Skrumpelever En overset sygdom med dårlig prognose nye behandlingsmuligheder Troels Havelund Ove B Schaffalitzky de Muckadell Afdeling for Medicinske Mavetarmsygdomme S OUH
Skrumpelever Lægedag syd 2011 Epidemiologi Ascites Encefalopati Infektion Nefropati Variceblødning Hepatocellulært carcinom Transplantation
Komplikationer til cirrhose P Jepsen 2009 Ved diagnose har: 24% ingen komplikationer* 55% ascites alene 11% hepatisk encefalopati 6% blødende øsofagusvaricer 4% ascites + blødende øsofagusvaricer Efter 1 og 5 år ses komplikationer hos 25% og 50%. *1. komplikation (næste år): Ascites 12% Variceblødning 6% Hepatisk encefalopati 4%
Mortalitet ved cirrhose P Jepsen 2009 5 års mortalitet 58-85% 1 års mortalitet: Ingen komplikationer 17% Ascites alene 29% Blødende øsofgusvaricer 20% Ascites og blødende varicer 49% Hepatisk encefalopati 64%
1369 patienter med cirrose fra Fyns Amt
Cirrose på Fyn. 1.Jan 1996 1.dec 2009 Ætiologi N (%) Overlevelse (år) Justeret HR Alkohol 1076 (79) 2.9 2.38 Kryptogenetisk 124 (9) 0.88 2.26 Kronisk viral hepatit 76 (6) 4.5 1.78 Autoimmun 23 (2) 11.4 1.00 Primær biliær cirrose 26 (2) Primær skleroserende kolangit 5 (0.4) Hæmokromatose 21 (2) Alfa 1 antitrypsin mangel 11 (1) 3.8 1.88
Komplikationer til cirrhose Patogenese Cirrhose Portalflow modstand Arteriel modstand Sinusoide tryk Portal tryk gradient Portalt inflow Effektivt arterielt blod volumen Ascites Varicer Neurohormonal aktivering Salt og vand retention SdeM 11
Ascites Behandling Saltrestriktion (<80 mmol/d) Diuretika Paracentese Shunts (TIPS) 8 Levertransplantation SdeM 11
TIPS HØJRE ATRIUM 9 SdeM 11
TIPS til behandling af refraktær ascites
Hepatisk encephalopathi Definition Påvirket hjernefunktion, oftest med nedsat bevidsthedsniveau, hos en patient med leversygdom, hvor anden årsag ikke er påvist.
Hepatisk encephalopathi forekomst 10% af cirrosepatienter debuterer med encephalopathi 95% af alle encephalopathiepisoder ses ved cirrose 75% af cirrosepatienter får på et tidspunkt encephalopathi Encephalopathi er den faktor,som mest forringer cirrosepatientens (og familiens) livskvalitet Subklinisk ( minimal ) encephalopathi hos 20%
Kvantitering af encefalopati Normal person Cirrose patient:
Hepatisk encephalopathi forløb Varer som regel få dage, sjældent mere end en uge Tilstanden er svingende med ændringer i løbet af timer Ingen sikre langtidsfølger (hjerneskade) SdeM 11
Hepatisk encefalopati Behandling Stands blødning Find og bekæmp infektion Korriger elektrolytforstyrrelser Tøm colon Ernæring, mindst 1500kcal/d. Protein! Aldrig morfika eller barbiturat Sikring af sufficient oxygenering
Cirrose og infektioner Spontan bakteriel peritonitis (SBP) Hyppigt G negative bakterier Skal altid overvejes hos ascitespatient med uforklaret forringet almentilstand Diagnose: >250 neutrofilocytter per μl ascitesvæske Behandling: Antibiotika og albumin Overvej langtids antibiotika profylakse SdeM 11
Bakteriel infektion og cirrose Øget translokation fra GI tractus pga bakteriel overvækst, øget tarmpermeabilitet og nedsat immunforsvar Bakterielt DNA kan påvises i blodet hos hver tredje cirrosepatient uden at der er tegn på infektion i øvrigt Gavnlig effekt af antibiotika på encephalopathi og circulation
Antibiotics and minimal hepatic encephalopathy
Bakteriel infektion og cirrose Bass et al. N Engl J Med 2010;362:1071 81.
Hepatorenalt syndrom Nyresvigt pga leverfunktionsnedsættelse Skyldes renal vasokonstriktion Nyren fungerer i øvrigt normalt (f.eks ved indsættelse i en leverrask person) Urinsammensætning som ved dehydrering, men uden respons på væske Er tegn på dårlig prognose Kan ofte behandles med terlipressin og volumen ekspansion med albumin
Ascites ved cirrhose Komplikationer og deres behandling Transplantation Portalflow modstand Cirrhose Arteriel modstand Vasokonstriktorer Sinusoide tryk TIPS Albumin TIPS Effektivt arterielt blod volumen Ascites Antibiotika Spontan bakteriel peritonitis Renal vasokonstriktion (HRS) Neurohormonal aktivering Salt og vand retention SdeM 11
Normalisering af nyrefunktion efter behandling for hepatorenalt syndrom Martin Llahi et al.gastroenterology 2008;134:1552 59.
Effekt af Terlipressin ved Hepatorenalt syndrom
Portal hypertension og cirrose Den kritiske trykgradient SdeM 11
Måling af portal tryk gradient (HVPG) 2 SdeM 11
Variceblødning
Leverens blod Vv. hepaticae V. gastrica sin.. hepatica V. portae V. lienalis V. mesenterica superior
Varicer
Hvad får en varice til at bløde? Varicetrykket (VP) Radius Vægtykkelsen Varicens vægtension = VP x radius Vægtykkelse
Endoskopisk risikovurdering Størrelse Røde pletter
Primær profylakse
Primær profylakse Høj risiko for blødning Child A - B β-blokker Child C Banding Kontraindikation eller intolerance: Banding
Første blødning
Akut behandling
Akut blødning almen behandling Cirkulation genoprettes B-Hgb > 5 mmol/l Korrigere koagulopati Antibiotikum Comaprofylakse Plasma Trombocytter Quinolon Laktulose
Akut blødning hæmostatisk behandling Nedsættelse af den portale hypertension Terlipressin Endoskopisk hæmostase Banding / Skleroterapi Sengstakens sonde Stent Histoacryl
Sengstakens sonde
Ella-Danis stent
Sekundær profylakse
Sekundær profylakse Banding β blokker (isosorbidnitrat) TIPS Transplantation
Varicer
Histoacryl
Histoacryl i fundusvarice
Hepatocellulært carcinom
Risiko for HCC 1-5 % pr år, højest for hepatitis C og hæmokromatose 250 pr år i DK 12.000 ptt. med cirrose
Overvågning? 1. Relevante behandlingstilbud 2. Risikopopulationen skal være identificerbar 3. Velegnede screeningsmetoder 4. Struktureret follow-up på abnorme fund 5. Screening skal forbedre prognosen 6. Økonomien skal være kendt
Overvågning? 1. Relevante behandlingstilbud 2. Risikopopulationen skal være identificerbar 3. Velegnede screeningsmetoder 4. Struktureret follow-up på abnorme fund 5. Screening skal forbedre prognosen 6. Økonomien skal være kendt
Diagnostik Ultralydsscanning (+ kontrast) Trefaset CT scanning MR scanning med leverspecifik kontrast S α foetoprotein Biopsi
Behandling af HCC Er det muligt?
Behandling af HCC Tumorstadium? Cirrosestadium? Performancestatus?
Behandling af HCC Behandling Indikation Effekt Resektion Teknisk resektabel Child A cirrose 5 års overlevelse: 50-70% recidiv HCC ses Levertransplantation Milano kriterier 5 års overlevelse: 50-70% recidiv HCC sjælden RFA < 3 cm 5 års overlevelse: 50-70%, recidiv HCC ses TACE < 5 cm eller multinodulær Median overlevelse: 14 28 mdr. Sorafenib Avanceret cancer Median overlevelse: 8 11 mdr.
Behandling af HCC Multidisciplinær konference OUH Leverkirurg Hepatolog Terapeutisk radiolog Onkolog
Levertransplantation Fem anastomoser
DK
Komplikationer efter levertransplantation. Primært funktionssvigt Akut afstødning Trombose af a. hepatica Trombose af v. portae Cholangitis Galdevejs-obstruktion eller -lækage Infektioner (bakterier / virus /svampe)
Medicinske komplikationer efter levertransplantation Hypertension Diabetes mellitus Nyresvigt Osteoporose Hypercholesterolaemi
Resumé Cirrose har en dårlig prognose Komplikationerne kan behandles med tiltagende succes Vær opmærksom på infektion og encephalopati Måske nytter det at erkende tilstanden inden komplikationerne indtræder