Temadag Utilsigtede hændelser i medicineringsprocessen hvad gik der galt, og hvad kan vi gøre?

Temadag Utilsigtede hændelser i medicineringsprocessen hvad gik der galt, og hvad kan vi gøre? 20. november 2012 kl. 10.00 15.15, Herlev Sygehus, Store Auditorium

Titel: Temadag d. 20. november 2012. Utilsigtede hændelser i medicineringsprocessen Patientombuddet, 2012. Publikationen kan frit refereres med tydelig kildeangivelse. Patientombuddet Finsensvej 15 2000 Frederiksberg URL: http://www.patientombuddet.dk Format: pdf Temadag. Utilsigtede hændelser i medicineringsprocessen 2

Indhold Indhold 3 Forord 4 Program for temadagen 5 Sammendrag af præsentationerne 6 Medicineringsfejl hvad gik der galt? 6 Utilsigtede hændelser 6 Klager over medicinhåndtering 6 Erstatninger for patientskader som følge af medicineringsfejl 7 Risikosituationslægemidler 7 Medicineringsfejl hvad kan vi gøre? 8 Dosisdispensering 8 Etiketdesign 8 Øge sikkerheden i medicineringen på botilbud 9 Forslag til forebyggelse af medicineringshændelserne 9 Øget opmærksomhed omkring risikosituationslægemidler 9 Konklusion 11 Abstracts 12 Temadag. Utilsigtede hændelser i medicineringsprocessen 3

Forord Det er et overordnet strategisk mål for Patientombuddet, at ombuddets viden om utilsigtede hændelser, patientklager og erstatningssager skal nyttiggøres for at skabe merværdi for sundhedsvæsenets aktører, så Patientombuddet derved bidrager til forbedringer af patientsikkerheden og kvaliteten af sundhedsvæsenets ydelser. Dette medfører blandt andet at: Patientombuddet afdækker kritiske sammenhænge blandt andet. ved at sammenstille den viden, der er tilgængelig i klage- og erstatningssystemet med den viden, der findes i rapporteringerne om utilsigtede hændelser (UTH) Patientombuddet, gennem formidling til sundhedsvæsenets aktører og offentligheden, medvirker til, at ombuddets viden omsættes til forbedringer af kvalitet og patientsikkerhed i sundhedsvæsenet. Arbejdet med patientsikkerhed bygger på et systemperspektiv. Systemperspektivet tager udgangspunkt i, at utilsigtede hændelser sker, fordi mennesker arbejder sammen om komplekse opgaver, og fordi sikkerhed ikke altid er tænkt tilstrækkeligt ind i arbejdsgangene. Det er derfor vigtigt, at sundhedspersoner, patienter og pårørende oparbejder en risikobevidsthed, der kan medvirke til at opdage og forebygge, at fejl sker. Dette opnås blandt andet gennem løbende fokus på kendte risikoområder samt ved at skabe en fælles viden på området. Medicineringsfejl er den hyppigste form for utilsigtede hændelse rapporteret til Dansk patientsikkerhedsdatabase (DPSD) og har længe været et velkendt problem. Heldigvis er langt de fleste utilsigtede lægemiddelrelaterede hændelser ikke alvorlige, men undersøgelser viser, at godt hver 10. indlæggelse (8-15 procent) er lægemiddelrelateret. Formålet med temadagen om utilsigtede hændelser i medicineringsprocessen var at sprede noget af den viden, vi allerede har på medicinområdet. Både viden om risikoområder i medicineringsprocessen og viden relateret til interventioner for at forbedre patientsikkerheden i arbejdet med medicin. Vi håber derved at medvirke til en øget risikobevidsthed og til inspiration i det fortsatte arbejde med sikker medicinering og patientsikkerhed. Patientombuddet, december 2012 Jørgen Hansen, overlæge Temadag. Utilsigtede hændelser i medicineringsprocessen 4

Program for temadagen Temadag Utilsigtede hændelser i medicineringsprocessen hvad gik der galt og hvad kan vi gøre? 10.00 10.10 Velkomst Medicineringsfejl hvad gik der galt? Steffen Egesborg Hansen, direktør i Patientombuddet 10.10 10.30 Hvilke medicineringshændelser rapporteres i DPSD? Pia Knudsen, Læringsenheden i Patientombuddet 10.30-11.00 Medicinering i sygeplejen - Praksis om pligter og ansvar Katrine Bosmann Ridstrøm, Patientklagecentret i Patientombuddet. 11.00 11.30 Erstatning for patientskader som følge af medicineringsfejl Camilla Hammer, Patientskadeankenævnet/ Lægemiddelskadeankenævnet i Patientombuddet 11.30 12.00 Risikosituationslægemidler Lone Stengelshøj Olsen, Sundhedsstyrelsen 12.00 13.00 Frokost Medicineringsfejl hvad kan vi gøre? 13.00 13.45 Dosisdispensering fra maskine til mund Linda Aagaard Thomsen, Pharmakon 13.45 14.15 Evaluering af nyt SAD etiketdesign Marianne Hald Clemmensen, Amgross 14.15 15.00 Øget sikkerhed i medicineringen på botilbud for personer med handicap Mette Faber og Jeppe Sørensen, Danske Handicaporganisationer 15.00 15.15 Afslutning Temadag. Utilsigtede hændelser i medicineringsprocessen 5

Sammendrag af temadagen Formålet med temadagen om utilsigtede hændelser i medicineringsprocessen var at formidle noget af den viden, vi har på medicinområdet, og dermed medvirke til at øge risikobevidstheden hos sundhedspersonale og til at inspirere i det fortsatte arbejde med sikker medicinering og patientsikkerhed. Temadagen var opdelt i to undertemaer: Medicineringsfejl hvad gik der galt? Medicineringsfejl hvad kan vi gøre? Medicineringsfejl hvad gik der galt? Patientombuddet viste i oplægget, at der sker medicineringsfejl, hvordan de sker, og at konsekvensen kan være alvorlig. Utilsigtede hændelser I 2011 blev der indsendt 78.038 færdigbehandlede rapporter til Dansk Patientsikkerhedsdatabase (DPSD) fra regioner, kommuner og private sygehuse. Det største bidrag kommer fra kommunerne. Omkring 72 procent af de kommunalt rapporterede hændelser i 2011 var kategoriseret som medicineringshændelser, og tendensen synes at være den samme i 2012. De utilsigtede hændelser sker i hele medicineringsprocessen, fra ordination gennem transskription, dispensering og administration til monitorering. Det trin, der hyppigst er rapporteret i DPSD, er administrationstrinnet hvor medicinen uddeles og indtages. En analyse af DPSD-data af hændelsestypen medicinering', og hændelsesstedet plejebolig eller hjemmeplejen viser, at det hyppigste problem i administrationstrinnet er, at medicinen ikke bliver givet til patienterne. Af andre problemer er, at medicin gives på forkert tidspunkt eller til en forkert patient. Sidedosering og plastre synes at give problemer. Her ses en del utilsigtede hændelser. Generelt er de fleste hændelser uden alvorlig konsekvens for patienterne. Data fra hjemmeplejen og plejebolig kan ses i sin helhed på Patientombuddets hjemmeside http://www.patientombuddet.dk/ i temarapporten: Medicinering i hjemmeplejen og i plejebolig identifikation af utilsigtede hændelser og forslag til forebyggende tiltag. Patientombuddet, 2012. Klager over medicinhåndtering Patientombuddet får hvert år en del klager over medicinhåndtering foretaget af plejepersonale på sygehuse, i hjemmesygeplejen og på plejehjem. Temadag. Utilsigtede hændelser i medicineringsprocessen 6

En sammenfatning af praksis fra Sundhedsvæsenets Disciplinærnævn viser, at pligten for plejepersoner til at udvise omhu og samvittighedsfuldhed ved medicinhåndtering blandt andet betyder en pligt til at sikre og kontrollere, at medicin gives til den rette patient, med det rette lægemiddel, i den rette dosis og styrke, på den rette administrationsmåde og på det rette tidspunkt. Plejepersoner har endvidere pligt til at hente hjælp eller sige fra ved manglende kompetence eller manglende forståelse af en ordination. Plejepersoner har blandt andet også pligt til at undersøge nærmere ved tvivl inden medicingivning. De skal forholde sig til den ordinerede og dispenserede dosis, og de har pligt til at sikre, at patienter får al den medicin, der er ordineret. Data kan ses i sin helhed på Patientombuddets hjemmeside http://www.patientombuddet.dk/ i publikationen: Sundhedsvæsenets Disciplinærnævn. Sammenfatning af nævnets praksis vedrørende medicinhåndtering i sygeplejen 2009-2012. Patientombuddet, 2012. Erstatninger for patientskader som følge af medicineringsfejl Der er fra 1996 til 2011 udbetalt knap 33 millioner kr. i erstatninger for patientskader som følge af medicineringsfejl. Det er således i et Patientforsikringssammenhæng relativt lille sagsområde. Størrelsen af erstatningskrav er dog ikke nødvendigvis lig med hvor alvorlig en skade er, og udviklingen i erstatningsudbetalinger kan derfor ikke bruges isoleret som indikation for problemets omfang. De sager, der anerkendes og hvor der altså bliver udbetalt erstatning, er ofte sager med alvorlige skader til følge, og det er derfor væsentligt at have fokus på læring af disse sager. Risikosituationslægemidler En arbejdsgruppe under Lægemiddelstyrelsens netværk Forebyggelse af medicineringsfejl blev i 2008 dannet med det formål at komme med et forslag til en definition af risikosituationslægemidler samt at udarbejder en liste over disse.. Det blev forsøgt at identificere de lægemidler, der udgjorde en særlig risiko for patienterne. To lister blev udformet med lægemidler, der optræder i risikosituationer sorteret efter indholdsstof og lægemiddelgruppe. De blev benævnt risikosituationslægemidler og skal forstås som lægemidler, der har ført til forebyggelige utilsigtede hændelser af alvorlig karakter, som følge af enten: lægemidlets farmakologiske egenskab (for eksempel snævert terapeutisk indeks) fejl i medicineringsprocessen (sundhedspersoners uhensigtsmæssige håndtering af lægemidlet) uhensigtsmæssig brug (hos patienten). Ved utilsigtede hændelser af alvorlig karakter forstås hændelser, der har medført indlæggelse, forlænget indlæggelse, behov for akut livreddende behandling, varige mén eller død. Data kan ses i sin helhed i publikationen: Rapport om lægemidler involveret i alvorlige utilsigtede hændelser. Lægemiddelstyrelsen, 2011. Temadag. Utilsigtede hændelser i medicineringsprocessen 7

Medicineringsfejl hvad kan vi gøre? Med udgangspunkt i at det er menneskeligt at fejle, er der gjort flere tiltag på organisatorisk og teknisk niveau for at udgå disse fejl. Nogle af disse initiativer blev præsenteret på temadagen. Dosisdispensering Maskinel dosisdispensering har været anvendt i 10 år, men der er stadig begrænset viden om, hvordan ordningen påvirker patientsikkerheden. Mange sundhedsprofessionelle oplever, at maskinel dosispakning ikke blot forebygger fejl, men også forårsager fejl. Dosisdispensering omfatter komplekse processer og involverer mange aktører og kommunikationsveje. Blandt flere delundersøgelser i et dosisdispenseringsprojekt viste en spørgeskemaundersøgelsen blandt 36 deltagere fra plejesektoren, 6 fra lægepraksis og 3 fra apotek, at faggrupperne hyppigst oplever, at hændelser finder sted i ordinationsfasen (41 %) og administrationsfasen (38 %). Hændelserne omhandler manglende kommunikation, at plejepersonalet overser, at der både skal gives dosispakket og ikke-dosispakket medicin, samt om problemer ved sektorovergang. Hyppigheden af utilsigtede hændelser ved dosisdispensering blev estimeret til 0,17-1,2 utilsigtede hændelser pr. måned pr. bruger, men estimatet er forbundet med usikkerhed. På baggrund af de anbefalinger til dosisdispenseringsordningen, som er udarbejdet i projektet, er der udformet en best practice-model for sikker dosisdispensering, som kan findes på Pharmakons og Dansk Selskab for Patientsikkerheds hjemmesider. Data kan ses i sin helhed i publikationen: Medicineringsfejl og utilsigtede hændelser ved dosispakket medicin. Et delstudie til projektet Fra maskine til mund: Hvordan kan dosisdispensering føre til øget sikkerhed og øget effektivitet?. Pharmakon og Dansk Selskab for Patientsikkerhed, juni 2011 Etiketdesign I 2007 lancerede Tryg Fonden i samarbejde med Dansk Selskab for Patientsikkerhed og Amgros I/S en designkonkurrence med det formål at sætte fokus på, hvordan man kan designe etiketter til medicin mere patientsikkert. Målsætningen med det nye design var at forebygge alvorlige forvekslingsfejl mellem SAD-præparaterne, mindske risikoen for medicineringsfejl og dermed forbedre patientsikkerheden i medicineringsprocessen. En evaluering viser, at det nye designs effekt på patientsikkerhed afhænger af flere faktorer som for eksempel brugernes kendskab til designbegrebernes betydning, designets kompleksitet samt den kontekst, lægemidlet bruges i. Der arbejdes videre på erfaringerne i udviklingen af et endnu mere patientsikkert etiketdesign. Yderlig information om projektet og SAD etiketdesign kan findes på; http://www.amgros.dk/da/aktuelt/sad-etiketdesign.aspx Temadag. Utilsigtede hændelser i medicineringsprocessen 8

Øge sikkerheden i medicineringen på botilbud Der er påvist en række sikkerhedsmæssige udfordringer i forbindelse med medicinering på botilbud for personer med handicap. Blandt udfordringerne i forhold til at skabe et mere sikkert medicinforløb er, at der ofte ikke er tilknyttet et fast sundhedsfagligt personale til det enkelte botilbud. I et projekt med deltagelse af Danske Handicaporganisationer, Danmarks Apotekerforening, Dansk Selskab for Patientsikkerhed, Københavns Kommune og Helsingør Kommune har det vist sig muligt at etablere et samarbejde imellem botilbud og apotek, som begge parter oplevede positivt og givende. Farmaceuter bidrog med relevante forslag til forbedringer af medicineringsprocessen og til korrigerende handlinger. Indsatsen gav personalet på botilbuddet støtte til at tænke systematisk omkring medicineringsprocessen og var en hjælp til løsning af praktiske problemer og spørgsmål om medicin. Der blev tilpasset og afprøvet en individuel medicingennemgang med en medicindialog mellem apoteksfarmaceut, botilbuddets personale og eventuelt borgeren. Denne bidrog til at identificere relevante lægemiddelrelaterede problemstillinger. De lægemiddelrelaterede fund, der blev forelagt behandlende læge, blev i overvejende grad accepteret af lægen. Man fandt, at de implementerede løsninger kan bidrage til øget medicinsikkerhed. Den tværfaglige medicinsamtale blev oplevet som relevant og givende for alle implicerede. Samarbejdsmodellen bliver dog vurderet som svær at organisere i praksis. Data kan ses i sin helhed i publikationen: Øget sikkerhed i medicineringen på botilbud for personer med handicap. Danske Handicaporganisationer, Danmarks Apotekerforening, Dansk Selskab for Patientsikkerhed, Københavns Kommune og Helsingør Kommune, december 2011. Forslag til forebyggelse af medicineringshændelserne Fra de tidligere nævnte rapporter fra DPSD om medicinrelaterede utilsigtede hændelser i hjemmeplejen og i plejebolig blev der identificeret følgende forslag til forebyggelse af utilsigtede hændelser i medicineringsprocessen: Tjek, tjek og tjek Adskil beboeres medicin Den enkelte borgers medicin holdes samlet, så alt huskes om muligt alt medicin i dosisdispensering Kun det anvendte medicin fremme Dokumenter om, hvor og hvornår plaster er påsat. Uddannet personale på vagten Samme person som giver medicinen vagten igennem. Øget opmærksomhed omkring risikosituationslægemidler Den tidligere omtalte arbejdsgruppen under Lægemiddelstyrelsens netværk Forebyggelse af medicineringsfejl forsøgte at identificere de lægemidler, der udgjorde en særlig risiko for patienterne. Listerne ligger på Patientombuddets hjemmeside http://www.patientombuddet.dk/ i publikationer under Risikosituationslægemidler, og håbes at hjælpe personer, der håndterer Temadag. Utilsigtede hændelser i medicineringsprocessen 9

medicin med at være opmærksomme på de lægemidler, der kræver særlige sikkerhedsforanstaltninger. Temadag. Utilsigtede hændelser i medicineringsprocessen 10

Konklusion Formålet med temadagen om utilsigtede hændelser i medicineringsprocessen var at formidle noget af den viden, vi allerede har på medicinområder og dermed medvirke til at øge risikobevidstheden og til at inspirere i det fortsatte arbejde med sikker medicinering og patientsikkerhed. Dagen bød på fagligt spændende og reflektoriske indslag. Temadagen om medicineringshændelser viste, at fejl stadig sker. Men 312 tilmeldte og næste 90 på venteliste til konferencen viser også, at mange gerne vil arbejde for at forbedre kvalitet og patientsikkerhed i sundhedsvæsenet. Temadagen viste ligeledes, at der sker spændende initiativer på vejen mod en øget risikobevidsthed og patientsikkerhed. Vi har efterhånden et stort kendskab til hændelsestyperne af medicineringsfejl. Mange har vi kendt i flere år, men vi ser dem stadig. Selv om der forsøges positive forebyggende tiltag mod medicineringsfejl såsom at identificere risikosituationslægemidler, dosisdispensere for at reducere dispenseringsfejl, udvikle lægemiddeletiketter med fokus på patientsikkerhed samt at etablere samarbejde omkring medicineringen, så ser vi stadig fejl. Der er grund til stadig at øge vores risikobevidsthed, lære af egne og andres erfaringer og have et løbende fokus på medicineringsprocessen. Ved blandt andet at formidle viden fra klagesager om pligterne og ansvaret for de plejepersoner, der håndterer medicin og viden fra erstatningssager samt ved at formidle viden fra analyse af de utilsigtede hændelser, der rapporteres om medicinhåndtering, kan vi komme lidt nærmere en afdækning af nogle af årsagerne til medicinringsfejlene, udbrede viden herom og blive mere bevidst om de situationer, hvor fejlmedicinering sker. Dette kan sammen med mange andre tiltag medvirke til, at vi kan fokusere interventioner og gøre medicinhåndteringen mere sikker. Patientombuddet vil fortsat have fokus på medicineringsprocessen og har medicinering som et fokusområde for 2013. Patientombuddet har nedsat et rådgivende udvalg for medicinområdet. Udvalget skal rådgive ombuddet i vedligeholdelsen af listen over risikosituationslægemidler, som Patientombuddet har overtaget fra den forhenværende Lægemiddelstyrelse. Udvalget har også til opgave at foreslå tiltag, der kan forbedre patienternes sikkerhed i forhold til brugen af medicin, samt at rådgive Patientombuddet om potentielle risikofaktorer vedrørende lægemiddelanvendelse. Desuden skal udvalget rådgive om rapporterede bivirkninger som følge af medicineringsfejl. Temadag. Utilsigtede hændelser i medicineringsprocessen 11

Abstracts Hvilke medicineringshændelser rapporteres i DPSD? Foredragsholder: Farmaceut, Pia Knudsen. Patientombuddets læringsenhed. Baggrund: 1. september 2010 trådte den udvidede patientsikkerhedsordning i kraft. Dette betyder, at patientsikkerhedsordningen udover sygehusvæsenet nu også omfatter praksissektoren, den kommunale sundhedssektor, apotekerne og det præhospitale område. I 2011 blev der indsendt 78.038 færdigbehandlede rapporter fra regioner, kommuner og private sygehuse til Patientombuddet. Det største bidrag kommer fra kommuner. Omkring 72 procent af de kommunalt rapporterede hændelser i 2011 var kategoriseret som medicineringshændelser, og tendensen synes at være den samme i 2012. Formål: 1. Første del af præsentationen præsenterer kort tendenserne i de afsluttede rapporter indsendt til DPSD i indestående år. 2. Sidste del af præsentationen har specifikt fokus på hjemmeplejens og plejeboligernes rapportering af medicinrelaterede utilsigtede hændelser med det formål at: At identificere hvilke typer af medicinrelaterede utilsigtede hændelser, som rapporteres med hændelsessted i hjemmepleje eller i plejeboliger At undersøge, hvilke forslag personalet selv giver til forebyggelse af de identificerede hændelser Metode: Ved rapportering i DPSD skal hændelsen klassificeres efter en obligatorisk hændelsestypeklassifikation, som er en dansk tilpasning af WHO s ICPS-klassifikationen. 1. Udtræk og kategorisering af alle lukkede hændelser rapporteret i 2012 i: -WHO hovedgrupper, proces- og problemkategorisering 2. Der blev søgt efter afsluttede rapporter, hvor hændelsestypen var medicinering', og hændelsesstedet var plejebolig eller hjemmeplejen for perioden 1. september 2010 til 10. april 2012. Disse hændelser er kategoriseret i problem- og proces trin. For det hyppigste procestrin, administration, blev der foretaget en mere specifik kategorisering af problemerne, hvori risikosituationer og forslag til forebyggelse blev identificeret. Temadag. Utilsigtede hændelser i medicineringsprocessen 12

Resultat: 1. D. 8/11 2012 blev der identificeret 110.372 afsluttede sager fra 2012. Størstedelen, godt 65.000 kom fra kommunerne. Langt størstedelen af hændelserne var kategoriseret som medicineringshændelser, hvor problemet lå i administrationstrinnet. Forkert dosis / tidspunkt / frekvens / ikke givet, var det hyppigste problem. 2. Der blev klassificeret 25.531 afsluttede rapporter om utilsigtede hændelser vedrørende medicinering med hændelsessted i hjemmeplejen og i plejebolig. De var fordelt på; 5.029 rapporter med hændelsessted i hjemmeplejen 20.502 rapporter med hændelsessted i plejebolig. Det hyppigste problem i administrationstrinnet er, at medicinen ikke gives til borgerne. For de alvorlige hændelser kunne årsagen ofte relateres til forglemmelse. Af andre problemer blev medicin givet på forkert tidspunkt eller til forkert patient. Rapporternes forslag til forebyggelse af disse problemer var: Tjek medicinskema overfor medicinen Medicinæskerne fra flere beboere må aldrig samles i en kasse Kontroller navn, personnummer, lejlighedsnummer samt klokkeslæt for medicinering inden der gives medicin Mere uddannet personale på vagt Et og samme personale giver medicin vagten igennem. 324 hændelser omhandlede sidedoseringer. Den hyppigste utilsigtede hændelse var, at sidedoseringen er blevet glemt eller overset. Rapporternes forslag til forebyggelse var: Tjek medicinskema og tjek op på om medicinen stemmer overens med skemaet Skriv på kørelisten, at man skal huske, at medbringe det sidedoseret medicin. Det er vigtigt at opfordre medarbejderne til at huske at læse kørelisten Så snart det er muligt, skal det sidedoserede medicin med i den dosispakket medicin Lægge dosispakket og sidedoseret medicin samme sted. 479 hændelser involverede plastre. Plastre, der ikke skiftes til den ordinerede tid, var langt den hyppigste utilsigtede hændelse. Rapporternes forslag til forebyggelse var: Læs altid grundigt på medicinskemaet Plastre, med ikke anvendte doser, er lagt væk At der på skemaet, hvor der dokumenteres, at plasteret er påsat, er en ekstra plads, hvor der kan skriver, hvor på kroppen plasteret er påsat. Konklusion: Blandt medicineringshændelser sker der specielt mange utilsigtede hændelser i administrationstrinnet. Udover at anvende rapporternes forslag til forebyggelse proaktivt, vil et løbende fokus på medicinhåndteringen være af stor betydning for yderligere indsigt og dermed patientsikkerheden. Data fra hjemmeplejen og plejebolig kan ses i sin helhed på Patientombuddets hjemmeside http://www.patientombuddet.dk/ i temarapporten: Medicinering i hjemmeplejen og i plejebolig identifikation af utilsigtede hændelser og forslag til forebyggende tiltag. Patientombuddet, 2012. Temadag. Utilsigtede hændelser i medicineringsprocessen 13

Sammenfatning af praksis fra Sundhedsvæsenets Disciplinærnævn om plejepersoners pligter ved medicinhåndtering Foredragsholder: Specialkonsulent, cand. jur., Katrine Bosmann Ridstrøm. Patientombuddets Patientklagecenter. Forfattere til sammenfatningen af Sundhedsvæsenets Disciplinærnævns praksis om medicinhåndtering: Fuldmægtig, cand. jur. Iwona Teresa Wozninska, specialkonsulent, cand. jur. Nina Aksig Nørland og specialkonsulent, cand. jur. Katrine Bosmann Ridstrøm. Baggrund: Det er afgørende for patientsikkerheden, at der til stadighed sættes fokus medicineringsfejl. Patientombuddet modtager hvert år en del klager over medicinhåndtering foretaget af plejepersonale på både sygehuse, i hjemmesygeplejen samt på plejehjem. Patientombuddets Klagecenter har valgt at sætte fokus på emnet ved at beskrive plejepersoners pligter og ansvar ved medicinhåndtering i forskellige medicineringssituationer med gengivelse af konkrete afgørelseseksempler fra Sundhedsvæsenets Disciplinærnævn. Formål: Praksissammenfatningen om plejepersoners medicinhåndtering har til formål at beskrive og uddybe, hvilke pligter og ansvar plejepersonalet har i forskellige medicineringssituationer. Endvidere er formålet at udbrede kendskabet til de mange mulige fejl, der kan opstå ved medicinhåndtering i sygeplejen, så plejepersonale og ledelser kan lære af andres fejl. Sammenfatningens pointer, illustreret ved afgørelseseksempler i mange forskellige situationer, kan forhåbentlig bidrage til at sætte fokus på plejepersonalets ansvar og fremme forebyggelse af lignende fejl fremover i sygeplejens forskellige sektorer. Metode: Praksissammenfatningen er baseret på en analyse af omkring 200 afgørelser fra det tidligere Patientklagenævn og det nuværende Sundhedsvæsnets Disciplinærnævn fra de seneste 3 år vedrørende medicinhåndtering i sygeplejen. Referater af 51 afgørelser er indsat i sammenfatningen som eksempler. Resultat/konklusion: Praksissammenfatningen viser, at pligten for plejepersoner til at udvise omhu og samvittighedsfuldhed ved medicinhåndtering blandt andet betyder en pligt til at sikre og kontrollere, at medicin gives til den rette patient, med det rette lægemiddel, i den rette dosis og styrke, på den rette administrationsmåde på det rette tidspunkt. Plejepersoner har endvidere pligt til at hente hjælp eller sige fra ved manglende kompetence eller manglende forståelse af en ordination. Plejepersoner har blandt andet også pligt til at undersøge nærmere ved tvivl inden medicingivning. De skal forholde sig til den ordinerede og dispenserede dosis, og de har pligt til at sikre, at patienter får al den medicin, der er ordineret. Endvidere er der forhold, der kræver at plejepersoner udviser særlig opmærksomhed, såsom eksempelvis medicinhåndtering af potente lægemidler og udregning af dosis. Data kan ses i sin helhed på Patientombuddets hjemmeside http://www.patientombuddet.dk/ i publikationen: Sundhedsvæsenets Disciplinærnævn. Sammenfatning af nævnets praksis vedrørende medicinhåndtering i sygeplejen 2009-2012. Patientombuddet, 2012. Temadag. Utilsigtede hændelser i medicineringsprocessen 14

Patientforsikringssager om skader som følge af medicineringsfejl Afgjorte sager v. Patientforsikringen og Patientskadeankenævnet Foredragsholder: Kontorchef Camilla Hammer. Patientombuddets Erstatningscenter. Baggrund og formål: Der er fra 1996 til 2011 udbetalt knap 33 millioner kr. i erstatninger for patientskader som følge af medicineringsfejl. Det er således et i Patientforsikringssammenhæng relativt lille sagsområde, men de sager der anerkendes er ofte med alvorlige skader til følge, og det er derfor væsentligt at have fokus på læring af disse sager. Metode: Foredraget indeholder en gennemgang af udviklingen i antallet af sager og erstatningsudbetalinger de sidste 15 år, tilsat eksempler på hvilke typer af skader de anmeldte medicineringsfejl har medført. Endvidere bliver erstatningsbetingelserne for anerkendelse af henholdsvis patientskader og lægemiddelskader gennemgået. Resultat/konklusion: Størrelsen af erstatningskrav er ikke nødvendigvis lig med hvor alvorlig en skade er, og udviklingen i erstatningsudbetalinger kan derfor ikke bruges isoleret som indikation for problemets omfang. Det må dog også antages, at der er et kæmpe mørketal på dette område, da medicineringsfejl ikke har samme synlighed som fx kirurgiske fejl, og følgeskaderne endvidere kan være svære at konstatere/definere. Temadag. Utilsigtede hændelser i medicineringsprocessen 15

Vær særlig opmærksom på risikosituationslægemidler Foredragsholder: Farmaceut og humanbiolog, Lone Stengelshøj Olsen. Sundhedsstyrelsen. Medforfattere: Arbejdsgruppen Risikolægemidler 2008-10. Formand for arbejdsgruppen har været Annemarie Hellebek. Derudover har arbejdsgruppen bestået af Bente Dam, Christianna Marinakis, Dorte Glintborg, Karin Povlsen, Linda Aagaard Thomsen, Majken Nørskov Petersen, Malene Vestergaard, Marianne Lisby, Marie Lund Nielsen, Steffen Thirstrup, Thalia Blicher og Marie Melskens. Baggrund: Arbejdsgruppen bag undersøgelsen blev dannet af Lægemiddelstyrelsens netværk Forebyggelse af medicineringsfejl i 2008 med det formål at komme med et forslag til en definition af og liste over risikosituationslægemidler. Gruppen bestod af repræsentanter fra Amgros, Danmarks Apotekerforening, Dansk Lægemiddelinformation, Danske Regioner, Dansk Selskab for Sygehusapotekere, Dansk Selskab for Patientsikkerhed, Dansk Sygeplejeråd, Institut for Rationel Farmakoterapi, Den Almindelige Danske Lægeforening, Sundhedsstyrelsen og Lægemiddelstyrelsen. Formål: Formålet med initiativet var at identificere de lægemidler, der udgjorde en særlig risiko for patienterne på baggrund af forebyggelige lægemiddelrelaterede utilsigtede hændelser (fluth). Ukorrekt brug af netop disse lægemidler kan have helbredsmæssige konsekvenser for den enkelte patient og potentielle merudgifter for samfundet, og både rapporteringssystemer og videnskabelige undersøgelser pegede på, at netop disse lægemidler var involveret i utilsigtede hændelser, som medførte akut indlæggelse, forlængelse af eksisterende indlæggelser eller medførte andre alvorlige hændelser. Metode: Kildemateriale for rapporten er systematiske oversigtsartikler og deskriptive epidemiologiske studier og oversigtsartikler for primær og sekundær sektor (publiceret frem til 2008), offentliggjorte sager fra Patientklagenævnet (frem til 2010) og alvorlige utilsigtede hændelser i Dansk Patientsikkerhedsdatabase (frem til 2010). Evidensgrundlaget for identifikationen af risikosituationslægemidlerne beror blandt andet på spontane rapporter, hvor risikomanagere ansat regionalt har vurderet rapporterede hændelser i sekundær sektor med hensyn til kausalitet og alvorlighed. Arbejdsgruppen har revurderet faktuelle SAC-score 3 hændelser fra DPSD, inden lægemidlerne blev vurderet som kandidater til listen over risikosituationslægemidler. Resultat: Forslag til national definition af et risikosituationslægemiddel: Ved risikosituationslægemidler forstås lægemidler, som faktuelt har ført til forebyggelige utilsigtede hændelser af alvorlig karakter, som følge af enten: lægemidlets farmakologiske egenskab (fx snævert terapeutisk indeks) fejl i medicineringsprocessen (sundhedspersoners uhensigtsmæssige håndtering af Temadag. Utilsigtede hændelser i medicineringsprocessen 16

lægemidlet) uhensigtsmæssig brug (hos patienten). Ved utilsigtede hændelser af alvorlig karakter forstås hændelser, der har medført indlæggelse, forlænget indlæggelse, behov for akut livreddende behandling, varige mén eller død. Risikosituationslægemidler er ikke identiske med lægemidler tilknyttet et risikostyringsprogram, som indeholder særlige betingelser. Sidstnævnte lægemidler er i forbindelse med myndighedernes godkendelsesproces blevet vurderet til at skulle have tilknyttet specifikke risikoreducerende tiltag. Disse tiltag iværksættes på en formodning om risiko ved brug af lægemidlet, uafhængig af den situation, de håndteres i. Konklusion: På baggrund af undersøgelsen er der blevet lavet to lister med lægemidler, der optræder i risikosituationer henholdsvis sorteret efter indholdsstof og lægemiddelgruppe. Data kan ses i sin helhed i publikationen: Rapport om lægemidler involveret i alvorlige utilsigtede hændelser. Lægemiddelstyrelsen, 2011. Listerne over risikosituationslægemidlerne kan findes på: http://www.patientombuddet.dk/da/publikationer/ Temadag. Utilsigtede hændelser i medicineringsprocessen 17

Dosisdispensering fra maskine til mund Foredragsholder: Farmaceut, Linda Aagaard Thomsen. Pharmakon Apotekernes Uddannelsescenter. Medforfattere: Lotte Fonnebæk, Hanne Herborg. Baggrund: Selv om maskinel dosisdispensering har været anvendt i 10 år, er der stadig begrænset viden om, hvordan ordningen påvirker patientsikkerheden. Erfaringer fra praksis og holdninger til ordningen er blandede. Mange sundhedsprofessionelle oplever, at maskinel dosispakning ikke blot forebygger fejl, men også forårsager fejl. Formål: Projektets formål var både at give et overblik over de patientsikkerhedsproblemer, som relateres til dosisdispensering, og ikke mindst over de løsninger, som kan resultere i større sikkerhed og effektivitet. Metode: Første del af projektet var at foretage 4 forundersøgelser: 1. et litteraturstudie over erfaringer med brug af dosispakket medicin i Danmark 2. en dokumentanalyse af implementering og drift af dosisdispensering i kommuner og regioner 3. en undersøgelse af medicineringsfejl og utilsigtede hændelser ved dosispakket medicin 4. et feltstudie af dosispakket medicin. Herefter udarbejdede projektgruppen en tværgående analyse af data fra de fire forundersøgelser med henblik på at afdække sikkerhedsproblemer og mulige løsninger. Her summeres specifikt resultater om medicineringsfejl og utilsigtede hændelser ved dosisdispensering. Forundersøgelsen af medicineringsfejl og utilsigtede hændelser ved dosispakket medicin bestod af en sammenfatning af resultater fra tre delundersøgelser: En spørgeskemaundersøgelse om oplevede utilsigtede hændelser ved dosisdispensering, hyppigheden af pakkefejl dokumenteret på de danske pakkeapoteker og indsamling af kasuistikker over utilsigtede hændelser relateret til dosisdispensering. Spørgeskemaet blev stilet til alle medarbejdere med ansvar i forhold til dosisdispensering i lægepraksis, på apotek og i den kommunale plejesektor i Hillerød Kommune. Svarpersonerne blev bedt om at angive hvor ofte, de i løbet af den foregående måned kunne huske at have oplevet 14 specifikke typer af utilsigtede hændelser, og hvorledes de tog aktion på hændelserne. Resultat: Forundersøgelserne viste, at dosisdispensering omfatter komplekse processer og involverer mange aktører og kommunikationsveje. Det blev meget tydeligt, at dosisdispensering opfattes forskelligt; det kan ses som en teknologi, der alene omfatter den maskinelle pakkeproces, eller som en teknologi, der omfatter processen fra ordination af dosisdispensering til anvendelse hos brugeren. Sundhedsprofessionelle rapporterer typisk utilsigtede hændelser i hele medicineringsprocessen, og mange af dem er ikke specifikke for dosisdispensering. Temadag. Utilsigtede hændelser i medicineringsprocessen 18

I spørgeskemaundersøgelsen responderede 45 personer: 36 fra plejesektoren, 6 fra lægepraksis og 3 fra apotek. Faggrupperne oplevede de 14 hændelsestyper med forskellig hyppighed. De hyppigst oplevede hændelsestyper fandt sted i ordinationsfasen (41 %) og administrationsfasen (38 %), og omhandlede manglende kommunikation, at plejepersonalet overså, at der både skulle gives dosispakket og ikke-dosispakket medicin, og om problemer ved sektorovergang. Hyppigheden af utilsigtede hændelser ved dosisdispensering blev estimeret til 0,17-1,2 utilsigtede hændelser pr. måned pr. bruger, men estimatet er forbundet med usikkerhed. Det svarer til mellem 8.500 og 60.000 hændelser månedligt på landsplan. Fire af ti pakkeapoteker responderede med opgørelser af pakkefejl. Opgørelserne viste fejl i 1-2 ud af 10.000 dosisruller, svarende til, at hvis 500 borgere i en kommune får dosispakket medicin, kan man forvente fejl i 1-2 dosisruller årligt. De 26 indsamlede kasuistikker viste, at mange utilsigtede hændelser resulterer i ressourcespild, men også at der sker hændelser med alvorlig helbredsmæssig konsekvens. Konklusion: Forskellige faggrupper synes at opleve utilsigtede hændelser ved dosisdispensering med forskellig hyppighed, og dosisdispensering som teknologi opfattes forskelligt. Generelt rapporterede sundhedsprofessionelle utilsigtede hændelser bredt; en del var ikke specifikke for dosisdispensering. En videre implementering af en læringskultur om utilsigtede hændelser kan muligvis have en positiv effekt på sikkerhed og implementering af dosisdispensering. Løsning af de sikkerhedsproblemer, som resulterer i de hyppigste eller alvorligste medicineringsfejl ved dosisdispensering, bør prioriteres højt. Der er behov for en mere dybdegående afdækning af medicineringsfejl og utilsigtede hændelser ved dosisdispensering, særligt med fokus på hændelser, der får helbredsmæssige konsekvenser for patienterne. Data kan ses i sin helhed i publikationen: Medicineringsfejl og utilsigtede hændelser ved dosispakket medicin. Et delstudie til projektet Fra maskine til mund: Hvordan kan dosisdispensering føre til øget sikkerhed og øget effektivitet?. Pharmakon og Dansk Selskab for Patientsikkerhed, juni 2011. Temadag. Utilsigtede hændelser i medicineringsprocessen 19

Evaluering af nyt SAD etiketdesign Foredragsholder: Farmaceut, Marianne Hald Clemmensen. Amgros Medforfattere: M.H. Clemmensen, H. Fischer, T.K. Sørensen, P. Dieckmann, P. Kunstek, S. Schytte-Hansen, A. Hellebek Baggrund: I 2007 lancerede Tryg Fonden i samarbejde med Dansk Selskab for Patientsikkerhed og Amgros I/S en designkonkurrence med det formål at sætte fokus på, hvordan man kan designe etiketter til medicin mere patientsikkert. Målsætningen med det nye design var at forebygge alvorlige forvekslingsfejl mellem SAD-præparaterne, mindske risikoen for medicineringsfejl og dermed forbedre patientsikkerheden i medicineringsprocessen. Vinderen af konkurrencen blev designfirmaet e-types med deres Medilabel Safety System, som har implementeret 9 designgreb til at forbedre patientsikkerheden. Det nye etiketdesign blev implementeret på alle SAD-præparater i 2008. Formål: Formålet med dette studie er at evaluere effekten af det nye etiketdesign på patientsikkerhed i medicineringsprocessen. Metode: Der er i studiet anvendt to metoder til at analysere effekten af det nye etiketdesign: 1) Analyse af utilsigtede medicineringshændelser (UTHer) rapporteret til Dansk Patientsikkerhedsdatabase før (2007) og efter (2010) implementering af det nye etiketdesign. Der tages udgangspunkt i UTHer, som involverer mindst et SAD-præparat, og som kan skyldes forveksling/fejltolkning af etiketterne i forbindelse med dispensering. 2) Effekten af de nye etiketter blev evalueret i et simulationsstudie hvor, 11 læger og 9 sygeplejersker blev testet i to patient senarier samt i en sorteringsøvelse. Resultat: UTH-analysen viste, at det er muligt at relatere UTHer til specifikke lægemidler samt til specifikke designgreb i det nye etiketdesign. Overordnet blev der ikke fundet forskel i antallet af UTHer med SADpræparater, som kunne relateres til fejltolkning af etiketten. Der var heller ikke forskel i antallet af fejl relateret til specifikke designgreb. Salgstal for de involverede SAD-præparater var sammenlignelige for de to år. Analyser af UTHer giver en unik mulighed for at evaluere effekten af tiltag til forbedret patientsikkerhed, dog vil en højere kvalitet af de rapporterede data være af afgørende betydning. Simulationsstudiet indikerede, at flere af designgrebene havde en positiv effekt på brugernes evne til at identificere det korrekte lægemiddel. Data viste desuden, at det nye design også opfattes som et komplekst design, hvilket kan lede til fejltolkning af grebene. Træning af brugerne i, hvordan de enkelt greb skal tolkes, er derfor en vigtig forudsætning for at opnå den fulde effekt af designet. Temadag. Utilsigtede hændelser i medicineringsprocessen 20

Konklusion: Effekten af det nye design på patientsikkerhed afhænger af flere faktorer som for eksempel brugernes kendskab til designgrebenes betydning, designets kompleksitet samt den kontekst lægemidlet bruges i. Dispenseringsfejl er fortsat en stor udfordring, og udvikling af lægemiddeletiketter med fokus på patientsikkerhed har stor relevans. Yderlig information om projektet og SAD etiketdesign kan findes på; http://www.amgros.dk/da/aktuelt/sad-etiketdesign.aspx Temadag. Utilsigtede hændelser i medicineringsprocessen 21

Øget sikkerhed i medicineringen på botilbud for personer med handicap Foredragsholder: Læge, Mette Faber og chefkonsulent, Jeppe Sørensen, Danske Handicaporganisationer. Medforfattere: Danmarks Apotekerforening, Dansk Selskab for Patientsikkerhed, Københavns Kommune og Helsingør Kommune. Baggrund: Der er påvist en række sikkerhedsmæssige udfordringer i forbindelse med medicinering på botilbud for personer med handicap. Blandt udfordringerne i forhold til at skabe et mere sikkert medicinforløb er, at der i mange tilfælde ikke er tilknyttet et fast sundhedsfagligt personale til det enkelte botilbud, og at borgere på botilbud ofte medicineres af både speciallæge og praktiserende læge Formål: Projektets overordnede formål var at øge sikkerheden i medicineringen på botilbud for borgere med handicap gennem tre delmål: 1. at afprøve om dialog om procedurer og retningslinjer for medicinering mellem apotekspersonale og botilbuddets borgere/personale, kan forbedre vilkårene for sikker medicinering 2. at afprøve om en individuel medicinomsorg/tværfaglig medicinsamtale med særligt fokus på de specifikke handicaprelaterede udfordringer kan højne medicinsikkerheden for personer, der bor i botilbud på grund af et handicap 3. at skabe mere viden om medicinsikkerhedsmæssige problemstillinger i medicineringsprocessen på botilbud samt identificere mulige løsninger herpå Metode: Projektet var et pilotprojekt udformet som en hjælp til selvhjælp med udgangspunkt i dialog Samarbejdet mellem botilbud og apoteksfarmaceut var fokuseret på: 1. kvalitetssikring af medicineringsrutiner på det enkelte botilbud 2. gennemgang af den individuelle borgers medicinering. Med hjælp til selvhjælp menes, at botilbuddets personale fik støtte fra apoteksfarmaceuten til at øge deres egen indsats vedrørende sikker medicinering gennem de to indsatser. Resultat: Der deltog to botilbud og to apoteker fra Københavns Kommune samt to botilbud og to apoteker fra Helsingør Kommune. Sammenlagt deltog 47 borgere. Kvalitetssikring af medicinhåndteringsrutiner på botilbuddet Interventionen vedrørende kvalitetssikring blev afprøvet på alle fire botilbud. Farmaceuterne foreslog ændringer i kvalitetsrutiner på botilbuddene i 45 tilfælde; de fleste omhandlede ophældning af medicin og medicingivning. Farmaceuternes løsningsforslag omhandlede forebyggelse af medicineringsfejl gennem dokumentation, kontrol, instrukser, kvalitetssikring af medicinlister, observation af medicinens effekt og læring af utilsigtede hændelser. Der blev ikke foretaget en systematisk opfølgning på implementering af løsningsforslag. I seks tilfælde havde botilbuddet implementeret eller planlagde at implementere et eller flere løsningsforslag ved Temadag. Utilsigtede hændelser i medicineringsprocessen 22

projektets afslutning. Den individuelle medicingennemgang Apoteksfarmaceuterne og botilbuddene gennemførte medicingennemgang for alle 47 borgere. De 47 borgere anvendte gennemsnitligt 5,2 [fra 1 til 12] lægemidler til fast brug, og 2,3 [fra 0 til 7] lægemidler efter behov. Hos 17 af de 47 borgere blev der ikke gjort lægemiddelrelaterede fund. Ved medicindialogen blev der gjort i alt 66 lægemiddelrelaterede fund, svarende til 1,4 [0-5] lægemiddelrelaterede fund pr. borger. Hos de borgere, hvor der blev gjort lægemiddelrelaterede fund, blev der gennemsnitligt identificeret 2,2 fund pr. borger. Bivirkninger var det hyppigste lægemiddelrelaterede fund (32 % af alle fund), efterfulgt af uhensigtsmæssigt præparatvalg og underdosering (hver 18 % af alle fund). Hos 29 borgere medførte medicingennemgangen og medicindialogen 50 løsningsforslag på lægemiddelrelaterede fund. For 27 borgere (36 løsningsforslag) blev farmaceut og botilbud enige om, at botilbuddet tog kontakt til borgerens læge med henblik på drøftelse af løsningsforslag, og for 14 borgere (14 løsningsforslag) blev farmaceut og botilbud enige om, at botilbuddet implementerede løsningsforslag uden lægens involvering. Løsningsforslagene fokuserede på anvendelsen af medicin hos borgeren eller på valg af behandling. For 22 af de 36 løsningsforslag, der blev sendt til lægen, forelå der en tilbagemelding fra lægen (61 %). I 19 tilfælde (86 %) accepterede lægen løsningsforslagene, mens 3 forslag blev afvist. Deltagernes oplevelse af projektet Borgere og pårørende udtrykte generelt tilfredshed med projektet. Den interviewede pårørende oplevede, at projektet gav tryghed, fordi det gav vished om, hvilken medicin der gives, og hvorfor. De interviewede borgere var glade for at få drøftet medicinen med en farmaceut og oplevede at have færre bivirkninger efter medicinændringerne. Lægerne oplevede forslagene fra farmaceuterne som relevante og som kvalificeret feedback på deres medicineringspraksis. Projektet har givet personalet på botilbuddene ny viden om medicin og medicinadministration og det ansvar, der følger med. Projektet har forstærket det eksisterende samarbejde mellem botilbud og apotek, mens flere botilbud oplevede, at det var svært at få lægerne i tale om resultaterne af medicindialogen. Konklusion: Det viste sig muligt at etablere et samarbejde imellem botilbud og apotek, som begge parter oplevede positivt og givende. Der blev tilpasset og afprøvet en systematisk kvalitetssikring af medicinhåndteringen på botilbud gennemført af apoteksfarmaceuter. Farmaceuten bidrog med relevante forslag til forbedringer af medicineringsprocessen og til korrigerende handlinger. Indsatsen gav personalet på botilbuddet støtte til at tænke systematisk omkring medicineringsprocessen og var en hjælp til løsning af praktiske problemer og spørgsmål om medicin. Der blev tilpasset og afprøvet en individuel medicingennemgang med en medicindialog mellem apoteksfarmaceut, botilbuddets personale og eventuelt borgeren. Denne bidrog til at identificere relevante lægemiddelrelaterede problemstillinger. De lægemiddelrelaterede fund, der blev forelagt behandlende læge, blev i overvejende grad accepteret af lægen. De implementerede løsninger kunne bidrage til øget medicinsikkerhed. Løsningsforslag vedrørende medicin givet direkte til botilbuddet var af praktisk karakter (for eksempel tidspunkt for indtagelse af lægemiddel), mens løsningsforslag stilet til borgerens læge omhandlede medicinanvendelse (for eksempel ændring af doseringstidspunkt eller lægemiddelformulering) eller valg af behandling (for eksempel seponering af dobbeltmedicinering). Den tværfaglige medicinsamtale oplevedes som relevant og givende for alle implicerede. Temadag. Utilsigtede hændelser i medicineringsprocessen 23

Den blev vurderet som svær at organisere i praksis. Samarbejdet med almen praksis om løsning af lægemiddelrelaterede fund kunne med fordel styrkes Data kan ses i sin helhed i publikationen: Øget sikkerhed i medicineringen på botilbud for personer med handicap. Danske Handicaporganisationer, Danmarks Apotekerforening, Dansk Selskab for Patientsikkerhed, Københavns Kommune og Helsingør Kommune, december 2011. Temadag. Utilsigtede hændelser i medicineringsprocessen 24