Sagsbehandling. Referat Møde: Patientsikkerhedsgruppen Tidspunkt: Tirsdag d. 2. september 2014 kl Sted: V's konference

Transkript

1 Afdeling: Anæstesiologisk-Intensiv Afdeling V Udarbejdet af: Annika Brolund Sagsnr.: 12 annika.brolund@ouh.regionsyddanmark.dk Dato: 10. september 2014 Telefon: Referat Møde: Patientsikkerhedsgruppen Tidspunkt: Tirsdag d. 2. september 2014 kl Sted: V's konference Deltagere: Ledende overlæge Bjarne Dahler-Eriksen Overlæge Marcela Carlsson Overlæge Jeppe Lund Speciallæge Dorte Jungersen Udviklingssygeplejerske Christine Bagger Sygeplejerske Katja V. Andersen Sygeplejerske Susanne Olsen Sagsbehandling Fejlordination (429142) Patient overflyttet midt om natten fra anden intensiv afdeling. Er sederet med kontinuerlig infusion Dormicum som ifølge journalnotat er på 5 mg/ml. Ved skift af sprøjte dagen efter ses at der i CIS er ordineret 1 mg/ml og der opstår tvivl om den korrekte styrke. Sprøjten fra natten er mærket både med CIS label på 1 mg/ml og med håndskreven label på 5 mg/ml. Læring/forebyggelse For at forebygge en lignende hændelse er det væsentligt at fokusere på gode arbejdsrutiner omkring al medicinering. Når der opstår tvivlom pt. får den korrekte dosis af medicin, skal man tjekke både ordination, dispensering og administration af medicin. Hvis der fortsat er tvivl, om pt. får den korrekte dosis eller medicin efter alt er tjekket, skal man kassere den pågældende medicin og foretage ny dispensering og administration af medicin. Det er væsentligt at have skærpet opmærksomhed ved både ordination, dispensering og administration af præparater, som fremstilles i flere forskellige styrker, som f.eks. dormicum, propofol eller morfin. Sagen bliver brugt til undervisning på ITA/BRITA i efteråret Manglende daglig godkendelse (465309) Jeg modtager en patient fra NIA, OUH. Patienten har været indlagt på NIA fra d. 6/3-23/3. Fra 23/3-28/3 på ITA2, på NIA fra 28/3 til i dag, 3/4. Ved rapporten fra sygeplejersken på NIA ser jeg, at den udskrevne medicinliste fra CIS ikke indeholder data om administrationer siden 23/3. Da jeg tidligere har passet patienten (Under opholdet fra 23/3-28/3) ved jeg, at noget af medicinen, som står som kontinuerlig infusion, burde være ophørt. (Nimotop i.v.) Dette siger sygeplejersken fra NIA også. Det viser Side 1/ 1

2 sig, at medicinlisten senest er godkendt af NIA-læge den 23/3. Det er derfor en 11 dage gammel medicinliste, der udskrives til os. Det ender så med, at NIA-sygeplejersken efterfølgende ringer til min forvagt og telefonisk fortæller, hvad medicin patienten faktisk fik på NIA. Det er ikke muligt for mig at se, hvilken medicin der er givet, hverken p.n. eller fast ud fra printede liste. Der er nogle data i Cosmic, men ikke alle. Den udleverede liste har jeg kopieret og overdraget til overlæge Jens Schierbeck for dokumentation af situationen. Sagsbehandling Sagen sendes til CIS-ansvarlig overlæge Jens Schierbeck som efterfølgende korresponderer med overlæge Karsten Bülow, se nedenstående Kære Karsten. Jeg er blevet bedt om at se denne PSG sag. Det drejer sig om et noget fragmenteret intensiv forløb. Som jeg læser det foreliggende materiale, modtager ITA patienten for anden gang fra NIA, og i den forbindelse synes der at blive medsendt en medicinliste, der stammer fra den første udskrivelse fra NIA. Vil kigge på sagen og forsøge at afklare, om det er sådan det hænger sammen, samt hvis det er tilfældet, hvordan det kunne ske. Kan patientens første indlæggelse have stået under Stand by? Bedste hilsner Jens Vedrørende PSG nr Det drejer sig om omflytning af en NIA-pt. til ITA, hvor sygeplejersken konstaterer, at der er medgivet forældet medicinliste. Dette giver anledning til overvejelser vedrørende manglende daglig godkendelse af medicinliste på NIA. Anvendelse af CIS på NIA sikrer, at medicinlisten er opdateret/godkendt ellers er der røde knapper i systemet. Således også i aktuelle tilfælde, hvor den daglige godkendelse er foretaget ved stuegang. Ved interview med den sygeplejerske, der var ansvarlig for overflytningen, klarlægges det, at der var udskrevet en forkert vagtrapport indeholdende alle data herunder medicinliste omfattende medicin fra tidligere indlæggelser, hvilket umuliggjorde overblik over aktuelle medicinstatus. Problemet var erkendt ved rapportgivningen, og løst ved telefonisk kontakt til den vagthavende ITA-læge med overlevering af aktuel medicinliste. Der foreligger ikke et lægenotat indeholdende aktuel medicinliste. Hændelsen medførte således ikke tab af information eller overlevering af ukorrekt information, men illustrerer de problemer, der opstår p.g.a. manglende integration mellem CIS og Cosmic, der nødvendiggør manuel håndtering af journalindhold elektronisk og i papirform. Som konsekvens af hændelsen, er der taget initiativ til sikring af standardiserede procedurer vedrørende papirgangen, der er grundlag for den ledsagende mundtlige rapportering, ligesom det er indskærpet, at den lægelige kontakt dokumenteres i form af journalnotat i Cosmic indeholdende aktuel Side 2/ 6

3 medicinliste, således at overflytningen sker i overensstemmelse med retningslinjerne for overflytning (standard ) Karsten Bülow Overdosering af Morfin (472128) Smertebehandling af barn på 10 år med morfin. Der administreres 8 mg morfin i stedet for 0,8 mg. Hændelsen tilskrives ændring af tilgængeligt morfin fra den vanlige dosering på 1 mg/ml til nuværende dosering på 10 mg/ml pga. leveranceproblemer. Skærpet opmærksomhed. Problemstillingen omkring leverancesikkerhed har været drøftet med apoteket som har meldt tilbage at leverancen af morfin 1 mg/ml snart er muligt igen Tryk efter TED-strømper (490823) Pt. kommer til opvågning efter urinvejskirurgi, fået brickerblære og fjernet ve nyre. Har TED strømper på. TED strømperne er bukket tilbage så elastikken sidder ned på vristen og alle tæerne er fri, og ikke som alm. hvor tæerne stritter ud af det dertil indrettede hul i strømpen. Ved morgen hyg dagen efter tages strømperne af kortvarigt, der er tydeligt tryk på begge vriste efter elastikken. Læring/forebyggelse Det er beklageligt at det først opdages dagen efter, hvorfor der indskærpes til større opmærksomhed på dette. Sagen overdrages til stamafdelingen, da det er dem der har givet strømperne på Overfyldt blære (496675) Pt. modtages i COPA kl Sidste vandladning angives til Pt. immobil grundet hoftelux preoperativt. Ikke kontaktbar ved ankomsten i COPA. Meget spændt over symfysen - ul-blæren viser over 999 ml. Kompliceret anlæggelse af engangskath, forsøgt af flere, lykkes først efter hjælp fra urolog. Der udtømmes 2250 ml. klar urin. PSG-kommentar Opmærksomheden henledes på instruks vedr. Profylakse og behandling af perioperativ urinretention hos voksne, specielt i forhold til patientens præoperative status. I dette tilfælde ses flere risikofaktorer for udvikling af urinretention postoperativt: Risikogruppe A Efedrin, atropin, dopamin indgift i forbindelse med anæstesi Ortopædkirurgi, især patienter som er sengeliggende grundet fraktur Risikogruppe B Alder > 50 år Obstruktive urinveje (blæresten, urethral striktur, hypertrofia prostata, prostatacancer, phimosis, cystocele, rectocele, uterusprolaps, rektal patologi, strålebehandling) Side 3/ 6

4 Neurogene årsager (Cerebral hæmatom, apopleksia cerebri, hydrocephalus, Parkinsons, sclerosis, tumorer, rygmarvstraume, discusprolaps, spinalstenose, myelomeningocele, diabetes mellitus, kronisk alkoholisme) Farmakologiske årsager (Antidepressiva, antipsykotika, antihypertensiva med direkte virkning på karrene, antikollinergika, opioider) Således vurderes patienten at være i høj risiko for POUR (>2 risikofaktorer) og ifølge instruks foretages Blærescanning, når der ved anæstesiens start er identificeret 3 eller flere risikofaktorer (risikogruppe B). Evt. ved anæstesiafslutningen, dog altid, hvis der er gået 4 timer siden sidste vandladning. Sagen bør endvidere sendes til afdeling O til orientering, da der også præoperativt hos visse patienter kan være problemer med at tømme blæren og derfor bør observeres for residualurin Tryksår på øre på spædbarn (509748) Decubitus efter SAT-føler. 9 mdr. gammel dreng kommer til operation. Moderen gør opmærksom på at han efter sidste operation fik en vabel bag på øret og der ses tydelig tryksår efter satføleren. Operationen tog 3 timer og der blev anvendt øreføler som saturationsmåler. Konsekvens af hændelsen Såret var helet af sig selv. Forslag til forebyggelse Rapportør mener ikke at der bør anvendes ørefølere til operationer hvor det ikke er muligt at observere sat-føleren. Evt. skal det helt undgås at anvende disse følere. Problematikken medtages til undervisning med henblik på formidling af rapportørs forslag til anvendelse af øresaturationsfølere, idet det er anden hændelse hvor der er et barn der får tryksår efter anvendelse. Øget fokus på anvendelse af udstyr i forhold til SAT-monitorering. Sat-følerne findes i forskellige udformninger/størrelser, se vedhæftede oversigt. Firmaet anbefaler ud over korrekt vægt- og aldersspecifik føler at påsætningsstedet tilses hver 2-3 time og at skifte påsætningssted minimum hver 4 time, afhængig af cirkulation og hudens status (produktinformation fra Philips) Anæstesilæger ej adgang til intubationsmedicin (513279) ITA bagvagt blev kontaktet af KLAN forvagt som befinder sig på traume stue 3-FAM med en patient med Quinkes ødem. KLAN forvagt kan ikke få fat i nogen anæstesisygeplejerske (fordi de er alle samme optaget med akutte hændelser på sygehuset), og kan heller ikke åben medicinskabet og hente intubationsmedicin selv. Jeg tager intubationsmedicin selv fra ITA og patienten intuberes og overflyttes til ITA. PSG-kommentar I V-depotet i FAM ligger der en akuttaske i et skab denne taske er udstyret som alle andre akuttasker i Afdeling V og derfor kan lægerne i nødstilfælde hente tasken. Alle læger i afdeling V orienteres om, at denne taske med dertil hørende udstyr inkl. medicin kan hentes og bruges i situationer hvor der ikke er en sygeplejerske lige ved hånden Dobbeltdosering (514788) Side 4/ 6

5 I forbindelse med afløsning administreres profylaktisk smertestillende til patient postoperativt af anden sygeplejerske end modtagende sygeplejerske. Efterfølgende opdages det at patienten 2 timer forinden under anæstesien har modtaget samme præparat, blot som intravenøs administration. Forslag til forebyggelse Rapportør angiver at der altid forud for medicinadministration skal orienteres på anæstesijournal samt i Cosmic. Dernæst påpeges vigtigheden af en god og fyldestgørende rapport ved enhver overlevering. PSG tilslutter sig rapportørens forslag til forebyggelse. Problematikken medtaget til intern undervisning Overdosering af medicin (519079) Peroperativt administreres smertestillende til patient kl. 11:45. Samme medikament er ordineret i Cosmic til administration kl. 12 og administreres ved ankomst til opvågningsafsnittet kl. 12:30. Dette resulterer i administration af samme lægemiddel indenfor kort tid. Forslag til forebyggelse Rapportør angiver at der altid forud for medicinadministration skal orienteres på anæstesijournal samt i Cosmic. Det vil være hensigtsmæssigt hvis anæstesien dokumenterer medicinadministration i Cosmic. Skærpet opmærksomhed i forbindelse med medicinhåndtering. Således skal der altid orienteres på anæstesijournal samt i Cosmic inden dispensering og administration af medicin. Problematikken medtaget til intern undervisning Uidentificeret pt. med flere konstruerede CPR-numre (529570) I aftenvagten den 16. august 2014 modtages traumepatient, uidentificeret og får cpr-nr XXXX, der tages type og bactest. Patienten er transfusionskrævende, der gives blod under CPR XXXX (udleveret efter bactest) og der gives blod under CPR XXXX (ikke typebestemt og O. rh neg). Sagen overdrages til FAM Manglende overlevering af pt. (530693) Modtager pt. som er udskrevet fra CAP-øst, men der er ikke taget kontakt til Afd. A omkring at pt. skal overgå til deres regi. UT kontakter både A1, A2, CAP-øst og vest og FAM, for at undersøge hvem der har styr/ansvar for pt. Derudover er der ikke kontaktet pårørende siden pt. gik på AO kl UT kan ikke se hvorvidt pt.s hustru er informeret ifm. pt.s status efter at han er kommet på OP. Ligeledes fremgår der heller ikke i journalen, hvad aftaler omkring pårørende er. Afd. V-læge må til sidst kontakte hustru for at spørge ind til hvor meget hun er informeret om. Familien bliver kaldt ind, men da der ikke er spurgt indtil hvor langt væk familien er, må pt. holdes i live indtil familien er samlet. Side 5/ 6

6 Denne forvirring/manglede overlevering gør at pt.s familie kontaktes meget sent, og derfor først kan komme til pt. flere timer efter. Ligeledes har der i forløbet været usikkerhed omkring hvor pt.s rygsæk befandt sig. Alt i alt oplever jeg dette samarbejde som værende af meget lavt kvalitet, da jeg har været stillet om x mange, og har haft svært ved at finde ud af hvem der har været stamafdeling for pt. under AOP, som selvfølgelig skulle være CAP-øst som skulle informerer A, som herefter skulle have indlagt pt. i deres regi. Sagen overdrages til FAM Side 6/ 6