Tilpassede standardsæt for Privathospitaler og klinikker Den 13. og 16. juni 2016 Kvalitetsovervågning og kvalitetsforbedring i DDKM Ved Carsten Engel og Vibe Siegfried
Velkomst og præsentation Program Forskelle mellem DDKM for sygehuse, 2.version og det tilpassede standardsæt for Privathospitaler Pause (10 min) Øvelse 1.: Hvordan indarbejdes det nye standardsæt i praksis Fastsættelse af målsætninger og konkrete mål for kvaliteten af hospitalets ydelser Pause (15 min) - Sandwichs serveres Eksempler på proaktiv risikostyring Øvelse 2.: Proaktiv risikostyring Afslutning Introduktion til Akrediteribgsstandarder for Privathospitaler og klinikker juni 2016 2 17-06-2016
Forskelle mellem DDKM for sygehuse, 2.version og det tilpassede standardsæt for Privathospitaler V/Carsten Engel
Præsentation af det tilpassede standardsæt med vægt på forskellene mellem dette sæt og DDKM for sygehuse, 2.version. At deltagerne får viden om Forskelle og hvad der er anderledes At deltagerne får viden om de nye krav til kvalitetsovervågning og kvalitetsforbedring i DDKM Bilag 2. Liste over IR Dokumenter, som beskriver, hvordan en opgave løses Introduktion til Akrediteribgsstandarder for Privathospitaler og klinikker juni 2016 4 17-06-2016
Intentionerne med tilpasningen Fastholde indholdet i DDKM for sygehuse, 2.version (med én undtagelse) Frasortere det, der ikke er relevant for privathospitaler, fordi det handler om opgaver, de ikke varetager (fx akutbehandling) Tilpasse sproget til privathospitalernes kontekst, og tydeliggøre visse særlige forhold omkring kosmetisk kirurgi Gøre indikatorerne mere hjælpsomme både for hospitaler og for surveyors. Mange indikatorer nu spørgsmål Institut for Kvalitet og Akkreditering i Sundhedsvæsenet www.ikas.dk 5 17. juni 2016
Trin 3 og trin 4 udgår 1.2.1 samler alt om kvalitetsudvikling Kvalitetsovervågningen ikke specificeret i relation til enkelte arbejdsgange, med udledes af overordnede mål Stadig krav om deltagelse i alle relevante nationale kvalitetsovervågninger (herunder RKKP og LUP) I fem standarder skal I stadig selv sætte mål, men der er ikke et trin 4 i disse standarder IP og IRMO udgår Kvalitetscirklen er stadig det grundlæggende princip for kvalitetsudvikling, men den skal ikke rulle i bestemte standarder, men der, hvor I prioriterer at udvikle kvaliteten Institut for Kvalitet og Akkreditering i Sundhedsvæsenet www.ikas.dk 6 17. juni 2016
Hvad driver kvalitetsovervågningen? Version 2: Kvalitetsovervågningen defineret af trin 3-indikatorerne (om end med frihedsgrader) Tilpasset version: Målsætningerne og de konkrete mål driver kvalitetsovervågningen (om end med bindinger fra de nationale overvågninger og de fem standarder med krav om mål) Institut for Kvalitet og Akkreditering i Sundhedsvæsenet www.ikas.dk 7 17. juni 2016
Nogle standarder er slået sammen og komprimeret Personaleledelse Apparatur til klinisk brug Tekniske forsyninger Institut for Kvalitet og Akkreditering i Sundhedsvæsenet www.ikas.dk 8 17. juni 2016
Enkelte standarder udgår helt, fx Forsyning af utensilier Forsyning af lægemidler Medicingennemgang Sundhedsfaglig kontaktperson Værdig omgang med afdøde Derudover udgår nogle pga manglede relevans for jer Institut for Kvalitet og Akkreditering i Sundhedsvæsenet www.ikas.dk 9 17. juni 2016
Nogle knudepunkter i standardsættet 1.2.1 Kvalitetsudvikling 1.2.6 Risikostyring og rapportering af utilsigtede hændelser 2.7.1 Planlægning og gennemførelse af individuelle patientforløb 2.10.1 Observation og opfølgning på kritiske observationsfund 2.11.5 Sikker kirurgi 2.17.4 Afslutning af behandling og overdragelse af behandlingsansvaret 3.12.1 Sygehusets anvendelse af faglige retningslinjer og patientforløbsbeskrivelser Institut for Kvalitet og Akkreditering i Sundhedsvæsenet www.ikas.dk 10 17. juni 2016
Forslag til, hvordan I kan arbejde med det tilpassede standardsæt Sæt jer som det første grundigt ind i 1.2.1, 1.2.6 og 2.7.1 Læs Kvalitetsudvikling i sundhedsvæsenet Læs håndbogen på ikas.dk, specielt Kom i gang med DDKM det er også relevant for garvede!! Brug standardsættets bilag 2 og de to håndbogs-papirer om Dokumenter, der beskriver opgaver og ikke relevante standarder og indikatorer til at afgrænse opgaven find det, af det gamle, der kan udgå Vi forventer ikke behov for nye retningslinjer m.v. brug standarderne som et spejl ved en revision (forenkling!) af de eksisterende Institut for Kvalitet og Akkreditering i Sundhedsvæsenet www.ikas.dk 11 17. juni 2016
Nogle specifikke råd Overvej, om en særskilt proces Bemyndigelse skal udgå og i stedet ses som en integreret del af ansættelses- og medarbejderudviklingsprocessen (se nærmere i 1.4.1) Intet behov længere for bureaukrati omkring beskrivelse af delegationer (1.4.7) men vær sikker på, at der er instrukser! Institut for Kvalitet og Akkreditering i Sundhedsvæsenet www.ikas.dk 12 17. juni 2016
Og så det vigtigste: Brug især tid på at nytænke jeres kvalitetsovervågning: Hvad er jeres målsætninger og mål? Og hvordan belyser vi dem? Er der behov for at fortsætte alle de procesovervågninger, der er i gang nu? De data, der skal dokumentere jeres kvalitet over for omverdenen, ligger i de nationale systemer Al anden dataindsamling skal ske, fordi den understøtter jeres egen kvalitetsudvikling!! Institut for Kvalitet og Akkreditering i Sundhedsvæsenet www.ikas.dk 13 17. juni 2016
Andre nyheder i modellen Institut for Kvalitet og Akkreditering i Sundhedsvæsenet www.ikas.dk 14 17. juni 2016
Vurderingsprincipper er forenklet Ingen 85%-regel konkret vurdering af nævnet, hvis der er indikatorer, som er NO eller IO Patientsikkerhedskritiske standarder bevares, men håndteres anderledes Opfølgning sker i videst mulig udstrækning ved fremsendelse af materiale eller ved video/telefonmøde. Institut for Kvalitet og Akkreditering i Sundhedsvæsenet www.ikas.dk 15 17. juni 2016
Ikke relevante standarder og indikatorer Kriterier fremgår udtrykkeligt af de enkelte standarder og indikatorer De fleste er objektive, men i visse tilfælde indgår en fornuftig vurdering Institut for Kvalitet og Akkreditering i Sundhedsvæsenet www.ikas.dk 16 17. juni 2016
Survey vil grundlæggende foregå, som I er vant til Mange indikatorer er udformet, så de udtrykkeligt lægger op til en dialog (Endnu) mindre vægt på formelle dokumenter og organisatoriske strukturer Institut for Kvalitet og Akkreditering i Sundhedsvæsenet www.ikas.dk 17 17. juni 2016
Øvelse 1.: Hvordan indarbejdes det nye standardsæt i praksis Grupper af 4 personer - Summe øvelse, drøft: Hvordan ændringerne i det tilpassede standardsæt for Privathospitaler og klinikker vil påvirke jeres praksis? Hvilke udfordringer kunne der være? Hvordan ser I at disse ændringer kan implementeres hos jer? Introduktion til Akrediteribgsstandarder for Privathospitaler og klinikker juni 2016 18 17-06-2016
Fastsættelse af målsætninger og konkrete mål for kvaliteten af hospitalets ydelser v/carsten Engel
Hvad er det, vi taler om? Målsætninger: Hvad er det for helbredsmål, vi vil opnå for patienten? Konkrete mål: Hvornår og hvor meget Noget, der bidrager til at nå målsætningen Noget, som vi kan afgøre, om vi har nået, så hurtigt, som vi har ønsket med andre ord, der skal findes en målemetode, en indikator Institut for Kvalitet og Akkreditering i Sundhedsvæsenet www.ikas.dk 20 17. juni 2016
Model for Improvement, API (Associates in Process Improvement) and IHI 21. februar 2016 21 Institut for Kvalitet og Akkreditering i
Eksempler fra de nationale mål for sundhedsvæsenet 1 Målsætning: Bedre sammenhængende patientforløb Indikatorer: Belægning (somatik) Akutte somatiske genindlæggelser Ventetid til genoptræning (kommuner) Somatiske færdigbehandlingsdage på sygehusene Ajourførte medicinoplysninger (praktiserende læge) De konkrete mål opgøres og offentliggøres årligt på regions/kommuneniveau Der er ikke fastsat konkrete mål, men regioner/kommuner sammenlignes i en trafiklysmodel Institut for Kvalitet og Akkreditering i Sundhedsvæsenet www.ikas.dk 22 17. juni 2016
Flere eksempler 2 Målsætning: Forbedret overlevelse og patientsikkerhed Indikatorer: 5-års overlevelse efter kræft Hjertedødelighed Sygehuserhvervede bakteriæmier og C.difficile infektioner Overlevelse ved uventet hjertestop Institut for Kvalitet og Akkreditering i Sundhedsvæsenet www.ikas.dk 23 17. juni 2016
Flere eksempler 3 Målsætning: Behandling af høj kvalitet Indikatorer: Andel af opfyldte indikatorer i de kliniske kvalitetsdatabaser ( kongeindikatoren ) Andel af indlagte psykiatriske patienter, der bæltefikseres Institut for Kvalitet og Akkreditering i Sundhedsvæsenet www.ikas.dk 24 17. juni 2016
Flere eksempler 4 Målsætning: Øget patientinddragelse Indikatorer: Spm 36 i LUP: Overordnet tilfredshed med forløb Spm 10 i LUP: Gav personalet dig mulighed for at deltage i beslutninger Institut for Kvalitet og Akkreditering i Sundhedsvæsenet www.ikas.dk 25 17. juni 2016
Målsætninger og konkrete mål kan være udviklingsmål vi ønsker at forbedre os Men målsætninger og konkrete mål kan også have til formål at fastholde en god kvalitet / sætte os i stand til at reagere rettidigt, hvis noget skrider Husk, at god kvalitet understøttes af flere faktorer: Kompetent og engageret personale Kvalitets- og sikkerhedskultur Veldesignede processer (hverken over- eller understandardiserede) med indbygget beslutningsstøtte, hvor det er muligt Dataindsamling gør det ikke alene og er ikke altid obligatorisk Institut for Kvalitet og Akkreditering i Sundhedsvæsenet www.ikas.dk 26 17. juni 2016
Hvad forventer DDKM af jer (standard 1.2.1) At I fastsætter målsætninger og konkrete mål som inkluderer målsætninger i forhold til de fem standarder nævnt i krydsreferencer i 1.2.1 At I indsamler data, som belyser, om I når de konkrete nye mål men også data, som sikrer, at I opdager, hvis noget skrider Seks vigtige punkter om god dataindsamling At I vurderer, hvad de indsamlede data viser At I gennemføre forbedringstiltag ud fra, hvad data viser, og på baggrund af en prioritering Institut for Kvalitet og Akkreditering i Sundhedsvæsenet www.ikas.dk 27 17. juni 2016
Forslag til, hvordan I kan arbejde med dette Hvilke målsætninger og konkrete mål er vi forpligtet til at leve op til i lovgivning, kontrakter, krav fra ejere o.lign.? Er der andre målsætninger og konkrete mål, som vi ønsker at nå? Det er nok ikke så svært at tilrettelægge kvalitetsovervågningen der, hvor vi vil forandre os. Men hvad med der, hvor vi vil kende og fastholde? Når dette er afklaret, kan I gå i gang Brug indikatorerne i standarden som en spørgeguide Institut for Kvalitet og Akkreditering i Sundhedsvæsenet www.ikas.dk 28 17. juni 2016
Seks punkter for god dataanvendelse Data skal kun indsamles, hvis man ved Hvad de skal bruges til Hvem, der skal bruge dem Hvornår de skal bruges At der kun indsamles data af tilstrækkelig validitet At byrden ved indsamling og analyse står mål med udbyttet At data analyseres og præsenteres på en måde egnet til at konkludere og agere på Institut for Kvalitet og Akkreditering i Sundhedsvæsenet www.ikas.dk 29 21. februar 2016
Data skal anvendes aktivt ved kvalitetsudviklingen Data skal ikke samle støv eller mug Institut for Kvalitet og Akkreditering i Sundhedsvæsenet www.ikas.dk 30 21. februar 2016
Proaktiv risikostyring V/Vibe Siegfried
1.2.6 - Risikostyring og rapportering af utilsigtede hændelser Standarden er revideret i indhold og indikatorer 1.2.9 omsorg for patient og pårørende efter en utilsigtet hændelse er indarbejdet Risikostyring er tæt integreret med den øvrige ledelsesindsats Hospitalets ledelse skal sikre, at ansvaret for risikostyring er placeret, og at ledere og medarbejdere har viden om risici forbundet med de opgaver, de udfører og om, hvordan de håndterer disse risici Introduktion til Akrediteribgsstandarder for Privathospitaler og klinikker juni 2016 32 17-06-2016
Det skal være klart: Hvem der er ansvarlig for gennemførelse af risikovurdering Hvordan risikovurdering gennemføres Hvordan resultaterne skal registreres Hvordan risici skal prioriteres og håndteres Hvordan der oprettes en overordnet og løbende opdateret oversigt over væsentlige risici, der er identificeret på hospitalet Introduktion til Akrediteribgsstandarder for Privathospitaler og klinikker juni 2016 33 17-06-2016
Indikator 1: Hospitalets ledelse kan forklare, hvordan man afdækker hvilke arbejdsgange, behandlinger og anvendelse af apparatur, der medfører en risiko for skade på patienten samt for komplikationer i patientforløbet Hospitalets ledelse kan også forklare, hvordan man iværksætter tiltag til at forebygge skader, hvor der er identificeret en risiko DOK På hospitaler med flere ledelsesniveauer er dette beskrevet i en skriftlig plan for risikostyring Introduktion til Akrediteribgsstandarder for Privathospitaler og klinikker juni 2016 34 17-06-2016
Indikator 2 DOK Ledere på alle niveauer kan forklare deres ansvar og opgaver i forbindelse med risikostyring og henvise til dokumenter, hvor det er beskrevet Ansvar og opgaver kan være beskrevet i en stillingsbeskrivelse, men kan fx også fremgå af en plan for risikostyring Introduktion til Akrediteribgsstandarder for Privathospitaler og klinikker juni 2016 35 17-06-2016
Indikator 3 Hospitalet evaluerer årligt sin samlede risikostyring Formålet er, at afdække, om risikostyringen har fungeret efter hensigten, eller om der er behov for at ændre den Introduktion til Akrediteribgsstandarder for Privathospitaler og klinikker juni 2016 36 17-06-2016
Introduktion til Akrediteribgsstandarder for Privathospitaler og klinikker juni 2016 37 17-06-2016
Eksempler på proaktiv risikostyring Formål at fremme en sikkerhedskultur, hvor der skabes læring og forbedringer på baggrund af en systematisk tilgang til risikostyring at begrænse risikoen for skader på patienter, pårørende, personale og organisationen Risikostyring De konkrete tiltag, der gøres for at identificere, vurdere, begrænse og forbygge skade eller risiko for skade Introduktion til Akrediteribgsstandarder for Privathospitaler og klinikker juni 2016 38 17-06-2016
Eksempler på risici Arbejdsretlige uenigheder Brud på arbejdssikkerhed Dårlig patientservice Hærværk/Tyveri It-nedbrud Læk af fortrolige oplysninger Problemer med virksomheds- eller opgaveoverdragelse Brande, eksplosioner og trusler Tab af renommé Skader på patienter Tab af nøglemedarbejdere Problemer ifm. udlicitering Strømafbrydelse Misbrug af data Udbrud af særlig farlige sygdom, epidemi eller pandemi blandt mennesker Implementering af nye ydelser, systemer m.v. Ydelse med særlig risiko for patienten 17-06-2016 Introduktion til Akrediteribgsstandarder for Privathospitaler og klinikker juni 2016 39
Eksempler på proaktiv risikostyring Speciallæge fravælger at følge patienter som skal i behandling med Methotrexat (MTX lægemiddel mod gigt) Patienter som har behov for denne behandling henvises til hospital, da de skal følges tæt Introduktion til Akrediteribgsstandarder for Privathospitaler og klinikker juni 2016 40 17-06-2016
Fokus skal målrettes de mest kritiske risici Fokus på at: At alle risici skal håndteres, men fokus skal målrettes de mest kritiske risici (rød kategori og dernæst gul kategori At være parat til at afbøde skaden hurtigst muligt At være opmærksom på når der opstår en underen over situationer eller forhold der i praksis er anderledes end de plejer Introduktion til Akrediteribgsstandarder for Privathospitaler og klinikker juni 2016 41 17-06-2016
På baggrund af identifikation og analyse, kan risici rangordnes og handling kan planlægges For alle identificerede risici skal der vælges en strategi, dvs. det skal besluttes om risici skal: Accepteres, eller om der skal foretages ét eller flere tiltag. Negative risici kan principielt nedbringes ved: At erkende og acceptere risikoen, men håndtere den hvor den bedst kan styres eller løses At minimere sandsynligheden for at risikoen opstår gennem forebyggende tiltag At minimere konsekvensen af risikoen gennem forebyggende tiltag At fjerne risikoen ved at vælge en alternativ løsning Introduktion til Akrediteribgsstandarder for Privathospitaler og klinikker juni 2016 42 17-06-2016
Anvendelse af risikoskema Vurder sandsynlighed op imod konsekvens Afhængig af farven tages der handling på nødvendigheden Er det noget der kun kræver observation? Eller er det noget som fordre umiddelbar handling? 17-06-2016 Introduktion til Akrediteribgsstandarder for Privathospitaler og klinikker juni 2016 43
RISIKOSKEMA Sikker sandsynlighed Høj sandsynlighed Moderat sandsynlighed Lav sandsynlighed Usandsynligt Ubetydelig Lav Moderat Alvorlig Ødelæggende konsekvens konsekvens konsekvens konsekvens konsekvens 17-06-2016 Introduktion til Akrediteribgsstandarder for Privathospitaler og klinikker juni 2016 44
Hvilke handlinger kræves? Ingen handling nødvendig Handling/observation Handling/aktion nødvendig 17-06-2016 Introduktion til Akrediteribgsstandarder for Privathospitaler og klinikker juni 2016 45
Hvorfor Hvordan identificeres risici? Risikostyring handler om at identificere potentielle risici og at indføre sikringsforanstaltninger, der kan nedbringe sandsynligheden for, at risici vil optræde i et projekt, samt minimere konsekvenserne, hvis de alligevel indtræffer: Risikostyring = risikoanalyse handleplaner opfølgning korrektion Hvornår Ved opstart med at arbejde med risikostyring foretages en grundig risikoanalyse. Herefter følges dette løbende og/eller når der sker større ændringer i praksis Der følges løbende op på handleplaner, der er iværksat for at forebygge og/eller reducere risici Det er en god ide at indføre risiko analyse i et årshjul Introduktion til Akrediteribgsstandarder for Privathospitaler og klinikker juni 2016 46 17-06-2016
Fortsat Hvordan identificeres risici? Hvordan Hvilke risici kan en klinik blive påført som følge af, at der igangsættes nye arbejdsgange/processer/systemer? Risici kan opstå af flere årsager: Risici som følge af det, man gør Risici som følge af det, man ikke gør Risici som følge af udefra kommende faktorer, der kan være uden for klinikkens kontrol Risikoanalysen skal som minimum omfatte en vurdering af, om følgende uønskede konsekvenser kan forekomme Introduktion til Akrediteribgsstandarder for Privathospitaler og klinikker juni 2016 47 17-06-2016
Hvad kan en analyse indeholde? Risikoanalysen skal som minimum omfatte en vurdering af, om uønskede konsekvenser kan forekomme, fx: Indføring af nye arbejdsgange Implementering af nyt apparatur Manglende evne til at gennemføre aktiviteter Forkerte beslutningstiltag ift. aktiviteter Økonomisk tab for klinikken og/eller kunder Tab af tillid til klinikken og/eller (omdømme) -og mange andre eksempler afhængig af kontekst Introduktion til Akrediteribgsstandarder for Privathospitaler og klinikker juni 2016 48 17-06-2016
Hensigt og tiltag Risikoanalysen har til hensigt at kortlægge, hvilke uønskede hændelser, der kunne føre til ovenstående uønskede konsekvenser Tiltag kan være At forebygge, at en uønsket hændelse indtræffer At erkende rettidigt, hvis en uønsket hændelse er ved at indtræffe/er indtruffet At minimere konsekvenserne af en uønsket hændelse Introduktion til Akrediteribgsstandarder for Privathospitaler og klinikker juni 2016 49 17-06-2016
Tiltag ift. proaktiv patientsikkerhed Tiltag, der har til hensigt at identificere risikobetonede arbejdsgange eller funktioner Hvor der sættes en målrettet indsats i gang mhp. at minimere eller eliminere risikoen for at en skade eller utilsigtet hændelse (UTH) indtræffer Eksempler på proaktive metoder: Functional Resonance Analysis Method (FRAM) Patientsikkerhedsrunder Failure Modes and Effects Analysis (FMEA) Introduktion til Akrediteribgsstandarder for Privathospitaler og klinikker juni 2016 50 17-06-2016
RISIKOSKEMA FOR: (eksempel) Uønsket konsekvens Uønsket hændelse Risikovurdering Tiltag/ Handleplan Kan bl.a. identificeres inden for: (Markér med farve) (Beskriv aktuelle risikoreducerende eller Økonomi Tidsplan Relationer til samarbejdspartnere Interne processer forebyggende tiltag eller henvis til aktuel handleplan) Højrisikoudstyr Implementering af nyt røntgen apparatur Formål At sikre en effektiv og sikker håndtering af apparaturet mod brugerfejl og utilsigtede hændelser, der relaterer sig til forkert håndtering af røntgenudstyret At medikotekniks udstyr håndteres effektivt og sikkert, således at brugen af udstyret ikke resulterer i brugerfejl og utilsigtede hændelser, på grund af forkert håndtering af udstyret At relevant personale uddannes i håndtering af medikotekniks udstyr At vedligeholdelse og reparation af medikotekniks udstyr gennemføres planlagt og styret med baggrund i en risikovurdering og dokumenteres Hvilke risici er forbundet med fejlbetjening At der sker en tilbagevendende vurdering af, hvorvidt det medikotekniks udstyr er egnet til den kliniske funktion (patientsikkerhed, kvalitet, arbejdsmiljø, økonomi) 17-06-2016 Introduktion til Akrediteribgsstandarder for Privathospitaler og klinikker juni 2016 51
Øvelse 2.: Proaktiv risikostyring Grupper af 5 personer - diskutere ud fra oplæg Hvilken erfaring har I ift. at arbejde med risikostyring? Hvordan vil I arbejde med proaktiv risikostyring? Hvilke udfordringer kan der være? Introduktion til Akrediteribgsstandarder for Privathospitaler og klinikker juni 2016 52 17-06-2016
Afslutning Hensigten med med kurset har været at: Tydeligøre forskelle mellem DDKM for sygehuse, 2.version og det tilpassede standardsæt for Privathospitaler Inspirere til hvordan det nye standardsæt i praksis gribes an Belyse hvordan der fastsættes målsætninger og konkrete mål for kvaliteten af klinikker/hospitaler ydelser Uddybe hvad proaktiv risikostyring er Introduktion til Akrediteribgsstandarder for Privathospitaler og klinikker juni 2016 53 17-06-2016