1 Københavns Amt Psykiatri- og Socialforvaltningen Socialpædagogernes Landsforbund Kreds Københavns Amt Retningslinjer i forbindelse med anvendelse magt og andre indgreb i selvbestemmelsesretten for voksne med varig og betydelig psykisk funktionsnedsættelse I forbindelse med Lov om Social Service og Vejledningen om Magtanvendelse og andre indgreb i selvbestemmelsesretten overfor voksne, Servicelovens 67a og kapitel 21 - herunder pædagogiske principper, som er gældende pr.1. januar 2000, har Socialpædagogernes Landsforbund Københavns Amt og Københavns Amt Social- og Sundhedsforvaltning fundet behov for at udarbejde retningslinjer, der kan bruges af den enkelte medarbejder, som er ansat på et af Københavns Amts bo- eller dagtilbud. Der er også regler om magtanvendelse m.v. i døgninstitutioner for børn og unge og i opholdssteder for børn og unge for flere end 4 personer 1. Der er udarbejdet retningslinier vedrørende forståelsen af også disse regler. Det er ikke tilsigtet at disse retningslinjer kan erstatte den vejledning på voksenområdet, der er udarbejdet af Socialministeriet. Målet er at give medarbejderne mulighed for at sætte sig ind i den del af regelsættet, der har betydning i deres daglige arbejde. Retningslinjerne er oprindeligt udarbejdet i dagene 18. - 19. Januar 2000 af: Else Johansen, Faglig sekretær SL Københavns Amt Lars Nielsen, Forstander Hulegården Mai-Britt Böhm, Forstander Kamager Niels Holm, direktionskonsulent cand. Jur. Psykiatri- og Socialforvaltningen Københavns Amt Retningslinierne er revideret som følge af de ændringer i reglerne der er indført den 1. juli 2003 2 og socialministeriets vejledning af 5. januar 2004. 1. Tilbud og samtykke. Den støtte, hjælp og anden omsorg, vi yder borgerne efter den sociale lovgivning er et tilbud til borgerne. I begrebet tilbud ligger, at borgeren enten skal sige ja tak - give sit samtykke - til tilbudet 1 Bekendtgørelse nr.620 af 21. juni 2001 om magtanvendelse m.v. i døgninstitutioner for børn og unge og i opholdsste der for børn og unge for flere end 4 personer. 2 Ved lov nr. 343 af 14. maj 2003.
2 eller kan afvise tilbudet. Som udgangspunkt skal begge holdninger respekteres af den, der giver tilbudet. Mange af de borgere, vi i amtet giver forskellige former for tilbud, kan på grund af en betydelig psykisk funktionsnedsættelse ikke overskue indholdet af tilbudet, eller hvad konsekvensen af en afvisning vil være. Eller de kan kun i begrænset omfang forstå det. Tolkning af lyde, bevægelser, mimik eller lignende vil med kendskab til borgeren kunne fortolkes som et samtykke. Andre vil passivt modtage den hjælp, vi tilbyder. Ved afvisninger af vores tilbud vil vi ofte være i en situation, hvor vi med vores faglighed finder, at afvisningen er til skade for borgeren. Løsningen er som hovedregel at respektere afvisningen og herefter at motivere den pågældende til at forstå indholdet af tilbudet. Gentage tilbudet, fremsætte det på andre måder, synliggøre fordelen ved tilbudet o.s.v. Det er fastslået i serviceloven 3, at også borgere, der på grund af betydelig nedsat psykisk funktionsevne ikke kan overskue deres egen situation, har vi en omsorgspligt over for, også selv om de ikke kan give samtykke. 2. Omsorgspligten. At vi har omsorgspligt betyder, at vi skal give borgeren den hjælp, som den pågældende ud fra sin helbredstilstand og sociale forhold konkret har brug for. Vi skal her være opmærksomme på, at det fortsat sker i respekt for den pågældendes ønsker, i det omfang borgeren kan give udtryk for sådanne. Vi skal også være opmærksomme på, at vi ikke går videre i vores omsorg, end borgeren har behov for eller ønsker. Det kan ske ved, at vi overfører vore egne normer, til mennesker, der har andre normer, som skal respekteres. Omsorgspligt må ikke udvikle sig til omsorgstvang. Omsorgspligten giver os aldrig i sig selv mulighed for at yde omsorgen ved hjælp af magt eller andre indgreb i selvbestemmelsesretten. Det er også en del af omsorgspligten at sikre, at borgerne ikke udsættes for ydmygende, hånende eller anden nedværdigende behandling. Hverken fra os selv eller andre. 3. Magtanvendelse. Formålet med reglerne om magtanvendelse er at begrænse tilfælde af magtanvendelse og andre indgreb i selvbestemmelsesretten. Magtanvendelse må aldrig erstatte omsorg, pleje og socialpædagogisk bistand 4. Magtanvendelse og andre indgreb i selvbestemmelsesretten kan altså alene bruges, når pleje, omsorg og pædagogisk indsats i det konkrete tilfælde har vist sig utilstrækkelig 5. Magtanvendelse kan alene bruges for at hindre, at borgeren eller andre lider fysisk overlast, såfremt vi ikke griber ind. Magtanvendelse kan aldrig bruges som pædagogisk middel. En borger kan på grund af sin funktionsnedsættelse have nok så megen brug for faste rammer eller forudsigelighed i hverdagen. At ska- 3 67a 4 Servicelovens 109, stk.1. 5 1, stk. 4 i bekendtgørelse nr. 1109 af 12. december 2003 om magtanvendelse m.v.
3 be og fastholde disse rammer og forudsigeligheden er en pædagogisk opgave. Magtanvendelse kan aldrig bruges for at gennemføre en fastlagt eller aftalt behandling eller støtte. For at bruge magt eller andre indgreb i selvbestemmelsesretten er der nogle generelle forudsætninger, der skal være opfyldt.. Vi skal her være opmærksomme på, at de indgreb, der er hjemlet i servicelovens kapitel 21, er indgreb, der i andre sammenhænge ville være lovovertrædelser. Målgruppen. Den første forudsætning er, at den borger vi har med at gøre har en betydelig og varig psykisk funktionsnedsættelse og at vi kan dokumentere denne. Varig og betydelig nedsat funktionsevne omfatter i lovens forstand varigt psykisk syge, udviklingshæmmede og hjerneskadede, herunder demente. Dokumentationen herfor vil som regel være en del af et visitationsgrundlag eller grundlaget for tilbudet i øvrigt. Er visitationsgrundlaget meget gammelt, skal der måske fremskaffes en nyere dokumentation i form af lægeerklæring, erklæring fra psykiater eller psykolog e.l. I nogle tilfælde vil en kombination af oplysninger om målgruppen for et bo- eller dagtilbud sammenholdt med en beskrivelse af de handlinger, der må gribes ind over for, være tilstrækkelig dokumentation. Der kan være særlige problemer, hvis visitationsgrundlaget er en fysisk funktionsnedsættelse, f.eks. hørenedsættelse eller synsnedsættelse eller andre rent fysiske handicap, men hvor den pågældende har det, der normalt kaldes en psykiatrisk overbygning. Her vil der være særlige krav til dokumentation for den varige og betydelige psykiske funktionsnedsættelse i form af erklæring fra speciallæge e.l., ligesom de handlinger, der gribes ind over for, skal kunne henføres til den psykiske funktionsnedsættelse. Ydelser hvortil der kan knyttes magtanvendelse. Magtanvendelser er ikke knyttet til et bestemt sted, men til borgere der modtager udvalgte ydelser efter serviceloven. Det er ydelser som personlig og praktisk hjælp og socialpædagogisk bistand efter servicelovens 71-74, behandling efter 85 og 86 eller aktiverende tilbud efter 87 og 88. Men det er fortsat også et krav, at ydelsen - f.eks. stofmisbrugsbehandling efter 85 - gives til en person, der foruden behovet for ydelsen har en varig og betydelig psykisk funktionsnedsættelse. Det kan en stofmisbruger have, men har det ikke alene fordi den pågældende er misbruger. Handleplan efter servicelovens 111. Den næste forudsætning er, at der for den pågældende skal udarbejdes en handleplan efter servicelovens 111. Som udgangspunkt skal denne handlingsplan foreligge forud for beslutningen af brug af magt eller andre indgreb i selvbestemmelsesretten. I nogle få tilfælde vil dette ikke være muligt, f.eks. fordi den pågældende er nyvisiteret til det pågældende tilbud. Så skal der udarbejdes en handleplan meget hurtigt efter beslutningen om brug af magt m.v. Handleplanen efter servicelovens 111 skal indholde hovedmålene for den pågældendes ophold i det amtslige tilbud og de ydelser i form af særligt praktisk hjælp og socialpædagogisk støtte, der bliver givet til vedkommende 6. Denne handleplan er ikke blot en plan om brug af magtanvendelse i forhold til beboerens handlinger, men skal indeholde de pædagogiske overvejelser om baggrunden for disse handlinger og de pædagogiske overvejelser om, hvorledes indgreb i fremtiden kan undgås. 6 Kapitel 4.2 i socialministeriets vejledning af 10. Marts 1998 om sociale tilbud til voksne med handicap
4 Dette er fastslået i lovens regler om indgreb til hjælp i visse hygiejnesituationer 7 Meningen med handleplanen er dog primært, at den skal danne grundlag for en afgørelse om tildeling af ydelser 8. Magtanvendelse er ikke en ydelse. Forudgående beslutning om anvendelse af magt efter servicelovens 109 med redegørelse for forebyggelse af situationer, hvor magt vil være nødvendig. Herudover skal der i forbindelse med de mere vidtgående indgreb som brug af alarmer, brug af fastholdelse i visse hygiejnesituationer, fastholdelse i eller tilbageføring til boligen eller brug af særlige hjælpemidler af forvaltningen være truffet en beslutning om, at det kan blive nødvendigt at bruge magtanvendelse. Der skal altså på forhånd foreligge en beslutning om, at magtanvendelse kan blive konkret nødvendig. Dette gælder dog ikke ved fastholdelse eller føring til andet opholdssted efter lovens 109 b, stk. 1. Her er indgrebet, når det er absolut nødvendigt, også selve beslutningen. Det er altså her den enkelte medarbejder, der træffer en afgørelse i den konkrete situation. I de andre tilfælde er det forvaltningen, der træffer afgørelsen om muligt brug af indgreb. I forbindelse med forhåndsbeslutningen skal der redegøres for de pædagogiske eller andre tiltag, der bliver gjort for at regulere den pågældendes handlinger uden brug af magt. Det vil sige en beskrivelse af overvejelser og pædagogiske metoder, som skal tages i anvendelse for at undgå at behovet for magtanvendelse opstår i fremtiden, samt for at begrænse varigheden i foranstaltningen. Beskrivelsen sikrer, at tilrettelæggelsen og udførelsen af indgreb ikke overlades til den enkelte medarbejders skøn, men gøres til genstand for en kollektiv dialog. Det er vigtigt på disse punkter, at alle har et fælles sprog og en fælles forståelse. Afgørelsen skal også indeholde en beskrivelse af, hvad det er for indgreb, der kan blive nødvendige og hvordan der i forhold til borgeren følges op på konkrete magtanvendelser med f.eks. tryghedsskabende eller andre beroligende foranstaltninger. Afgørelsen er ikke i sig selv tilstrækkelig hjemmel til at gøre brug af magt. Der skal herudover være en konkret situation, hvor det er nødvendigt at bruge afgørelsen. Det er nødvendigt, at alle medarbejdere, også vikarer, bliver gjort bekendt med, for hvilke borgere, der er truffet afgørelser efter 109 i det tilbud, hvor den pågældende arbejder. De enkelte indgreb er beskrevet i serviceloven 9. Andre indgreb end de, der er nævnt i loven, er ikke tilladt bortset fra nødværge og nødret (se nedenfor s. 7). Det betyder, at fiksering ikke mere er tilladt i sociale tilbud. Der er heller ikke hjemmel til tvangsmedicinering. Medicinering mod borgerens vilje er reguleret i sundhedsministeriets lovgivning og bør bortset fra nødretstilfælde alene ske på en autoriseret sundhedspersons ansvar, d.v.s. en læges eller sygeplejerskes ansvar. Nødretstilfælde er typisk, hvor indgivelse af PN-medicin er nødvendig i en ellers livstruende situation, eller hvor indgivelsen af medicinen på et bestemt tidspunkt efter et lægeligt skøn er nødvendig for at forebygge alvorlige helbredsskader. Medicinen skal være lægeordineret og muligheden for i disse situationer at handle i nødret bør som hovedregel være drøftet med den ordinerende læge. 7 Servicelovens 109b, stk. 2. 8 Servicelovens 75. 9 109 a-e
5 De tilladte indgreb er: Alarmsystemer m.v. 10. Hvor der er en nærliggende fare for, at borgeren ved at forlade sin bolig eller dagtilbud kan udsætte sig selv eller andre for en fysisk skade kan der anvendes personlige alarm eller pejlesystemer. Det kan f.eks. være en chip, der udløser en alarm ved døren eller gør det muligt at spotte den pågældende i lokalområdet. Der må ikke bruges indretninger, der fotografisk eller lydmæssigt gør det muligt at overvåge borgeren som fx videokameraer eller babyalarmer. Under de samme betingelser kan der træffes afgørelse om brug særlige døråbnere for en eller flere navngivne personer for en afgrænset periode. Det skal så sikres, at andre beboere, der ikke kan benytte sådanne døråbnere kan få hjælp til at komme ud, når de ønsker det. Døråbneren må ikke virke som en egentlig lås for beboerne og brugerne, medmindre betingelserne for tvangstilbageholdelse i lovens 109c er opfyldt. Der kan være tale om dobbelte dørgreb eller dobbelttryk. Andre beboere skal kunne hjælpes med at komme ud, når de ønsker det. Indgrebet må ikke gå videre, end nødvendigt. Det kan f.eks. i nogle situationer kun være nødvendigt at bruge alarmsystemer eller særlige døråbnere på visse tider af døgnet. Der skal foreligge en beslutning efter 109a som anført ovenfor. Afgørelsen træffes af forvaltningen. Hvis borgeren må forudsættes at modsætte sig brugen af alarmsystemet skal amtets beslutning forelægges det sociale nævn til godkendelse, forinden alarmsystemet etableres. Såfremt borgeren forholder sig passivt til indgrebet er amtets beslutning tilstrækkelig 11. Beslutningen skal være tidsbegrænset. Foranstaltningen skal genvurderes senest 8 måneder efter nævnets godkendelse 12. Fastholdelse 13. Hvis der er nærliggende risiko for at borgeren vil tilføje sig selv eller andre fysisk skade, kan den pågældende med magt fastholdes eller føres til et andet - ikke aflåst - opholdsrum. Der skal i begge situationer foreligge en forudsigelig risiko for at personer tilføjes fysisk skade på deres person. Hvis der foreligger et egentlig angreb på andre personer, vil et indgreb typisk være nødværge (se nedenfor s. 7). Føring til andet opholdssted forudsætter således, at forbliven i f.eks. fællesrum vil kunne udsætte andre for fysisk skade eller den pågældende selv for en fysisk skade og ikke blot er kraftigt generende for fællesskabet. En stærkt generende eller provokerende opførsel kan dog konkret vurderes som også fysisk skadelig, hvis det må antages f.eks. at andre beboere kan reagere fysisk over for den pågældende eller bringes i affekt, så de kan skade sig selv eller andre. Det må bero på en konkret vurdering hos de ansvarlige medarbejdere. 10 109 a 11 109 f 12 Bekendtgørelse nr. 870 af 30. November 1999 5 13 109 b
6 Der er også mulighed for i en afgrænset periode at anvende fysisk magt i form af fastholdelse, hvis det er absolut nødvendigt for at udøve omsorgspligten i forbindelse med personlig hygiejne. Der skal være tale om ret ekstreme situationer, fx hvis en beboer i længere tid ikke vil have klippet sine negle og dermed mister evnen til at fastholde ting eller til at gå. Indgrebet kan således ikke bruges for at fastholde en almindelig hygiejnestandard. Det er i bekendtgørelsen til loven fastsat, at de situationer, hvor der kan blive tale om indgreb er: 1) tandbørstning 2) barbering 3) hårvask, badning og tøjskift 4) klipning af hår og negle 5) skiftning af bleer og bind 6) pleje af hud eller 7) fjernelse af madrester i kindpose og mundhule. Der skal i forbindelse med en beslutning om at bruge dette magtmiddel udarbejdes en pædagogisk plan for, hvordan hygiejnen kan gennemføres uden anvendelse af magt. Det skal udtrykkeligt fremgå, hvilke(t) af de 7 indgreb, det er nødvendigt at bruge. Det er ligeledes som udgangspunkt kun muligt at bruge disse indgreb for en periode på 3 måneder, der dog kan forlænges med yderligere 3 måneder. Kun hvis borgeren efterfølgende bliver dårligere fungerende kan der træffes ny beslutning på et senere tidspunkt om en ny 3 måneders periode. Det er således forudsætningen, at der inden for de 3 (6) måneder er udarbejdet andre mindre indgribende metoder for at hjælpe borgeren med den nødvendige hygiejne. Beslutning om anvendelse af reglen i 109b, stk. 1, om fastholdelse og føring træffes af den eller de, der har den faktiske omsorg for borgeren på det pågældende tidspunkt. Beslutning om brug af magt i hygiejnesituationer træffes af forvaltningen forud for indgrebet efter samme principper som indgreb efter 109a,c og d. Tilbageholdelse i boligen m.v. 14. Hvis borgeren ved at forlade boligen kan udsætte sig selv eller andre for risiko for fysisk skade kan den pågældende med magt enten tilbageholdes i boligen - i amtslige botilbud inden for rammerne af botilbudet - eller med magt tilbageføres hertil. Indgrebet skal ses i sammenhæng med brugen af alarmsystemer. Hvis vi, hver gang alarmen lyder, med magt bringer den pågældende tilbage eller hindrer vedkommende i at gå, etablerer vi på den måde i virkeligheden et lukket tilbud for den pågældende. Det er ikke tilladt. Der skal derfor hver gang være et konkret faremoment, der kan beskrives, f.eks. borgerens påklædning i forhold til vejrlig, borgerens aktuelle psykiske tilstand, trafiksikkerhed i myldretider o.s.v. Der skal foreligge en afgørelse efter 109 fra forvaltningen. Såfremt den pågældende må forudsættes aktivt at ville modsætte sig indgrebet, skal amtets beslutning godkendes af det sociale nævn og borgeren skal på amtets regning have beskikket en advokat under sagens behandling. Såfremt den pågældende forholder sig passivt, skal alene amtet træffe beslutningen. Som ved alarmsystemer skal beslutningen tages op igen senest 8 måneder efter nævnets godkendelse. 14 109 c
7 Anvendelse af beskyttelsesmidler 15. Beskyttelsesmidler er brug af støtteseler, hvor borgeren f.eks. fastspændes til en kørestol, for ikke at falde ud af kørestolen og derved pådrage sig en fysisk skade. Det samme gælder fastspænding til en cykel. Brug af sikkerhedsseler i et motorkøretøj er reguleret i anden lovgivning. Brug af hjelm eller bløde handsker hos stærkt selvdestruktive borgere kan bruges med hjemmel i den almindelige omsorgspligt efter servicelovens 67a. Der skal foreligge en afgørelse efter 109 fra forvaltningen. Såfremt den pågældende må forventes at modsætte sig brugen af støttesele e.l. skal amtets beslutning godkendes af det sociale nævn og beslutningen tages op til genvurdering senest 18 måneder efter nævnets afgørelse. Optagelse i særlige botilbud uden samtykke 16. Det er nu under særlige omstændigheder muligt at tvangsflytte en borger fra den pågældendes aktuelle bolig til en særlig bolig, f.eks. et amtsligt botilbud, hvis omsorgen for borgeren er umulig i den oprindelige bolig. Dette særlige indgreb vil formentlig kun undtagelsesvis ske på amtsligt initiativ i Københavns Amt. Det vil som udgangspunkt være forvaltningen, der efter en dialog med lederen af et botilbud eller den, der har tilsynet med et bofællesskab, der starter en sag om tvangsflygtning. Det er derfor valgt ikke her at gennemgå de meget indviklede procedureregler herom. Det skal bemærkes, at også flytning mellem to amtslige botilbud eller inden for et botilbud forudsætter samtykke fra beboeren. Ellers betragtes en sådan flytning også som en tvangsflytning. 4. Nødværge og nødret - straffelovens 13 og 14 Udover indgreb i selvbestemmelsesretten 109 er nødværge og nødret stadig muligt. Nødværge og nødret kræver ikke forudgående afgørelse, men skal indberettes. Nødværge kan kun anvendes til handlinger af forsvarsmæssig karakter. Nødværge og nødret kan ikke anvendes til at foretage aktive handlinger, der ikke er strengt nødvendige og kan kun anvendes i ekstraordinære situationer. Bestemmelserne kan derfor ikke anvendes til at foretage jævnligt forekommende tvangsmæssige indgreb. 13. Handlinger foretagne i nødværge er straffri, for så vidt de har været nødvendige for at modstå eller afværge et påbegyndt eller overhængende uretmæssigt angreb og ikke åbenbart går ud over, hvad der under hensyn til angrebets farlighed, angriberens person og det angrebne retsgodes 17 betydning er forsvarligt. 15 109d 16 109e 17 Et retsgode kan f.eks. være en ting af større værdi.
8 For at der kan være tale om nødværge, skal angrebet være påbegyndt eller overhængende og uretmæssigt. Angrebet skal være af fysisk karakter enten på legeme eller genstande. Det er altså selve situationen, der er afgørende for om der kan bruges nødværge. Hvis angrebet endnu ikke er påbegyndt skal det være så umiddelbart truende, at der er grund til at afværge det øjeblikkeligt. Et forhåndskendskab til borgeren og borgerens tidligere handlinger berettiger ikke til nødværge. Uretmæssig betyder at borgeren ikke direkte eller indirekte er provokeret eller stillet i situationer f.eks. magtesløshed, der får borgeren til at reagere. Vi skal her være opmærksomme på, at en udadreagerende adfærd kan være udtryk for, at borgeren er utilfreds med noget. Hvis vi ikke har den fornødne lydhørhed over for dette, kan nødværgen miste sin karakter af at være uretmæssig. Når det er nødvendigt med nødværge, må afværgehandlingen aldrig gå ud over hvad der er forsvarligt under hensyn til angrebets farlighed, angriberens person og det angrebnes værdi. Det betyder, at det altid er mindste indgrebsprincippet, der er gældende. Er der mulighed for at træde tilbage eller afværge konflikten gøres dette. 14. En handling, der ellers ville være strafbar, straffes ikke, når den var nødvendig til afværgelse af truende skade på person eller gods, og lovovertrædelsen måtte anses for at være af forholdsvis underordnet betydning. Straffelovens 14 om nødret er et udslag af en almindelig grundsætning om, at nød - til en vis grad - bryder alle love. Bestemmelsen finder anvendelse ved truende integritetskrænkelser, legemsskade eller skade på fysiske genstande. Faren kan f.eks. skyldes akut sygdom, tekniske svigt i installationer og maskiner eller naturbegivenheder såsom tordenvejr, oversvømmelse og selvantændelse. I modsætning til nødværgesituationerne kan handlinger i nødretssituationer rettes mod andre end den, der angriber f.eks. mod en person der er i fare. 5. Indberetning. Alle indgreb såvel lovligt iværksatte foranstaltninger, nødværge og nødret som ulovlige indgreb skal hver gang indberettes til vedkommende faglige afdeling, Københavns Amt, Psykiatri- og Socialforvaltningen, Stationsparken 27, 2600 Glostrup. Ved brug af alarm- og pejlesystemer 18, skal der ikke indberettes, hver gang f.eks. alarmen virker. Der skal ske indberetning hvis borgerens brug af alarmen, f.eks. placering af alarmen på borgeren, konkret giver anledning til, at der skal bruges magt i form af fastholdelse e.l. I andre situationer skal der alene ske en intern registrering til brug for genovervejelse af indgrebets nødvendighed og til brug for de fortsatte pædagogiske overvejelser vedrørende omsorgen for borgeren. Det samme gælder ved brug af særlige døråbnere 19 og støttefiksering 20. 18 109a 19 109a, stk. 2. 20 109d
9 Indberetningen skal ske på Socialministeriets skemaer straks og senest dagen efter iværksættelsen af indgrebet og indsendelsen til Amtet skal ske senest på 3. dagen. Indberetningen underskrives af medarbejderen og nærmeste leder (myndighed). Nærmeste leder (myndighed) påfører bemærkninger og indberetningen underskrives af forstander/ institutionsleder. Er det ikke muligt, at få underskrevet og kommenteret indberetningen indenfor tidsfristen, indsendes indberetningen indenfor 3 dage og kommenteres snarest muligt efterfølgende.