Det hele hænger jo sammen. It s all connected

Det hele hænger jo sammen -Om hvordan personer med stress oplever kropslige forandringer under behandlingsforløb med psykosomatisk fysioterapi It s all connected -how individuals with stress experience bodily changes during psychosomatic physiotherapy treatment Udarbejdet af: Katrine Knudby Nielsen (KKN) og Line Nyskov Storgaard (LNS), juni 2009 Metodevejleder: Jonna Jensen Faglig vejleder: Jytte Munkholm

Denne opgave er udarbejdet af studerende på VIA University College, Fysioterapeutuddannelsen i Århus som et led i et uddannelsesforløb. Den foreligger urettet og ukommenteret fra skolens side, og er således et udtryk for de studerendes egne synspunkter. Denne opgave eller dele heraf må kun offentliggøres med de studerendes tilladelse jf. lov om ophavsret af 31/5-1961

Resumé Baggrund: Stress er et stort folkesundhedsproblem i Danmark, og tal fra 2007 viser, at stress er relateret til 1 mio. fraværsdage fra arbejdet årligt. På trods af mange indsatser rettet mod stress, er der mangel på evidensbaseret forskning mht. effekten af tilbuddene. I dag er fysioterapeuter kun i mindre grad involveret i behandlingen af stress. I form af psykosomatisk fysioterapi har vi som faggruppe kompetencer til at deltage i forebyggelse og behandling af stress. Vi er interesserede i at vide, med hvilket resultat psykosomatisk fysioterapi kan bruges til denne målgruppe. Formål: At undersøge, hvordan personer med stress oplever kropslige forandringer som følge af behandling med psykosomatisk fysioterapi. Metode: Kvalitativ undersøgelse baseret på tre semistrukturerede interview. Informanterne er personer med stress i behandlingsforløb med psykosomatisk fysioterapi. Interviewene analyseres via systematisk tekstkondensering, som beskrevet af Malterud. Resultaterne diskuteres og sammenholdes med teori og forskning. Konklusion: Under behandlingsforløbet oplever informanterne, at åndedrættet bliver mere naturligt, dybere og mere rytmisk. De bliver afslappede, mærker en ro og en glæde i kroppen. De bliver mere opmærksomme på deres relation til omgivelserne. De oplever positive forandringer i symptomer, især mht. søvn, smerter, åndedræt, anspændthed og angstsymptomer. Informanternes kropsbevidsthed øges. De bliver i stand til at registrere kroppens signaler og opnår forståelse for kroppens funktioner og reaktioner. De har fået en øget bevidsthed om sammenhængen mellem krop og psyke og en helhedsopfattelse af sig selv. Informanterne fremhæver B-BAT øvelserne som betydningsfulde for forandringerne. Øvelserne er desuden blevet et vigtigt redskab til håndtering af stress i hverdagen. Samlet set har de oplevede kropslige forandringer under behandlingsforløbet ført til en mere hensigtsmæssig prioritering ifht. helbred og livskvalitet.

Abstract Background: Stress is a problem concerning public health in Denmark. Statistics from 2007 show that 1 mill. days of absence is related to stress each year. Despite many efforts towards preventing stress, there is a lack of evidence concerning the effects. The physiotherapists are only partially involved in treatment of stress. Specifically through psychosomatic physiotherapy physiotherapists have the skills to participate in prevention and treatment. We want to examine the appliance of psychosomatic physiotherapy in the treatment of stress. Purpose: To explore how individuals with stress experience bodily changes during psychosomatic physiotherapy treatment. Method: Qualitative study, based on three semi-structured interviews. The informants are individuals with stress, undergoing psychosomatic physiotherapy treatment. Systematic Text Condensation as described by Malterud is used in analyzing the interviews. Results are discussed and related to theory and research. Conclusion: During the treatment process the informants experience their breathing as more natural, deeper and more rhythmical. They are relaxed, sense calmness and joy in the body. They pay more attention to their relation to the surroundings. They experience positive changes in symptoms, especially regarding sleep, pain, breathing, muscular tension and anxiety. Their body awareness is increased. They sense and register their bodies reactions and obtain a better understanding of bodily functions and reactions. They obtain an increased awareness of the connection between mind and body and a sense of themselves as a unified whole. They emphasize B-BAT exercises as important for the changes. The exercises have become an important mean to cope with stress in their everyday life. Overall, the experienced bodily changes have led to more appropriate priorities regarding health and quality of life.

Indholdsfortegnelse 1. Baggrund... 7 2. Problemformulering... 8 2.1 Nøgleord... 8 3. Forforståelse... 8 4. Stress... 10 4.1 Begrebets oprindelse og anvendelse i projektet... 10 4.2 Hvad beskytter mod stress?... 12 4.3 Kroppens fysiologiske stress respons... 12 4.3.1 Det autonome nervesystem... 12 4.3.2 HPA-aksen og stresshormoner... 13 4.3.3 Muskelspændinger og stress... 15 5. Neuroaffektiv udviklingspsykologi... 16 6. Psykosomatisk fysioterapi... 17 6.1 Body Awareness Therapy (BAT)... 19 7. Metode... 20 7.1 Design... 20 7.2 Etiske overvejelser... 20 7.3 Litteratur... 21 7.4 Dataindsamling... 22 7.4.1 Inklusions- og eksklusionskriterier... 22 7.4.2 Rekruttering af informanter... 23 7.4.3 Interviewguide... 24 7.4.4 Pilotinterview... 24 7.4.5 Udførelse af interview... 24 7.4.6 Observation... 25 7.4.7 Transskribering... 25 7.5 Dataanalyse... 26 8. Resultater... 27 8.1 Resultatpræsentation... 27 8.1.1 Symptombillede... 27 8.1.2 Kropsoplevelser under behandlingen... 28

8.1.3 Forandret kropsbevidsthed... 30 8.1.4 Fornyet handlekraft... 31 8.2 Opsummering af resultater... 33 8.3 Vurdering af resultater... 33 9. Metodediskussion... 35 9.1 Design... 35 9. 2 Litteratur... 35 9.3 Dataindsamling... 36 9.3.1 Kriterier... 36 9.3.2 Rekruttering... 37 9.3.3 Interviewguide... 38 9.3.4 Udførelse af interview... 38 9.3.5 Transskribering... 39 9.4 Dataanalyse... 39 10. Resultatdiskussion... 40 11. Konklusion... 46 12. Perspektivering... 47 13. Litteraturliste... 49 13.1 Refereret litteratur... 49 13.2 Baggrundslitteratur... 52 13.3 Figurer... 53 13.4 Forsidebillede... 53 14. Bilagsoversigt... 53

1. Baggrund Antallet af personer med behandlingskrævende stress er stigende. (Nielsen & Kristensen 2007) Stress er ikke en sygdom, men en tilstand som kan føre til sygdom. Længerevarende stress kan medføre bl.a. smerter, depression, hjerte-karsygdomme, diabetes, forstyrrelser i kolesterolbalancen og forhøjet blodtryk. Desuden kan stress føre til forværring af allerede eksisterende sygdomme, fx leddegigt, smertetilstande og allergi. (Netterstrøm 2007) Aktuelt oplever 9 % af den voksne befolkning, at de ofte er stressede i dagligdagen. Stress er desuden relateret til 1 mio. fraværsdage fra arbejdet årligt samt ca. 855 mio. kr. i merforbrug i sundhedsvæsenet årligt. (Nielsen & Kristensen 2007) Stress er således et stort folkesundhedsproblem i Danmark. Problemstillingen er relevant for fysioterapeuter som faggruppe. Vi har kompetencer til at behandle stress og deltage i forebyggende arbejde, bl.a. i form af psykosomatisk fysioterapi med kropslig tilgang. I dag er fysioterapeuter kun i mindre grad involveret i behandlingen af stress, mens arbejdet primært varetages af psykologer og psykoterapeuter. Dog har vi indtryk af, at stadig flere fysioterapeuter involverer sig i forhold til stressbehandling. På fagfestivalen i 2009 var der en række oplæg under emnet krop og stress, og Fysioterapeuten har for nylig bragt artikler om emnet. En rapport fra Statens Institut for Folkesundhed fra 2007 konkluderer, at der, trods et stort udbud af indsatser rettet mod stress i Danmark, er mangel på evidensbaseret forskning vedrørende effekten af disse tilbud. (Nielsen, Curtis, Grønbæk & Nielsen 2007). Vi har i litteratursøgningen ikke fundet forskning vedrørende psykosomatisk fysioterapi til personer med stress. Der findes studier, hvor effekten af psykosomatisk fysioterapi til personer med forskellige psykiatriske diagnoser er undersøgt. Et eksempel på dette er Gyllensten, Hansson og Ekdahl (2003 A), der har undersøgt udbyttet af Basal Body Awareness Therapy (B-BAT) kombineret med konventionel behandling ifht. konventionel behandling alene. De konkluderer, at gruppen der modtog konventionel behandling kombineret med B-BAT fik forbedret kropsbevidsthed, self image, self-efficacy, søvn og fysiske coping ressourcer ifht. den anden gruppe. Et studie af Malmgren-Olsson, Armelius og Armelius (2001) har sammenlignet effekten af B-BAT, Feldenkrais og konventionel fysioterapi med særligt fokus på positive ændringer i psykisk

belastning, smerte og self image hos personer med nonspecifikke muskuloskeletale lidelser. De konkluderer, at der var signifikant positiv forandring i alle tre grupper, men at der mht. effect-size var tendens til, at B-BAT og Feldenkrais var mere effektive end konventionel fysioterapi. I mangel på studier med personer med stress som målgruppe er det disse og lignende studier, der indgår i projektet (bilag 1). Den manglende forskning om psykosomatisk fysioterapi til behandling af stress understreger relevansen af et projekt som vores. Vi er interesserede i at finde ud af, med hvilket resultat psykosomatisk fysioterapi kan bruges til denne målgruppe. Formålet med projektet er, at undersøge, hvordan personer med stress oplever kropslige forandringer som følge af behandling med psykosomatisk fysioterapi. 2. Problemformulering Hvordan oplever personer med stress kropslige forandringer under behandlingsforløb med psykosomatisk fysioterapi? 2.1 Nøgleord Stress: Stress defineres som et særligt forhold mellem personen og omgivelserne, der opfattes som en belastning af personen, eller som overstiger hans eller hendes ressourcer og truer hans eller hendes velbefindende (Lazarus & Folkman 1984. Frit oversat til dansk.) Kropslige forandringer: Ændringer i stressrelaterede symptomer og ændringer mht. kropsbevidsthed, dvs. at kunne forstå sammenhængen mellem krop og psyke samt evnen til at mærke sin krop. Behandlingsforløb: Minimum 10 gange individuel fysioterapeutisk behandling af en times varighed. Psykosomatisk fysioterapi: Fysioterapi med holistisk udgangspunkt for undersøgelse og behandling. Med fokus på integration af krop og psyke ses det specifikke symptom som en del af denne sammenhæng. 3. Forforståelse Vores forforståelse er vigtig i et studie som dette, da den er udgangspunktet for at tolke, det vi ser. Forforståelsen skal være tydeliggjort for læseren. Processen med at gøre den eksplicit er samtidig

med til at gøre os bevidste om den og skabe fælles udgangspunkt for projektarbejdet. Ifølge Malterud (2003) er forforståelsen den rygsæk vi bærer med os gennem forskningsprocessen, og indholdet i rygsækken påvirker, det vi ser, samt måden vi indsamler og bearbejder vores data. I bedste fald giver forforståelsen styrke og næring til projektet, i værste fald overskygger den, det vi ser, og forhindrer os i at se tingene fra nye vinkler. (Ibid.) Interessen for emnet stress er opstået på baggrund af egne eller andres erfaringer med stress. Dette fik os til at tænke over, hvad vi som fysioterapeuter kan bidrage med i behandling af stress. I projektet definerer vi stress på følgende måde: Stress defineres som et særligt forhold mellem personen og omgivelserne, der opfattes som en belastning af personen, eller som overstiger hans eller hendes ressourcer og truer hans eller hendes velbefindende (Lazarus & Folkman 1984. Frit oversat til dansk.) I denne definition belastes både krop og psyke under stress. Ved kroppen forstår vi den fysiske krop og de fysiologiske processer, mens psyke forstås som tanker og følelser. Vi ser krop og psyke som to uadskillelige størrelser, der indbyrdes påvirker hinanden. De to ting er ikke lig hinanden, men de udgør en funktionel helhed og kan derfor ikke adskilles. Når vi skriver krop eller psyke, mener vi ikke en isoleret størrelse, på trods af dualismen i sproget. Fysioterapi er baseret på en primært kropslig tilgang til mennesket. Stress behandles i dag overvejende med kognitiv terapi, og vi undrer os over, at fysioterapi ikke er en naturlig del af behandlingen. Vi tror, at personer med stress, vil have gavn af psykosomatisk fysioterapi som supplement til øvrig behandling, da stresstilstanden ofte manifesteres i kroppen. Desuden kan vi i fysioterapi arbejde med at øge kropsbevidsthed, og evt. hjælpe til at forebygge ny stresstilstand, ved at skærpe opmærksomheden på kroppens signaler. Vores forforståelse er desuden præget af den faglige dannelse, vi har fået gennem studiet, hvor psykosomatisk fysioterapi kun er overfladisk berørt. Det betyder, at vores udgangspunkt for at skrive projektet er teoretisk og ikke baseret på erfaringer fra praksis. Denne teoretiske referenceramme er funderet i den naturvidenskabelige forskningstradition, så selvom vi laver en kvalitativ undersøgelse af oplevelser, så er vores fødder dybt forankret i den naturvidenskabelige muld, hvilket uvægerligt får indflydelse på vores fortolkninger.

Disse tanker er vores udgangspunkt for at undersøge, hvordan personer med stress oplever kropslige forandringer under behandlingsforløb med psykosomatiske fysioterapi. Udfordringen er nu at lade forforståelsen træde i baggrunden og gøre plads til ny viden. 4. Stress I dette afsnit præsenteres stressbegrebet, dets anvendelse i projektet samt faktorer med betydning for udvikling af stress. Herefter fremlægges relevant fysiologisk teori om stress. 4.1 Begrebets oprindelse og anvendelse i projektet Lægen Hans Selye er kendt som stressbegrebets far, idet han indførte begrebet i den biologiske og psykologiske terminologi. Omkring 1930 erne forskede han i binyrernes hormoner og opdagede sammenhængen mellem psykiske påvirkninger, CNS, det indre stofskifte og organsystemerne. (Netterstrøm 2007; Folkow 2006) I dag bruges begrebet stress i mange forskellige sammenhænge, og det er sjældent helt klart, hvad der menes. I vores definition, hentet fra Lazarus og Folkman (1984), er det centrale interaktionen mellem omgivelser og individ, samt oplevelsen af hvor stor belastningen er. Stress relateres til de situationer, hvor omgivelsernes krav overstiger individets ressourcer. Vi har valgt definitionen, da den subjektive dimension af stress understreges. Figur 1. (Netterstrøm 2007) viser forskellige faktorers indbyrdes påvirkning.

I projektet betragter vi stress som en tilstand. Man kan føle sig stresset, have stress eller blive syg af stress, men vi bruger ikke talemåden at være udsat for stress. Stresstilstanden opstår, når man føler sig belastet i en grad, så man er truet på sine ressourcer eller velbefindende. Vi bruger ikke udtrykket positiv stress. De påvirkninger og omstændigheder der fører til stress stressorerne varierer fra person til person. Ifølge Netterstrøm (2007) er følgende eksempler på stressorer: Katastrofer, dødsfald hos pårørende, skilsmisse, trusler, lang arbejdstid, tidspres, højt tempo i arbejdet, lav grad af indflydelse på sin arbejdssituation, manglende kompetencer, akkordarbejde, natarbejde, dårligt socialt netværk, uforudsigelighed, rollekonflikter, manglende anerkendelse for egen indsats i arbejdet, chikane og mobning. Stress er ikke en ICD-10 diagnose, og derfor vil diagnosticeringen bero på en vurdering ud fra symptombilledet. Diagnoser der kan minde om stress, optræde sammen med eller som konsekvens af stress, er depression, angsttilstande, udmattelsessyndrom, PTSD og neurasteni. (WHO 2007; Åsberg & Nygren & Herfofson & Rylander & Rydmark 2006) Angst udløses ofte af stress og optræder med et lignende symptombillede med åndenød, hjertebanken, smerter i brystet, svimmelhed m.m.. Stressudløst angst aftager som regel i takt med, at stresstilstanden bedres. Depression kan ligeledes udløses af længerevarende stress. Det er individuelt, hvorvidt angst og/eller depression opstår sammen med stress. (Psykiatrifonden) Stress er ikke en sygdom, men en tilstand der kan medføre sygdom. Symptomerne på stress varierer fra person til person. De inddeles traditionelt i fysiske, psykiske og adfærdsmæssige symptomer, som illustreret i nedenstående figur. (Netterstrøm 2007) Fysiske Psykiske Adfærdsmæssige Hovedpine Ulyst Søvnløshed Hjertebanken Træthed Nedsat præstationsevne Rysten på hænder Indre uro Hyperventilation Svimmelhed Hukommelsesbesvær Følelseskulde Diare Koncentrationsbesvær Indesluttethed Mavesmerter Rastløshed Vrede Hyppig vandladning Irritabilitet Aggressivitet Smerter Angst Ubeslutsomhed Nedsat potens og libido Nedsat humoristisk sans Øget brug af stimulanser Hyppige infektioner Følelse af udmattelse Appetitløshed Forværring af kroniske Depression Sygefravær symptomer Figur 2. (Netterstrøm 2007)

Det er en glidende overgang fra at have et eller flere symptomer til at være stresset. Det afgørende er belastningens størrelse og varighed. 4.2 Hvad beskytter mod stress? De senere år er forskere begyndt at interessere sig for, hvad der kan gøre mennesker i stand til at klare livets udfordringer uden at blive stressede. Følgende faktorer er, ifølge Netterstrøm (2007), tilsyneladende betydningsfulde for vores modstandsdygtighed overfor stress: Kontrollerbarhed: At have indflydelse på egne omgivelser synes at gøre mennesker i stand til at klare højere krav. Generel self-efficacy: Betyder vores selvoplevede evne til at kontrollere vigtige aspekter i tilværelsen. Albert Bandura forklarer begrebet som et menneskes tro på sine egne evner til at organisere og udføre de handlinger, som er nødvendige for at opnå et bestemt resultat. Social støtte: I form af nære sociale relationer og et bredt socialt netværk. At kunne udtrykke følelser: At udtrykke følelser om belastende oplevelser (sprogligt eller på skrift). Optimistisk grundindstilling: Dette vil gøre det nemmere at håndtere svære situationer, idet man i højere grad vil tilskrive besværlighederne faktorer i omverdenen og ikke forbinde det med ens egen person. Man vil således bedre kunne opretholde en positiv selvfølelse. Optimisme vil også give oplevelse af at kunne handle og påvirke omgivelserne. (Netterstrøm 2007) Hvorvidt man bliver stresset, og hvordan det kommer til udtryk, afhænger både af omgivelserne og det enkelte menneskes ressourcer og personlighedstype. (Ibid.) 4.3 Kroppens fysiologiske stress respons I det følgende forklarer vi de fysiologiske processer i forbindelse med stress og relaterer disse til specifikke stress-symptomer. 4.3.1 Det autonome nervesystem Det autonome nervesystem (ANS) kan ikke påvirkes af viljen. Det består af en kompleks interaktion mellem sympatikus og parasympatikus. Sympatikus er dominerende når vi er vågne og aktive. Det er ansvarligt for de reaktioner, der gør kroppen kampklar bl.a. produktion og frigørelse af hormonerne adrenalin og noradrenalin. Disse hormoner gør kroppen i stand til umiddelbart at yde mere; blodtilførslen til musklerne, åndedrætsfrekvensen, hjertefrekvensen og hjertets kontraktilitet øges, mens blodtilførslen til fordøjelsesorganerne mindskes. Arousalniveauet

øges, og opmærksomheden på udefrakommende trusler skærpes. Parasympatikus har modsat effekt og er dominerende i hvile. (Schibye & Klausen 2004; Malt 2006) Forhøjet sympatikus aktivitet kan udløse stresssymptomer som bl.a. hjertebanken, ændret respiration, mavesmerter og søvnproblemer. 4.3.2 HPA-aksen og stresshormoner Det fysiologiske grundlag for stress er knyttet til ANS og hormoner. Her har især dannelsen og virkningen af kortisol afgørende betydning. Kortisol sættes under normale forhold i relation til energistofskiftet, hvor det bl.a. regulerer sukkerindhold i blodet, samt nedbrydelsen af fedt og proteiner og dermed sikrer energi til hele organismen. (Schibye & Klausen 2004) Kortisol dannes i binyrebarken, og det system der er ansvarlig for dette kaldes HPA-aksen (hypothalamo-pituitary-adrenocortical axis) (Olsson & Sapolsky 2006). Ved stresspåvirkning sættes HPA-aksen i gang. Hormonet CRH (corticotropin releasing hormone) udsondres fra hypothalamus til hypofysen. Her stimulerer det frigivelsen af ACTH (adrenokortikotropt hormon), som via blodbanen stimulerer binyrerne. Binyrebarken danner kortisol og binyremarven danner adrenalin og noradrenalin. Via en negativ feedbackmekanisme, som involverer andre dele af hjernen (bl.a. præfrontale cortex, hippocampus og amygdala) hæmmes udsondringen af CRH. Det øgede kortisolniveau i blodet registreres desuden i hypofysen, hvor der er mange kotisolreceptorer, og produktionen af ACTH hæmmes yderligere. Tilsammen fører denne mekanisme til, at processen bremses, og kortisolniveauet vender tilbage til et normalt niveau. Figur 3 illustrerer dette komplekse system:

Figur 3. (Russel & Bruce 2006) HPA-aksen. Forstyrrelser i HPA-aksen og feedback mekanismen (som fx kan opstå efter længere stresspåvirkning) påvirker desuden det limbiske system (præfrontale cortex, hippocampus, amygdala og locus caeroleus), som er knyttet til HPA-aksen. Det limbiske system rummer angst- og affektområder i hjernen og er tæt forbundet med erfaring, indlæring og hukommelse. Dette kan relateres til stresssymptomer som bl.a. angst, hukommelsesbesvær, ulyst og koncentrationsbesvær. (Olsson & Sapolsky 2006) Ved forstyrrelser i HPA-aksen hæmmes oxytocin (hypofysebaglapshormon) og endorfin. (Netterstrøm 2007) Særligt oxytocin er vigtig. Det kaldes også kroppens antistress-hormon, idet det dæmper aktiviteten på flere niveauer i HPA-aksen. Indirekte bl.a. ved at hæmme ACTH fra hypofysen og direkte ved at hæmme kortisol fra binyrebarken. Oxcytocin niveauet kan bl.a. øges ved fysisk berøring. Lavt oxytocinniveau kan relateres til følelsen af uro og anspændthed hos personer med stress. (Moberg & Petersson 2006)

Hippocampus (GRMR) Figur 4. (Moberg Amygdala, PVN (CRH) Locus Caeruleus Hypofysen (ACTH) Binyrerne (kortisol) Oxytocin Nucleus tractus solitarius Sympatiske grænsestrenge & Petersson 2006) illustrerer oxytocins hæmning på flere niveauer i HPA-aksen. 4.3.3 Muskelspændinger og stress Ved stress er sympatikusaktiviteten høj man har forhøjet arousalniveau. Ved højt arousalniveau øges γ- (gamma) aktiviteten fra formatio reticularis i hjernestammen, hvilket øger muskeltonus. (Schibye & Klausen 2004) Ifølge teorien om askepotfibre har nogle motoriske enheder lavere innervationstærskel end andre, og muskelfibrene fra disse enheder sætter først ind og spænder sidst af. Ved forhøjet arousal har man tendens til at spænde op, særligt omkring nakke og skuldre, og selv en meget lille spænding kan være udmattende for muskelfibrene. Den konstante spænding medfører en ændring af det kemiske miljø i musklen og kan være medvirkende til forstyrrelser i musklernes metabolisme. Dette forårsager skader på muskelfibrene og smerter, et fænomen vi også kender fra ensidigt gentaget arbejde. (Lundberg 2006) En anden hypotese er, at man hyperventilerer under stress. Dette øger blodets PH-værdi og bidrager til øget muskelspænding. (Ibid.) Sammenfattende kan man sige, at hvis man føler sig stresset, så stiger arousal, gammaaktiviteten og muskeltonus. Da denne stressbelastning ikke er af primært fysisk karakter, kan spændingen fortsætte selv under søvnen, uden man er bevidst om det. (Ibid.) Hvis belastningen står på over tid, vil den medføre nedbrydende processer af de muskelfibre med lavest innervationstærskel og medføre muskel- smerter og skader. (Ibid.) Muskelspændinger i nakke-skulder området er ofte relateret til hovedpine, og begge dele er hyppige stresssymptomer. Disse hypoteser er interessante i dette projekt, idet psykosomatisk fysioterapi bl.a. har fokus på muskeltonus, anspændthed og åndedræt.

5. Neuroaffektiv udviklingspsykologi Her præsenteres neuroaffektiv udviklingspsykologi og dets relevans i projektet. Neuroaffektiv udviklingspsykologi (NAU) er udviklet af psykologen Susan Hart. Hun har undersøgt den nyeste forskning om hjernens udvikling og kædet dette sammen med udviklingspsykologiske teorier. (Hart 2006) Hovedbudskabet er, at vi mennesker udvikles i nær relation til omsorgspersoner og videreudvikler os i samhørighed med andre mennesker. Hvis ikke afstemningen mellem barn og omsorgsperson fungerer, vil vi få svært ved at lære og dermed svært ved at udvikle os som mennesker. Læring og udvikling er tæt knyttet til hjerne og nervesystem. (Ibid.) Det er for omfattende, at beskrive hele NAU i dette projekt. Vi medtager det, vi finder relevant for projektet. Teorien anskuer hjernen ud fra en tredelt model: Nederste del er hjernestammen og den forlængede marv (protomentaliseringsniveau), center for basale ikke-bevidste processer. Mellemste del er det limbiske system (følelsesmæssigt mentaliseringsniveau), hvorfra vores følelsesmæssige liv styres. Øverste del er cortex (tænkende mentaliseringsniveau), der er relateret til bevidste tanker. (Ibid.) Figur 5 viser potentialer på de forskellige mentaliseringsniveauer: Protomentaliseringsniveau: Kropssansning og væren. Udarbejder basale motoriske planer og styrer primitive emotioner. Regulerer vejrtrækning, hjerterytme, forskellige organers stofskifte og produktionen af neurokemiske stoffer. Sanser værenstilstanden gennem vitalitetsaffekter. Følelsesmæssigt mentaliseringsniveau: Forfinelse af sociale samspil gennem emotioner som fx legelyst, henrykkelse og tristhed. Udvikling af kategorialfølelser. Muliggør finindstilling af responser. Viderebearbejder og nuancerer affekter og forbinder perceptuelle og kognitive processer. Filtrerer og værdisætter, hvad der sker internt og eksternt. Tænkende mentaliseringsniveau: Strukturerer, organiserer og foretager langtidsplanlægning. Udvider en følelse med det, der tænkes om den. Fastholder mentale billeder og manipulerer med dem. Kan behovsudsætte

og udvælge én strategi frem for en anden, så det bliver muligt at hæmme eller styre følelser og handle anderledes. Har kontrol og primitiv adfærd og basale emotioner. Figur 5. (Hart 2006) Potentialer på de forskellige mentaliseringsniveauer. Ifølge Hart (2006) arbejder de fleste terapiformer på at skabe integration af hjernens niveauer. Udgangspunktet afhænger af terapiretning. (Ibid.) I dette projekt er fokus på protomentaliseringsniveau, dvs. hjernestammeniveau, da vi har en kropslig tilgang til behandling. Dette niveau i hjernen er tæt knyttet til det autonome nervesystem, der jf. ovenstående har en vigtig rolle i stressregulering. Ifølge Hart (2006) sker der på dette niveau en konstant regulering af værenstilstanden, som ikke kan begribes kognitivt. Uden det autonome nervesystem, ville følelser ikke kunne sanses, da følelser er forankrede i kropslige sansninger. Intervention på protomentaliseringsniveau er vigtig, da følelser danner grundlag for tanker og adfærd. (Ibid.) Ifølge NAU er det vigtigt som behandler at finde det mentaliseringsniveau, hvor man kommer længst med patienten og så intervenere der. Dette vil være en individuel vurdering fra person til person og fra gang til gang. Det kropslige niveau, eller protomentaliseringsniveau, vægtes på lige fod med de emotionelle og kognitive niveauer i hjernens udvikling. (Ibid.) Som vi forstår Hart (2006), ville det optimale være at have kompetencer til at behandle på alle tre niveauer. Det er vores opfattelse, at psykosomatisk fysioterapi rummer redskaberne til intervention på primært protomentaliseringsniveau. Idet terapeuten ofte italesætter oplevelser og følelser, vil behandlingen dog som regel ske på flere mentaliseringsniveauer. Det som psykosomatisk fysioterapi er særlig god til, udover ovenstående, er kontakten til det autonome nervesystem. Det gælder om at opbygge ressourcer gennem det autonome nervesystem og gennem kropsfornemmelser og sansning finde ud af, hvad der føles behageligt hhv. ubehageligt. Hart (2006) siger ikke selv noget om sammenhængen mellem NAU og psykosomatisk fysioterapi. Vi mener dog, at denne beskedne del af NAU er yderst interessant i forhold til behandling af personer med stress, da de ofte har ubalance i deres autonome nerve system. Vi synes, teorien understreger betydningen af at arbejde med krop, sansning, vejrtrækning og væren. Den belyser samtidig sandsynlige virkningsmekanismer ved psykosomatisk fysioterapi i behandling af personer med stress. 6. Psykosomatisk fysioterapi Her redegøres for brug af begrebet psykosomatisk fysioterapi, teorien bag og anvendelse i projektet.

I projektet bruges ordet psykosomatisk fysioterapi til at udtrykke helhedsorienteret fysioterapi. Anvendelsen af ordet psykosomatik er dog problematisk, da det har en iboende dualisme og adskillelse af psyke og soma. Derudover ligger der i ordet, at psyken manifesterer sig i soma. Den mening vi ønsker at udtrykke med ordet er netop, at psyke og soma påvirker hinanden indbyrdes. Derfor kunne vi lige så godt sige somatopsykisk. (Nielsen 2004) Det er imidlertid, ordet psykosomatik vi hører blandt fysioterapeuter og i faggruppen for psykiatri og psykosomatik, hvorfor det også optræder i dette projekt. I projektet forklarer vi psykosomatisk fysioterapi med udgangspunkt i primært Roxendal (1985; 1995) og Bunkan (1996), da det er denne teori, vi har fået kendskab til gennem uddannelsen. Vi er klar over, at der findes andre metoder, fx Feldenkrais og Alexandermetoden, som i andre kulturelle, geografiske og faglige sammenhænge anvendes i behandling og undervisning indenfor psykosomatisk fysioterapi. Body Awareness Therapy (BAT) forklares mere uddybende, da vores informanter primært blev behandlet med dette. Psykosomatisk fysioterapi implementerer en bio-psyko-social tankegang, hvor mennesket opfattes som en helhed af krop og psyke i en kulturel og social sammenhæng. (Thornquist & Bunkan 1986; Roxendal 1995) Et grundvilkår i behandlingen er, at psykiske og fysiske forhold er gensidigt påvirkelige og uadskillelige. Udgangspunktet er det hele menneske, men det er kroppen der er fysioterapeutens indgangsport. (Gretland 2007; Thornquist & Bunkan 1986) Psykosomatisk undersøgelse og behandling har fokus på en hel krop i balance og mindre på det enkelte symptom. Helhedsperspektivet forholder sig til kropslige, fysiologiske processer i kombination med psykologiske oplevelser og reaktioner. Tanken er, at årsagen til fx lændesmerter må ses i sin sammenhæng hele mennesket. (Roxendal 1995). Bunkan (1996) har udviklet Den Ressourceorienterede Kropsundersøgelse, hvor terapeuten gennem manuel undersøgelse og inspektion kortlægger muskulære spændingstilstande og iagttager respirationen, bevægelser og kropsholdning. Undersøgelsen omfatter også patientens subjektive oplevelser undervejs. Ud fra undersøgelsen afdækkes patientens ressourceniveau, hvilket afspejler den psyko-emotionelle tilstand, angiver retning for behandlingen og prognosen for bedring. (Bunkan 1996) Ifølge Bunkan (1996) er patientens tilpasningsevne central. Dette gælder både musklernes evne til spænding/afspænding og respirationens tilpasning til en given aktivitet. (Ibid.)

Kropsbevidsthed er ofte omdrejningspunktet i psykosomatisk fysioterapeutisk behandling. Når patienten opnår en øget bevidsthed om og forståelse for sammenhængen mellem følelser og kropslige manifestationer, vil hans/hendes handlemuligheder og ressourcer øges. Midler til at øge kropsbevidsthed kan bl.a. være, samtale, øvelser eller massage/berøring. (Gretland 2007; Moberg 2000; Roxendal 1985; Roxendal 1995) Kommunikation -verbal og nonverbal- er et centralt element af psykosomatisk fysioterapi. Relationen mellem terapeut og patient er vigtig, da der ofte arbejdes med problematikker, der gør patienten følelsesmæssigt sårbar under behandlingen. Den nonverbale kommunikation består af alle de informationer og sindsstemninger, vi udveksler uden ord. En stor del af terapeutens undersøgelsesfund vil bestå af nonverbale informationer, og terapeuten må være opmærksom på fx vegetative reaktioner, åndedrættet, kropsholdning og mimik. Ligeledes formidler terapeuten stemninger, følelser og oplevelser gennem nonverbal kommunikation, fx berøring. Den verbale kommunikation er et vigtigt redskab til bl.a. at øge patientens kropsbevidsthed og igangsætte tankemæssige forandringer. (Bunkan 1996; Moberg 2000) 6.1 Body Awareness Therapy (BAT) BAT er udviklet af fysioterapeut og dr. med. Gertrud Roxendal siden 1960 erne. Metoden er funderet i traditionel somatisk og biologisk fysioterapeutisk viden. Den adskiller sig fra traditionel fysioterapi ved sit fokus på patientens ressourcer og emotionelle reaktioner. Behandlingens formål er at bedre patientens kropsbevidsthed og integrere kroppen i den totale identitetsoplevelse. (Roxendal 1985) BAT kan udøves på basalt og avanceret niveau. Behandlingen i Basal BAT (B-BAT) består af forskellige øvelser (bilag 2), hvor der gennem bevægelser arbejdes med relation til underlag og midtlinie, fornemmelse for kroppens bevægecentrum, vejrtrækning, kropsafgrænsning og relation til omgivelserne samt muskulær spænding og afspænding. Fysioterapeuten guider patienten i øvelserne -verbalt og nonverbalt. Massage kan indgå som en del af behandlingen. (Ibid.) I avanceret BAT, som er progressionen til ovenstående, arbejdes der mindre struktureret og med individuel stil udtrykt i bevægelsesmønstre, gang og holdning. Terapeuten er her mindre guidende. (Ibid.)

Mentalt nærvær under øvelserne i BAT er vigtigt for at opnå større bevidsthed om kroppen, dette gælder både patient og terapeut. Mentalt nærvær betyder, at fokusere opmærksomheden på det man foretager sig i nuet. Samtale om oplevelsen af kroppen er en integreret del af BAT. (Ibid.) Ifølge Roxendal (1985) er kernen i BAT at opbygge patientens jeg, og ikke nedbryde evt. forsvarsmekanismer. BAT er derfor også velegnet til meget sårbare personer. Roxendal (1985) anbefaler en times behandling 1-2 gange om ugen gerne suppleret med hjemmeøvelser. I det korte behandlingsperspektiv (ca.10 gange) opnås hovedsagelig bedring af symptomer, der endnu ikke har fæstnet sig i personlighedsstrukturen. I længere perspektiv (mere end 10 gange) behandles dybereliggende problemer og det tager længere tid at integrere forandringerne i bevidstheden. (Ibid.) Psykosomatisk fysioterapi, bl.a. BAT, er kendetegnet ved et holistisk udgangspunkt for undersøgelse og behandling. Behandlingen fokuserer på integration af krop og psyke og det specifikke symptom ses om en del af denne sammenhæng. 7. Metode I det følgende synliggør og argumenterer vi for den metodiske fremgangsmåde i projektet. 7.1 Design Til besvarelse af problemformuleringen anvender vi kvalitativ forskningsmetode, der tager videnskabsteoretisk afsæt i fænomenologien og hermeneutikken. Kvalitativ forskning søger, at afdække eller karakterisere fænomener og oplevelser. Metoden er velegnet til at besvare problemformuleringen, da det netop et informanternes oplevelser vi ønsker viden om. Vores data er tekst fremkommet på baggrund af 3 semistrukturerede interview. Vi forholder os udforskende og søger at få indblik i informanternes livsverden. (Kvale 1997; Malterud 2003) Vi har valgt at lave 3 interview for at sikre tid til en grundig analyse. (Malterud 2003) 7.2 Etiske overvejelser I overensstemmelse med Helsinki deklarationen (Verdenslægeforeningen 2001) indhentede vi skriftligt, informeret samtykke forud for interviewene (bilag 3). Informationen blev først givet telefonisk og dernæst skriftligt. Informanterne fik et par dages betænkningstid og blev oplyst om, at de til enhver tid kunne springe fra.