Kardiologiske aspekter af den præhospitale behandling i Danmark

Kardiologiske aspekter af den præhospitale behandling i Danmark Rapport fra Dansk Cardiologisk Selskabs arbejdsgruppe omkring den præhospitale indsats Tillæg til Cardiologisk Forum April 2003

Indholdsfortegnelse Forord.......................................................side 3 Introduktion/Kommissorium......................................side 4 Beskrivelse af nuværende status for den præhospitale indsats hos hjertepatienter.............................................side 5 Kort redegørelse for status vedr. den nye redderuddannelse..............side 6 Organisatoriske forhold omkring præhospital beh. af hjertepatienter......side 7 Præhospital håndtering af patienter med akutte brystsmerter............side 7 Hjertestop uden for hospital......................................side 7 Automatiske eksterne defibrillatorer (AED)...........................side 8 National registrering af hjertestop udenfor hospital....................side 8 Juridiske aspekter..............................................side 8 Etiske aspekter.................................................side 8 Perspektiver...................................................side 8 Organisatoriske forhold omkring præhospital behandling med indflydelse på hospitaler.....................................side 9 Estimeret antal teletransmissioner i EKG i fremtiden...................side 9 DANAMI-2 perspektivet..........................................side 9 Etablering af telemedicinske centre.................................side 9 Telemedicinsk centerledelse, kvalitetssikring og juridiske aspekter........side 9 Lægefaglig kompetence for den telekardiologisk læge..................side 9 Kompetenceniveau for telekardiologiske sygeplejersker...............side 10 Telekardiologi, lægeambulancer og udrykningshold (rendezvous ordning).side 10 Geografisk placering af udrykningshold............................side 10 Retningslinier for den kardiologiske del af ambulancebeh..............side 10 Hospitalsuddannelse...........................................side 11 Retningslinier for interhospital transport af kardiologiske patienter......side 11 Retningslinier for dokumentation ved implementering af telemedicin i kardiologien.......................................side 12 Konklusioner.................................................side 13 Litteratur....................................................side 14 Appendix A..................................................side 15 Bilag 1......................................................side 16 Bilag 2......................................................side 18 Bilag 3......................................................side 19 Bilag 4......................................................side 17

Forord Dansk Cardiologisk Selskab nedsatte ved sit årsmøde i maj 2001 en permanent arbejdsgruppe med det formål at følge og påvirke udviklingen inden for præhospitalbehandling i Danmark. Arbejdsgruppens medlemmer er anført i appendix A. Arbejdsgruppen valgte en nucleus bestående af følgende 7 medlemmer: Henning Rud Andersen, overlæge, dr.med., Skejby sygehus Peter Clemmensen, overlæge, dr.med., Rigshospitalet Torben Haghfelt, Professor, overlæge, dr.med., Odense Universitetshospital Jeppe Launbjerg, overlæge, dr.med., Hillerød sygehus Steen Pehrson, overlæge, dr.med., Gentofte Amtssygehus (fratrådt) Lars Hvilsted Rasmussen, overlæge, PhD, Ålborg sygehus Jens Rokkedal, overlæge, dr.med., Glostrup Amtssygehus (fratrådt) Jens Flensted Lassen, afdelingslæge, PhD, (indtrådt forår 2002) Arbejdsgruppen/Nucleus har til dato (01.03.03) afholdt 8 møder. Formandskabet for arbejdsgruppen blev initialt varetaget af Henning Rud Andersen senere af Peter Clemmensen. Arbejdsgruppens kommissorium er nærmere beskrevet i introduktionen i denne rapport. Nærværende rapport vil blive opdateret efterhånden som udviklingen inden for det præhospitale område ændres. Rapporten har været diskuteret på et møde i DCS 3. oktober 2002 og udsendt bredt til øvrige interessenter inden for det præhospitale område bl.a.: Dansk Selskab for Anæstesiologi og Intensiv Medicin; De amtslige præhospitale ledere; Lægeforeningens sundhedspolitiske kontor; Dansk Selskab for Almen Medicin. Rapporten er godkendt af DCS bestyrelse d. 6. marts 2003. DCS rapport 3

Introduktion I bekendtgørelse nr. 1039 af 24.11.2000 om planlægning af den præhospitale indsats m.v. (1) fremgår, at indsatsen bl.a. omfatter indførelse af telekardiologi.af bekendtgørelsen fremgår, at implementeringsfasen kan strække sig frem til 31.12.2008. Dansk Cardiologisk Selskabs (DCS) fandt det vigtigt at deltage i debatten om implementering af den telemedicinske teknologi og uddannelse af ambulancebehandlere i anvendelsen af de kardiologiske aspekter heraf.teknologien findes allerede tilgængelig i et vist omfang, og foreløbige danske erfaringer har vist stor grad af pålidelighed og stor grad af diagnosesikkerhed, når den telekardiologiske diagnostik varetages af læger ansat på et stort kardiologisk center. På denne baggrund blev der på DCS årsmøde i 2001 nedsat en stående arbejdsgruppe indenfor præhospital diagnostik og behandling. Arbejdsgruppen havde flg. kommissorium: 1. Kort beskrive den nuværende status af den præhospitale indsats hos patienter med mistænkt akut hjertesygdom. 2. Beskrive retningslinier for præhospital diagnostik, visitation og behandling hos patienter med mistænkt akut hjertesygdom, herunder retningslinier for interhospitale transporter, under hensyntagen til øvrige behandlingsforskrifter under DCS. Arbejdsgruppen finder det relevant i relation til ovenstående at inkludere følgende i kommissoriet: a. Fremsætte retningslinier for etablering af telemedicin indenfor kardiologien. b. Fremsætte retningslinier for den kardiologiske del af ambulancepersonalets uddannelse, såvel den teoretiske som den praktiske uddannelse. Fastsætte minimumskompetencer, krav til eksamination, retningslinier vedr. lægelig delegation og beskrive de juridiske aspekter vedr. det kardiologiske præhospitale område. c. Fremsætte retningslinier for hjertestopbehandling udenfor hospital. d. Fremsætte retningslinier for dokumentation af den præhospitale indsats mhp. en national ensartet dataregistrering og kvalitetssikringsdatabase indenfor udvalgte områder. e. Da der er tale om en permanent arbejdsgruppe, løbende følge udviklingen på det præhospitale område og fremkomme med retningslinier på nye kardiologiske tiltag. DCS rapport 4

Beskrivelse af nuværende status for den præhospitale indsats hos hjertepatienter Hjertekarsygdomme udgjorde i en opgørelse fra Landspatientregisteret i 1999 med 76.307 akutte indlæggelser 25% af alle akutte medicinske indlæggelser. Hjertekarsygdomme repræsenterede dermed den hyppigste indlæggelsesårsag på danske sygehuse (2). En nylig dansk prospektiv undersøgelse viste, at hovedparten (83%) af patienter indlagt på mistanke om akut myokardieinfarkt, indbringes med ambulance, oftest med udrykning (3). Opgørelser fra storbyerne København og Århus viser at hjertekarsygdomme udgør 16-17% af alle kørsler for både lægeambulancer og ikke lægeambulancer (5, 6). Mere specifikt udgør sygdomme i hjertets kranspulsårer ca. 10%, og hjertesvigt ca. 4% af alle lægeambulance behandlinger i København (6). Seks måneders dødeligheden efter ambulancetilkald er størst for patienter med neoplasmer (58%) efterfulgt af hjertesygdomme (22%) (5). Formålet med nærværende afsnit er kort at beskrive, hvorledes den præhospitale indsats er organiseret. En meget udførlig beskrivelse af disse forhold findes i»rapport for udvalget om alarmering og akut medicinsk indsats«, der blev udgivet af Sundhedsministeriet i 1999 (6). Ambulancetjenester I år 2000 blev der i Danmark udført ca. 325.000 ambulancekørsler, og ca. halvdelen foregår med udrykning.ambulancetjenesterne råder over ca. 450 biler fordelt på 7 operatører. Nævnt i rækkefølge efter befolkningsunderlag drejer det sig om Falcks Redningskorps; Københavns Brandvæsen; Frederiksberg Brandvæsen; Roskilde Brandvæsen; Gentofte Brandvæsen; REKO (dækker dele af Djursland, Ærø og Samsø); samt Flensborg Feuerwehr (dækker alene Bov Kommune). I tabel 1 er angivet de selvrapporterede gennemsnitlige responstider for de største ambulancetjenester (7). Lægeambulancer Lægebemandede ambulancer findes i øjeblikket 5 steder i landet. I Hovedstadens Sygehusfællesskab er lægeambulancen døgndækkende. De øvrige lægeambulancer, der er operationelle i dag- og aftenstid, findes i Århus,Aalborg, Holbæk, og Slagelse. I en rapport fra 1999 fra Sundhedsministeriet anbefales det, at der etableres lægeambulancer i områder, hvor der indenfor en radius på 25 km kan serviceres en befolkning på 200-300.000 mennesker (4). Denne rapports anbefalinger er desværre ikke implementeret selvom det ville betyde en betydelig styrkelse af den præhospitale indsats. Supplerende ambulanceordninger 5 amter har indgået aftale med ambulanceentreprenører om en overbygningsuddannelse af ambulancepersonalet, idet man ikke har fundet uddannelsen og kompetencen, der kræves jævnfør ambulancebekendtgørelsen tilstrækkelig. De behandlinger der er tale om, er indgivelse af adrenalin i forbindelse med allergisk reaktion, anvendelse af pulsoxymeter, anlæggelse af infusion med saltvand samt sikre frie luftveje mv. 4 amter har indført»hurtig-respons-enheder«(såkaldte HR-enheder), der i dele af amtet kan sikre hurtigere hjælp end de almindelige ambulancer. Enheden består sædvanligvis af en personbil bemandet med 1 person (ambulancebehandler), der medbringer udstyr sv.t. ambulancers udstyr til iværksættelse af hjælp indtil ambulancen når frem. I tyndt befolkede egne af landet findes også tilkaldløsninger, hvor der er udstationeret fuldt udstyret ambulancer uden fast tilknyttet personel i beredskab. Lægehold og udrykningshold I alle amter findes mulighed for tilkald af lægehold eller udrykningshold. Disse hold er dog etablerede som led i ulykke/katastrofeberedskabet, og rykker ikke ud til patienter med akutte medicinske tilstande. Praktiserende læger I nogle amter er der etableret aftaler med praktiserende læger der rykker ud til ulykker/akut sygdom hvor der er langt til nærmeste sygehus. Telemedicin med EKG transmission fra ambulancer til sygehuse Præhospital optagelse af 12-afledningers EKG hos patienter med ustabilt koronar syndrom foregår i Randers og Silkeborg i samarbejde med Falck. EKG er sendes og patientsamtaler foregår via GSM mobiltelefonnet til Hjertemedicinsk afdeling B, Skejby Sygehus, hvor man har adviseret personalet på de 2 involverede sygehuse (Randers Centralsygehus og Silkeborg Sygehus) når patienter blev identificeret med ST segment elevations AMI. Projektet er gennemført som en»tidlig varsling«mtv undersøgelse der nyligt er offentliggjort (8). Projektet er videreført som permanent ordning med udstyr tilstede i 11 ambulancer i området og der er (juni 2002) udført mere end 1500 transmissioner. Foreløbig er der ikke planlagt udvidelser indenfor Århus amt eller samarbejde med andre amter. I København har Falcks ambulancer på Amager alle udstyr til 12-afledningers EKG der transmitteres til Amager hospitals koronarafsnit. Metoden bruges som tidlig varsling af personale mhp. klargøring af medicinsk behandling eller frigørelse af personale ved overflytning af patienter til primær PTCA. Lægeambulancen i H:S har etableret 12-afledningers EKG optagelser hos patienter med mistænkt akut koronar syndrom i oktober 2002. EKG sendes simultant til H:S Rigshospitalets Hjertecenter og Traumecenter. På Centralsygehuset i Esbjerg modtages 12-afledningers EKG fra ambulancer i Varde. DCS rapport 5

Kort redegørelse for status vedrørende den nye redderuddannelse Helt centralt for videreudviklingen af den præhospitale indsats i Danmark har været at få forbedret ambulancetjenesten og uddannelsen af ambulancepersonale. Redderuddannelsen har tidligere været forankret ved landtransportskolen og altså ikke været en sundhedsfaglig uddannelse. Ved Sundhedsministeriets bekendtgørelse nr. 1039 af 24.11.00, ændredes lov om sygehusvæsenets 10 samt lov om offentlig sygesikring 27 (1). I 1 defineres præhospitalsindsats som: En indsats inden ankomst til sygehus overfor akut syge, tilskadekomne og fødende, der har til formål at redde liv, forbedre helbredsudsigter, formindske smerter og andre symptomer. Afkorte det samlede sygdomsforløb. Yde omsorg og skabe tryghed. Det hedder endvidere, at ansvaret for ambulancetjenesten påhviler Amtsrådet og at ambulancetjenesten er en del af Amtskommunens samlede sundhedsvæsen. Amtsrådet skal udarbejde en plan for den præhospitale indsats og løbende vurdere kvaliteten af den præhospitale indsats.amtsrådet skal stille praktikpladser til rådighed på egne sygehuse som led i uddannelsen af ambulance-personale. Amtsrådet skal nedsætte et præhospital-udvalg med repræsentanter fra det amtskommunale sundhedsvæsen, ambulancetjenesten, kommunerne i amtskommunen, politiet, eventuelle private ambulanceentreprenører og det regionale statslige redningsberedskab samt lederen for den præhospitale indsats i det pågældende amt. Der beskrives ret specifikke krav til forskellige niveauer af ambulancepersonale: Niveau I,»ambulanceassistenten«(grundlæggende uddannelse) varer i alt 3,25 år og består bla. af 6 måneders teoretiske kurser med sundhedsfaglig indhold, 4 måneders praktik, samt 2 måneders ambulancepraktik. Praktikken foregår på hospital, plejehjem, hjemmepleje eller sociale eller psykiatriske institutioner. Niveau II,»ambulancebehandler«forudsætter gennemført uddannelse til ambulanceassistent med 1,5 års anciennitet suppleret med 5 ugers efteruddannelse, der skal gøre ambulancebehandleren i stand til at udføre overvågning og behandling under transport af patienter efter lægelig delegation og ordination, herunder mestre 12-afledningers EKG-optagelse med transmission til sygehus, overvågning og defibrillering samt informationsteknologi i telemedicin. Niveau III,»ambulancebehandler med særlig kompetence«forudsætter ovennævnte uddannelser gennemført og 3 års virke som ambulancebehandler suppleret med 5 ugers efteruddannelse. Ambulancebehandlere på dette niveau skal kunne udføre overvågning og behandling (f.eks. intravenøs medicinering) i forbindelse med lange patienttransporter til specialafdelinger efter lægelig delegation og ordination. Ansvaret for organisation af den nye redderuddannelse og beskrivelse af det faglige indhold ligger hos»det nationale udvalg for præhospital uddannelse«(nupu) under Amtsrådsforeningen. Det har, til trods for henvendelser fra DCS bestyrelse, ikke været muligt at opnå kardiologisk repræsentation i NUPU eller dets underudvalg. Ambulancernes indretning og udrustning inkluderer blandt andet mobiltelefon eller lignende til at kommunikere med sygehusafdelinger m.v. Som det fremgår af førnævnte, skal der være mulighed for optagelse og transmission af 12-afledningers EKG. Status for den nye ambulanceredderuddannelse per 1. juni 2002: Det første hold reddere på den nye Niveau-I uddannelse påbegyndte denne i foråret 2001 og er nu nået til praktikperioden. Dette hold vil kunne fortsætte på Niveau-II uddannelsen ultimo 2004/primo 2005. Parallelt med starten af den nye grunduddannelse er der etableret et obligatorisk opgraderingskursus, således at alle landets nuværende 1.800 reddere via et 5 ugers teoretisk kursus opnår Niveau-II-behandlerkompetence. De første 8 hold bestående af 16 reddere gennemgik kursus i foråret 2002 på de 2 nuværende kursussteder i Nordjyllands og Frederiksborg Amt. Der oprettes yderligere 2 kursussteder i henholdsvis København og Viborg. Opgraderingen af de nuværende ambulancereddere forventes først afsluttet i 2005. Niveau-III uddannelsen er endnu ikke færdigbeskrevet og forventes først at kunne påbegyndes i andet kvartal af 2003. Fuldstændig opgradering af de nuværende reddere og uddannelse af et passende antal niveau-iii reddere kan derfor ikke ventes før om nogle år. Ikrafttrædelses- og overgangsbestemmelser: Bekendtgørelsen trådte i kraft 2. december 2000, dog således at der er en overgangsbestemmelse indtil 31. december 2008. Uddannelsen af de første ambulanceassistenter efter den nye ordning er startet. Resume: Den nye ambulancebekendtgørelse skal implementeres inden udgangen af år 2008 og medfører at samtlige danske ambulancer, der indgår i akutberedskabet, skal være bemandet med 2 reddere, hvoraf den ene skal DCS rapport 6

have gennemgået uddannelsen som ambulancebehandler. Da kravene til telemedicinsk kunnen bl.a. omfatter optagelse og transmission af 12-afledningers EKG samt telefon/radiokommunikation med sygehusafdelinger, stiller det nye krav til organisationen på sygehuset, der modtager patienter med akutte kardiologiske lidelser. Organisatoriske forhold omkring præhospital behandling af hjertepatienter Præhospital håndtering af patienter med akutte brystsmerter eller andre symptomer givende mistanke om akut koronar syndrom Håndtering og primær visitation af patienter med akut opståede symptomer givende mistanke om akut koronar syndrom er såvel kvantitativt som kvalitativt en af de væsentligste opgaver for primærsektoren og for skadestue-/modtageenheder i landets hospitaler. Skønsmæssigt 30.000 danskere indlægges årligt pga. akut opståede brystsmerter - på mistanke om akut koronar syndrom. Ca. 1 /3 af disse er henvist af vagtlæge eller praktiserende læge efter vekslende ventetider. Herved går ofte kostbare minutter/timer tabt. Da prognosen ved akut koronar syndrom er meget tæt relateret til den præhospitale forsinkelse inden indlæggelse i hjerteafdeling, er det væsentligt, at den præhospitale fase samlet afkortes mest muligt. Bedre patientinformation om, hvilke symptomer der bør føre til akut indlæggelse er påkrævet, og understregning over for indlæggende læger, at AKS-suspekte patienter straks bør kontakte 112, er vigtig. I DCS s»retningslinier for diagnostik og behandling af»akut Koronar Syndrom«(9) fremgår indlæggelsesindikationer og flowdiagrammer for primær visitation og håndtering af AKS-suspekte patienter inden indlæggelse, og det skal understreges, at anamnesen alene er afgørende for indlæggelse, mens EKG og senere iskæmimarkører er afgørende for dels den initiale behandlingsstrategi, dels den mere subakutte/elektive behandlingsstrategi og opfølgning. I en netop afsluttet undersøgelse fra Syddansk Universitet (10) kunne det fastslås, at knap 50% af patienter indlagt med akut opståede brystsmerter under mistanke om AKS viste sig ikke at have denne diagnose. Erfaringer fra udlandet (10,11) og i mindre omfang herhjemme fra (10) sandsynliggør, at etablering af såkaldte»brystsmerteklinikker«vil kunne betyde sengedagsbesparelse, skønsmæssigt svarende til 1-2 senge pr. 100.000 mennesker som befolkningsunderlag. Etablering af en»brystsmerteklinik«har følgende formål: a. Tilbud til primærsektoren/patienter om hurtigst muligt at kunne søge Brystsmerteklinik ved akut opståede bryst symptomer b. Hurtigere indlæggelse af»korrekte patienter«c. Hurtigere hjemsendelse af patienter, hvor hospitalsindlæggelse ikke er indiceret (efter observation inkl. EKG-registrering og bestemmelse af biokemiske iskæmimarkører i op til 6-8 timer fra formodet AKSdebut). Den samlede afkortning af præhospitals-forsinkelsen skønnes herved at kunne blive væsentlig. Europæisk Cardiologisk Selskab har som mål en samlet præhospital forsinkelse på < 90 minutter, dvs. ca. en halvering i forhold til den nuværende tilstand. Den samlede præhospitale dødelighed i Danmark vil herved kunne reduceres betydeligt. Hjertestop udenfor hospital Årligt rammes skønsmæssigt 4.500 personer i Danmark af hjertestop udenfor hospital, hyppigst som følge af iskæmisk hjertesygdom.ambulance tilkaldes til ca. 3.000 hjertestop. Præcise nationale opgørelser findes endnu ikke, men det formodes at kun ganske få procent overlever til udskrivelse med intakt fysisk og neurologisk status. Den væsentligste grund hertil ligger i tidsfaktoren, idet chancen for genoplivning reduceres med 6-10% for hvert minut hjertestoppet varer (13). Flere danske tal taler for en effekt på overlevelsen, bl.a. efter hjertestop, ved etablering af lægeambulancer (5,6). Resultaterne skal dog ses i lyset af at lægeambulancerne opererer med relativt korte afstande sammenlignet med resten af landet. Den tilgrundliggende arytmi er langt hyppigst primær ventrikelflimren (VF) eller ventrikulær takykardi (VT) degenererende til VF (hos omkring 70-75%), sjældnere pulsløs elektrisk hjerteaktivitet eller asystoli (14). I de seneste internationale retningslinier for avanceret hjerte-lunge redning (Guidelines 2000) pointeres at den eneste effektive behandling af ventrikelflimren er elektrisk defibrillering og jo tidligere behandling, des større effekt (13). Rent teknisk gives defibrillering som et monofasisk eller et bifasisk shock.ved monofasisk shock er polariteten (katode/anode) den samme under hele shockets varighed, hvorimod polariteten ændres i løbet af strømafgivelsen ved det bifasiske shock. Bifasiske shock blev introduceret i begyndelsen af 90 erne for implanterbare defibrillatorer (ICD enheder), da denne type shock viste sig mere effektiv ved en given energimængde sammenlignet med monofasiske shock. En lignende forskel til fordel for bifasiske shock er fundet ved ekstern defibrillering, idet det bl.a. er dokumenteret at effekten af bifasiske 150 J shock er ligeværdig eller overlegen sammenlignet med monofasiske shock på 360 J (15).Arbejdsgruppen anbefaler en ensartet protokol for genoplivning i alle landets amter, samt at disse bringes i overensstemmelse med gældende nationale subsidiært internationale retningslinjer. DCS rapport 7

Automatiske eksterne defibrillatorer (AED) Automatiske eksterne defibrillatorer er mindre bærbare apparater, som med sin enkle og brugervenlige udformning muliggør sikker anvendelse af ikke-fagfolk. Det afgivne shock er bifasisk og gives usynkroniseret ud fra et forprogrammeret frekvenskriterium, eksempelvis 180 slag per min eller ved VF.AED ere betjenes med få knapper, og støttes i flere af modellerne af automatisk vejledning med letforståelig computer-stemme.visse AED ere har et ikke-justerbart energiniveau på 150 J for samtlige shock, andre er programmeret til at afgive eskalerende energimængde. Det er vigtigt at pointere at alle modeller kræver at brugeren konfirmerer, at et shock ønskes afgivet. Betjeningen kræver oplæring, som har vist sig at være mulig med et tidsforbrug på 4 timer udover uddannelse i basal genoplivning. Dertil kræves en vis vedligeholdelsestræning, skønsmæssigt 1-2 timer/år. I dag er der klar evidens for effekten ved anvendelse af AED til patienter med hjertestop, også udenfor hospital. Dette under forudsætning at den tilgrundliggende logistik er tilstede, d.v.s. at første shock gives indenfor 4-5 minutter i majoriteten af hjertestop. Dette fordrer forbedringer af den komplekse organisation, som indgår i det samlede hjertestopbehandlingsforløb med»opstramninger«af samtlige led i kæden. Dette omfatter umiddelbar lægmandsdiagnostik af hjertestoppet, hurtig alarmering af ambulance, tidlig basal genoplivning, tidlig defibrillering og tidlig iværksættelse af avanceret hjertestopbehandling, om muligt præhospitalt, og fortsat behandling på intensiv afdeling på sygehus. En øget udbredelse af AED ere vil derfor ikke i sig selv betyde en forbedring af den præhospitale indsats i Danmark, da det kun er ét ud af mange aspekter i den samlede behandlingsindsats. Blandt andre vigtige faktorer kan nævnes oplysningskampagner, basal genoplivning ved lægfolk og responstider. National registrering af hjertestop udenfor hospital Dansk Hjertestopregister startede dets dataindsamling medio 2001. Registret skal bl.a. afdække resultat af hjertestopbehandling korreleret til responstider, geografisk lokalitet, effekt af basal genoplivning af lægfolk, evt. medvirken af lægeambulance og evt. defibrillering givet af andre end fagfolk. De første data forventes offentliggjort i marts 2003. Når data foreligger forventes det at kunne få betydelige konsekvenser for organiseringen af hjertestopbehandlingen i Danmark. Juridiske aspekter Eksterne defibrillatorer optræder i lovgivningsmæssig henseende i Danmark i den såkaldte ambulancebekendtgørelse (1), hvor (manuel) defibrillering skal kunne udføres af ambulancebehandlere (såkaldt niveau II) og af ambulancebehandlere med særlig kompetence (niveau III). For andre ikke-lægelige faggrupper og lægfolk er der ingen specifik lovgivning. Sundhedsstyrelsens betragter aktuelt automatisk ekstern defibrillering som en ikke lægelig handling. Læge vil naturligvis ofte være involveret i tilsynspligt og kontrol med at AED anvendes på betryggende vis af fagligt kvalificerede personer. Den danske sundhedsstyrelsens holdning er anderledes end i Norge og Sverige hvor brugen af AED defineres som en lægelig handling, som per delegation kan anvendes af andet personale, eksempelvis politi og brandvæsen (16, 17). Etiske aspekter Hvis der sker en øget udbredelse af AED i samfundet og ikke-fagligt kvalificerede personer, d.v.s. andre end ambulancereddere, læger og sygeplejersker, bliver involveret i rollen som behandlere af en hyperakut tilstand med meget høj mortalitet, kan der imødeses en række etiske problemer. Situationen vil kunne medføre en stor psykisk belastning for mange, der givet vil være usikre. Ligeledes kan det tænkes, at der vil blive udført genoplivning (evt. til en vegetativ tilstand) af personer, hvor alder, helbredsmæssige forhold og taler afgørende mod hjertestopbehandling, hvilket efterfølgende vil kunne opfattes som meningsløst og uværdigt for patienten samt som unødigt traumatisk og belastende for de efterladte. Tidsfaktoren skulle ikke i sig selv frembyde problemer idet der kun afgives stød ved ventrikulær takykardi og ventrikelflimren. Disse aspekter og flere andre motiverer en debat i relevante faggrupper og i befolkningen om øget udbredelse af AED ere. Perspektiver Såfremt»lægmandsanvendelse«af AED ere bliver udbredt, vil perspektivet være en tidligere behandlingsstart ved hjertestop med heraf følgende forventelig behandlingsgevinst i form af flere overlevende. I første omgang kunne indsatsen koncentreres om forskellige knudepunkter hvor mange mennesker færdes.arbejdsgruppen anbefaler anvendelse af AED ere delegeret til særligt uddannet personale indenfor bl.a. politi, brandvæsen, personale i lufthavne, i fly og på passagerskibe. Først senere vil det kunne udbygges til at omfatte samariteruddannet personale på større virksomheder, butikscentre, stormagasiner, sportshaller, svømmehaller og stadions samt særligt dedikerede personer med relevant uddannelse på lokaliteter langt fra ambulancecentraler og sygehuse. Der bør etableres ensartede danske regler for kurser i genoplivning herunder brug af AED. Sådanne tiltag bør implementeres i form af MTVprojekter under nøje overvågning/kvalitetssikring, evt. på amtsligt niveau. Når denne rapport udgives vil der være afholdt (18.marts 2003) en konference på Christiansborg omkring AED (Refereres i CF august 2003). DCS rapport 8

Organisatoriske forhold omkring præhospital behandling med indflydelse på hospitaler Telekardiologi Estimeret antal teletransmissioner af EKG i fremtiden Når alle landets ca. 450 ambulancer bliver udstyret med EKG-telemedicinsk teknologi, skønnes det, at det med de nuværende indikationer for at tage EKG i ambulancen resulterer i ca. 30.000 teletransmitterede EKG årligt i Danmark. De foreløbige danske erfaringer viser, at ca. 10% af patienterne (n = 3.000) har STelevations AMI. Udover de patienter der umiddelbart visiteres til behandling med primær PTCA forventes yderligere ca. 5-10% at have kontraindikationer mod fibrinolyse og bør af denne grund omvisiteres til et invasivt hjertecenter mhp. primær PTCA-behandling. DANAMI-2 perspektivet DANAMI-2 viste at primær PTCA er signifikant bedre end trombolysebehandling hvad angår det primære kombinerede endepunkt bestående af død, reinfarkt og invaliderende apopleksi. I fremtiden kan man forvente at disse resultater fører til en mere ensrettet national strategi for behandling af patienter med ST-elevations AMI jfr. DANAMI 2 protokollen. Primær PCI forventes at blive den foretrukne behandling hos flertallet af patienter mens fibrinolyse reserveres til udvalgte infarkter og under forhold hvor særlige logistiske forhold gør sig gældende. Når dette er tilfældet kan anti-trombotisk, fibrinolytisk samt moderne medicinsk behandling (betablokker mm.) mhp. optimal reperfusion påbegyndes allerede i ambulancen understøttet af telemedicin hvorefter patienterne indlægges på nærmeste kardiologiske/medicinske afdeling. Efter DANAMI-2 er det estimeret at der i Danmark kan blive behov for at visitere optil 3.000 patienter årligt i den præhospitale fase til direkte indlæggelse på et af de nuværende 5 invasive hjertecentre, initialt evt. via den lokale skadestue. På baggrund af DANAMI 2 resultaterne er det arbejdsgruppens konklusion at der skal arbejdes mod yderligere reduktion af respons/behandlingstider. Etablering af telemedicinske centre indenfor kardiologi Et telemedicinsk center indenfor kardiologi bør beherske flere telemedicinske ydelser. Der kan være tale om billeddiagnostiske metoder samt vurdering af pacemakere og ICD-enheder samt fysiologiske mål, herunder EKG.Arbejdsgruppen finder det naturligt at sådanne større enheder etableres ved de nuværende 5 invasive Universitetshospitaler.Vedrørende den præhospitale del af telemedicin er der tale om en amtslig opgave og etablering af mindre telemedicinske centre der varetager præhospital EKG diagnostik bør koordineres i samarbejde med de amtslige præhospitale ledere. Arbejdsgruppen finder det naturligt at disse telemedicinske enheder forankres ved funktionsbærende kardiologiske enheder. Da teknologien principielt ikke er begrænset af om der sendes EKG til et eller flere hospitaler ser arbejdsgruppen gerne at der etableres formelle samarbejdsaftaler mellem de telemedicinske centre således at f.eks. et præhospitalt diagnosticeret ST-elevations AMI transmitteres simultant til det primært modtagne hospital og det invasive center der evt. skal udføre primær PTCA. Dette vil sikre enighed om diagnosen og indikationen for viderehenvisning. Samtidig kan PTCA-operatør og sygeplejersker varsles tidligt og tid til behandling igen reduceres. Telemedicinsk Centerledelse, Kvalitetssikring, og Juridiske aspekter Det telemedicinske center indenfor kardiologi bør ledes af en speciallæge i kardiologi. Mht. EKG diagnostik skal der ydes service 24 timer i døgnet. Teknologien gør det muligt at»dele«vagtbyrden imellem de telemedicinske centre bl.a. ved at dække større områder i mindre belastede perioder (natten). Telemedicinske centre skal være dimensioneret så der kan ydes kompetent assistance ved flere samtidige opkald. Kvaliteten af den telemedicinske service skal fortløbende registreres og kunne dokumenteres både hvad angår tekniske aspekter, diagnostik og rådgivning. Arbejdsgruppen har fundet det acceptabelt at opkald omkring EKG diagnostik besvares indenfor 1 minut for >90% af opkaldene.vagthavende telekardiologiske læge skal altid straks kunne frigøres mhp. vurdering af EKG og umiddelbart herefter føre optegnelser over det givne råd behandling og operationel diagnose aht. journalpligten. Juridisk er der i forbindelse med telemedicin flere aktuelle problemstillinger. Som noget nyt er ambulancebehandlere, med den nye lovgivning, nu omfattet af patientklagenævnets kompetence, og patienterne har mulighed for erstatning for personskader på lige fod med hospitalsindlagte. Lægen der rådgiver telemedicinsk er omfattet af lægeloven herunder kravet om at føre ordnede optegnelser (journalpligt). Såfremt læger rådgiver på tværs af amter og handler ansvarspådragende vil erstatnings forpligtigelsen formentlig påhvile det amt hvor rådgivningen udsprang. For en mere grundig analyse af de juridiske forhold kan der henvises til MTV rapporten fra Århus (8). Lægefaglig kompetence for den telekardiologiske læge Den vagthavende telekardiologiske læge skal have betydelig klinisk erfaring med kardiologisk diagnostik og behandling af akutte hjertepatienter, herunder kendskab til trombolysebehandling, kontraindikationer mod trombolysebehandling, indikationer for primær PTCA-behandling og kontraindikationer herfor. Den telekardiologiske læge skal desuden have et omfattende kendskab til komplekse hjertearytmier og deres speci- DCS rapport 9

fikke behandling, herunder indikation for synkroniseret og ikke-synkroniseret DC-stød. Lægen forudsættes bekendt med de forefindende behandlingsmuligheder og udstyr i de udrykningstjenester der betjenes og rådgives. Lægen skal desuden være bekendt med kompetenceniveauet i regionens lokale kardiologiske/medicinske afdelinger, mhp. optimal visitation. Lægen bør være godkendt til opgaven af den telemedicinsk ansvarlige speciallæge i kardiologi. Kompetenceniveau for telekardiologiske sygeplejersker Den telekardiologiske sygeplejerske skal have klinisk erfaring fra en intensiv eller koronarafdeling, der modtager akutte hjertepatienter og være bekendt med behandlingsprincipper for både fibrinolyse og primær PTCA. Den telekardiologiske sygeplejerske får et udvidet kompetenceområde til farmakologisk behandling efter skriftlig lægelig delegering i det lokale telekardiologiske center. Den telemedicinske ansvarlige speciallæge er ansvarlig for uddannelsen af og de skriftlige behandlingsinstrukser til sygeplejepersonalet. Når den lægelige diagnose er»ustabil koronar syndrom«vil det være rationelt hvis sygeplejersken kompetence til på lægelig delegation og via ambulancebehandleren, at ordinere visse farmaka, som skitseret i bilag 4. Telekardiologi, lægeambulancer og udrykningshold (rendezvousordning) For øjeblikket er den gennemsnitlige transporttid til hospital ca. 15-20 minutter i Danmark. Da flere amter enten har truffet beslutning om, eller overvejer, lukning af mindre akutte modtageenheder vil afstandene for transport af alle patienter stige og DCS finder at dette bør føre til etablering af lægeambulancer hvor disse ikke findes og evt. udbygning af eksisterende lægeambulanceordninger for at sikre optimal behandling og transport af (hjerte)patienter. Lægeambulance-ordninger hører under det anæstesiologiske speciale men bør etableres og dimensioneres i nært samarbejde med alle involverede specialer, herunder kardiologi, traumatologi/ortopædkirurgi, lungemedicin, pædiatri mv. Arbejdsgruppen forventer at udviklingen indenfor præhospital EKG diagnostik og den forbedrede præhospitale indsats i amterne vil betyde patienter med akut koronar syndrom, herunder ST-elevations AMI, kan transporteres direkte fra stedet hvor sygdommen opstår og til det nærmeste invasive hjertecenter uden lægeledsagelse. Dette kræver at der etableres konstant hjerterytme-overvågning, transmitteret til et telemedicinsk center, og formelle rendezvous-ordninger med de eksisterende lægeambulancer eller andre udrykningshold så der kan rekvireres assistance til patienter der udvikler komplikationer. For at sikre rutine i transport og behandling af hjertepatienter, herunder de telemedicinske aspekter opfordres ambulance-operatørene til at organisere vagtplaner så det sikres at»akut-biler«altid er bemandet med rutineret personale. Dette bør kunne organiseres idet det bl.a. vides fra Randers/Silkeborg projektet (8) at kun 3/13 ambulancer fungerer som akut-biler og dermed rykker ud til ca. 80% af patienter med mistænkt akut myokardieinfarkt. Der bør etableres udrykningshold bemandet med enten læge, anæstesisygeplejerske eller som minimum ambulancebehandler med særlig kompetence der kører primærambulancen i møde (rendezvous) således at de mødes indenfor 20 minutter, dog afhængigt af lokale organisatoriske og geografiske forhold. Formålet med et udrykningshold er især at sikre, at medicinsk behandling bliver iværksat hurtigst muligt hos patienter, der skal transporteres over længere afstande, ligesom det er formålet at sikre tilstedeværelse af kvalificeret personale, hvis der opstår komplikationer under længerevarende transporter. Enhederne skal være geografisk placeret således, at primærambulancen oftest kan fortsætte transporten frem mod det modtagende hospital uden at foretage kørselsafvigelser for at møde udrykningsholdet. Det kan være den vagthavende telekardiologiske læge, ambulancebehandleren eller alarmcentralen, der rekvirerer et udrykningshold. Når udrykningsholdet møder ambulancen foretager lægen, anæstesisygeplejersken eller ambulancebehandleren med særlig kompetence den fortsatte observation og behandling i samarbejde den tilstedeværende ambulancebehandler i samarbejde det telekardiologiske center. Geografisk placering af udrykningshold Det er allerede fra sundhedsministeriet anbefalet, at alle amter inkl. H:S opretter udrykningshold (4). Udrykningsholdene bør etableres i relation til hospitaler gerne forankret ved funktionsbærende kardiologiske enheder (18) for at opnå et tilstrækkeligt fagligt niveau, når det drejer sig om ikke lægeligt personale. Arbejdsgruppen estimerer at 1-2 udrykningshold pr. amt vil være dækkende hvis der etableres et formelt samarbejde imellem disse mhp. Fælles dækning af yderområder og i spidsbelastningssituationer. Udrykningsholdene placeres dog strategisk så lokale mål for transporttider kan opfyldes. Retningslinier for den kardiologiske del af ambulancebehandlernes uddannelse, minimumskompetencer, krav til eksamination og retningslinier vedr. lægelig delegation Af bekendtgørelse nr. 1039 fremgår, at uddannelsen til ambulanceassistent fremover skal omfatte mindst 6 måneders teoretiske kurser med sundhedsfagligt indhold, 4 måneders hospitalspraktik samt 2 måneders ambulancepraktik. Det fremgår desuden, at uddannelsen til ambulancebehandler (niveau II) skal sætte ambulancebehandleren i stand til at udføre overvågning og behandling under transport af patienter efter lægelig delegation og ordination, herunder i forbindelse med telekardiologisk overvågning. Som overbygningsuddannelse er indført»uddannelse til ambulancebe- DCS rapport 10

handler med særlig kompetence (niveau III)«, som forudsætter deltagelse i de to forudgående uddannelser. Set fra en kardiologisk synsvinkel skal ambulancebehandlere med særlig kompetence (niveau III) i henhold til bekendtgørelsen»kunne udføre overvågning og behandling i forbindelse med visse lange patienttransporter til specialafdelinger efter lægelig delegation og ordination, herunder i forbindelse med telekardiologisk overvågning«. I princippet skal ambulancebehandlere med særlig kompetence kunne fungere som»lægens forlængede arm«. Patienter med hjertesygdomme udgør en af de allerstørste grupper af akutte medicinske patienter i den præhospitale fase. Derfor bør uddannelsen til ambulancebehandler omfatte et meget væsentligt moment af såvel teoretisk som praktisk uddannelse i kardiologi. Arbejdsgruppen under Dansk Cardiologisk Selskab anbefaler, at den teoretiske uddannelse i kardiologi forankres ved sygeplejeskoler for at sikre et tilstrækkeligt højt sundhedsfagligt niveau. Den teoretiske kardiologiske undervisning bør omfatte: 1. Kardiovaskulær anatomi og fysiologi. 2. Undersøgelse af hjertet og kredsløbet. 3. Iskæmisk hjertesygdom og dens følger. 4. Hjerterytmeforstyrrelser. 5. Medikamentel behandling af kardiovaskulære sygdomme. 6. Mekanisk behandling af kardiovaskulære sygdomme. 7. Elektrisk behandling af hjerterytmeforstyrrelser. 8. Kardiologiske laboratorieundersøgelser (invasive og non-invasive). 9. Interventionel behandling (hjertekateterisation og hjertekirurgi). 10. Organisation af indsats mod akutte hjertesygdomme. Hospitalsuddannelse Den praktiske hospitalsuddannelse til ambulanceassistent er pt. planlagt til at vare ca. 4 måneder. Arbejdsgruppen under Dansk Cardiologisk Selskab anbefaler, at en del af denne praktik foregår ved kardiologiske og medicinske afdelinger gerne med følgende indhold: Ophold på en afdeling med uselekterede akutte medicinske patienter. Ophold på en kardiologisk afdeling, der modtager akutte hjertepatienter. Mulighed for at overvære kardiologiske specialundersøgelser (invasive og non-invasive), bl.a. på det invasive kardiologisk laboratorium. Hospitalsuddannelsen bør varetages af dedikerede sygeplejersker ansat af hospitalsejerne (uafhængige af ambulanceoperatørerne). Disse uddannelsessygeplejerskerne får som hovedopgave at sikre hospitalsuddannelsen af ambulanceassistenterne og ambulancebehandlerne (niveau II-III) samt medvirke ved eksamination af disse. Derudover anbefales det, at uddannelsessygeplejerskerne forestår koordineringen af den kontinuerlige kardiologiske efteruddannelse af ambulancebehandlere på niveau II-III. Uddannelsessygeplejerskerne kunne med fordel have en kardiologisk, anæstesiologisk, eller baggrund inden for traumatologi. Arbejdsgruppen under Dansk Cardiologisk Selskab anbefaler at der beskrives et antal minimumskompetencer for kardiologi. Et forslag til sådanne minimumskompetencer for ambulancebehandlere er beskrevet i bilag 1. Arbejdsgruppen under Dansk Cardiologisk Selskab omkring den præhospitale indsats er opmærksom på, at ovenstående krav er mere vidtrækkende, end der lægges op til i bekendtgørelse nr. 1039. Det er imidlertid arbejdsgruppens opfattelse, at uddannelsesniveauet af kommende ambulanceassistenter og ambulancebehandlere bør højnes i en sådan grad, at disse kan fungere som»lægens forlængede arm«og derved udvikles til et bindeled mellem egentlig ambulancetjeneste og hospitalerne. Dansk Cardiologisk Selskab vil støtte uddannelsen af kommende ambulanceassistenter og ambulancebehandlere ved at stille uddannelsespraktikpladser til rådighed på kardiologiske enheder og invasive hjertecentre, således at ovenstående minimumskrav kan opfyldes.ambulanceassistenterne og ambulancebehandlerne bør eksamineres såvel skriftligt som mundtligt for at sikre dokumentation for opnåede færdigheder. Der anbefales anvendelse af skriftlig eksamen og eksamination i praktiske færdigheder, herunder dokumentation for ambulanceassistenternes og ambulancebehandlernes færdigheder i klinisk kardiologisk observation, diagnostik og behandling. De kliniske færdigheder skal dokumenteres ved eksamination i relation til en konkret kardiologisk patient samt demonstreres ved anvendelse af patientsimulator. Retningslinier for interhospital transport af kardiologiske patienter Ved interhospital transport forstås overflytning af indlagte patienter mellem hospitaler. For patienter med iskæmisk hjertesygdom vil det typisk være patienter, der er indlagt på grund af ustabil angina pectoris og/eller non-q AMI, der overflyttes til et hjertecenter/satellitcenter med henblik på koronararteriografi og stillingtagen til videre behandling. Også patienter med ST-elevationsinfarkt og kontraindikation mod trombolyse eller med nyopståede komplikationer i efterforløbet af et akut myokardieinfarkt, herunder kardiogent shock, er en hyppig patientkategori. Mere sjældent overflyttes også bevidstløse patienter efter hjertestop samt patienter med inkompensation på baggrund af hjerteklapfejl. Dansk Cardiologisk Selskab anbefaler, at tilrettelæggelsen af interhospitale transporter baseres på en klinisk bedømmelse og risikostratifi- DCS rapport 11

cering af den enkelte patient forud for transporten. Transportform og ledsagelse under transporten bestemmes ud fra denne kliniske risikostratificering. Der bør indgå en klar beskrivelse af ansvars- og opgavefordelingen. Det skal fremgå, hvem der stiller overflytningsindikationen samt hvem, der vurderer patienternes transportegnethed. Det bør også fremgå hvilken form for dokumentation, der ønskes før, under og efter transporten. Det skal fremgå i hvem der har accepteret modtagelsen af patienten. Dansk Cardiologisk Selskab anbefaler, at tilrettelæggelsen af interhospitale transporter baseres på baggrund af en klinisk risikostratificering af den enkelte patient forud for transporten. Risikostratificeringen baseres på patientens kliniske status, og ud fra denne risikostratificering vælges transportform og ledsagelse. Flere sygehuse har allerede skriftlige standarder udarbejdet af anæstesiologer. Det er en lægelig vurdering hvorvidt en given patient er transportabel, men principielt er ingen patienter for syge til transport mhp. behandling på et højere niveau. Lægen afgør hvilken ledsagelse, patienten kræver under transporten. I takt med at den telekardiologiske teknologi udbredes, og ambulancebehandleruddannelsen på det kardiologiske område bliver bedre, kan man forestille sig at flere interhospitale transporter af kardiologiske patienter kunne varetages af ambulanceoperatørerne uden medvirken af hospitalspersonale i selve transporten.arbejdsgruppen har udarbejdet et forslag til en afdelingsinstruks (bilag 2) samt et forslag retningslinjer for interhospital transport af kardiologiske patienter (bilag 3). Retningslinier for dokumentation ved implementering af Telekardiologi og Public Access Defibrillation herunder MTV Formålet med de i klaringsrapporten beskrevne forslag omfattende en øget præhospitals indsats til patienter med hjertesygdom er at øge overlevelsen og reducere den efterfølgende sygelighed hos de patienter der rammes af livstruende hjertesygdom herunder AMI, maligne arytmier og hjertestop. Rapporten er baseret på den tilgængelige videnskabelige litteratur på området. Området er tidligere behandlet i en rapport fra Sundhedsministeriet (4). Indførelse af ændrede og mere ressourcekrævende behandlingsregimer bør altid indføres på videnskabeligt vel dokumenteret grundlag. Effekten ved indførelse af en øget præhospitals indsats på dette område, herunder telekardiologi og public acces defibrillation bør dokumenteres ved klinisk kontrollerede undersøgelser. De klinisk kontrollerede forsøg omhandler oftest grupper af personer under idealiserede omstændigheder, mens rutinebehandling tager udgangspunkt i individuelle personer under dagligdags omstændigheder. Det videnskabelige grundlag for behandlingsaktiviteterne hviler således på en formodning om, at man kan slutte direkte fra den idealiserede situation til hverdagspraksis. Såfremt denne forudsætning ikke holder stik, vil en videnskabelig dokumentation i traditionel forstand skabe urealistiske forventninger til en behandlingseffekt. Denne risiko forstærkes ofte af at de erfaringer, der er beskrevet i den videnskabelige litteratur oftest stammer fra andre lande og verdensdele, hvor en række logistiske og kulturelle forhold vanskeliggør sammenligning. Der rejser sig derfor en række spørgsmål: 1. Hvilken gevinst kan man som enkeltperson realistisk set forvente ved en intervention, som i et klinisk kontrolleret forsøg har vist signifikant effekt? 2. Hvilke omkostninger er fysisk, psykisk, økonomisk og etisk forbundet med deltagelse i en sådan intervention? Denne type spørgsmål lader sig vanskeligt besvare ud fra klinisk kontrollerede forsøg. Svarene kan tilnærmes ved anvendelse af andre metoder beskrevet indenfor disciplinerne sundhedstjenesteforskning, medicinsk teknologivurdering og kvalitetsudvikling. Det anbefales derfor at der gennemføres pilotprojekter under lokale forhold og at der i forbindelse hermed gennemføres medicinsk teknologivurdering (MTV). Dette er allerede gennemført inden for telekardiologi og ambulancetransport (8). Der foreligger derimod aktuelt kun få danske erfaringer med Public Access Defibrillation. Det må derfor anbefales at indførelse af en sådan ny behandlingsstrategi gennemføres gradvist fx via oplæring i anvendelsen til politiet og andre afgrænsede grupper fx lufthavnspersonale der allerede i København Lufthavn har deltaget i et pilotprojekt i samarbejde med Falck A/S. Der skal ske systematisk opsamling af data i kliniske databaser, vil kunne dokumentere effekten under dagligdags forhold. Sådanne kliniske databaser vil kunne danne baggrund for en gradvis udbredelse af metoderne til bredere grupper af befolkningen. Det vil kræve løbende kvalitetsudvikling på området, idet resultaterne som kan opnås for fx politiet ikke automatisk vil kunne generaliseres til bredere og langt mere inhomogene befolkningsgrupper. DCS rapport 12

Konklusioner Dansk Cardiologisk Selskabs arbejdsgruppe omkring præhospital behandling af patienter med hjertesygdom hilser den nye redderuddannelse velkommen. Uddannelsen vil utvivlsomt medvirke til at forbedre den præhospitale behandling af hjertepatienter, der udgør en af de største grupper af patienter. Dansk Cardiologisk Selskab og de kardiologiske afdelinger bør dog inddrages i uddannelsen i langt højere grad end det hidtil har været tilfældet. Kravene til redderuddannelsens indhold omkring hjertesygdomme bør øges, og DCS finder det naturligt at kardiologi repræsenteres i NUPU. Den nye redderuddannelse kan dog ikke stå alene som forbedring af den præhospitale indsats overfor hjertepatienter.ved lukning af flere akutte modtagesteder i amterne vil transportafstande stige, og selvom observationen under transport kan støttes af telemedicin er det nødvendigt med etablering af rendezvous-ordninger til højrisikopatienter og i tilfælde hvor der opstår komplikationer under transporten. Den optimale løsning af denne opgave vil være gennem etablering af lægeambulanceordninger hvor disse ikke findes. Telemedicin forventes at få stigende betydning inden for alle specialer. Bekendtgørelsen for den nye redderuddannelse har taget højde for denne udvikling idet alle ambulancebehandlere oplæres i brugen af telemedicin herunder optagelse af 12-afledningers EKG og trådløs transmission til sygehuse. De nuværende reddere er allerede ved at blive opgraderet til at mestre teknikken og det nødvendige apparatur er hastigt under installation i alle landets ambulancer, mens integrerede løsninger kun er implementeret enkelte steder.trådløs transmission af EKG fra patienter mistænkt for hjertesygdom er et betydeligt kvalitetsløft i det danske sundhedsvæsen og forventes at nedbringe forsinkelsen fra symptomstart til adækvat behandling hos bl.a. patienter med akut koronar syndrom. Der bør snarest etableres telemedicinske centre i de amter hvor det ikke findes. Centrene bør forankres ved de funktionsbærende kardiologiske centre og de 5 invasive centre, men etableres i nært samarbejde med amternes præhospitale ledere og ambulanceoperatørerne. Hjertestop udenfor hospital er fortsat forbundet med en (for) høj dødelighed. DCS støtter det pågående arbejde i Dansk Hjertestopregister, der forventes at kunne kortlægge mangler i den nuværende organisation af hjertestopbehandling uden for hospital og dermed pege på metoder til forbedringer. En øget forekomst af AED i samfundet vil muligvis forbedre overlevelsen for patienter med hjertestop. DCS finder dog at en øget udbredelse af AED initialt rettes mod specifikke målgrupper som fx politiets patruljevogne, og effekten evalueres før en mere udbredt brug. Uddannelsen inden for AED bør være koordineret så den er ensartet over hele landet, og underlagt kvalitetskontrol. DCS rapport 13

Litteratur 1. Bekendtgørelse nr. 1039 af 24/11/2000 om planlægning af den præhospitale indsats og uddannelse af ambulancepersonale m.v. 2. Hjertestatistik 2000/2001. Udgivet af Hjerteforeningen i samarbejde med Statens Institut for Folkesundhed. 3.Ambulance transport og præhospital behandling ved indlæggelse for formodet akut myokardieinfarkt. C-H. Rasmussen,A. P. Munck,T. H. Haghfelt, J. Kragstrup. Ugeskrift for læger 2002;164: 1493-6. 4. Rapport fra udvalget om alarmering og akut medicinsk indsats. Sundhedsministeriet, september 1999. ISBN 87-90227-20-4. www.sum.dk. 5. Christensen EF, Melchiorsen H, Kilsmark J, Foldspang A, Søgaard J.Anesthesiologists in prehospital care make a difference to certain groups of patients.acta Anaesthesiologica Scandinavica; in press 2003. 6. Årsrapport 2001. H:S Lægeambulance v/ S Loumann Nielsen og Jacob Trier Møller. 7.Ambulancetjenesten. Før, nu og i fremtiden. Udgivelse fra Frederiksberg Brandvæsen, Gentofte Brandvæsen, Københavns Brandvæsen, Roskilde Brandvæsen og Falcks Redningskorps. 8.Telemedicinsk præhospital diagnostik af akutte hjertepatienter. MTV-enheden ved Århus Universitetshospital. Fællestrykkeriet for Sundhedsvidenskab, Århus Universitet. 9.Akut koronart syndrom. Retningslinjer for diagnostik og behandling. Udarbejdet af en arbejdsgruppe nedsat af Dansk Cardiologisk Selskab.Ad hoc-redaktion: Per Rossen Hildebrandt og Carl-Otto Gøtzsche. Den Almindelige Danske Lægeforening. ISSN:1398-1560. 10. Dahl J. Er der basis for etablering af et»præcoronart observationsafsnit«på Odense Universitetshospital? Et prægraduat forskningsprojekt udgået fra Syddansk Universitet april 2002. 11. Stomel R, Grant R, Eagle KA. Lessons learned from a community hospital chest pain center.am J Cardiol 1999; 83(7): 1033-1037 12. Lee TH, Goldman L. Evaluation of the patient with acute chest pain. N Engl J Med 2000; 342(16): 1187-1195. 13. Guidelines 2000 for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care.An International Consensus on Science. Circulation 2000;102 (suppl I): I-1-I-384. 14.Valenzuela TD, Roe DJ, Nichol G, Clark LL, Spate DW, Harman RG. Outcomes of rapid defibrillation by security officers after cardiac arrest in casinos. N Engl J Med 2000;343:1206-9. 15. Schneider T, Martens PR, Paschen H. Multicenter, randomized, controlled trial of 150-J biphasic shocks compared with 200- to 360-J monophasic shocks in the resuscitation of out-of-hospital cardiac arrest victims. Circulation 2000;102:1780-7. 16. Statens helsetilsyn (Norge). Udvidet bruk av halvautomatiske defibrillatorer. Rundskriv IK-3/99, 98/5739, 13. april 1999. http://www.interpost.no/helsetilsyn/regelver/rundskri/1999/ik-0399.htm. 17. Socialstyrelsen (Sverige). Utvidgat bruk av halvautomatiska defibrillatorer. Socialstyrelsens meddelandeblad nr 15/2000, November 2000. http://www.sos.se/sos/publ/medblad/mb0015.htm. 18. Minimumskompetencer i afdelinger der modtager akutte hjertepatienter. Rapport fra en arbejdsgruppe nedsat af Dansk Cardiologisk Selskab (formand adm. overlæge, professor, dr.med.torben Haghfelt. Cardiologisk Forum 2001, april:47-64. DCS rapport 14

Appendiks A Arbejdsgruppens medlemmer: Henning Rud Andersen, Skejby Sygehus Peter Clemmensen, Rigshospitalet Torben Haghfelt, Odense Universitetshospital Steen Pehrson, Gentofte Amtssygehus Jeppe Launbjerg, Hillerød Sygehus Lars Hvilsted Rasmussen, Ålborg Sygehus Niels Falstie-Jensen, Hjørring/Brønderslev Sygehus Hanne Sortsøe Jensen, Hjørring/Brønderslev Sygehus Bjarne Linde Nørgaard, Skejby Sygehus Jens Flensted Lassen, Rigshospitalet Claus Brøchner Nielsen, Skejby Sygehus Christian Juhl Terkelsen, Skejby Sygehus Dorte Dalsgaard, Centralsygehuset i Herning Merete Vaage-Nielsen, Amtssygehuset i Herlev Freddy Lippert, Rigshospitalet Jan Nørtved Sørensen, Hillerød Sygehus Susanne Christoffersen, Hillerød Sygehus Sven Trautner, Falck-Huset Grethe Thomas, Falck-Huset Hans Reich, Hvidovre Hospital Jørgen Videbæk, Hjerteforeningen Taksigelser Arbejdsgruppen ønsker at takke følgende personer for konstruktiv kritik: Overlæge Erika F. Christensen, Århus Kommunehospital; Overlæge Søren Loumann Nielsen, Rigshospitalet; Overlæge Mogens Skadborg, Ålborg Sygehus. Ambulance-Responstider 2000/2001 Selvrapporteret <10 <15 Falck 8,1min 74% 92% Kbh.Frb. 4,4min 100% 100% Tabel 1. Selvrapporterede responstider for de største ambulancetjenester i Danmark. Der er angivet middeltid målt i minutter fra alarmering til ambulancen er fremme. Kolonnerne <10 og <15 angiver procentdelen af ambulancer der er fremme inden for hhv. 10 og 15 minutter. Roskilde 6,6min 76% 96% Gentofte 4,0min 100% 100% Ambulancetjenesten; Før, nu og i fremtiden DCS rapport 15

Bilag 1 Ambulanceassistent (niveau I) I hospitalspraktikperioden skal ambulanceassistenterne have foretaget et antal observations- og behandlingsprocedurer, der skal dokumenteres ved afkrydsning af en»tjekliste«, der efterfølgende attesteres af den uddannelsesansvarlige sygeplejerske.ambulanceassistenten skal mestre basal genoplivningsteknik og de skal demonstrere disse færdigheder simulator. Under opholdet på hjertemedicinsk afdeling/laboratorium tilbydes ambulanceassistenterne at overvære: Koronararteriografi PTCA-procedurer Ekkokardiografi Arbejds-ekg Pacemakeranlæggelse Elektrofysiologisk undersøgelse for ventrikulær takykardi Overvære hjerteoperation, herunder bypassoperation Ambulancebehandler med særlig kompetence (niveau III) Samme som niveau I+II, men derudover: Anlæggelse af larynxmaske og på lægelig delegering administrere intravenøst: Morfin. Naloxon Kvalmestillende Furosemid Adrenalin ved hjertestop Atropin ved bradykardi/hjertestop Cordarone Betablokker (maks. svarende til 15 mg Metoprolol) Heparin På lægelig ordination: Fibrinolyse DC-konvertering af livstruende takykardi Ambulancebehandlere, niveau II Skal foruden basiskravene som ambulanceassistent, oplæres i flg. kompetencer: Måling af puls og blodtryk Måling af respirationsfrekvens Optagelse af 12-afledningers EKG Overvære telemedicinske transmissioner Anlæggelse af venflon Synkroniseret DC-stød (på hospital for at»prøve på mennesker«) Usynkroniseret DC-stød for ventrikelflimren/ventrikulær takykardi Pulsoximetri Medicinering med Aspirin peroralt Medicinering med Nitroglycerin peroralt På lægelig delegering: Anlæggelse af venflon med gennemskyl På lægelig ordination give intravenøs: Morfin op til 10 mg Naloxon Kvalmestillende Furosemid Adrenalin ved hjertestop Atropin ved bradykardi/hjertestop Cordarone Betablokker Heparin DCS rapport 16

Bilag 4 Krav til sygeplejefaglig kompetence hos den telekardiologiske sygeplejerske Forslag til sygeplejerske-ordinationer på lægelig delegation i forbindelse tele-medicinsk understøttet transport af patienter med akutte hjertesygdomme. acetylsalicylsyre nitroglycerin atropin op til 1,0 mg i.v. adrenalin ad 3mg i.v. (i forbindelse med hjertestop) morfin i.v. (maks. 20 mg) kvalmestillende i.v. ikke-synkroniseret DC-stød ved ventrikelflimren/ventrikulær tachykardi. Hvis sygeplejersken eller ambulancebehandleren har mistanke om begyndende hjertesvigt, eller hvis der observeres livstruende arytmier, foretages fornyet telekardiologisk lægelig vurdering, og derefter kan sygeplejersken på konkret lægelig delegation ordinere: Furosemid i.v. Cordarone i.v. Betablokker i.v. synkroniseret DC-stød infusion Isoprenalin infusion Dobutrex DCS rapport 17

BILAG 2 Forslag til afdelingsinstruks Sundkøbing Centralsygehus afdeling Emne: Overflytning og transport af kardiologiske patienter til andet sygehus. Udarbejdet af: Dr. B, overlæge, kardiologisk/medicinsk afdeling Dr. I, overlæge, anæstesiologisk afdeling Dato/revision: Maj 2001 Medicinsk Instruks nummer: 1.23.4 5 Sider: 2 BESLUTNING OM OVERFØRSEL AF EN PATIENT TIL ET ANDET SYGEHUS. Beslutning om at anmode en anden afdeling på et andet sygehus om at modtage en kardiologisk patient bør tages på overlæge-/bagvagtsniveau på patients stamafdeling. Hvis det drejer sig om akut indlagte AMI-patienter til primær PTCA-behandling, kan beslutningen tages på forvagts-/mellemvagtsniveau. Hvis patienten er indlagt på intensivafdeling, bør beslutningen tages i fællesskab mellem lægerne på kardiologisk/medicinsk afdeling og anæstesilægerne. Indikationen for overflytning skal anføres i patientens journal. Konkret anmodning om overflytning til anden afdeling fremsættes bedst ved direkte telefonisk kontakt med enten en overlæge eller den ansvarlige læge i vagt på den modtagende afdeling. Anmodning om overflytning kan dog også fremsendes skriftligt ledsaget af en klar redegørelse for problemstillingen. Aftale om konkret overflyttelse, herunder tidspunkt og eventuel forberedelse af patienten, bør noteres i patientjournalen. TRANSPORT AF KARDIOLOGISKE PATIENTER TIL ANDET SYGEHUS. Risikostratificering og patientledsagelse. Ved valg af transportform bør der tages hensyn til såvel patientens sikkerhed som ressourceforbrug, der bør stå i et rimeligt forhold til hinanden. Der bør i hvert enkelt tilfælde foretages en individuel risikostratificering baseret på patientens kliniske status forud for transport, og på basis af denne risikostratificering vælges transportform og ledsagelse. Dansk Cardiologisk Selskab anbefaler, at retningslinierne på næstfølgende side anvendes. PRAKTISK FREMGANGSMÅDE. Det er lægen på stamafdelingen, der foretager den primære vurdering af patientens risiko og behov for ledsagelse under transporten. Såfremt lægen vurderer, at patienten kan transporteres uden ledsagelse eller alene har behov for ledsagelse af ambulancebehandler med særlig kardiologisk kompetence (niveau III), sygeplejerske eller en kardiologisk/medicinsk læge, arrangeres transporten af kardiologisk/medicinsk afdeling. Sygeplejersken bestiller transporten og skaffer eventuel sygeplejeledsagelse. Lægen skaffer eventuel lægeledsagelse. medicinske læge bagvagten på anæstesiafdelingen. Anæstesilægen vurderer, om patienten skal ledsages af anæstesisygeplejerske eller anæstesilæge, eventuelt af begge. I tilfælde af, at patienten udelukkende skal ledsages af personale fra anæstesiologisk afdeling, er det anæstesilægen, der har ansvar for at bestille transporten hos ambulanceoperatøren. Det er den afdeling, der bestiller transporten, som har det principielle lægelige ansvar for det beredskab, der stilles til rådighed for transporten. De ambulancebehandlere, sygeplejersker og læger, der rent faktisk ledsager patienten, har naturligvis et selvstændigt ansvar for deres handlinger undervejs. Bestilling af transporten. Transporten bør bestilles så tidligt som muligt. Der bør kort orienteres om: 1. Patientnavn og CPR-nummer. 2. Tidspunkt for transport. 3. Destination. 4. Siddende/liggende transport. 5. Særlige behov, herunder i.v. infusion undervejs. 6. Behov for ekg-monitorering. 7. Hvem der i øvrigt ledsager patienten. 8. Almindelig kørsel eller kørsel I (sidstnævnte som regel kun ved ST-elevations AMI-patienter). Det skal samtidig oplyses til ambulanceoperatøren hvilken type udstyr og medicin, det forventes, at ambulancen medbringer. Medbringelse af ekstra udstyr og medicin til transporten. Hvis ambulancen ikke har udstyr og medicin til at behandle evt. nyopståede situationer under transporten, skal dette stilles til rådighed af den afdeling, der rekvirerer transporten. Ved behov for behandling med specielle kardiologiske/medicinske eller anæstesiologiske farmaka under transporten skal sådan medicin medbringes af den ledsagende sygeplejerske/læge fra hhv. kardiologisk/medicinsk afdeling eller anæstesiafdelingen. Anæstesisygeplejersken skal medbringe udstyr til intubation, med mindre det medbringes af en ledsagende anæstesilæge. Anæstesilægen medbringer intubationsudstyr, såfremt det ikke medbringes af anæstesisygeplejersken. Hvis den kardiologiske/medicinske læge vurderer, at patienten har behov for ledsagelse af anæstesisygeplejerske eller anæstesilæge, kontakter den DCS rapport 18

Bilag 3 Retningslinier for interhospital transport af kardiologiske patienter Transportform og ledsagelse under transporten bestemmes ud fra en risikostratificering baseret på patientens kliniske status forud for transporten Risiko Klinisk status forud for transporten Transportform og ledsagelse Ingen Stabil, mobil, selvhjulpen. Siddende transport Ingen ledsagelse udover chauffør Stabil, men behov for i.v. infusion under Liggende transport Minimal Lille Moderat Stor transport. Stabil, dog forventes behov for smertestillende injektion eller luftvejssugning undervejs. Pneumothorax med dræn. Behov for ekg-overvågning, men ingen livstruende arytmier indenfor det sidste halve døgn. Angina pectoris med behov for i.v. infusion. Et eller maksimalt to tilfælde af forbigående episoder med livstruende arytmi (VF, 3 AVblok) indenfor det sidste halve døgn med god effekt af behandling. Gentagne alvorlige episoder med livstruende arytmier med relativ behandlingsresistens. Shockeret patient. Cerebral katastrofe. Status epilepticus. Behov for kunstig ventilation, intubation, universel anæstesi eller sedation. 2 ambulancereddere Liggende transport 2 ambulancereddere 1 sygeplejerske Liggende transport + ekg 2 ambulancereddere 1 sygeplejerske Særligt om patienter med ST-elevations-AMI eller non-q AMI Liggende transport + ekg 2 ambulancereddere 1 læge kardiolog/mediciner (samt evt. 1 anæstesisygeplejerske, afgøres individuelt) Liggende transport + ekg 2 ambulancereddere 1 læge kardiolog/mediciner 1 anæstesisygeplejerske Liggende transport + ekg 2 ambulancereddere 1 læge kardiolog/mediciner/anæstesilæge 1 anæstesisygeplejerske Liggende transport + ekg 2 ambulancereddere 1 anæstesilæge 1 anæstesisygeplejerske Lille Moderat Stor Systolisk BT > 100 mmhg. Hjertefrekvens < 100/min. Killip klasse I. Ingen livstruende arytmier. Systolisk BT < 100 mmhg. Hjertefrekvens > 100/min. Killip klasse II-III. Forbigående episoder med livstruende arytmier, der forsvinder efter behandling. Kardiogent shock. (Killip klasse IV). Behov for mekanisk ventilation (uanset Killip klasse). Vedvarende livstruende arytmier. Killip klasse I: Ingen rallelyde og ingen S3. Killip klasse II: Rallelyde over < 50 % af lungerne og/eller S3. Killip klasse III: Rallelyde over < 50% af lungerne (lungeødem). Killip klasse IV: Lungeødem med hypotension, kardiogent shock. Liggende transport + ekg 2 ambulancereddere 1 læge kardiolog/mediciner (alternativt kan patienten ledsages af en ambulancebehandler med særlig kompetence (niveau III) indenfor det kardiologiske område eller en erfaren koronarsygeplejerske, afgøres individuelt Liggende transport + ekg 2 ambulancereddere 1 læge kardiolog/mediciner (samt evt. 1 anæstesisygeplejerske, afgøres individuelt) Liggende transport + ekg 2 ambulancereddere 1 kardiolog/mediciner/anæstesilæge (1 eller flere læger, afgøres individuelt) 1 anæstesisygeplejerske Kardiogent shock: BT < 90 mmhg i mere end 60 minutter og kliniske tegn på kredsløbspåvirkning (kølig hud, påvirket sensorium, sinustakykardi, oliguri). Hvis systolisk BT > 90 mmhg på grund af behandling med positiv inotropi, kan tilstanden stadig klassificeres som kardiogent shock. DCS rapport 19

NORDIC CONGRESS of CARDIOLOGY PRELIMINARY PROGRAMME Scientific Programme Wednesday June 4, 2003 12.00-18.00: Registration 12.30-14.00: Danami Symposium Sponsored by the Congress 1. DANAMI symposium Chair: Torsten Toftegaard Nielsen (DK), Per Thayssen (DK) DANAMI Major results - Q vs non-q infarctions - exercise testing - quality of life. Peer Grande (DK) Long term survival - silent ischemia - clinical implications. Jan Kyst Madsen (DK) DANAMI-2 Major results after 36 months follow up Henning Rud Andersen (DK) ECG predictors of outcome after primary PCI vs fibrinolsis. Peter Clemmensen (DK) Value of ambulatory 24-hours ECG at discharge. Kenneth Egstrup (DK) Quality of life. Ole Mortensen (DK) Cost-effectiveness. Jes Søgaard (DK) 14.30-18.00: Industry sponsored symposia Topics and location to be announced later at the website of the congress and in the final programme. SPONSORS: Amersham AstraZeneca Bristol-Myers Squibb Lilly Medtronic Thursday June 5, 2003 7.30-18.30: Registration Carl Nielsen Hall 8.15-8.30: Opening of the congress 8.30-10.00: Main session: Young investigator award 10.00-11.00: Break, visit the exhibition, posters 11.00-12.30: Main session: Risk factor management: Heart Plan for Europe Denmark, Finland, Iceland, Norway, Sweden, Baltic Region 12.30-14.00: Lunch, lunchsymposia, exhibition, posters 14.00-15.30: Main session: Basic knowledge for every cardiologist: Atrial fibrillation Heart failure Risc stratification before non-cardiac surgery 15.30-16.30: Break, visit the exhibition, posters 16.30-18.00: Main session: Management and treatment of patients with acute coronary syndromes: Denmark, Finland, Iceland, Norway, Sweden, Baltic Region SPONSORS:Amersham AstraZeneca Bristol-Myers Squibb Lilly Medtronic Thursday June 5, 2003 Auditorium K3 and K4 8.30-10.00: Minicourse: Telecardiology Robotics in bypass surgery/minimally invasive surgery 10.00-11.00: Break, visit the exhibition, posters 11.00-12.30: Minicourse: Interventional electrophysiology for tachyarrhytmias Pulmonary thrombendarterectomy in chronic thromboembolic pulmonary hypertension 12.30-14.00: Lunch, lunchsymposia, exhibition, posters 14.00-15.30: Minicourse: New horizons in PCI Exercise and rehabilitation programmes in heart disease 15.30-16.30: Break, visit the exhibition, posters 16.30-18.00: Minicourse: Mitral-valve surgery in ischemic cardiomyopathy End-stage heart failure:treatment with devices Friday June 6, 2003 Carl Nielsen Hall 09.00-10.30: Main session: Pro et contra: Implantable cardioverter defibrillator therapy in patients with EF below 30% PCI performed in low volume centers 10.30-11.30: Break, visit the exhibition, posters 11.30-13.00: Main session: From trials to practice How to interpret clinical trials Patient selection for treatment Closing the treatment gap 13.00-13.30: Concluding remarks and farewell Auditorium K3 and K4 09.00-10.30: Minicourse: Myocardial perfusion imaging Grown up congenital heart disease (GUCH) 10.30-11.30: Break, visit the exhibition, posters 11.30-13.00: Minicourse: Growth-factor induced angiogenesis in coronary artery disease New antithrombotic agents and application Nursing Programme Thursday June 5, 2003 Pro Musica Hall 8.30-10.00: Main session: Home monitoring of ICD The reference programme on acute coronary syndromes 10.00-11.00: Break, visit the exhibition, posters 11.00-12.30: Main session: The national indicator programme on heart failure Evidense-based rehabilitation - Is it worthwhile? 12.30-14.00: Lunch, lunchsymposia, exhibition, posters 14.00-15.30: Main session: What knowledge does the heart failure patient have about the disease? Education programmes developed to make a change in heart failure care? 15.30-16.30: Break, visit the exhibition, posters 16.30-17.15:Main session for nurses: An astonishing Journey - A life quality study from an intensive care unit. Friday June 6, 2003 Pro Musica Hall 09.00-10.30 Main session for nurses: Free oral presentations 10.30-11.30: Break, visit the exhibition, posters 11.30-13.00:Main session for nurses: Free oral presentations