Akutte tilstande. Lever og galdeveje

Transkript

1 Akutte tilstande Lever og galdeveje

2 Akutte tilstande i lever og galdeveje Paracetamolforgiftning / Fulminant leversvigt Cholangitis Cirrosekomplikationer

3 Paracetamolforgiftning Diagnose 95% anamnese og 5% klinisk biokemi Obs! - ikke intenderet overdosis ved smerter ALAT > 1000 uden sikker årsag: overvej behandling

4 Paracetamolforgiftning 2000 pr. år i DK 90% får ikke leverpåvirkning dør

5 Paracetamolforgiftning Behandling Iværksættes på klinisk indikation (enkeltdosis > 6 g) Ventrikeltømning + 50 g Aktivt kul (< 4 timer fra indtagelsen) N-Acetylcystein (NAC) i.v. i 36 timer

6 Peroral antidot? NAC per os? L-Methionin (pulver 2,5 g i juice x 4 dgl.)

7 Paracetamolforgiftning Antidotbehandling Glucuronsyre- eller sulfatkonjugering N-Acetylcystein N-acetylbenzquinonimin + Glutathion (NABQI) non-toksisk produkt Cellulære proteiner Celledød

8 Paracetamolforgiftning NAC-behandling - Bivirkninger Dosisafhængige (bolusfasen) 20% af patienterne Farmakologisk histaminfrigørelse (anafylaktoid reaktion) Erytem, urticaria, kløe Hypotension, bronchospasme, ødem Behandling Pause Antihistamin (Tavegyl 2 mg) og Solu-Medrol (80 mg) Infusionen genoptages efter 15 minutter NAC medfører fald i P-Koagulationsfaktorer på ca 30% (in vitro fænomen)

9 Paracetamolforgiftning Monitorering P-koagulationsfakt. II+VII+X (PP) og ALAT hver 8. time. A-punktur (initialt + truende leversvigt) Risikogrupper: Sen behandling (>12 timer) Kronisk alkoholforbrug > 40 år Truende leversvigt konf. hepatologisk afdeling RH PP < 0,35 (og ALAT) ph < 7,30 Nefropati

10 Paracetamolforgiftning Stopperegel Ingen tegn på toksisk hepatitis 36 timers behandling ALAT < 100 og ikke stigende Toksisk hepatitis 36 timers behandling eller længere Stigende koagulationsfaktorer ALAT-forhøjelsen faldende igen

11 Akut leversvigt pr. år i DK Ætiologier: Toksiske Viral hepatitis Vaskulære Idiopatiske Obs. Encefalopati, koagulationsfaktorer og p-glucose Konfereres med hepatologisk afdeling på RH

12 Alkoholisk ketoacidose Fedtlever-dødsfald

13 Alkoholisk ketoacidose Patogenese Alkohol Faste Hæmmet oxidation af FFA øget FFA Nedsat gluconeogense og glycogen Øget lipolyse øget FFA FFA β-oxidation Acetyl-CoA Krebs cyklus Acetoacetat β-hydroxysmørsyre

14 Cholangitis

15 Jean-Martin Charcot

16 Feber (kulderysteler) Cholangitis acuta Charcots triade Ikterus Smerter under højre kurvatur

17 Feber (kulderysteler) Cholangitis acuta Reynolds pentade Ikterus Smerter under højre kurvatur Hypotension Konfusion

18 Galdevejsobstruktioner Sten Stenoser Benigne Maligne Cholangitis acuta Ætiologi

19 Bloddyrkning Cholangitis acuta Undersøgelse og behandling Alm. leverbiokemi, S-Amylase, ERCP-forprøver Ultralydsscanning Ukendt grundsygdom Cholecystitis Pancreatitis Sepsisbehandling og sepsisobservation Evt. K-vitamin Galdevejsdrænage

20 Cirrosekomplikationer Blod Ascites Coma

21 Komplikationer til cirrose Diagnosetidspunktet 24% Ingen 55% Ascites alene 11% Encefalopati 6% Blødende øsofagusvaricer 4% Ascites + blødende øsofagusvaricer P Jepsen 2009

22 Mortalitet ved cirrose Efter et år Ingen komplikationer 17% Blødende øsofagusvaricer 20% Ascites alene 29% Ascites og blødende varicer 49% Hepatisk encefalopati 64% P Jepsen

23 Komplikationer til cirrose Patogenese Cirrose Portal modstand Arteriel modstand Sinusoide tryk Portal tryk gradient Portalt inflow Effektivt arterielt blod volumen Ascites Varicer Neurohormonal aktivering Salt og vand retention

24 Akut blødning - almen behandling Cirkulation genoprettes Hæmodynamisk stabilitet B-Hgb > 5 mmol/l Hæmatokrit > 0.24 Korrigere koagulopati Antibiotikum Plasma Trombocytter Quinolon Comaprofylakse Laktulose

25 Akut blødning - hæmostatisk behandling Nedsættelse af den portale hypertension Terlipressin Endoskopisk hæmostase Banding / Skleroterapi Histoacryl Stent

26 Ascites

27 Differentialdiagnostik Cirrose Malignitet Hjerteinsufficiens

28 Ascites Indikationer for punktur Diagnostisk: Tilstande med uklar ætiologi ( alle med nyopdaget ascites ) Cirrosepatient mistænkt for peritonitis Terapeutisk: Spændt ascites Behandligsrefraktær ascites

29 Ascites ved cirrose Behandling Transplantation Portal modstand Cirrose Arteriel modstand (Vasokonstriktion) Sinusoide tryk TIPS Albumin TIPS Effektivt arterielt blod volumen Peritoneal reabsorption Paracentesis Neurohormonal aktivering overskrides Ascites Saltrestriktion Diuretika Salt og vand retention

30 Saltrestriktion Spironolakton 100 mg x 1 Furosemid 40 mg x 1 Ved manglende effekt efter 3 døgn - dosisfordobling - kontrol af du-na Tilstræbt vægttab: ½-1 kg/døgn Husk dosisreduktion, når ascitesfri Ascites ved cirrose Behandling Rather Wet & Witty than Dry & Dement (Hellere våd og vittig end tør og tosset!)

31 Ascites ved cirrose Behandlingskomplikationer Nedsat plasmavolumen aftagende nyre- og leverfunktion Encefalopati Hyponatriæmi

32 Hepatorenalt syndrom Diagnose Cirrose med portal hypertension S-Kreatinin > 133 µmol/l Ingen bedring 2 døgn efter diuretikumpause og volumenekspansion med albumin (1g pr kg) (Døgnurin Na < 10 mmol) Ikke shock Ikke nefrotoxica Ikke parenchymatøs nyresygdom (proteinuri, hæmaturi) Ikke postrenal obstruktion

33 Hepatorenalt syndrom Type 1 Akut debut (S-Kreatinin > 221 µmol/l på 2 uger) Udløsende årsag (sepsis, peritonitis, blødning) Type 2 Langsom udvikling S-Kreatinin imellem 133 og 221 µmol/l Refraktær ascites med udtalt Na-retention

34 Hepatorenalt syndrom Behandling Udløsende årsag behandles om muligt Pause med diuretika Væskerestriktion Terlipressin + albumin Levertransplantation

35 Ascites ved cirrose Hepatisk nefropati Transplantation Portal modstand Cirrose Arteriel modstand Vasokonstriktorer Sinusoide tryk TIPS Albumin TIPS Effektivt arterielt blod volumen Ascites Renal vasokonstriktion (HRS) Neurohormonal aktivering Salt og vand retention

36 Spontan bakteriel peritonitis (SBP) (Ascites ved cirrose!) Hyppigst G-negative bakterier (ca 70%) (dyrkning kun positiv hos 60-80%) Skal altid overvejes hos ascitespatient med uforklaret forringet almentilstand Diagnose: >250 neutrofile per µl ascitesvæske Behandling: Antibiotika og albumin (evt. paracentese) Prognose: Mortalitet ca. 50% Recidiv ca. 50% per år

37 Ascites ved cirrose SBP Transplantation Cirrose Portal modstand Arteriel modstand Sinusoide tryk Albumin Effektivt arterielt blod volumen Ascites Antibiotika Spontan bakteriel peritonitis Neurohormonal aktivering Salt og vand retention

38 Asciteskomplikationer Andre

39 Årsager til nyresvigt ved leversvigt Hepatorenalt syndrom (hepatisk nefropati) Paracetamolforgiftning Hypovolæmi Nefrotoksisk medicin Sepsis

40 Hepatisk encefalopati Definition Påvirket hjernefunktion (oftest nedsat bevidsthedsniveau) hos en patient med leversygdom, hvor anden årsag ikke er påvist.

41 Hepatisk encefalopati Subtyper Kronisk Porto-systemisk Portosystemisk shunt Proteinindtagelse Colon bakterier 100% overlevelse Cirrose med komplikation Blødning Dehydrering Kirurgi Sedativa Infektion 70% overlevelse Akut fulminant leversvigt Virus Alkohol Medikamentel 20% overlevelse

42 Hepatisk encefalopati Ætiologi Uafklaret, men altid nedsat leverfunktion Blodbåren faktor fra tarmen NH 3 og proteinnedbrydningsprodukter Hæmoglobinprotein Øget Glutamin (ødem) og nedsat glutamat (nedsat eksitorisk neurotransmission)

43 Patogenese

44 Hepatisk encefalopati Kliniske og parakliniske fund Cirrosestigmata (spider naevi etc.) Tegn på udløsende faktor hos ca. 3/4 Nedsat koagulationsfaktor II, VII & X (<0.50) S-Ammonium (?) Diverse neurologiske fund Normal hjernestammefunktion, dvs. normale pupiller og ingen nystagmus

45 Hepatisk encefalopati Behandling - udløsende faktor Stands G-I blødning Find og bekæmp infektion (SBP?, Urinveje?, Lunger?, G-negativ bakteriæmi?) Sikring af sufficient oxygenering Korriger elektrolytforstyrrelser

46 Hepatisk encefalopati Behandling ( comaregime ) Tøm colon laktulose oralt, i sonde eller rektalt Ernæring med mindst 1500 kcal/døgn glucose iv og enteralt. Protein afhængigt af comagrad Bekæmp hjerneødem mannitol 100g iv Aldrig morfika eller barbiturat er sedering nødvendig gives diazepam (kan reverteres med flumazenil)

47 Coma hepaticum Cave! Hyponatriæmi Veneficium Intrakraniel blødning Meningitis Hypoglykæmi