Afdeling: Anæstesiologisk-Intensiv Afdeling V Udarbejdet af: Annika Mahallati Sagsnr.: 4 E-mail: anma@rsyd.dk Dato: 23. februar 2016 Telefon: Referat Møde: Patientsikkerhed Tidspunkt: Tirsdag d. 23. februar, 2016 kl. 13.00-14.30 Sted: Afd. V's konference Deltagere: Ledende overlæge Bjarne Dahler-Eriksen Overlæge Jeppe Lund Afdelingslæge Dorte Jungersen Intensivsygeplejerske Katja V. Andersen Intensivsygeplejerske Helene Ancher Knudsen Opvågningssygeplejerske Pia. K. Stillenmunkes Afdelingssygeplejerske Tove N. Sauer Lægesekretær Annika Mahallati Sagsbehandling 108-08-15 Dicubitus (711869) Pt ankommer i afd. Her beskrives det at pt har et dicubitus på os sacrum som må være opstået på intensiv. Afd. V har ikke beskrevet dicubitus på os sacrum i overflyttelse til stamafdeling. Der ses rødme og der er hul. Helene Ancher Knudsen har gennemset afdelingens instrukser, der forefindes igen instruks omhandlende tryksårsscreening af patienter ved overflytning til stamafdeling. Helene vil drøfte med VITA s udviklingssygeplejerske hvorvidt dette skal ændres. 112-08-15 Malfunktion af infusionspumpe (719106) Patienten har 2 infusioner løbende, en med Ringer-Acetat 2 ml/t i ve. hånd samt en med 10% Glucose 2 ml/t i en scalpvene over 2 infusionspumper. Infusionspumpen der det løber 10% Glucose laver mange alarmer for højt tryk samt luft i systemet. Pumpen stoppes og infusionssættet lukkes og tages ud flere ganger for at kontrollere for luft i infusionssættet. Den alarmer for højt tryk flere ganger og der skylles med iso. NaCl i scalpvenedrop og det er frit indløb og den 10% Glucoseinfusion opstartes igen. Det alarmer for at infusionen er tom og det ophænges en 100 ml 10% Glucose, ingen alarmer de næste 10 min. det alarmerer for højt tryk og den samme procedure som beskrevet ovenfor, bliver gentaget flere ganger i løbet af den næste halve time. Det er aftalt med forældre at de skal pleje og være sammen med deres barn og sygeplejeresken overgiver plejen til forældre. Kommer ind på stuen da det alarmer igen for højt tryk og noterer at infusionen er løbet tør selv om den kun er blevet sat op for 1 time siden. Ser at infusionepumpen indgiver 302 ml/t. Det slukkes for infusionspumpen, det tages en kbg samt bagv. LBN kontaktes, pt tilses og har et bls på 27. Det kan ses i CIS at pumpen har skiftet mellem forskellige infusionshastigheder med sekunders mellemrum under et minut for at have en inløbshastighed på 302ml/t til infusionen er tom. Ses an og det tages en ny kbg bls 4,9 efter 1 time er bls 3,0 og det opstartes en 10% Glucose infusion 20 ml/t. Side 1/ 5
PSG-kommentar Indberetningen har været forelagt den ITA-speciallæge, som den pågældende dag var ansvarlig for den aktuelle patient. ITA-lægen har ikke kunnet supplere med yderligere oplysninger ud over, at pumpen naturligvis blev fejlmeldt. Der synes at have været tale om en enkeltstående, uforklarlig hændelse. 127-09-16 Ordinationsfejl i IV PCA smertepumpe (732851) Patienten har smerteproblematik. EPI omlagt x 3 efter lille leverresektion. Ikke indikation for nyanlæggelse. Alternativ smertebehandling iværksættes til denne patient med stort morfikaforbrug hjemmefra. Problemet opstår ved ordination af IV PCA morfin. Denne ønskes ordineret uden baggrundsinfusion men med 5mg PCA. Ved ordinationen i cosmic kommer undertegnende til at skrive 5 i bolus feltet, jeg finder dog ud af ved senere gennemgang at det drejer sig om ml (af en 5mg/ml blanding). Således har patienten fået faktor 5 for meget. Ved tilsyn er patienten sederet men fuldt ABCD stabil. Der gives naloxon og pumpen indstilles på 1ml uden baggrundsinfusion. Sagen har været oppe på onsdagsmøde i COPA, hvor der er blevet påpeget vigtigheden i skærpet opmærksomhed og refleksion over smertepumpe ordinationer når man laver/blander en smertepumpe. Især når det drejer sig om blandinger som vi sjældent har i hænderne, er det vigtigt, at man ved tvivl allierer sig med en kollega for at dobbelttjekke. Det være sig i/v smertepumper og diverse børneblandinger eller smertepumper til kroniske smertepatienter. Normalt er proceduren sådan, at én COPA sygeplejerske laver pumpen ud fra ordinationen i COSMIC. En anden (den som passer patienten) tjekker pumpen igen, jvf lægens ordination i COSMIC, inden tilslutning til smertekateter. I den pågældende sag er det plejepersonale fra sengeafdelingen/lægen som tilslutter smertepumpen, dvs. en person udenfor COPA og derfor en person som ikke er vant til at kontrollere pumpen inden start. 141-10-15 Tablet ved en fejl givet til oesophagus opereret patient (745219) Møder til vagt på stuen for elektiv nyopererede patienter (hvor patienterne forventes at kunne flytte i stamafdelingen dagen efter) Her skal jeg passe to nyopererede patienter, den ene svært dårlig (burde have ligget på en intensivstue) og den anden stabil men er ikke i en patientkategori der typisk passes i afsnittet. Den svært dårlige instabile patient dør i løbet af vagten, flyttes til anden stue, gøres i stand og der er efterfølgende mange pårørende der skal se den afdøde og tales med. Hos den stabile patient oplyses det fra sygeplejersken i den foregående vagt, at al medicin er lagt ind i vores IT-system. Så om morgenen kl. 6 giver sygehjælperen tbl Paracetamol som patienten står til at skulle have. Patienten er imidlertid oesophagus opereret og må kun få ispiller per os. Patienten når dog kun at få den ene tablet! Svært dårlig patient, mange gøremål og oplysningen om at al medicin var lagt i vores IT-system, gjorde at Paracetamol lagt ind som tablet blev overset. Læring / forebyggelse Skærpet opmærksomhed ved brug af standardpakker. Oesophaguspatient findes ikke som standardpakke. Side 2/ 5
Ved ikke standardpatient bør ikke anvendes standardpakker, men de bør i stedet lægges manuelt ind. 147-11-15 Tvangsindlagt pt. til opvågning på COPA uden fast vagt (753235) En patient kommer fra røntgen til COPA til opvågning efter en MR-scanning af hovedet, han har været bedøvet til dette. Pt. meldes som urolig og udad-reagerende. Da anæstesi-spl kommer med pt, siger hun henvendt til mig, "nå du er så den heldige vinder". Hun gennemgår kort pt'en, fortæller at pt'en er tvangsindlagt og at han ligger på Afd N uden fast vagt og at der kommer en N-spl forbi om lidt og fortæller mig lidt om patienten. Spl fra Afd N kender kun pt svagt og hun giver mig et tlf -nr på Afd P som personalet på Afd N, og nu jeg, kan ringe til, hvis jeg får brug for det. Anæstesi-spl fortæller også at pt'en efter anæstesien var vild og udad-reagerende og at der da lå 4 mand ovenpå pt nede i røntgen, for at passificere ham, pt'en sparkede, slog og spyttede. Dette er altså hændt lige før pt'en kommer til mig. Anæstesi-spl og spl fra Afd N forlader COPA. PSG henviser til instruksen Patientforløb fra anæstesiafsnit til opvågningsafsnit 76539. I denne står ordret at komplicerede anæstesiforløb meldes af anæstesilæge eller anæstesisygeplejerske. PSG finder ikke at dette er sket tilstrækkeligt, indskærper vigtigheden af dette og medtager desuden hændelsen til undervisning. 153-11-15 Manden der ikke døde (761025) Hjertestoppatient gennemfører vanligt køleregime med sedation med bla. fentanyldosering over ca. 1½ døgn initielt ved indlæggelsen. Pt. viser ikke tegn til opvågning, gennemfører loadning med keppra mod kramper, 2 x CT-C skanninger og 2 x EEG. Konklusion er ingen tegn til opvågning og derfor indstilles behandling. Dvs keppra, respirator, sondeernæring og væsketerapi indstilles. Pt dør imidlertid ikke. Bibeholder diureser, velcirkuleret og puls let påskyndet. Stort set frie luftveje. Efter halvandet døgn viser pt. begyndende tegn til opvågning i form at efterkommelse af opfordringer, forsøger at vende sig selv i sengen og at svare. Dagen efter tales sammenhængende i korte sætninger. Hændelsen har været sendt til overlæge Henrik Schmidt som er kommet med nedenstående tilbagemelding Det drejer sig om en hjertestop pt. som ikke vågnede op efter kølebehandling. 76 timer efter stop af sedation, hvor pt ikke er vågnet op og efter 2 EEG som viser svært abnormt, vælger vi efter samtale med de pårørende og i fuld forståelse med dem at ekstubere pt. og går over til komfort pleje. Da pt. efter yderligere 1,5 døgn viser tegn på at vågne op, genoptages den aktive behandling med sonde og medicin. Jeg har svært ved at se det som en uth men derimod en meget uventet forløb og derfor til intern drøftelse om vi skal fast holde de gælde praksis med 72 timer. Det er den første ud af mere end 1000 pt. Der har haft et sådan forløb Med venlig hilsen Side 3/ 5
Henrik Schmidt Lægelig funktionsdriftleder, Overlæge, dr.med., Klinisk lektor, MPG. Afsnit VITA 157-12-15 Manglende luftfilter (770125) Jeg passer en postoperativ CABG patient, som er kommet sidst i dagvagt. Pt har i aftenvagt været respiratorisk påvirket, og ligger med ilt på 60 % og støtte 15. Det har ikke været muligt at reducere i indstillingerne i aftenvagt. Jeg møder ind i nattevagt, og opdager at der ikke er sat fugterfilter på respiratorslangerne. Der sættes straks fugterfilter på. Patienten har ligget det meste af dagen uden fugtet ilt. Der er ingen resp. bedring efter påsættelse af fugterfilter. Læring/forebyggelse PSG indskærper vigtigheden af skærpet opmærksomhed omkring montering af luftfilter. Det er sygeplejersken der finder luftfilteret frem og ligger det klar til montering, Helene Ancher Knudsen tager dette op på undervisning. Det er lægen der monterer luftfilteret, DJ udsender mail til lægerne omhandlende dette. 160-12-15 Kontraindikation for nasal anlæggelse af v-sonde (769494) Patient har flere frakturer i ansigt, bl.a. basisfraktur og må derfor ikke få anlagt V-sonde gennem næsen (ifølge kirurg). Den først-anlagte sonde anlægges gennem munden. Patienten sep. sonden og der anlægges herefter en ny, gennem næsen. Der står ikke tydeligt beskrevet i cosmic at der ikke må anlægges V-sonde nasalt. PSG-kommentar For patienter med fraktur af basis cranii gælder det ganske rigtigt, at der ikke må/bør anlægges sonde eller tube gennem næsen. Denne forholdsregel er begrundet i, at der er beskrevet adskillige tilfælde, hvor en sonde/tube er gået igennem lamina cribrosa og ind i hjernen. I det aktuelle tilfælde har kommunikationen om dette forhold været utilstrækkelig. 165-12-15 Manglende efterlevelse af kliniske retningslinjer (783066) Få dage gammelt barn med øsofagusatresi opereres inden en betydende medfødt hjertefejl diagnosticeres pga. at retningslinier for præoperativ undersøgelser ikke følges. Gældende retningslinje er ikke fulgt, hvorfor PSG indskærper vigtigheden af dette, samtidig bør nævnes at akutte ekkokardiografier bør tilstræbes udført hurtigst muligt forud for planlagt operation. 10-01-16 Øget opmærksomhed på sufficient vandladning efter fødsel (750508) Patienten overflyttes efter vag. fødsel til D1 fra fødegangen. Umiddelbart efter ankomsten til D1 bliver patienten cirkulatoriak ustabil og lav trykket. Har tilladelig vag. blødning. Overflyttes til BRITA til øget overvågning. Bliver på BRITA SIK for 1000 ml. Retter sig efterfølgende stille og roligt. Blødning ialt ca 1000 ml. Side 4/ 5
Ifg. journalen har patienten haft spontan vandl. på fødegangen. Bliver inden for en time SIK for 1000 ml. Sagen har været behandlet hos Afd. D som ved gennemgang af journalen ikke kan se, at patienten skulle være SIK et på D1 en time efter, hun har haft spontan vandladning på fødegangen. Desuden ses det, at patienten ved overflytningen til D1 fra fødegangen har fået opsat 1 liter NaCl til hurtigt indløb. Ifølge journalnotaterne er der først taget stilling til patientens diurese og udført SIK 7 timer efter den spontane vandladning. Læring/forebyggelse PSG indskærper vigtigheden af at der ved modtagelse af akutte patienter der har været ustabile og fået meget væske hurtigst muligt tages stilling til diurese. Side 5/ 5