Den terapeutiske holdning - oplæg til en diskussion af modoverføringsbegrebet, som formidler af to terapeutiske positioner

Den terapeutiske holdning - oplæg til en diskussion af modoverføringsbegrebet, som formidler af to terapeutiske positioner Forord/abstrakt Følgende synopsis skrives i faget Personlighedspsykologiske baserede teorier i intervention. Igennem synopsen forsøger jeg at lægge fundamentet for en diskussion af den terapeutiske holdning, hvor jeg griber tilbage til Freuds og Ferenczis to forskellige holdninger. Derefter sættes fokus på modoverføringen som det væsentligste bindeled mellem de to holdninger, fordi en vekslen mellem de to nødvendiggør en teori, som formår at fastholde patienten som udgangspunkt for spørgsmålet om involvering eller tilbagetrukkethed i det konkrete terapiforløb. En vellykket oscillering mellem de to holdninger skærper kravene til terapeuten og dennes håndtering af modoverføringen, fordi variationen i holdningen igennem terapiprocessen ellers let bliver et udtryk for terapeutens interesser, ønsker og behov. 1

Forord/abstrakt 1 Indledning 3 Læsevejledning 4 Problemformulering 4 To sider af den terapeutiske holdnings 4 Den absente holdning 5 Den involverende holdning 8 Den terapeutiske holdning efter modoverføringen 10 Udbygning af den dobbelte karakter 12 Oplæg og opsamling til mundtlige del 15 Litteratur 17 2

Den terapeutiske holdning - oplæg til en diskussion af modoverføringsbegrebet, som formidler af to terapeutiske positioner 1. Memory: Do not remember past sessions. 2. Desires: The psychoanalyst can start by avoiding any desires for the approaching end of this session. Bion, 1990 Indledning For mange klienter 1 er mødet med den tilbagetrukne terapeut en angstprovokerende oplevelse og mange såvel terapeuter som klienter, har vel i tidens løb stillet sig selv spørgsmålet: Hvorfor er denne specielle holdning nødvendig og er der alternativer? Synopsen vil ikke i første omgang forsøge at besvare dette spørgsmål, men i stedet tage udgangspunkt i to forskellige terapeutiske holdninger. Ud fra disse to holdninger identificeres nogle nøglebegreber ved den terapeutiske holdning. Dette fører ikke i første omgang til, at begrebet den terapeutiske holdning fremstår mere entydigt eller klart. Målet er i stedet snarere at skabe et fundament for en teoretisk diskussion, som er afgørende for, at den enkelte terapeut kan foretage en løbende reflekteret overvejelse omkring holdningen over for klienten. Dermed ikke sagt, at ingen terapeuter reflekterer deres valg af terapeutisk holdning, men denne refleksion sker, efter min mening, på et snævert grundlag og bliver for cementeret, idet den praktiserende terapeuts teoretiske baggrund er den primært konstituerende komponent (jf. Dreier; find kilde, forelæsning). Hermed peges ikke på en ateoretisk stillingtagen til den terapeutiske holdning, men snarere en eklektisk tilgang 2, som åbner for ikke alene varierende 1 Jeg bruger begrebet klient/terapeut, når jeg henviser til den bredest mulige kontekst for psykologisk intervention, mens analytikere og patient bruges, når jeg omtaler psykoanalytisk inspireret teori. 2 Eklektisme bliver let en undskyldning for ureflekteret at inddrage lidt af hvert i sin praksis, hvilket fører mig frem til at kvalificere begrebet en anelse. Beutler & Clarkin (1990) skelner mellem 4 tilgange: Den common-factor, den preskriptive, den diffentierede og den systematiske eklektisme. Den første tilgang peger på, at alle terapeutiske retninger eksisterer og er effektive i kraft af en fælles underliggende variabel, som giver forandring. Hermed fokuseres på denne variabel og de mere specifikke variabler træder i baggrunden - eksempelvis klientens psykopatologi, personlighed mv. (bl.a. Frank, 1961). Den præskriptive eklekticismes primære formål var at lave en empirisk kobling mellem symptomer og behandlingsmuligheder imidlertid er teorien for tidligt fremme til at slå an og man har ikke de metodiske muligheder 3

teorier, men også variation mellem forskellige klienter og i løbet af sessioner. Samtidig åbner det for en sammenknytning af disse aspekter med forandringsprocesserne som kan udmønte sig i specifikke behandlingstiltag til en specifik situation. Den åbenlyse indgang til den terapeutiske holdning er Freuds klassiske holdning overfor patienten dvs. afventende og tilbagetrukket (den absente holdning). Heri ligger vores indgang til problematikken, idet modpolen til denne holdning er en mere involverende, menneskelig og aktiv holdning (involverende holdning), hvis første fortaler indenfor den psykoanalytiske kreds var Ferenczi med sin aktive terapi. Problemformulering Gennem en gennemgang af teorien omkring den terapeutiske holdning er målet at få etableret muligheden for at reflektere valget af den terapeutiske holdning, uden at blive bundet til en enkelt teoretisk ramme og statisk opfattelse. Hermed opstilles også implicit en hypotese om, at den terapeutiske holdning kan variere, og at denne variation fremmer mulighederne for et vellykket interventionsforløb samt muligheden for at gøre specificitet til et nøglebegreb for variationen. Læsevejledning Den første del af synopsen tager udgangspunkt i en identifikation og beskrivelse af de to tilganges historiske udspring og konkrete indhold. Igennem denne gennemgang inddrages de to centrale begreber overføring og modoverføring, som viser sig i høj grad at være kædet sammen med hver sin retning. I dette afsnit bliver fortolkningsbegrebet også berørt, mens det næste afsnit tager afsæt i en tilgang, som ser modoverføringen som den afgørende komponent i den analytiske proces. I dette afsnit begrebsliggøres modoverføringens betydning for vekslingen mellem to holdninger. Herefter følger et diskussionsafsnit, hvor trådene føres frem til muligheden for en eklektisk opfattelse og videreudvikling af begrebet den terapeutiske holdning. To sider af den terapeutiske holdnings Freuds klassiske terapeutiske holdning blev etableret på baggrund af Breuers erfaringer med Anna O., hvor Freud for alvor blev opmærksom på overføringsfænomenet. Dette medførte, at Freud så som i dag. Den differentierede eklektisme primære mål er identificere de variabler, som gør en forskel i forbindelse med forandringsprocesser, men trækker ikke på differentierede interventioner, men på antagelsen om tilstedeværelsen af en common-factor. Den systematiske eklektisme ligger tættest på min tilgang, idet den på tværs af teorier og empirisk forankret forsøger at systematisere såvel behandlingstiltag, som forandringsprocesser og de forskellige forhold, hvorunder dette sker. Det er også den model, som Beutler & Clarkin (1990) integrative model tager udgangspunkt i. 4

opretholdelse af en stabil overføring og minimal suggestion som grundlæggende for psykoanalytiske behandling (Andkjær Olsen & Køppe, 1986). Ferenczi (1919a, 1926)) mener imidlertid, at man kan sætte farten op i analysen ved at tilføje et redskab, som han kalder den aktive 3 terapi, hvor man giver patienten et skub, således at denne overvinder sin fobiske tilstand. I de følgende to afsnit vil henholdsvis Freuds og Ferenczis bidrag blive gennemgået. Den absente holdning Ved den terapeutiske holdning forstås helt overordnet den måde terapeuten møder patienten i den analytiske situation. Her springer den næsten arketypiske klassiske psykoanalytiske opstilling i øjnene. For den klassiske psykoanalyse var den liggende stilling, de lukkede øjne, den afventende, tilbagetrukne og spejlende terapeut fundamentet for at praktisere psykoanalyse (Killingmo, 1971; Freud, 1912e). Det var det eneste redskab, som var tilbage efter, at Freud afviste at benytte suggestion som metode til helbredelse af psykopatologi. Heri ligger også en afvisning af den autoritative magt, fysiske manipulationer (massage, håndspålæggelse mv.), hypnose og mysticisme, som ofte var vigtige remedier i helbredelsen dengang. Scenen overlades til patienten og især dennes ubevidste. Hermed bliver helbredelsen ikke et spørgsmål om at overtale patienten til at opgive sine symptomer (Andkjær Olsen & Køppe, 1986). Den analytiske holdning (psykoanalysens betegnelse for den terapeutiske holdning) var direkte afledt af et ønske om at undgå disse andre falske helbredelseskræfter og på den baggrund kan det ikke overraske, at den analytiske holdning i høj grad blev styrende for de andre mekanismer i analysen. Overføringsbegrebet kom til at få den plads, som suggestionen tidligere havde haft, hvilket skete på baggrund af Breuers behandling af Anna O., hvor der udviklede der sig en erotiseret overføring mellem Breuer og Anna O. (Andkjær Olsen & Køppe, 1986). Oprindelig så Freud overføringen som et modstandsfænomen og begrænset til den analytiske situation, men relativt hurtigt udvidede han overføringens betydning (Freud, 1912b; Andkjær Olsen & Køppe, 1986)), idet overføringen blev det primære middel til at helbrede patienten. Overføringen forstod Freud (1912b) som ubevidste impulser, som ikke kunne finde udtryk, og derfor var blevet fortrængte til det ubevidste. Denne frie energi forsøgte imidlertid konstant udløsning, hvilket førte til, at patienten gentagne gange knyttede disse uopfyldte drifter til nye objekter i den ydre virkelighed - overføringsfænomenet i analysen. Gennem en søgen efter disse drifter og deraf 3 Jeg bruger begrebet den aktive terapi som direkte betegnelse for Ferenczi bidrag i overenstemmelse med hans egen terminologi, mens jeg forbeholder begrebet den involverende holdning til en bredere teoretiske kontekst, som rummer flere forfattere og teoriers bidrag. 5

følgende udløsning kunne man gennem tolkninger på overføringen (Strachey, 1934) og deraf følgende indsigt opnå en forandring i det psykiske apparat, hvori de ubevidste impulser var integreret. Freud (1912b) skelnede mellem positiv og negativ overføring, hvor den positive overføring rummede alle kærlige følelser, som ved modstand gav sig udslag i forelskelse. Den negative overføring var alle fjendtlige følelser, hvis modstandsrespons var fjendtlighed over for analytikeren. Mere interessant end dette korte oprids af overføringens fremkomst og indhold er imidlertid, at Freud og Ferenczi med nedenstående citater peger på, at overføringen styrke eller natur ikke er et udtryk for analytikeren, den analytiske situation eller patientens forventninger hertil: Det er ikke rigtigt, at overføringen under psykoanalysen optræder mere intenst og utøjlet end uden for denne. Disse karakteristika ved overføringen skal altså ikke tilskrives psykoanalysen, men neurosen selv. (Freud, 1912b, s.105 - min kursiv) for we get more and more convinced that in the non-analytic and non-psycho-therapeutic methods of treating the neuroses also transference plays the greatest, and probably the sole important part as Freud points out - merely the positive feelings towards the physician come to expression, for when unfriendly transference make their appearance the patient leaves the antipathetic doctor (Ferenczi, 1909, s.24) Af ovenstående fremgår det altså, at overføringens natur og kræfter ikke ændres mærkbart af den analytiske situation, men snarere håndteringen heraf. Det er patientens håndtering, som ændres gennem analytikerens parathed overfor patienten, idet patientens overføring blotlægges, som det den er - nemlig tidligere relationers uopfyldte driftsimpulser. Dermed kan analytikerens rumme såvel positiv som negativ overføring, fordi den får en som-om karakter. Denne holdning deles imidlertid ikke af patienten, som netop oplever overføringen som reel. Det er denne diskrepans som analytikeren i-tale-sætter, når han tolker. I Stracheys (1934) klassiske tekst peges på psykoanalysens virkelige nøglebegreb - tolkningen. Det er gennem tolkningen, at klienten skal opnå indsigt i sin egen urealistiske overføringer og derved ændre dem gennem en gennemarbejdning dvs. gennem en proces, hvor indsigter gentages således, at det psykiske apparat tilpasser sig de nye indsigter (Killingmo, 1971). For at disse tolkninger og den deraf følgende indsigt ikke får karakter af suggestion, og dermed ligger på linie med tidligere tiders behandling af psykiske sygdomme, er det altafgørende, at overføringen ikke kontamineres i den analytiske situation. 6

Den primære kilde til en sådan kontamination er analytikeren! Derfor bliver det afgørende, at analytikeren gennemgår selvanalyse (Freud, 1912e) og optræder på en måde overfor patienten, som giver den mindst mulige forstyrelse (jf. i øvrigt også Killingmos (1971) redegørelse for de fysiologiske aspekter af analysens rammer). Det er disse 2 forhold som den klassiske psykoanalytiske opstilling henviser til og samtidig gør den jævntsvævende opmærksomhed så central. Den jævntsvævende opmærksomhed 4 er netop kendetegnet ved, at den ikke styres af analytikeren, men er konstant åben og kritisk (Killingmo, 1971). Derfor er den også altafgørende for, at man opnår en ren overføring. Den jævntsvævende opmærksomhed er i og for sig et paradoks, hvilket Ferenczi påpeger i det følgende: he has constantly to perform a double task during the analysis: on the one hand, he must observe the patient, scrutinize what he relates, and construct his unconscious from his information and his behaviour; on the other hand, he must at the same time consistently control his own attitude towards the patient, and when necessary correct it; this is the mastery of the countertransference (Freud). (Ferenczi, 1919a, s.187) Heri ligger en beskrivelse af ambivalensen i analysen, som Freud forsøgte at undgå ved klare retningslinier og selvanalyse, men ikke desto mindre er modoverføringen en del af analysen. Selvom Ferenczi ikke direkte peger på, at dobbeltheden i analysen er kendetegnet ved jævntsvævende opmærksomhed, må den nok henføres hertil. Dermed bliver der sat spørgsmålstegn ved den jævntsvævende opmærksomhed, fordi den netop ikke er bevidst og ikke har den dobbelt karakter som Ferenczi peger på. Med ønsket om at håndtere modoverføringen følger også en række implikationer, fordi Ferenczi dermed i-tale-sætter modoverføringen og ikke længere nøjes med at gøre den til et spørgsmål om reduktion - modoverføringen bruges, hvilket er starten på bevægelsen væk fra en opfattelse af modoverføringen præget af mistillid (Thorgaard, 1998) Det er højst tvivlsomt om Freuds opfattelse af modoverføringen skulle forstås som en eliminering af den, hvilket Heimann (1950) gør opmærksom på. Pointen er imidlertid at Freud gennem sin terapeutiske holdning ikke gjorde modoverføringen til en naturlig del af analysen. Ferenczi derimod peger på modoverføringen som en uundgåelig del af analysen. Med vægten på tolkningen indenfor overføringen, som Strachey (1934) udtrykker så klart i sin artikel, bliver fokus drejet væk fra relationen og over på tolkningen. Første senere med den britiske 4 Jeg bruger konsekvent begrebet den jævntsvævende opmærksomhed i stedet for at skifte mellem dette og fritflydende opmærksomhed. Jeg er klar over, at der ligger nogle nuanceforskelle i de to begreber, men mener ikke, at de har betydning for synopsen. 7

skole og objektrelationsteorierne (Meissner, 1988) bliver Ferenczis vægt på modoverføringen og relationen som det centrale taget op igen (Gammelgaard, 1997). Det ensidige fokus på tolkningen betyder, at de indikationer for behandling som Freud (1905a) opstillede blev endnu mere aktuelle. Freud peger på, at analysen i høj grad bliver et intellektuelt foretagende, hvor patienten gennem overføringen tolker sig frem til nye indsigter. Dette kræver patienter, som ikke er alvorligt syge dvs. besidder en vis jeg-styrke og er i stand til at indgå i et sådant udforskningsarbejde (Freud, 1905a; Gammelgaard, 1997). Den involverende holdning Ferenczi kunne ikke acceptere, at nogle patienter ikke kunne hjælpes med deres problemer og forsøgte sig med alternative tilgange og ligger dermed på linie med andre pioner, som stødte ind i andre klienttyper end den klassiske neurotiker - eks. Medard Boss, Ludvig Binswanger (Andkjær Olsen & Køppe, 1986; Andkjær Olsen & Køppe, 1996; Smidt Thomsen, 1995). Rent teoretisk forsøgte Ferenczi at udvide psykoanalysens område, men det skete ud fra et personligt standpunkt, som ikke tillod ham at afvise nogle patienter (Andkjær Olsen & Køppe, 1996). Andkjær Olsen & Køppe (1996) peger på baggrund af Jones Freudbiografi på, at Ferenczis søgen efter en moderskikkelse påvirkede hans terapeutiske tilgang markant (Fortune, 1993; Gammelgaard,1997). De mener, at Ferenczi ikke ville nægte sine patienter det, som han selv allermest savnede. Derfor overskred han, hvad man normalt anså for en uoverskridelig grænse i analysen. Han kom med råd og vejledning og opretholdt ikke reglen omkring manglende fysisk kontakt. Samtidig omgikkes han sine patienter privat og giftede sig med en af dem. Kort sagt Ferenczi opretholdt ikke abstinensreglen, som Freud og også psykoanalysen i dag (Gammelgaard) ser som grundlæggende. Freud kunne til nød acceptere, at man under særlige omstændigheder afveg fra den psykoanalytiske grundregel om at forholde sig afventende og spejlende, idet man f.eks. ved selvmordstruede patienter kunne give råd og vejledning, men han mente, at Ferenczi gik alt for vidt. Ferenczi påbegyndte en bevægelse væk fra den analytiske holdning, som Freud udstak den, uden at være klar over det. Freud var bange for, at suggestion skulle blive det middel, som satte farten op i analysen og dermed sætte hele psykoanalysens fundament på spil. Ferenczi forsøgte netop at dreje patienter i retning af nogle driftskonflikter gennem sin involvering i patienternes liv. Ferenczi understregede imidlertid, at hans patienter behøvede en empatisk kontakt, fordi de ikke udelukkende hørte ind under den neurotiske gruppe. Hertil skal lægges, at Ferenczi kun anbefalede den aktive holdning som en sidste udvej og når kendskabet til patienten var udbygget dvs. den analytiske relation skulle være etableret og kendt (Ferenczi, 1919a). 8

Den aktive terapi blev anvendt, når analysen ud fra terapeutens synspunkt var kørt fast eller der optrådte en fobisk tilstand, hvor patienten krævende en forøgelse af driftpresset for at komme videre. Ferenczi pegede også på, at selvom man kan indvende, at dette er suggestion eller i hvert fald en overtrædelse af den grundlæggende regel omkring passivitet, så optræder denne påvirkning alligevel flere andre steder. Således peger han på tolkningens subjektive karakter, når han siger: Communicating such an interpretation is, however, in itself an active interference with the patient s psychic activity; (Ferenczi, 1920a, s.199). Samtidig peges på, at der altid optræder et aspekt af modoverføring i relationen mellem analytiker og patient (jf. tidligere citat) Det område, som bliver centralt med Ferenczis forsøg med den aktive terapi er modoverføringen og empatien. Jeg vil primært beskæftige mig med empatien til sidst i synopsen, hvor jeg forsøger at komme ind under overfladen på modoverføringsbegrebet. Den afgørende forandring er, at ved den aktive terapis fremkomst på scenen bliver modoverføringen ikke længere holdt i skak af klare retningslinier. I den forbindelse peger Ferenczi på 3 trin i analytikerens indstilling til sin modoverføring: I den første fase er analytikeren ikke opmærksom på sit eget ubevidste I den anden fase er modstanden mod modoverføringen så markant, at man bliver for passiv, således det virker akavet og hæmmende på analyse I den sidste fase har analytikeren opnået tilstrækkelig selvsikkerhed og erfaring til at kunne let himself go (Ferenczi, 1919a, s.189) Noget tyder på at Ferenczi anvender begrebet modoverføring på samme måde, som Casement (1987) beskriver Paula Heimanns (1950) brug, idet der her er tale om, at man bruger modoverføringen til at aflæse signaler hos patienten og handle derefter, men samtidig ikke påvirkes. I kombination med det tidligere citat, hvor tvetydigheden mellem både at kunne observere og opleve, kan Ferenczis bidrag ses som en udvidelse af den terapeutiske holdning og uddybning af begrebet den jævntsvævende opmærksomhed. Problemet er, at Ferenczis patienter måske nok har brug for hjælp og støtte, men det sker ikke på patientens præmisser, men blandes sammen med Ferenczis egne ønsker og behov. Dermed bliver Ferenczis råd og vejledning ikke nødvendigvis forkerte eller et udtryk for suggestion, men grænsen bliver meget svær at trække. Ferenczi eksemplificere med sine problemer netop de store krav, som stilles til analytikeren, når denne skal kunne bevæge sig mellem modoverføring og overføring. I Ferenczi berømte analyse af RN viser problemet sig i sin ekstrem, idet analytikeren bytter rolle med patient og omvendt. Hermed bliver terapien ligeså meget et udtryk for, at Ferenczi arbejder med sin modoverføring som med patientens overføring (Fortune, 1993; Andkjær Olsen & Køppe, 1996). 9

Hermed peges der på en central problematik, idet Ferenczis aktive terapi både var et forsøg på at udbygge teorien, men samtidig var et udtryk for hans personlighed. Freud så behandlingen som en klar overtrædelse af analysens fundamentale forudsætning - den analytiske holdning. Samtidig mente Freud, at denne overtrædelse beroede på Ferenczis manglende gennemarbejdning af nogle konflikter hos ham selv (Fortune, 1993). Det er selvfølgelig svært at tage stilling til hvorledes det reelle forløb var dengang, men meget tyder på, at Ferenczi havde problemer med sin modoverføring (Andkjær & Køppe, 1996; Fortune, 1993; Gammelgaard, 1997), men samtidig må man være opmærksom på, at begrebet modoverføring dengang kun var perifert behandlet. Det er muligt, at Ferenczis terapeutiske holdning beroede på nogle personlige problemer med at tilpasse sig den absente holdning, men det kan ikke understreges klart nok, at hermed bliver de teoretiske implikationer hverken forkerte eller uinteressante. Det problem, som Ferenczi løb ind i, var de utrolig høje krav modoverføringsbegrebet stiller til analytikeren. Den klassiske psykoanalyses holdning kræver, at analytikeren disciplinerer sin ydre fremtræden, men med den involverende holdning åbner analytikeren op for sit indre og bliver en person. Dette tvinger terapeuten til at være meget disciplineret i den forstand, at terapeutens konflikter skal være meget gennemarbejdede. Ikke sådan at forstå, at de skal være ikke-eksisterende, men analytikeren skal havde evne til at kunne forholde sig kritisk til sit eget konfliktmateriale i selve analysesituationen, hvor det fremkommer gennem den gensidige overføring og modoverføring. Terapeutens holdning består ikke længere udelukkende i en ydre disciplinering, åben og kritisk holdning over for patientens materiale, men skal også kunne applikere disse krav til sin sit eget materiale, som dukker op i løbet af terapien. Dette krav har i og for sig eksisteret i psykoanalysen fra starten af, men med Ferenczis ønske om ikke kun at undgå modoverføringen, men også bruge den skærpes kravene yderligere. Den terapeutiske holdning efter modoverføringen Måske er det ikke så underligt, at Freud med alle de problemer, der fulgte i kølvandet på Ferenczis aktive terapi, reagerede på modoverføringsbegrebet på en måde ikke helt ulig hans gamle ven og kollega Breuer, da han erfarede, at hans patient (Anna O.) havde forelsket sig i ham. Således sigter hele den analytiske holdning med den klassiske opstilling, hvor patienten ligger ned med lukkede øjne, ryggen til analytikeren samt reglen om ingen privat samkvem og ingen berøring, netop på at formindske muligheden for nonverbale signaler, som kan gribe forstyrrende ind i overføringen på grund af modoverføring. Problemet var, at selvom Freud tog alle disse forholdsregler eksisterede modoverføringen stadig, og Freud var i en eller forstand også klar over dette, hvilket kommer til udtryk i, at han ser den analytiske holdning som afhængig af analytikerens personlighed og samtidige erkender problemerne 10

ved de blinde punkter. Med blinde punkter peger Freud på, at analytikeren aldrig kan undgå at have nogle uløste konfliktområder (Killingmo, 1971). Heri ligger netop en indirekte accept af, at modoverføringsfænomenet aldrig helt kan elimineres. På trods af alle Freuds tiltag eksisterede modoverføringen altså alligevel. Derfor må man også stille spørgsmålstegn ved om den klassiske terapeutiske holdning har en berettigelse, idet den primært var et forsøg på at undgå modoverføringen. Man kunne måske spørge om hele diskussion af neutralitetsprincippet har relevans i dag og det særlige fokus på modoverføringen? Her peger eksempelvis Gill, Greenson og Heimann på, at man ikke alene ser eksempler på, at Freuds retningslinier følges, men ligefrem at de overdrives (Gill, 1982; Henningsen, 1992; Heimann, 1950) for at sikre overføringens stabilitet. De peger på, at man bliver for optaget af ikke at påvirke således, at man ved sin passivitet skaber en så kunstig atmosfære, at det virker hæmmende. Det er måske denne atmosfære som karikeres i diverse film, serier og vittigheder (eksempelvis Woody Allens fil;, tv-serien Venner ; What about Bob, 1991). På den baggrund tyder noget på, at en diskussion er relevant og ønskelig, hvilket mange artikler i psykologiske tidsskrifter også tyder på ( Baudry, 1991; Herulf, 1991; Kantrowitz, 1993; Gabbard, 1994; Coen, 1994; Renik, 1995). Således diskuterer man, hvordan man forholder sig ved analytikerens forelskelse, homoseksualitet, tab af nære personer mv.. Efter min mening er dette et udtryk for, at størstedelen af analytikerne savner en klar stillingtagen til modoverføringsfænomenet og dennes sammenhæng med måden at være på overfor patienten (den terapeutiske holdning), men samtidig er det også et udtryk for, at vi er i en brydningstid (Gammelgaard, 1997), hvor jeg mener, at kravene til terapi bliver mangesidede og derfor kræver større fleksibilitet: Vi står overfor et voksende antal terapeutiske retninger, andre/nye klientgrupper, større variation i psykopatologien, nye anvendelsesområder, større variation i rekrutteringsgruppen af nye terapeuter mv.. Jeg mener, at man i stigende grad kan søge inspiration på tværs af faggrænser dog med fokus på de forskellige fags præmisser, hvilket også Gabbard (1994) og Høstmark & Von der Lippe (1993) peger på. Dette perspektiv ligger også bag opmærksomheden på kompetence på vores kandidatoverbygningen, hvor man forsøger at inddrage de bredere kontekster i psykoterapien. Således ser Dreier (1996;1998a;1998b;1998c) kompetence som et forsøg på i højere grad at inddrage dagligdagen og klientens perspektiver på psykoterapi. Ved at nedbryde faggrænser, øge specificiteten i interventionerne og tage udgangspunkt i, at psykoterapien er en del, en begrænset del, af klientens dagligdag bliver der muligt at opnå en bredere kontekst for de praktiserende psykologer, som i højere grad svarer overens med terapeuters arbejdsområder og klienternes stigende inddragelse i helbredelsen og vedligeholdelsen af denne. Dette kræver en helt ny teoristruktur, som inkorporere variation, specificitet, brugerdeltagelse mv.. Jeg vil vende tilbage til dette syn på psykoterapiens eller psykologiens udvikling, men vil først samle op på Ferenczi og Freuds opfattelse af den terapeutiske holdning, fordi mit mål i første 11

omgang er at få dannet grundlag for et reflekteret valg af den terapeutiske holdning. Derefter vil jeg vende mig mod det de tidstypiske dimensioner i den måde begrebet forstås. Udbygning af den dobbelte karakter Vi har placeret modoverføringsbegrebet centralt, fordi den nødvendige vekslen mellem aktiv og passiv i terapien let kan ende med at blive styret af terapeuten. Denne styring skal imidlertid ske på baggrund af klientens og ikke terapeutens behov og ønsker. Derfor bliver det altafgørende, at terapeuten kan bruge modoverføringen uden at blive vildledt af denne, men samtidig tør følge klienten. Dette stiller nye og store krav til terapeutens indre disciplinering. Ferenczis understregning af modoverføringens empatiske karakter fører frem til en opfattelse af modoverføringen som et aspekt af den jævntsvævende opmærksomhed. Det er imidlertid vigtigt, at modoverføringen begrebsliggøres således, at den kan rumme dobbeltheden i analysen uden at mystificere denne og uden at fjerne dens styrke. Nøglen til en forståelse af den terapeutiske holdning, som bestående af to punkter liggende på et kontinuum, ligger i inddragelsen af modoverføringen. De to holdninger er ikke fremmede for hinanden, men virker gensidig supplerende på forskellige tider i behandlingen ved forskellige klienter og forskellige terapeuter. De afgrænser hinanden således, at man ikke ender i den ene yderpol - passivitet, men samtidig heller ikke ender i den anden overinvolvering /grænseoverskridelse. Hermed fremgår det også, at de to terapeutiske holdninger ikke betragtes som modpoler. Modpolerne er de to ekstremer: Den overdrevne involvering og passivitet. Hvordan opfatter vi den terapeutiske holdning indtil nu? Kort sagt har jeg argumenteret for, at den terapeutiske holdning har to positioner (positioner forstået i kleiniansk forstand (Ogden, 1992)), som terapeuten veksler mellem og som gensidigt definerer hinanden. Hvordan kan vi arbejde med modoverføringen, således at denne ikke bliver styrende for terapien, men bliver underlagt det fælles behandlingsmål og ikke terapeutens egeninteresse. Her kan det være gavnlig at pege på Casements betragtninger omkring empati og indre supervision, som er delvist inspireret af Winnicott. Det begreb som jeg efterlyser, er en udbygning af Ferenczis beskrivelse af analysens dobbelte karakter, idet man både skal kunne være til stede i analyse, men samtidig kunne observere den (jf. tidligere citat af Ferenczi). Vi har indtil videre taget udgangspunkt i en øget opmærksomhed på modoverføringsbegrebet, men modoverføring kan henviser til mange ting (Sandler, 1973; Casement, 1987). Derfor vil jeg i det følgende vende mig mod den uddybning, som Casement forsøger at give. Casement (1987) er inspireret af Sterbas opdeling mellem det observerende-jeg og oplevende-jeg, som i øvrigt ligger meget tæt på Ferenczis beskrivelse af analysen dobbelte opgave (jf. tidligere 12

citat). Sterba peger på, at analytikeren skal kunne være til stede, men samtidig kunne iagttage fra et analytisk ståsted. Det oplevende-jeg er selve tilstedeværelsen i det, som sker i analysen, mens det observerende-jeg er bevidstheden om, at man kan træde tilbage og iagttage/reflektere over, hvad det er man oplever. Casement (1987) bruger dette til at indføre begrebet den indre supervisor, som kan beskrives som terapeutens løbende supervision af sig selv under den terapeutiske proces. Her opretholdes skellet mellem det oplevende-jeg og det observerende-jeg, men dette udvides til også at gælde klienten. Terapeuten sætter sig altså ind i klienten oplevelse, men bibeholder den observerende del. Denne udvidede brug af den indre supervisor kaldes en forsøgsvis eller delvis identifikation, som har det formål, at terapeuten hele tiden er klar over, hvor klienten befinder sig henne. Heri ligger ikke, at terapeuten konkret ved, hvor klienten er, men snarere, at han netop ved, at han aldrig præcis ved, hvor klienten er - åbenheden må altid være til stede. I det øjeblik terapeuten ved hvor klienten er overskrider han grænsen for sin empati og forholder sig dermed ikke længere til klienten, men til nogle dele i sig selv, som han/hun har sat i stedet for klienten. I det øjeblik denne forståelse af sig selv (nogle dele) som værende identisk med klienten indtræder er det tale om modoverføring. Heri er ligger også en understregning af empatiens vigtighed og en opfodring til ikke at tage let på begrebet empati - det rummer vidtgående implikationer, hvis man forholder sig empatisk uden at kende sine egne grænser. Dobbeltheden i analysen bibeholdes ved, at vi bruger både det observerende-jeg samtidig med at vi trækker på vores oplevende-jeg. De to jeg er kan også ses som udtryk for de to rendyrkede terapeutiske holdninger: Den absente holdning lægger sig op af det observerende-jeg, hvor det analytiske ståsted er i centrum, mens den involverende holdning med sin empatiske indleven lægger sig tættere op af det oplevende-jeg. Heraf fremgår det også, at man ikke kan nøjes med den ene holdning, fordi man nødvendigvis både må kunne opleve klienten, men samtidig trække sig tilbage og observere. Samtidig mener jeg også, at man finder plads til et begreb som projektiv identifikation, som i højere grad rummer muligheden for at erkende analytikerens indvirken på overføringen uden at dette har klang af undgåelse eller fejl. I begrebet projektiv identifikation ligger jo netop, at nok projicerer klienten nogle tidligere uløste konflikter/relationer over på analytikeren, men samtidig identificerer analytikeren sig og har en grad af parathed til dette (Casement, 1987). I den projektive identifikation ligger også et styrende moment, som kan forklare de konstante grænseoverskridelser i mellem terapeut og klient på trods af opmærksomheden herpå. I modoverføringen ligger der selvfølgelig også en forandring af relationen mellem terapeut og klient, men den rummer ikke de samme styrende impulser som den projektive identifikation, som netop er kendetegnet ved, at begge deltagere bidrager til processen. 13

Jeg ser i tråd med Klein den projektive identifikation som værende en særlige form for modoverføring, hvor terapeuten gennem sin identifikation sender noget materiale tilbage til patienten, som vel og mærke er afledt af terapeutens rolleresponsivitet (Casement, 1987). Jeg mener, at Fogs (1986) begreb psykologikker rammer rolleresponsivitetens indhold meget godt, idet hun peger på, at alle mennesker danner nogle underliggende logikker, som er til stede ved dannelse af relationer. Dette begreb er efter min mening også velvalgt til at fange den forståelse af modoverføringsbegrebet, som fremkommer her. Man undgår, at modoverføringen bliver et spørgsmål om, at man overfører tidligere relationer til den nuværende relation, men bibeholder samtidig visse aspekter af tidligere relationer med begrebet. Man kan måske afgrænse en sværere håndterbar modoverføring, som er kendetegnet ved udelukkende at være et udtryk for terapeutens tidligere relationer og således ikke beror på et gensidigt interaktionsmønster. Jeg mener dog umiddelbart, at denne form for modoverføring er yderst sparsom, da jeg, ligesom Casement (1987), ser terapi, som en konstant interaktion. Den modoverføring, som ikke indeholder enten en grad af projektiv identifikation eller ubevidst respons på patienten, bliver yderst patogen, idet analytikeren lukker fuldstændig af for patienten. Her er snarere tale om kliniske billeder som ses hos patienter eksempelvis borderlinere, som styres af tidligere tiders svigtende objektrelationer i deres nye relationer. Det ovenstående er et forsøg på at nuancere modoverføringsbegrebet og placere nogle af de mange forskellige modoverføringssyn, som kommer til udtryk, på et kontinuum (Sandler, 1973; Henningsen, 1992). Jeg mener altså, at følelserne som opstår i forbindelse med modoverføring er nødvendige, fordi man netop bruger modoverføringen til at orientere sig i forhold til patienten gennem den empatiske lytten. Mit ærinde er netop at bruge modoverføringen og ikke være bange for den, fordi man trods alt kun skal være en good enough therapist og at modoverføringen kan være en nødvendig udlevelse af de tidligere relationer, som fremmer behandlingen (Casement, 1986; Fortune, 1993; Weich, 1990). Pointen er, at modoverføring, som passer ind under den klassiske betegnelse dvs. udelukkende er en udlevelse af tidligere relationer er patogen. Jeg finder det imidlertid yderst dysfunktionelt og meget sjældent at en modoverføring udløses af ingenting. Modoverføringen kommer let til at fremstå lidt for uproblematisk og løsningen på alle terapeutiske problemer, men det er hver at erindre sig, som Racker (Henningsen, 1992) siger, at modoverføringen ikke må ses som et mirakel. Det er et krævende redskab, som stiller store krav til ens mod, indre supervision og empatiske evne. Weich peger, inspireret af Winnicott, på, at terapeuten skal være en good enough therapist, som har mange lighedshedstegn med Winnicotts opfattelse af den good enough mother, som er kendetegnet ved at opstille et faciliteterende rum for udvikling, hvor terapeuten hele tiden tilpasser sig klienten og gør op, hvor patienten er henne/nået til. Hermed er vi endt et sted, hvor den indre 14

supervision og empatiske fornemmelse er altafgørende aspekter af analysen. Den indre supervision således, at modoverføringen ikke bliver patogen og hele tiden er afstemt patientens niveau på det konkrete tidspunkt. Den empatiske lytten er det andet aspekt (det oplevende-jeg), som er nødvendig for at kunne aflæse, hvor patienten er. Således stilles der i dag på en måde enormt høje krav til terapeuten og på den anden side ikke ret mange. Her kan man pege på Bions (1990) korte artikel, som peger på, at man skal være intuitiv samtidig med, at man ikke bruger tidligere erfaringer og lader sig lede af sine behov. Hele diskussionen omkring hvilke variabler, som bidrager til terapis effektivitet må også sande, at de afgørende variabler er non-specifikke (Dawes, 1994; Hougaard, 1993)) dvs. en empatisk lyttende, afklaret og kritisk terapeut er den bedste garanti for en vellykket terapi. Men er dette ikke også store krav, når vi beskæftiger os med eksistentielle spørgsmål som ensomhed, meningsløshed, døden og frihed (Yalom, 1989; 1989). Oplæg og opsamling til mundtlige del Der kan man sige; der er min terapeutiske holdning, at jeg går faktisk ind og intervenerer, og det er ikke til at vide om det er rigtigt eller forkert. Interview med Praktiserende analytikere (Egenfeldt-Nielsen, 1998) Man kan få den opfattelse af modoverføringsbegrebet, at det er et uproblematisk redskab, som ikke indebærer de store problemer, men der afledes en række spørgsmål af ud fra den måde jeg opstiller den terapeutiske holdning på. Med modoverføringen som formidler mellem de to holdninger kommer terapeutens disciplinering til at stå mere centralt. Man kan skelne mellem den indre og ydre disciplinering, hvor der stilles modsatrettede krav om at være til stede samtidig med at overholde nogle bestemte regler for terapien. Det er disse regler som i stigende krav udmøntes i behandlingsmanualer og med den nye empirisk forankrede interventionstilgang. Spørgsmålet er om begge disse krav kan opfyldes. En lignende problemstilling gør sig gældende med skellet mellem det oplevende-jeg og observerende-jeg. Her afspejles det dobbelt krav om at være tilstede/rummende og samtidig kunne forholde sig distanceret og observerende i forhold til det, som foregår. 15

I en eller anden forstand må den nødvendige disciplinering kunne rumme dobbeltheden i analysen mellem at være tilstede og kunne observere uden at observationen bliver rigid, men sker dette og hvordan. Det er vel også i en eller anden forstand den dobbelthed som Dreier og store dele af effektforskningen (bl.a. Beutler & Clarkin, 1990) forsøger at sætte parentes om, når de inddrager klientens oplevende kontekst dvs. dagligdagen i stedet for, at denne bliver et abstrakt i det terapeutiske rum. Det er vel også det der ligger i Gordon Pauls krav fra 1969: What treatment, by whom, is most effektive for this individual with that specific problem, under which set of circumstances, and how does it come about. (Beutler & Clarkin, 1990). Disse spørgsmål kræver, at man inddrager en bred vifte af kontekster som ikke kun falder ind under det terapeutiske rum, således kan man tale om i hvert fald 5 overordnede dimensioner, hvorunder interventioner variere og interventionen bliver i den forstand specifik: 1. Terapeutens person 2. Terapeutens teoretiske baggrund 3. Klientens psykopatologi 4. Klientens person 5. Rammerne for behandling Heri ligger også brugen af kompetencebegrebet, idet kompetencebegrebet referer til en inddragelse af flere kontekster og især klientens dagligdagskontekst. Således bliver det terapeutiske rum udvidet samtidig med, at det begrænset. Det udvides i og med, at det skal rumme dagligdagen og flere baggrundsvariabler som skal inddrages i interventionen. På den anden side begrænses det terapeutiske rum, idet det ikke længere kan forstås som det primære centrum for interventionen, idet fokus skifter til klientens håndtering af forandringsprocesserne i dagligdagen. 16

Litteratur Andkjær Olsen, O. & Køppe, S. (1986) Freuds psykoanalyse. København: Gyldendal Andkjær Olsen, O. & Køppe, S. (1996) Psykoanalysen efter Freud. København: Gyldendal Baudry, F. (1991) The relevance of the Analyst s Character and attitudes to his work I: Shapiro, T (eds.) Journal of American Psychoanalytic Association. Connecticut: International University Press Inc. Vol. 39, nr. 4 Beutler, L. & Clarkin, J. (1990) Systematic treatment selection - Toward Targeted Therapetic Interventions. New York: Brunner/Mazel Publishers. Bion, W, (1990). Notes on memory and desire. I: Langs, R. (eds.) (1990) Classics in psychoanalytic technique. Jason Aronson Casement, P. (1987) Lyt til patienten. Hvidovre: Hans Reitzels Forlag Coen, S. (1994) Love between patient and analyst I: Journal of American Psychoanalytic Association. Connecticut: International University Press Inc. Vol. 42, nr. 4 Dawes, R. (1994) House of cards. USA: Free Press Dreier (1996) Ændring af professionel praksis på sundhedsområdet gennem praksisforskning I: Juul Jensen, U., Quesel, J & Fuur Andersen, P. (eds.)(1996) Forskelle og forandring - bidrag til humanistisk sundhedsforskning. Århus: Philosophia, s. 113-140 Dreier (1998a) Tradition og fornyelse i dansk psykologi I: Nordisk udkast. Vol. 26, nr.1 Dreier (1998b) Client Perspectives and Uses of Psychotherapy I: The European Journal of Psychotherapy, Counselling and health. Vol. 1, No. 2, 285-299 Dreier (1998c) Teraputisk kompetence i en problematisk praksis I: Psyko & Logos, 1998, 19 Egenfeldt-Nielsen, S (1998) De 3 terapeutiske holdninger. Københavns universitet. Upubliceret Ferenczi, S. (1909) The Introjection and Transference. I: (1990)Esman, A(eds.) Essential Papers on transference. New York: New York University Press. Ferenczi, S. (1919a) On the technique of Psycho-Analysis. I: Rickman, J. (1950) Further contributions to the theory and technique of psycho-analysis. London: Hogarth Ferenczi, S. (1919b) Technical difficulties in the Analysis of a Case Hysteria I: Rickman, J. (1950) Further contributions to the theory and technique of psycho-analysis. London: Hogarth Ferenczi, S. (1920a) The Further Development of an Active Therapy in Psycho-Analysis. I: Rickman, J. (1950) Further contributions to the theory and technique of psycho-analysis. London: Hogarth Ferenczi, S. (1926a) Authors preface. I: Rickman, J. (1950) Further contributions to the theory and technique of psycho-analysis. London: Hogarth 17

Fog, J. (1986) Adskilt i forbundethed - Om det psykoterapeutiske forholds gensidighed og handlingens ensidighed I: Psyke & Logos (1986) nr. 7, s, 86-108 Fortune, C. (1993) The Case of RN : Sándor Ferenczi s Radical experiment in Psychoanalysis. I: Aron, L. & Harris, A. (eds.) The Legacy of Sándor Ferenczi. London: The analytic press Frank (1973) Persuasion and Healing - A Comparativ study of Psychotherapy. Baltimore: The John Hopkins University Press Freud, S. (1905a) Om psykoterapi. I: Andkjær Olsen, O. & Køppe, S. (eds.) Afhandlinger om behandlingsteknik. København: Hans Reitzels Forlag Freud, S. (1912b) Om overføringens dynamik. I: Andkjær Olsen, O. & Køppe, S. (eds.) Afhandlinger om behandlingsteknik. København: Hans Reitzels Forlag Freud, S. (1912e) Råd til Lægen ved den psykoanalytiske behandling. I: Andkjær Olsen, O. & Køppe, S. (eds.) Afhandlinger om behandlingsteknik. København: Hans Reitzels Forlag Gabbard, G. (1994) Sexual excitement in the analyst I: Richards, A (eds.). Journal of American Psychoanalytic Association. Connecticut: International University Press Inc. Vol. 42, nr. 4 Gabbard, G. (1994) The Theoretical Basis of Dynamic Psychiatry I: Gabbard, G (1994) Psychodynamic psychiatry in clinical practice. American Psychiatric Press Gammelgaard, J. (1997) Psykoanalysens guld I: Gammelgaard, J & Lunn, S. (eds.) (1997) Om psykoanalytiske kultur - et rum for refleksion. København: Dansk psykologisk forlag. Gill, M. (1982) Analysis of transference vol. 1. New York: International Universities Press, INC. Heiman (1950) On counter-transference I: Langs, R. (eds.) (1990) Classics in psychoanalytic technique. Jason Aronson Henningsen, P. (1992) Overføring, modoverføring og projektiv identifikation i klient-terapeut relationen. Københavns Universitet: Speciale Herulf, B (1991) The Integrity of the Psychoanalyst I: Lind, L. (eds.) The Scandinavian Psychoanalytic Review. København: Munksgaard. Vol. 14, nr. 2 Hougaard, E.(1993) Psykoterapeutisk effektforskning. I: Rosenberg, N., Mortensen, K., Hougaard, E. Lunn, S. & Theilgaard, A. (1993) Klinisk psykologisk forskning. København: Dansk Psykologisk Forlag Høstmark, G. & Von der Lippe, A. L. (1993) Innledning: Om psykoterapi i kontekst af sitt samfunn - og om bokens opppbygning. I: Høstmark, G. & Von der Lippe(eds.) (1993) Psykoterapi med voksne - fem perspektiver på teori og praksis.) Norge: Tano Killingmo, B. (1971) Den psykoanalytiske behandlingsmetode - Prinsipper og begreper. Oslo: Universitetsforlaget Lunn, S. (1997). Det psykoanalytiske rum. I: Gammelgaard, J & Lunn, S. (eds.) (1997) Om psykoanalytiske kultur - et rum for refleksion. København: Dansk psykologisk forlag. 18

Meissner, W.W. (1991) What is Effective in Psychoanalytic Therapy. New jersey: Jason Aronson Inc. Ogden, Th. (1992) The Structure of experience. I: Ogden, Th. (1992) The primitive edge of experience. London: Karnac Books. Renik, O. (1995) The ideal of the Anonymous Analyst and te Problem og Selfdisclosure I: Renik, O (eds.) The Psychoanalytic Quarterly. New York nr. 3 Sandler, J., Dare, C. & Holder, A. (1973) Patienten og analytikeren. København: Hans Reitzel Smidt Thomsen, J. (1995) Indledning til danske udgave: Nogle væsentlige træk af den eksistentielle terapis baggrund I: Van- Deurzen, J. Eksistentiel samtale og terapi. København: Hans Reitzel Strachey, J. (1934) The Nature of the Therapeutic Action of Psychoanalysis. I: Meissner, W.W. (1991) What is Effective in Psychoanalytic Therapy. New jersey: Jason Aronson INC. Thorgaard, L. (1998) Psykoterapeutens udvikling gennem modoverføring I: Psyko & Logos 1998, 19, 121-137 Weich, J. (1990) The good enough therapist. I: Giovacchini, P (eds.) (1990) Tactics and Techniques in Psychoanalytic therapy - III: The implications of Winnicott s Contributions.. New Jersey: Jason Aronson INC. Yalom, I. (1983) Existential Psychotherapy. USA: Basic books Yalom, I. (1989) Love s executioner - and Other Tales of Psychotherapy. England: Penguin Books 19