & Amerongen ( 2008, p 362) lægger også vægt på mælketændernes spinkelhed som en grund til operativ kariesterapi. På den anden side skriver forfatterne: Many practitioners working within the general dental services in the UK are not restoring deciduous teeth. (ibid, p 362). Forfatterne slutter af med at konstatere, at der er ikke er tilgængelig viden om baggrunden for den konstaterede ændring af praksis og at der er behov for videnskabelig viden om betydningen af behandling af mælketænderne. Begge lærebøger bygger deres viden på tilgængelig videnskabelig litteratur i det, der er tandlægeprofessionens naturvidenskabelige basis (der refereres løbende i teksten). Ingen af bøgerne beskæftiger sig med overordnet med at vurdere sandhedsværdierne af de 11

videnskabelige artikler (i forhold til videnskabsteoretisk udgangspunkt eller evidenshierarki). Det er min tolkning, at med hensyn til det helt basale rationale for tandlægefagets operative kariesterapi, så er der ikke (og kan formentig ikke ) laves naturvidenskabeligt baserede undersøgelser, der fastslår værdien af den operative kariesterapi. Der findes et utal af undersøgelser, der sammenligner aspekter af den operative kariesterapi eksempelvis sammenligner holdbarheden af eet fyldningsmateriale med et andet, en type indgreb med en anden. Dette er imidlertid ikke det samme som at dokumentere, at operativ kariesterapi giver mening (for barnet). Videnskabelige artikler overrasker og afdækker behovet for mere viden Jeg har fulgt Dental Caries litteraturhenvisninger og læst en række af de artikler, der refereres til. Og læst videre i referencerne fra disse artikler. Og samtidig har jeg orienteret mig i den debat i British Dental Journal, der har kunnet identificeres i form af ledere, læserbreve, opinions og reviews af artikler. Ud fra dette har jeg kunnet identificere 2 positioner i debatten, som jeg har kaldt en henholdsvis en konventionel operativ behandlingsposition og en undersøgende position : Den konventionelle operative behandlingsposition Mælketænder med huller skal repareres for at undgå at skaderne udvikler sig og giver anledning til ubehag for børn og deres omgivelser i form af akutte smerter eller infektion (tandbylder) Ikke at behandle kariesskadede mælketænder er at unddrage sig sit professionelle (tandlægelige) ansvar Hvis operativ kariesterapi ikke har god prognose, er det, fordi de almindelige praktiserende tandlæger ikke anvender tilgængelig viden om operativ kariesterapi af større cariesangreb (her i betydningen at tandlægerne vælger typer af indgreb, de er for lidt radikale). Der findes behandlingstyper, der har god prognose og som tilgodeser barnet, så det ikke kommer til at opleve smerter og infektion Hvis børnene ikke kan / vil kooperere til operativ kariesterapi i almindelig praksis, bør barnet henvises til specialist, der kan sedere (præmedicinere) barnet eller foretage behandlingen i helnarkose Duggal (2002) har givet ovenstående synes jeg - meget kategoriske vurdering af tolkningen af den identificerede ændring af praksis i et review af een af de artikler, som forsøgte at give svar på spørgsmålene om baggrunden for den ændrede praksis. I regi af British Society of Pediatric Dentistry har Fayle, Welbury & Roberts (2001) udarbejdet foreningens politik for mælketandsbehandling. Holdningen her er mere nuanceret: mælketænder 12

bør repareres, men afklaring af sygdomsårsagerne, forebyggelse samt forberedelse af barnet går forud for den operative kariesterapi. Holdningen er analog med den, der kan læses i Koch & Poulsen s Pediatric Dentistry. Den undersøgende position Sammenfattet i en oversigtsartikel med titlen: Opinion: Does the dental profession know how to care for the primary dentition? (Milsom, Tickle & King, 2003). Artiklen danner basis for den følgende opridsning af denne position. Forfatterne konstaterer at der ikke kan ses forskel på effekterne af de 2 helt forskellige behandlingstilgange fyldningsterapi og ikke-fyldningsterapi, hvad angår mælketændernes levetid og chancerne for komplikationer i form af smerter, infektion. Forskerne udtrykker, at der kan være 3 forskellige muligheder for, hvorfor der ikke kan ses forskel på de 2 forskellige tilgange: Der er rent faktisk ikke fordele ved at reparere mælketænder, eller Kvaliteten af reparationerne er sådan, at der ikke er forskel, eller Tandlægerne (har lært sig at) vurdere hvilke tænder, der behøver - og hvilke der ikke behøver reparation. At nogle mælketænder ikke behandles med konventionel fyldningsterapi, er ikke ensbetydende med, at børnenes tænder ikke modtager behandling. Tandlægerne kan udføre forebyggende behandling (fluorbehandling) eller behandle den bagvedliggende sygdomsaktivitet (tandbørsteinstruktion, kostvejledning) uafhængigt af, om mælketænderne repareres eller ej. (Refererer til: Levine, Pitts & Nugent, 2002). Det er vanskeligt at få mindreårige børn til at kooperere til mange og større behandlingsseancer og ubehagelige oplevelser hos tandlægen kan derfor medføre at barnet som voksen vil undgå kariesterapi. Dette bør medtages i overvejelserne om tilgangen til kariesterapi. Der er ikke lang nok observationsperiode til at konkludere som Duggal gør (se Duggal-udtalelsen ovenfor). Der mangler viden, der benytter tandens levetid som succeskriterium. Der mangler viden der inddrager betydningen af operativ kariesterapi for barnet. I Danmark I Danmark har der indtil nu stort set ikke været ført en faglig debat om den sundhedsmæssige værdi af den operative kariesterapi i forhold til mælketænderne. Debatten er imidlertid på vej, hjulpet af en fællesskandinavisk artikelserie, der stiller skarpt på tandlægeprofessionens 13

konventionelle praksis. Eksempelvis spørges i første artikel i en fællesnordisk serie, om det i alle situationer er godt for en tand at blive boret i (Ericsson, Tjäderhane, Gjerdet & Hørsted-Bindslev, 2011). Artiklerne lægger vægt på at tandlæger i dag bør forsøge non-operativ kariesterapi før boret sættes i tanden.(raadal, Espelid & Crossner, 2011). Artikelserien har ikke haft specifikt fokus på mælketænderne. Sammenfattende om tandlægernes viden:...treatment for children must be appropriate to their feelings and fears with the aim of building a healthier dental future through confidence in dental care, while at the same time managing the carious process both effectively and appropriately. (Levine, Pitts & Nugent, 2002) Citatet finder jeg er helt i tråd med såvel tandplejens lovgivning som retningslinierne. Sammenholdt med nedenstående opsummering af den tandlægelige viden om mælketænderne Der mangler viden om værdien af operativ behandling af mælketænder Der mangler viden om betydningen af tandforhold for børn Forebyggelsen (indsatsen imod årsagerne til sygdomsaktiviteten) må prioriteres Operativ kariesterapi bør foregå på en måde, så barnet ikke skades er der for mig at se ingen tvivl om, at det er nødvendigt at se på, hvad tandsundhed for børn egentlig er. Artikler, reviews og læserbreve tydeliggør for mig, at der er forskellige opfattelser af, hvilke konklusioner, det er holdbart at drage om den kliniske praksis på baggrund af de tilgængelige undersøgelser. Det handler om de valgte undersøgelsesparametre (eksempelvis kontrolperiode) men mest af alt efterspørges viden om, hvordan man kan afdække hvilken betydning for barnet, de forskellige forhold, der afdækkes, har. Hvilke betydning for barnets livskvalitet har udførelsen af en fyldning, eller det at have en tandbyld, eller have haft en smerteepisode? Der efterspørges en bredere opfattelse af tandsundhed, end den aktuelle, der alene baserer sig på forekomsten af eller fraværet af sygdom. Sundhed og tandsundhed For tandlæger kan definitionen af sygdom og sundhed bruges til: 14 Afgrænsning af det syge fra det normale Afklaring af forekomsten og udbredelsen af tandsygdom i befolkningen og sammenligning af befolkningsgruppers tandforhold

Målsætning for tandplejens aktiviteter udmøntning af indsatser i forhold til identificerede problemstillinger evaluering af nuværende og udvikling af fremtidig praksis Citatet ovenfor sammenfatter de helt centrale udfordringer i børnetandplejen, her uddybet: Mælketandsperioden er børnenes indgang til tandplejen. Her lærer børnene på godt og ondt, hvad tandpleje er. Det bør være et mål for tandplejen at tilrettelægge tandplejetilbuddet, så børnene som 18-årige forlader den kommunale tandpleje med de nødvendige kompetancer for at kunne varetage deres egen tandforhold og som en del af dette at børnene har tillid til tandpleje og finder tandpleje meningsfuldt Ordene effektivt og ordentligt artiklens kontekst taget i betragtning refererer til såvel ressourceforbrug og faglig forsvarlighed. Det er emnet for denne opgave at se på såvel den generelt accepterede standard samt de alternative tilgange med et humanistiskt sundhedsvidenskabeligt udgangspunkt. Hvad indgår i tandlægernes forhold til begrebet tandsundhed? Traditionelt måler tandlæger tandsundhed for børn på sundhedens modsætning, en tandlægelig vurdering af forekomsten af sygdomsaktivitet og komplikationerne af den på tænderne (Poulsen & Vogelius, 2005). Den kommunale tandpleje måler børns og unges tandsundhed ved den gennemsnitlige karieserfaring (hvor mange tandflader pr person er gennemsnitligt ramt af (ny) sygdom eller blevet behandlet tidligere på grund af sygdom) (Poulsen & Vogelius, 2005). Den kommunale tandpleje bruger primært de kommunale, regionale og landsdækkende statistikker til at forholde sig til tandsundheden ved at holde øje med udviklingen i den årgangsvise gennemsnitlige karieserfaring (per individ). Levine, Pitts & Nugent (2002) konstaterer, at en kvantitativ vurdering af sygdomsforekomsten ikke i sig selv giver et indtryk af betydningen af sygdomsaktiviteten eller komplikationerne for børnepopulationen. Der eksisterer undersøgelser over hyppigheden af forekomsten af smerter, infektioner, brugen af antibiotika og tandudtrækninger for børnepopulationer, men der er ikke nogen af disse, der har forsøgt at sætte betydningen af dette i sammenhæng med betydningen for børnene eller betydningen for deres generelle helbred. Så hvad er god tandsundhed i en sygdomforekomst-kontekst? At ingen tandflader er eller har været ramt af caries? At 4 tandflader har? At 8 eller 12? Må der godt være forstadier til huller, men ikke manifeste huller? Hvor går grænsen mellem tandsundhed og tandsyghed. Når jeg her 15

bruger betegnelsen tandsyghed i steder for tandsygdom er det fordi jeg tænker, at 4 tandflader udtrykker, at der har været tandsygdomsaktivitet. Men at det er til diskussion også med tandplejens brugere hvordan det at have 4 fyldninger skal klassificeres. Foruden landsdækkende undersøgelser af tandsundheden udfærdiger en række kommunale tandplejer deres egne operationelle mål for tandsundheden. Disse går også typisk på karieserfaringen. En række kommuner måler desuden jævnligt på brugernes tilfredshed med deres tandpleje eksempelvis i Odder Kommune (Jøssing et al 2010. Hansen, 2010). Et forslag til et oralt helsebegreb I Tandlægebladet i 2005 argumenterer Sven Poulsen og Pia Vogelius (2005) i en artikel for et bredere tandsundhedsbegreb. Argumentet er, at den traditionelle opfattelse af tandsundhed som fravær af sygdom (og implicit i denne opfattelse synonymt med alene sygdommen karies) alene er for snævert set i lyset af de serere års udvidelse af begrebet sundhed. Poulsen og Vogelius forslag kan ses i sammenhæng med udviklingen i diskussionen om sundhedsbegrebet i de sidste årtier i det 20- århundrede. WHOs brede definiton af sundhed fra 1948 5 blev relanceret i WHOs Sundhed for alle år 2000 og i WHOs Ottawa-charter fra 1986. Fra forskellig side blev der arbejdet med at udforme strategier for sundhedsfremme som modspil til tidligere dominerende forebyggelsesstrategier. Disse tendenser kom også til udtryk i en række analyser, som blev fremlagt i artikler og monografier. Poulsen & Vogelius forslag ses her: Tabel 1. Eksempler på hvilke faktorer der kunne beskrive oral helse i henhold til WHO s definition af sundhed. Fysisk velvære Fravær af smerter fra tænder, mund og kæber Fravær af andre symptomer fra tænder, mund og kæber, som fx food impaction eller kraftig gingival blødning Psykisk velvære Fravær af tandlægeangst God accept af kariesterapi Tilfredshed med egne tandforhold Socialt velvære Socialt acceptabelt tandsæt Ingen ekstrem foetor ex ore(nh: dårlig ånde), savlen, dårlig smag eller mundtørhed Ingen reduktion i livskvalitet pga. dårlig tandsundhed (Poulsen & Vogelius, 2005) 5 WHO definition of Health 1948: Health is a state of complete physical, mental and social well-being and not merely the absence of disease or infirmity. (http://www.who.int/about/definition/en/print.html) 16

Når jeg finder Poulsen & Vogelius forslag interessant, er det fordi jeg finder det vigtigt at tandplejen retter blikket imod brugernes perspektiver. Og Poulsen og Vogelius forslag er det eneste tandlægefaglige forslag, jeg har set, som overskrider det tandlægefaglige perspektiv Poulsen og Vogelius karakteristik af tandsundhed forudsætter en anerkendelse af forskellige standpunkter og perspektiver: et professionelt (tandlægefagligt) perspektiv, et bruger-perspektiv og et 2. persons perspektiv (omgivelsernes perspektiv). Overordnet finder jeg, at forslaget til oral helse løfter sig noget over den traditionelle vurdering ved ikke kun at tage udgangspunkt i den tandlægelige vurdering af fraværet af sygdom. Men - på trods af forfatternes intentioner om et bredere perspektiv (end sygdomsforekomsten), defineres det orale helsebegreb fortsat i forhold til sygdom. Et enkelt aspekt fanger øjet: Det kan (indirekte) udledes af det oralt helsebegreb, at en forudsætning for, at have (god) oral helse er, at man har prøvet eller er villig til at prøve - tandlægens bor ( god accept af tandbehandling )? Forslaget rejser imidlertid, efter min mening, en række spørgsmål. Det har, så vidt jeg kan se, sat sig mellem tre stole nemlig individets indefra-perspektiv 6 og henholdsvis professionens og samfundets udefra-perspektiv, men uden at give anvisninger på, hvordan indefra- og udefra perspektiver på sundhed eventuelt kan forbindes. Der er grunde til at tro at begge dele bør medtages i et forslag til et bredere tandsundhedsbegreb, idet begge dele jo indgår i den virkelighed, hvor tandsundheden findes. Men der må tages stilling til om tandsundheden skal vurderes af tandlægen eller af individet eller om begges perspektiver skal inddrages og i givet fald hvordan, hvis definitionen skal kunne bruges til noget. Elementer af det orale helsebegreb er imidlertid anvendeligt som et redskab til at diskutere tandplejens indsats i forhold til brugernes perspektiver. Eksempler på dette er elementerne fravær af tandlægeangst, tilfredshed med egne tandforhold og socialt acceptabelt tandsæt. Går man til Sundhedsloven og Sundhedsstyrelsens retningslinier for tandplejen, vil man kunne se, at en form for oralt helsebegreb allerede anvendes heri (Se afsnittene: Sundhedsloven og Sundhedsstyrelsens retningslinier for tandplejen samt Bilag 1 og 2). Her skal der kort peges på, at de centralt udformede overordnede intentioner med tandplejens indsats er sundhedsfremme, respekt for det enkelte menneskes integritet og selvbestemmelse (fra Sundhedslovens 1 og 2) 6 Tove Borg og Uffe Juul Jensen beskriver i Paradigmer og praksisformer i rehabilitering indefraperspektivet som værende patientens eget (brugerens indsigt i egen situation) og udefra-perspektivet som sundhedspersonalets professionelle udgangspunkt. 17

og at Sundhedsstyrelsens retningslinier konkret fremhæver om de mest sygdomsaktive børn, at hensigten er at opnå: motivation til hensigtsmæssig tandpleje og oral sundhed i videste forstand (Sundhedsstyrelsen, 2006, p 16) De fleste af elementerne i Poulsen og Vogelius forslag kunne med andre ord godt være udledt af intentionerne udtrykt i lovgivning og retningslinier. Et aspekt er fraværende i den foreslåede definitionen af oral helse, nemlig sundhedsfremmeperspektivet. Dette behandles i næste afsnit. Sundheden i fokus Det brede sundhedsbegreb har præget forebyggelses- og sundhedsfremmetænkningen siden 1970 erne. Fra at sundhed primært havde udgangspunkt i biomedicinsk tænkning (behandling og forebyggelse af sygdomme), har forebyggelses- og sundhedsfremmediskursen ændret sig til tænkning i salutogenese, forstået som de processer og forhold, der skaber, udvikler og fastholder sundhed hos det enkelte menneske, i grupper og / eller i samfundet. Borgerinddragelse, hverdagsliv, politiske rammer og forudsætninger for at kunne leve et sundt liv samt tværsektorielt samarbejde er centrale elementer i det brede sundhedsbegreb (Folkesundhedsrapporten, 2007 (p 37-38)). Internationalt har især Antonovskys 7 arbejder om salutogenese spillet en vigtig rolle. I dansk sammenhæng kom blandt andet bogen Sundhedsfremme i teori og praksis af Torben K. Jensen og Tommy J. Johnsen fra 2002 til at spille en central rolle i arbejdet med sundhedsfremme. I bogen præsenteres følgende forsøg på indkredsning af begrebet sundhed: Sundhed handler om følelsen af livsmod og livsglæde og følelsen af at kunne mestre (hverdags)livets mange forskellige situationer. Sundhed er at have en følelse af sammenhæng, dvs. en følelse af begribelighed, håndterbarhed og meningsfuldhed. (Jensen & Johnsen, 2002). Der er en stærk forbindelse, en relation, mellem individets helbred (som jo i perioder indbefatter det at kunne være syg) og individets sundhed. Jensen og Johnsen bruger begrebet robusthed om dette, at kunne håndtere og tåle de påvirkninger og levekår, der gælder for mennesker. Det, der karakteriserer mennesker, der er robuste er, at de har en stærk følelse af sammenhæng. Begrebet sammenhæng opfattes - i denne forbindelse - som menneskets oplevelse af at verden er forståelig (begribelighed), dels at udfordringerne, som man møder, er til at klare alene eller med 7 Professor i medicinsk sociologi, Aaron Antonovski har blandt andet udviklet sit syn på sundhed på baggrund af samtaler med kz-lejr-overlevere. 18

omgivelsernes hjælp (håndterbarhed) og dels at det enkelte menneske oplever, at livet er værd at investere i (meningsfuldhed). Sundhedsfremme Ved sundhedsfremme forstås initiativer, der fokuserer på at fremme menneskers ressourcer og handlemuligheder. Sundhedsfremme bygger på mulighedstænkning, håb, nedefra-og-op perspektiv. Det er det enkelte menneske, der er ekspert på sit eget liv. Som en konsekvens af dette bliver sundhedsfremmeopgaven for tandplejen for børn og unge at tilrettelægge indsatsen, så børn og unge ved mødet med tandplejen oplever den forudsigelighed, de afbalancerede udfordringer og den deltagelse, der er forudsætningen for at kunne vokse. Forebyggelse (og sundhedsfremme) Ved forebyggelse forstås initiativer, der fokuserer på at undgå (konkret) sygdom. Forebyggelsen bygger på risiko-tænkning, frygt (for sygdom), oppe-fra-og-ned perspektiv. Det er eksperterne, der har viden om sygdomsårsagerne og behandlingerne. Forebyggelse og sundhedsfremme er vurderet på sine elementer indsatser, der baseres på væsensforskellig tænkning og derfor kan indsatserne være modsatrettede. Jensen og Johnsens forslag til en løsning af dette skisma er at indtænke sundhedsfremme i det forebyggende arbejde. Tandsundhed i et sundhedsfremme- og forebyggelsesperspektiv Hvis ovenstående definition skal bruges på tandplejeområdet, betyder det, at begreberne livsmod, livsglæde og følelsen af at kunne mestre hverdaglivets mange forskellige situationer skal udfoldes på tandplejens område. Jeg har forsøgt at udlede målene for den læring, tandplejen skal forsøge at fremme hos det enkelte barn: 19 udvikle bevidsthed om egen mund (begribelighed) tage viden om at der eksisterer sammenhæng mellem deres livsstil og vaner og deres tandsundhed / deres tandsygdomsaktivitet (begribelighed) til sig have tillid til og have det godt med tandplejens tilbud (begribelighed, håndterbarhed, mening) være i stand til at fastholde suverænitet over egen krop ved mødet med tandplejen (begribelighed, håndterbarhed) opleve anerkendelse af personlig integritet ved den løbende kontakt med tandplejen (begribelighed, meningsfuldhed)

finde at den valgte indsats for at tilfredsstille sine egne ønsker til tand- og mundforhold lykkes (håndterbarhed, meningsfuldhed) opleve at egne tænder og mundforhold ikke er en barriere i forholdet til andre mennesker, valg af livsbane etc. En del af de indvendinger, som blev rejst overfor Poulsen og Vogelius orale helsebegreb kan også gøres gældende her: elementerne er svære at kvanteficere og elementerne er løsrevet fra de tandlægelige vurderinger af det enkelte menneskes sygdoms / sundhedstilstand og skal dermed sættes i forbindelse med en tandlægelig vurdering af sygdoms / sundhedstilstanden for at få forbindelse til virkeligheden. Det er muligt på baggrund af denne at udmønte en række krav til tandplejens indsats. Kravene relaterer sig (i min optik) mest af alt til tandplejepersonalets måde at møde børn, unge og forældre på ved ethvert besøg i tandplejen. Tandbehandling kan ses som en midlertidig suverænitetsafgivelse, hvor personalet skal passe barnets integritet mens kariesterapi forgår. Personalet har magten til at forvalte dette mandat. Barnet har retten til at fortolke tandplejepersonalets forvaltning af denne magt. Med elementerne i mit eget forslag ser jeg en tydeliggørelse af det suverænitets / integritetsaspekt, der er fraværende i den traditionelle tilgang til tandsundheden og i Poulsen og Vogelius orale helseforslag, men som er en del af de formulerede overordnede mål med sundhedsvæsenet. Handlekompetence I min optik mangler både det orale helsebegreb og elementerne til tandsundhed i et sundhedsfremme- og forebyggelsesperspektiv et handlings-aspekt. En forudsætning for at opnå og bevare sundhed i mundområdet er, at den enkelte selv både kan og vil foretage sig en række handlinger. Gå til tandlæge, børste sine tænder, undlade konstante udskejelser med visse fødeemner. Der er en sidste lille tilføjelse til den sundhedsfremmende og forebyggende tandpleje, at børn og unge: udvikler og efterfølgende bruger deres handlekompetencer til at sikre sig selv den grad af oral sundhed, de ønsker Patientskoletilgangen til sundhed I de senere år har en række inititiver til sundhedsfremme set lyset i form af den såkaldte patientskole -tankegang (Jensen og Stisen, 2010). 20