Introduktion til arbejdsrelaterede luftvejssygdomme Arbejdsrelateret astma og rhinitis Vivi Schlünssen Sektion for Miljø, Arbejde og Sundhed, Dansk Ramazzini Center, Institut for Folkesundhed, Aarhus Universitet/ Det Nationale Forskningscenter for Arbejdsmiljø, København vs@ph.au.dk De næste 5 kvarter. Hvilke sygdomme Mesotheliom og Lungecancer Interstitielle lungesygdomme KOL (kronisk obstruktiv lungesygdom) Astma, rhinitis Risikovurdering ved luftvejssygdomme Astma og rhinitis 1
Malignt mesotheliom Dårlig prognose 100/året i DK Incidens: Nordjylland: 6/100.000 mænd; Hovedstaden: 2,/100.000 mænd 10 gange øget risiko for asbestudsatte Signal cancer Observed and projected age-standardised incidence rates per 100,000 European standard population (ASR (E)) of mesothelioma by sex and period of diagnosis, South East England, 1935 2032. 2012 by European Respiratory Society Sharma P. Riaz et al. Eur Respir J 2012;40:965-968 2
Lungecancer Ca 3700 nye tilfælde/året i Danmark, lidt flere mænd end kvinder 4-5% af tilfælde arbejdsbetinget, rygning stærk risikofaktor Hyppigste eksponeringer: Asbest, diesel, kvarts, sod Ikke signal cancer Interstitiel lungesygdom Påvirker samtlige lungens væv (bronkier, interstitium, alveoler, kar). Inflammation og fibrose. 250-1000 året Mange undergrupper defineret ud fra årsag! Udvalgte undergrupper: Allergisk alveolitis Idiopatisk lungefibrose Pneumokonioser (asbestose, silikose, antracose) m.m.) 3
KOL 300.000-400.000 personer med KOL i DK, heraf 200.000 uden at vide det På verdensplan den 4. hyppigste dødsårsag i 2004 (WHO, World Health Statistics 2008) 80% skyldes rygning The European Lung White book, European Respiratory Society 2013, http://www.erswhitebook.org/ 8 4
Astma i tal Prævalens voksne (nogensinde astma): 5-10% Livstids prævalens børn (nogensinde astma): 10-15% Astmahyppigheden fordoblet de sidste 30 år The European Lung White book, European Respiratory Society 2013, http://www.erswhitebook.org/ 17% af astma blandt voksne skyldes eksponeringer på arbejdet Studie design Antal studier Spænd ætiologisk fraktion, % Middel ætiologisk fraktion, % Follow-op 6 9-44 16 Case-kontrol 6 10-36 12 Tværsnit 14 7-51 17 Alle studier 26 7-51 17 Toren og Blanc BMC Pulmonary Medicine2009; Driscoll et al Am J Ind Med 2005 5
Rhinitis Definition: Forekomst: Inflammatorisk lidelse i næsens slimhinde karakteriseret ved symptomer dagligt eller dagligt i perioder løbende, kløende, tilstoppet næse nyseture 15 25%, alt efter alder, definition (Allergy 1994;49,suppl.19) Anerkendelse ASK 2009-2013 120 100 80 60 40 lungekræft mesotheliom ILD astma bronkitis/kol 20 0 2009 2010 2011 2012 2013 6
Definition arbejdsrelation Arbejdsbetinget lungesygdom: Sygdommen forårsaget af allergener eller andre stoffer, som patienten er udsat for på arbejdspladsen. Arbejdsforværret lungesygdom: Sygdommen forværres af eksponeringer på arbejdspladsen. Risikovurdering Fareidentifikation og farekarakterisering Eksponeringskarakterisering Risikokarakterisering http://www.who.int/ipcs/methods/harmonization/areas/ipcsterminologyparts1and2.pdf?ua=1 7
RISIKO = f(fare X EKSPONERING) Uden eksponering ingen risiko Folkesundhed 10 marts 2016 Fareidentifikation og farekarakterisering Afgrænsning og præcisering af den eksponering, der er under mistanke Er eksponeringen årsagsmæssigt forbundet med sygdommen? Toksikologiske overvejelser Dosis-respons sammenhæng Kilder: anamnese, datablade, toksikologiske databaser, virksomhedsbesøg, AT, BST Baggrundsviden: samlede videnskabelige evidens! 8
Fareidentifikation og farekarakterisering En lille fugl med alvorlige konsekvenser Authried et al ugeskrift for læger dec 2011-31 årig kvinde, tidl. rask -Allergisk alveolitis inkl. lungeforandringer -Arbejde: Mejeri med skimmelsvampe, men symptomer startede under orlov -Undulat årsag? Odds ratio Astma og træstøv Schlünssen et al JOEM 2002 9
Eksponeringskarakterisering Hvor meget - Hvor længe - Hvor mange Hvordan- Hvem Eksponeringsvurdering for luftbåren eksponering Koncentrationen Variationen i koncentrationen (peaks, enkelte eksponeringer/dag en dag/året eller hver dag) Flere enkeltkomponenter? (allergener, svampespore) Den kumulerede eksponering Eksponering i relation til sygdom (debuttidspunkt, sammenhæng mellem eksponering og symptomer) 10
Eksponeringskarakterisering En lille fugl med alvorlige konsekvenser Authried et al ugeskrift for læger dec 2011-31 årig kvinde, tidl. rask -Arbejde: Mejeri med skimmelsvampe, men symptomer startede under orlov -Allergisk alveolitis inkl. lungeforandringer -Undulat årsag? Ja! Arbejdsrelateret Astma/rhinitis Epidemiologi Mekanismer Eksponeringer Udredning Forebyggelse 11
Hvad er allergi? En række forskellige uhensigtsmæssige immunologiske mekanismer Er helt eller delvist årsag til en række sygdomme, bl.a. - Astma - Rhinitis (høfeber) Kaldes allergiske sygdomme, selvom de kan skyldes andre mekanismer IgE-medieret frisætning af inflammations mediatorer IgE FceRI Allergener Frigøres straks Granula indhold: Histamin, TNF-, Proteaser, Heparin Nysen, kløe Tilstoppet næse Sekretion fra næsen Øjengener I løbet af minutter Lipid mediatorer: Prostaglandiner Leukotriener Piben og hvæsen Bronkiekonstriktion I løbet af timer Cytokin produktion: Specifikt IL-4, IL-13, IL-5 Mucus produktion Eosinofil rekruttering 12
Atopi vs. allergi Allergisk disponeret (atopiker) Tendens til at producere IgE antistoffer, og til at udvikle typiske sygdomme som astma, høfeber eller eksem (Johansson SG et al 2004) Positiv priktest eller specifikke IgE antistoffer 30-40% of befolkningen! Arveligt disponeret til allergi (atopisk disponeret) Forældre eller søskende har allergisk lidelse (astma, rhinitis, børneeksem) Rengøringsassistent med luftvejssymptomer 56 årig rask kvinde, ingen tidligere allergi 15 års rengøring i forsøgsdyrslab., bl.a med rengøring af bure (rotter, mus, kaniner) Anfald med løbende kløende næse og hududslæt To timer/ugen rengøring af 200 rotte bure En måned før symptomdebut: automatisk burvasker Ingen brug af maske eller handsker Efterhånden hoste, åndenød Svendsen and Omland, Ugeskr læger 2008;170:1663 13
Rengøringsassistent med luftvejssymptomer Klinisk undersøgelse Positiv specific IgE for rotte epitel Normal lungefunktion Øget PEF variation, specielt på arbejde Positiv uspecifik bronkial test Ændringer på arbejde: Undgå håndtering beskidte bure Brug af maske og handsker Indkapsling af skraldespand med beskidt strøelse Svendsen and Omland, Ugeskr læger 2008;170:1663 Rotte-allergen i forskellige job Sorte prikker: målt udsættelse From: Gordon et al Clin Exp Allergy 1994 14
Procesoperatør på pesticidvirksomhed 62 årig mand, tidl. rask Siden foråret 2012 hoste og åndenød, kun når han er i malathion afdeling. Mistænker selv maleinsyreanhydrid (MA) Efter sommerferie fald i PEF på 50% første gang han var i malathionafdeling Henvist til ACV Via Herning Arbejdsmedicinske klinik til udredning for mulig erhvervsallergi. Procesoperatør på pesticidvirksomhed Paraklinisk: CRP 2,1 mg/l (<8) Eosinofile 2,2 (<0,50) Total IgE 60 IU/l (< 150) IgE inhalationspanel < 0,35 IU/l Standard priktest oktober 2012: negativ 15
Allergisk overfor maleinsyreanhydrid. (MA)? Priktest: ukonjungeret MA: 1:10;1:100;1/1000v/w negativ Specific IgE MA: 19,4kUA/l BAT test stærk positiv: Ja! Procesoperatør på pesticidvirksomhed Lungefunktion Metacholin provokation marts 2013 negativ 16
PEF Konklusion: Større variabilitet på arbejdsdage (25%) vs. fridage (15%). Desuden størst variation på MA dage, 32% Konklusion Arbejdsbetinget astma som følge af MA Anmeldelse til Abejdskadestyrelsen/Arbejdstilsynet Kontakt virksomhed: Initialt effekt af friskluftforsynet åndedrætsværn omplacering ændringer på virksomheden - brev til Arbejdstilsynet Senere valgt at gå på efterløn 17
Arbejdsbetinget astma i Danmark Incidens 0.002/år; astma prævalens 5%; arbejdsstyrke 2.000.000; population attributable risk 15%: 15.000 i DK med arbejdsbetinget astma, 600 nye tilfælde/år Astma anerkendt af ASK 2011 2015 - de hyppigste industrier (Arbejdsskadestyrelsen 2016) Antal Auto- og metalindustri, vindmøller: 39 Bagere og brødfabrikker 29 Frisører 19 Landmænd, dyr 19 Undervisere 17 Fødevareproduktion 13 Generelle offentlige tjenester 12 Kemisk industri 11 Andre landbrugsaktiviteter 9 Læger og tandlæger 9 Medicinal industri 5 Total 269 18
Forskellige typer af arbejdsrelateret astma. X. Baur et al. Eur Respir J 2012;39:529-545 Typer af sensibilisering Højmolekylære stoffer Primært proteiner Primært IgE medieret F.eks mel, soyabønner, enzymer, dyreproteiner, latex Atopi disponerende faktor Lavmolekylære stoffer Kemikalier, metaller Ikke primært IgE medieret F.eks isocyanater, plicatinsyre, colofonium, krom Atopi ikke disponerende faktor 19
Nye områder af betydning for arbejdsrelateret astma og allergi Stressorer på arbejdet Mors arbejde under graviditeten Betydningen af arbejde for astmatikere og atopikere 20
Allergy 2014; 69.775-83 Giver mors stress børnene astma? Reference Eksponering Resultat (Odds ratio) (de Marco 2012) Negativ livsbegivenhed 1,7 (1,0-2,9) (Hartwig 2014) Negativ livsbegivenhed 1-2. trimester 2-3. trimester 1,7 (0,9-3,4) 1,0 (0,5-2,1) (Cookson 2009) Ængstelse 2 nd trimester 1,5 (1,2-1,9) 3 rd trimester 1,7 (1,3-2,1) (Guxens 2014) Depression, ængstelse 1,5 (0,9-2,3) (Fang 2011) Dødsfald i nær familie 1,1 (1,0-1,2) (Khashan 2012) Dødsfald i nær familie 1,4 (1,1-1,9) (Larsen 2014) Jobstress 1,1 (0,9-1,3) Andersson et al Allergy 2016;71 (1) 15-16 21
OR Job sidste år Job sidste 10 år Eur Respir J 2014;43:374-83 2,5 2 1,5 1 0,5 0 Job sidste år 2,5 Job sidste 10 år 2 1,5 Kontrolleret astma 1 0,5 Delvis kontrolleret astma 0 Untrolleret astma Kontrolleret astma Delvis kontrolleret astma Untrolleret astma 22
Allergi og hvedeallergener i luften Procent med hvede allergi Arbejdsbetinget allergi ville næsten forsvinde hvis eksponering blev sænket til 0.2 ug/m3 Hvede allergener i luften Houba et al Am J Respir Crit Care Med.1998 Undersøgelse for arbejdsrelateret astma og allergi En diagnose! Allergiudredning (priktest, specifikke antistoffer, eosinofile, basofil aktiverings test, histamin release) Peak flow monitorering Specifik bronkial provokation 23
Vurdering af arbejdsrelation Forskel på middelværdier i PEF på arbejdsog fridage Forskel i daglig variation på arbejds- og fridage Antal dage med variation > 20% på henholdsvis arbejds- og fridage Elektronisk behandling af PEF OASYS program (http://www.occupationalasthma.com/oasys.aspx ) Bruges til begge typer spirometre Programmet analyserer komplekser bestående af perioder med "arb - fri - arb" eller "fri - arb - fri" for at identificere mulige mønstre forenelig med en arbejdsrelation Mønstre omsættes til en OASYS score og en sandsynlighed for arbejdsrelation 24
Forebyggende opgaver ved arbejdsrelateret astma og allergi Primær forebyggelse: Raske!! Arbejdshygiejniske tiltag, anmeldelse til ASK, erhvervsvejledning, forskning Sekundær forebyggelse: Tidlige tegn på sygdom/eksponering!! Arbejdshygiejniske tiltag, screening på arbejdspladsen, erhvervsvejledning Tertiær forebyggelse: Syge!! Arbejdsfastholdelse (omplacering, revalidering), optimal behandling Gode links Dansk Lungemedicinsk Selskab, erhvervsbetinget astma, allergisk alveolitis http://www.lungemedicin.dk/fagligt.html Danske arbejdsmedicineres on-line instruks ARMONI, astma, rhinitis, allergisk alveolitis http://armoni.dk/node/28 OASYS PEF program http://www.occupationalasthma.com/oasys.aspx 25