Notat vedrørende forelæggelse af revisionsgruppens anbefalinger vedrørende akkrediteringsstandarder mv. Bestyrelsen besluttede i sit møde den 26. juni 2007, pkt. 94/07, at nedsætte en revisionsgruppe til at gennemgå og færdiggøre standardmaterialet til Den Danske Kvalitetsmodel på baggrund af den gennemførte høring. Brev af 6. august 2007 til revisionsgruppen vedlægges som bilag. Revisionsgruppen drøftede i et formøde den 23. - 24. august 2007 en konkret opgave- og arbejdsplan, baseret på bestyrelsens forudsætninger om - at bredden i standardmaterialet bevares (37 temaer) - at alle temaer repræsenteres ved både standarder og indikatorer - at forudsætningerne om et højt internationalt kvalitetsniveau fastholdes - at slutmaterialet skal demonstrere et grundlag for en reel højnelse af kvalitetsniveauet - at HQS medvirker ved revisionsarbejdet og på baggrund af, at revisionsgruppen specielt skal fokusere på følgende områder: - indhold og omfang af standarder og indikatorer, som skal indgå i DDKM - 1. version - reduktion i omfang af indikatorer, specielt henset til antal af journalaudits - tværgående sammenhæng i det samlede standardmateriale - redaktionel sammenhæng, herunder sikre ensartet terminologi - behovet for yderligere bearbejdning af standardmaterialet vedrørende det psykiatriske område Bestyrelsen tiltrådte i sit møde den 4. september 2007, pkt. 100/07, den fremlagte opgave- og arbejdsplan. Revisionsgruppen har afholdt 17 møder og har den 2. januar 2008 holdt sit afsluttende møde. Arbejdet i revisionsgruppen har været præget af en enestående arbejdsindsats og en meget stor faglig kompetence fra medlemmernes side. Resultat af revisionsgruppens arbejde og anbefalinger kan derfor forelægges på baggrund af en bred enighed i revisionsgruppen. Nedenfor beskrives det standardmateriale med bilag, som revisionsgruppen anbefaler bestyrelsen at lægge til grund for den efterfølgende snævre høring og pilottest, jf. det herom i bestyrelsens møde den 18. december 2007 vedtagne (pkt. 117/07). Oversigt over det af revisionsgruppen udarbejdede materiale Revisionsgruppen har udarbejdet følgende dokumenter, der tilsammen udgør grundlaget for 1. version af Den Danske Kvalitetsmodel (DDKM) på sygehusområdet ("standardsættet"): 103 akkrediteringsstandarder, fordelt på tre kategorier og 37 temaer En introduktion til Den Danske Kvalitetsmodel og akkrediteringsstandarderne Et antal bilag til introduktionen: o Oversigt over datakilder o Praktisk auditvejledning o Oversigt over journalaudit o Beskrivelse af metode til tilfældigt udtræk af patientjournaler o Historik for Den Danske Kvalitetsmodel o Begrebsliste Notat Side 1 af 6 KH/CE/UBK
TAK it-systemet er parat til test ved testperiodens påbegyndelse og materialet vil i sin helhed blive gjort tilgængeligt for pilottestsygehusene i TAK. De enkelte elementer beskrives nærmere i det efterfølgende afsnit. Beskrivelse af de enkelte elementer i materialet Introduktion Formålet med introduktionen er at give brugerne af akkrediteringsstandarderne forudsætninger for at kunne forstå formålet med Den Danske Kvalitetsmodel og akkrediteringsstandarderne den grundlæggende kvalitetsmodel, som ligger bag modellen opbygningen af de enkelte akkrediteringsstandarder og af standardsættet i sin helhed de konkrete krav, som de akkrediterede institutioner vil blive vurderet på. Der er her lagt speciel vægt på en gennemgang af den rolle, som audit i bred forstand har i DDKM, og især på en grundig gennemgang af journalaudit Introduktionen giver gode råd om tiltag, som institutioner kan sætte i værk umiddelbart efter modtagelsen af akkrediteringsstandarderne, og giver en kort beskrivelse af, hvordan akkreditering vil foregå. I den vedlagte version er på enkelte punkter anført, at regler mv. nærmere skal beskrives. Formålet med disse afsnit er at sætte akkrediteringsstandarderne ind i den kontekst, hvor de skal anvendes. Der tilstræbes ikke en fuldstændig beskrivelse af akkrediteringsprocessen, idet der senere vil blive udarbejdet en mere detaljeret manual. Det forudsættes ikke, at introduktionen kan stå alene som støtte for implementeringen. Akkrediteringsstandarderne Akkrediteringsstandarderne er organiseret i tre kategorier: Akkrediteringsstandarder, der vedrører organisatoriske aktiviteter. De organisatoriske aktiviteter omfatter akkrediteringsstandarder, der adresserer tværgående organisatoriske aktiviteter, der er nødvendige forudsætninger for gode patientforløb Akkrediteringsstandarder, der vedrører generelle patientforløbsaktiviteter. Generelle akkrediteringsstandarder omhandler aktiviteter og processer, som har betydning for de fleste patientforløb. Disse indeholder temaer fra henvisning til institutionen, diagnosticering, behandling, pleje, rehabilitering og udskrivelse Akkrediteringsstandarder, der vedrører sygdomsspecifikke patientforløbsaktiviteter. Sygdomsspecifikke akkrediteringsstandarder omfatter akkrediteringsstandarder, der vedrører aktiviteter, der er rettet mod afgrænsede patientgrupper, og som har direkte klinisk betydning for de omfattede patienter Fem af akkrediteringsstandarderne er fremhævet som standarder, der sætter den overordnede ramme for arbejdet med standardsættet som helhed. Det drejer sig om følgende: Kvalitetspolitik Kvalitetsorganisation Dokumentation og monitorering af kvalitet og patientsikkerhed Kvalitetsforbedring Dokumentstyring Notat Side 2 af 6 KH/CE/UBK
Udgangspunktet for revisionsarbejdet har været, at den første høringsversion skulle forenkles. Revisionsgruppen har imidlertid fundet, at der var emner, der savnedes. I den reviderede version er der derfor tilkommet enkelte nye standarder, nemlig: Ansættelse af overlæger Formålet er at sikre en ensartet kvalifikationsvurdering, svarende til den tidligere 14-vurdering Pakkeforløb Formålet er at understøtte implementering af de nationalt udmeldte pakkeforløb Frihedsberøvelse og anden tvang i psykiatrien Vurdering af selvmordsrisiko De sidstnævnte to akkrediteringsstandarder omhandler essentielle problemstillinger inden for psykiatrien, som revisionsgruppen har fundet burde indgå i DDKM Revisionsgruppen har valgt at slå visse temaer sammen og indføre enkelte nye temaer. Fordelingen af standarder på temaer er i en del tilfælde ændret, ligesom revisionsgruppen har fundet, at visse standarder for sammenhængens skyld med fordel kunne opdeles i to. Dette har været muligt inden for rammerne af den overordnede målsætning om forenkling, idet revisionsgruppen har identificeret så mange overlap, at det totale antal standarder kunne reduceres. Følgende tema er udgået: Politikker og retningslinjer. Det indgår nu i temaet Dokumentation og datastyring Følgende temaer er nye: Genoplivning Ved livets afslutning Disse temaer er indført, da de pågældende standarder ikke naturligt hørte hjemme i de temaer, hvor de oprindelig var placeret. Akkrediteringsstandarderne er udformet således, at teksten i trin 2 og trin 4 i de fleste tilfælde er standardiseret. Dette er et bevidst valg for at understøtte den pædagogiske hensigt, at standarderne er opbygget svarende til de fire trin i kvalitetscirklen. Journalaudit I den foreliggende 1. version af akkrediteringsstandarderne er journalaudits koordineret således, at der alene kræves audit af et begrænset antal stikprøver af 20 journaler, hvor der i hver stikprøve besvares flere spørgsmål. Audits gennemføres enhedsvis (ved en enhed forstås en klinik, afdeling eller tilsvarende). Der skal gennemføres følgende audits, som gentages hvert halve år: Kirurgiske enheder: o 20 indlagte patienter, som tillige er blevet opereret (30 spørgsmål) o 20 dagkirurgiske patienter (20 spørgsmål) Intensivenheder: o 20 indlagte patienter (15 spørgsmål) Øvrige somatiske enheder o 20 indlagte patienter (24 spørgsmål) Psykiatriske enheder o 20 patienter, omfatter både indlagte og ambulante (23 spørgsmål) Notat Side 3 af 6 KH/CE/UBK
Ved fastsættelsen af kravene til journalaudit har revisionsgruppen været bevidst om at sikre balancen mellem arbejdsbelastningen og nytteværdien. Dette har ført til, at journalaudit i 1. version af Den Danske Kvalitetsmodel på det somatiske område kun omfatter dagkirurgiske forløb og forløb med indlæggelse. Dermed ekskluderes i denne version ambulante forløb uden operationer. Visse af disse forløb er forundersøgelses- og efterbehandlingsforløb i forbindelse med en indlæggelse; i disse tilfælde indgår indlæggelsesdelen af forløbet i journalaudit. Andre forløb er kronikerforløb. Det vurderes, at et vigtigt indsatsområde for 2. version af DDKM vil være at udvikle indikatorer, der er specielt egnede til at belyse disse forløb samt metoder til at afgrænse disse forløb, så auditindsatsen koncentreres om den relevante patientgruppe. Valget af en stikprøvestørrelse på 20 er fremkommet ved en afvejning af arbejdsbelastningen kontra nytteværdien. Nationale og internationale erfaringer viser, at man med en stikprøve af denne størrelse kan identificere de fleste væsentlige kvalitetsproblemer i en population. Men den begrænsede stikprøve gør, at resultatet af journalaudit vil være behæftet med en betydelig statistisk usikkerhed, og det vil være vanskeligt direkte at bruge data til at sammenligne enheder og institutioner. For at få valide data til kvantitativ sammenligning kræves stikprøver på 200-300 patienter. Som nævnt ovenfor viser erfaringer imidlertid, at man med en stikprøve på 20 patienter kan identificere de fleste væsentlige kvalitetsproblemer i en population, og at nytteværdien af at øge stikprøven ud over 20 patienter i henseende til at afdække problemer er meget begrænset. Langt de fleste af de udvalgte indikatorer vil på længere sigt kunne trækkes elektronisk fra hele patientpopulationen og vil på dette tidspunkt kunne bruges til egentlig benchmarking. En mulighed for at få kvantitative data til sammenligning er, at visse indikatorer fra flere enheders journalaudits summeres, hvorved resultaterne fra hele institutionen samles. Denne metode bør dog testes nærmere, hvilket vil ske i forbindelse med pilottesten. De konkrete spørgsmål, der skal besvares ved journalaudit, er samlet i introduktionens bilag 3. Dette bilag danner grundlag for konfigurationen af TAK journalaudit, som udvikles i samarbejde med Kompetencecenter Øst samt Center for Kvalitet (Region Syddanmark). I forbindelse med denne konfiguration vil spørgsmålene blive forsynet med fuldstændige "tekniske" datadefinitioner. Vedrørende kontaktpersonordningen kræves audit hvert kvartal, da dette for tiden er et nationalt krav. Nogle regioner vil kunne udtrække data vedrørende denne indikator via PAS, mens andre må anvende journalaudit. Det bør overvejes, om det nationale krav om kvartalsvise data skal ændres, således at der generelt kræves audit hvert halve år. Øvrige datakilder De øvrige trin 3 indikatorer bygger på i forvejen eksisterende datakilder, herunder data fra de etablerede nationale kvalitetsundersøgelser. Revisionsgruppen har fundet det væsentligt at inddrage patienttilfredshedsundersøgelser som en datakilde. I en del indikatorer anvendes således spørgsmål fra LUP og de landsdækkende psykiatriske patienttilfredshedsundersøgelser. I nogle tilfælde har temagrupperne og senere revisionsgruppen fundet det relevant at stille spørgsmål, der ikke indgår i eksisterende nationale undersøgelser. IKAS er i dialog med de nationale undersøgelser med henblik på, at disse spørgsmål kan inkluderes. De pågældende indikatorer bliver først obligatoriske, når spørgsmålene kan besvares i regi af de nationale undersøgelser. Oversigt over antal og fordeling af indikatorer Ud fra Tabel 1 ses fordelingen af indikatorer i den reviderede version af Den Danske Kvalitetsmodel. Ændringerne i mængden af indikatorer fremgår af Tabel 2. Totalt er indikatormængden reduceret med 1/3 (31%). Et af kritikpunkterne i 1. høringsversion var mængden af journalaudit, som totalt var på 104 pr. år pr. afdeling/enhed. I den reviderede version er mængden af journalaudits reduceret til totalt 35 i Den Danske Kvalitetsmodel, hvilket giver en reduktion på 66%. Hvor mange af de 35 journalindikatorer en enhed skal vurdere, varierer fra 15 til 30 pr. journaludtræk. Dog gentages journalaudits i den reviderede version hvert halve år, men Notat Side 4 af 6 KH/CE/UBK
mængden af journalaudits pr. år er stadig reduceret med (104 (2 x 35)/104) 33% i forhold til den tidligere version. Kirurgiske afdelinger, der både udfører dagkirurgi og større operationer har dog to journaludtræk pr. gang. Herudover er journalaudit samordnet, således at afdelingerne kun skal indsamle indikatormålene via ét journaludtræk hvert halve år og får hjælp af lister via TAK-systemet. Fordelen ved at udføre måling hvert halve år er, at afdelingen får flere målepunkter og over tid vil have mulighed for at følge en udvikling på tættere hold, så eventuelle fokusområder kan identificeres. Tabel 1 Organisatoriske Generelle Sygdomsspecifikke Trin 1 39 56 15 110 Trin 2 34 55 15 104 Trin 3 32 80 26 138 Trin 4 24 46 30 100 Total 129 237 86 452 Tabel 2 1. høringsversion 2. høringsversion Totale antal indikatorer 658 452 (31%) Antal journalaudits 104 35 (66%) Hjælpemateriale vedrørende audit Revisionsgruppen har lagt meget vægt på at tydeliggøre dette. Derfor er der et afsnit i selve introduktionsteksten, hvor auditbegrebet overordnet præsenteres. Her er ligeledes indsat en faktaboks, der sammenfatter kravene til journalaudit et bilag, hvor der gives en oversigt over de anvendte datakilder med henvisning til, hvor akkrediteringsstandarderne anvendes en praktisk auditvejledning, der trin for trin beskriver, hvorledes en audit kan planlægges og gennemføres en oversigt over de indikatorer, som vurderes ved journalaudit en beskrivelse af, hvorledes man praktisk kan udtrække en tilfældig stikprøve af patientjournaler. Denne beskrivelse er udarbejdet af Kompetencecenter Øst Begrebsliste For at understøtte forståelsen af akkrediteringsstandarderne er der udarbejdet en liste, hvor man har forklaret alle begreber, der ikke kan antages at være kendt af brugerne af standarderne, eller som anvendes i en særlig betydning i standarderne. I TAK-versionen af akkrediteringsstandarderne vil der være links fra relevante ord i teksten til begrebslisten. Begrebslisten er udarbejdet på baggrund af relevante kilder, som bl.a. omfatter Det Nationale Begrebsråd for Sundhedsvæsenet Definitioner i lovtekster Definitioner i Fællesindhold for registrering af sygehuspatienter Definitioner udarbejdet af Dansk Selskab for Kvalitet i Sundhedssektoren Hvor relevante definitioner ikke findes eller ikke svarer til anvendelsen i DDKM, har IKAS sammenfattet definitionen under hensyntagen til relevante kilder. Notat Side 5 af 6 KH/CE/UBK
Høring og pilottest Bestyrelsen vedtog i sit møde den 18. december 2007 (pkt. 117/07) procedure og tidsplan for gennemførelse af en snæver høring - herunder de konkrete høringsparter - og pilottest. Det forudsættes, at det samlede standardmateriale genforelægges for bestyrelsen i fortsættelse af den gennemførte pilottest i maj måned. IKAS, den 8. januar 2008 Karsten Hundborg Direktør Notat Side 6 af 6 KH/CE/UBK