Retningslinier for god standard af patoanatomisk undersøgelser for lungecancer HISTOLOGISK UNDERSØGELSE AF RESEKTATER Kliniske oplysninger Præparater skal ledsages af rekvisition med relevante kliniske oplysninger, herunder om der foreligger diagnostiske biopsier udtaget på andet hospital (som ikke fremgår af det lokale patologisystem), om der har været foretaget præoperativ strålebehandling (downstaging), om pleura parietale er med på præparatet m.m. Præparattyper Præparation Segmentære resektater, lobektomi, bilobektomi - og pneumonektomipræparater. Såfremt det har betydning for det operative forløb kan præparatet fremsendes tørt (uden fiksativ) og der kan laves frysesnitsundersøgelse på evt. fokale processer og resektionsrande (separate eller in situ på operationspræparater). Er tumor perifert beliggende kan man evt. undlade frys på resektionsranden. Transporttiden til patologiafdelingen bør være max. 60 min ( i tilfælde hvor operationen udføres på hospital uden patologiservice). I alle andre tilfælde bør transporttiden være under 15 min. Efter udtagelse af snit til frysesnitsundersøgelse af resektionsranden (ikke på pneumonectomipræparater) kan præparatet lægges med resektionsranden nedad, så evt. blod og slim kan løbe ud. Det uopklippede bronkietræ fyldes med formalin ved hjælp af recordsprøjte (fx 60 ml sprøjte uden kanyle). Ved segmentære resektater kan formalin injiceres i lungeparenkymet med tynd kanyle. Modtages præparatet i fiksativ (formaldehyd) skal det ved modtagelsen fyldes med formalin som ovenfor anført. Fikseres i rigelig (optimalt et volumen svarende til 10 gange præparatets volumen) 4% formaldehyd i 1-2 døgn. Makroskopi Det noteres om præparatet er modtaget friskt eller i formalin. Præparattype (resektatet, lobectomi, bilobectomi, pneumonectomi) og størrelse, herunder antal lapper, pleura (diffuse og fokale forandringer), hilusforhold (primært lymfeknuder) beskrives. N2 (og evt. N3) lymfeknuder bør fremsendes særskilt med kirurgens angivelse af lokalisation. Pleura beskrives. Ved centralt beliggende tumorer kan bronkietræet opklippes og evt. bronkusrelation noteres (og udtages til mikroskopi). Afstand til resektionsrand noteres. Ektasier, slimhindeforandringer etc. noteres. 29-01-2004 side 1 af 8
Ved (små) perifert beliggende tumorer er det ofte meget vanskeligt/umuligt at vurdere evt. bronkusrelation, og opklipning kan udelades. Herefter opskæres præparatet i ca. 1 cm. tykke skiver. Ved neoplasier noteres tumors mål, udseende, lokalisation med angivelse af afstand fra resektionsrand (og evt. fra carina), og relationer til bronkievæg og afstand til pleura. Øvrige fokale processer i lungeparenkymet (satelittumorer, emfysem, atelektase, fibrose, inflammation, absces, nekrose, infarkt, karforhold m.m.) noteres. Evt. lymfeknuder noteres med beskrivelse af beliggenhed (hilus, broncopulmonal). Væsentligt for klinikerne er en vurdering af det patologisk TNMstadium. Rekommandationer ved udtagning af væv skal der derfor være snit der belyser dette. Dvs.: Snit fra tumor (gerne med overgang til ikke tumorinfiltreret væv), snit fra tumors relation til pleura, snit fra ikke tumorinfiltreret lungevæv i retning af hilus, snit fra alle N1 lymfeknuder. Ad tumor: Da det er velkendt at mange lungecancere er heterogene vil det ofte være ønskeligt med flere snit til belysning af tumortype: For små tumorers vedkommende (< 2 cm) indstøbes hele tumor. For større tumorers vedkommende udtages min. 4 snit fra ikke-nekrotiske områder. Alle snit farves HE. Mindst eet snit farves desuden med slimfarvning (fx VG/Alcian og/eller PAS+ PASD og/eller PAS/Alcian). Evt. supplerende immunhistokemi. Ad resektionsrand: Oftest bronkiale (der kan være to-benet). Ved kileresektater evt. klipset lungeresektionsrand, hvor klipsene fraklippes før udtagning af frysesnit(tene). Farves HE, suppleres ved behov med yderligere specialfarvninger og immunhistokemi. Tumorvæv beliggende i den peribronkiale resektionsflade er ensbetydende med ikke-radikal operation. Ad pleura. Mindst eet snit til belysning af tumors afstand/relation til pleura. Farves HE, evt. suppleret med elastinfarvning til fremstilling af pleuras elastiske membran. Suppleres ved behov med yderligere specialfarvninger og immunhistokemi. Ad. lymfeknuder: Nogle anbefaler at mindst 6 lymfeknuder (såvel N1 som N2 undersøges). Disse flækkes om nødvendigt og indstøbes i hver sin kapsel. Farves HE, suppleres ved behov med specialfarvninger og immunhistokemi. Ad det perifere lungevæv: Der udtages 1-2 snit m.h.p. evt. atelektase og/eller obstruktiv pneumoni centralt for tumor, farves HE. Da der er 29-01-2004 side 2 af 8
stigende fokus på præmaligne forandringer kan der udtages vilkårlige snit fra ikke-tumorforandret bronkieslimhinde og fra ikketumorinfiltreret lungeparenkym med angivelse af (som minimum) fra hvilken lap snittet er taget, hvis der er mere end én lap. Antallet må bl.a. afhænge af præparatets størrelse. Mikroskopi Tumor klassificeres i henhold til WHO (1999). Differentieringsgrad, mitoseaktivitet, kernepleomorfi, kar (type)-og nerveindvækst noters evt., men dette er uden terapeutisk eller sikker prognostisk betydning. Bronkus-resektionsranden(ene) og pleurarelation (oftest viserale) beskrives. Evt. obstruktiv pneumoni eller atelektase. Lymfeknuder beskrives. Evt. bronkusrelation beskrives. Evt. præmaligne bronkiale og/eller alveolære forandringer noteres (ligeledes uden terapeutisk og prognostisk betydning p.t.). Immunhistokemi indgår ikke i klassifikationen iflg. WHO. Nedenfor er forslag til skema, der evt. kan udfyldes sammen med kommentar og danne grundlag for besvarelsen til klinikerne. Topografi HL, VL HOL, HML, HUL VOL, VUL, segment (specificer) Tumortype (iflg.who) dominerende -Evt. anden type (iflg. WHO) -Evt. anden type (iflg. WHO) Tumors største mål (cm) Indvækst i pleura viserale (ja/nej) Indvækst i pleura parietale (ja/nej) Obstruktiv pneumoni /atelektase Resktionsrand fri (ja/nej) Afstand til hovedcarina >2cm (ja/nej) Antal N1 lymfeknuder fjernet -heraf med metastase Antal N2 lymfeknuder fjernet -heraf med metastase Antal N3 lymfeknuder fjernet -heraf med metastase Kommentarer SNOMED kodning Alle patoanatomiske undesøgelser indberetttes til Patobanken hvorfra bl.a. Dansk Lungecancer Register (DLCR) vil indhente oplysninger. 29-01-2004 side 3 af 8
Det skal derfor tilstræbes at patologiafdelingerne koder diagnoserne så ensartet og så specifikt som muligt. Nedenstående brug af Snomed-koder anbefales således af kvalitetssikringsudvalget/informatik udvalget under DSPAC. Kodeudsagnet skal indeholde mindst een T-kode: Fx.: T28200 Højre lunges overlap T28500 Venste lunge T29030 Pleura viserale blad T00100 Resektionsrand T08B07 Lymfeknudestation 7 Foruden topografi- og morfologikoder bør procedurekode (P-aksen) anvendes specielt hvor proceduren ikke fremgår entydigt af T-koden. Fx.:. P30620 Resektat P306x0 Ektomipræparat P306x4 Tumorektomi Kodeudsagnet skal indeholde én M kode: Tumorklassifikation skal være så specifik som muligt fx M81403 (adenokarcinom). Kan tumor ikke subklassificeres angives fx. M80193 (ikke-småcellet karcinom). Er tumor heterogen kodes den dominerende tumortype. Med fordel kodes desuden bronkie-resektionsranden(ene)s forhold og de identificerede lymfeknuder med specifik stationsrummer (fx lymfeknudestation nr. 7) På sigt kan man overveje om vi skal anvende flg. Æ-koder m.h.p. ptnm stadium: Æf1870 ptx Primærtumor kan ikke vurderes Æf1820 pt0 Ingen tegn på primærtumor Æf1830 pt1 Vedr. T1 tumorer, se Appendix Æf1840 pt2 Vedr. T2 tumorer, se Appendix Æf1850 pt3 Vedr. T3 tumorer, se Appendix Æf1860 pt4 Vedr. T4 tumorer, se Appendix Æf1950 pnx Regionale lymfeknuder ikke vurderet Æf1900 pn0 Ingen regionale lymfeknudemetastaser Æf1910 pn1 Vedr. N1 lymfeknude, se Appendix Æf 1920 pn2 Vedr. N2 lymfeknude se Appendix Æf1930 pn3 Vedr. N3 lymfeknude se Appendix Æf2050 pmx Fjernmetastaser ikke vurderet Æf2000 pm0 Ingen fjernmetastaser Æf2010 pm1 Vedr. fjernmetastaser, se Appendix 29-01-2004 side 4 af 8
Appendix Stadiesystem for primærtumor (T) 29-01-2004 side 5 af 8
T stadium TX T0 Tis T1 T2 T3 T4 Definition Ingen primærtumor kan vurderes eller maligne tumorceller i cytologisk materiale men tumor kan ikke visualiseres ved brokoskopi Ingen primærtumor kan ses Carcinoma in situ Tumor < 3 cm omgivet af lunge eller viserale pleura uden bronkoskopisk påviselig invasion mere proximal end lobær bronkus, dvs. ikke ind i hovedbronkus Tumor med én af flg. karakteristika angående størrelse og udbredning: >3cm i største dimension Involvering af hovedbronkus, 2 cm eller mere distalt for carina Invasion i og evt. gennemvækst af viserale pleura uden involvering af pleura parietale Atelektase eller obstruktiv pneumini strækkende sig mod hilus men uden at involvere hele lungen Vilkårlig tumorstørrelse med direkte invasion i thoraxvæg, diafragma, mediastinale pleura eller parietale pericardium; eller tumor i hovedbronkus mindre end 2 cm distal for hovedcarina, men uden involvering af denne eller atelektase eller obstruktiv pneumoni af hele lungen Vilkårlig tumorstørrelse med direkte invasion i mediastinum, hjerte, store kar, trachea, esofagus, columna, hovedcarina; separate satelit tumores i samme lap, tumor med maligne pleuravæske/pericardievæske Stadiesystem for lymfeknuder (N) N stadium Level Anatomiske lokalisation 29-01-2004 side 6 af 8
Nx - Ingen identificerede lymfeknuder N0 Ingen metastaser i lymfeknuder N1 med metastase til én eller flere af flg. N1 lymfeknuder: N1 (ipsilateral) 10 Hilær 11 Interlobær 12 Lobær 13 Segmental 14 Subsegmental Både metastaser og direkte indvækst for alle stationer N2 med metastase til én eller flere af flg. N2 lymfeknuder: N2 (ipsilateral) 2R,2L Øvre paratrakeale (hø/ve) 3A, 3P Prævaskulær/Retrotrakeal 4R,4L Nedre paratrakeale (hø/ve) 5 Aortopulmonal vindue 6 Para-aortisk 7 Subcarinale 8 Paraesofagale 9R,9L Inf. Pulm. Ligament (hø/ve) Både metastaser og direkte indvækst for alle stationer N3 med metastase til én eller flere af flg. N3 lymfeknuder: N3 2,4,8,9,10 Kontralaterale mediastinale lymfeknuder Kontralaterale hilus lymfeknuder Ipsilaterale/contralaterale scalener lymfeknuder Ipsilaterale/contralaterale supraclaviculære lymfeknuder Stadiesystem for metastaser (M) M stadium MX M0 M1 Definition Ingen metastaser kan vurderes Ingen fjernmetastaser Fjernmetastaser herunder tumor i anden lap 29-01-2004 side 7 af 8
Stadium STADIUM Stadium 0 Stadium 1A Stadium 1B Stadium 2A Stadium 2B Stadium 3A Stadium 3B Stadium 4 T N M Tis N0 M0 T1 N0 M0 T2 N0 M0 T1 N1 M0 T2 N1 M0 T3 N0 M0 T3 N1 M0 T (1-3) N2 M0 T4,vilkårligt N M0 Vilkårligt T N3 M0 Vilkårligt T, vilkårligt N M1 Lokalisation af lymfeknuder med nummering iflg. Mountain: Referencer: 1.Mountain CF. The international system for staging lung Cancer. Semin.Surg.Oncol.18:106-115,2000. 2. Recommendations for reporting of resected primary lung carcinomas. Myers JL et al. Hum. Pathol.26/9:937-939, 1995. 3. Histological typing of lung and pleural tumours. World Health Organization, Springer, 1999. Udarbejdet af UfK arbejdsgruppen vedrørende kvalitetsudvikling af lungecancerdiagnostik : Birgit Guldhammer Skov (tovholder) Henrik Winther Nielsen Bjarne Nielsen Jens Chr. Møller Jørgen Schiønning Karen Ege Olsen (UfK s repræsentant) 29-01-2004 side 8 af 8