Karen-Inge Karstoft og Mai-Britt Guldin Psykologers uddannelse og kvalificering i den palliative indsats. En dansk undersøgelse i et europæisk perspektiv Sammendrag Psykologi er en relativt ung disciplin i det palliative felt. Psykologernes faglige kernekompetencer er ikke præcist definerede i palliativ indsats, og indholdet i en kvalificerende uddannelse for psykologer er endnu ikke fastsat. Et initiativ i European Association for Palliative Care (EAPC) skal være med til at definere psykologens rolle og fastsætte indholdet i en uddannelse for psykologer i palliation. Denne artikel præsenterer resultater fra en undersøgelse blandt danske psykologer, der arbejder i palliation og onkologi, om deres arbejdsopgaver samt uddannelsesmæssige baggrund og muligheder. Undersøgelsen viser, at uddannelsesniveauet for psykologer i palliation er lavt sammenlignet med deres kolleger i onkologien, samt at psykologerne udtrykker ønske om udvikling af en kvalificerende uddannelse. Artiklen opridser de uddannelsesmæssige perspektiver for psykologer i palliativ indsats i de nordiske lande. Nøgleord: Psykologer, uddannelse, EAPC, kompetencer / Psychologists, education, EAPC, competencies I Danmark har der været psykologer ansat i den specialiserede palliative indsats i ca. 15 år. Gruppen af psykologer i palliation er voksende, og i 2009 estimerede Palliativt Videncenter (www.pavi.dk), at ca. 2/3 af alle hospicer havde en psykolog ansat, mens det samme var tilfældet for omkring halvdelen af de palliative teams; de fleste i deltidsstillinger. I den palliative indsats i primærsektoren varetages psykologhjælpen stort set alene af privatpraktiserende psykologer samt af psykologer i patientforeninger som fx Kræftens Bekæmpelse. Det er uvist, i hvilket omfang disse psykologer har kendskab til palliative problemstillinger. Uddannelsesmæssigt er palliation hverken at finde som led i en prægraduat eller formelt anerkendt postgraduat uddannelse for psykologer i Danmark. Den humanistiske masteruddannelse i palliation i Danmark (omtalt andetsteds i dette nummer) er fx ikke formelt kvalificerende i Dansk Psykologforenings uddannelsesstruktur, idet uddannelsen ikke lever op til de faglige krav, der er til en specialistuddannelse for psykologer. Psykologer, der arbejder med palliative patienter og pårørende i Danmark, er derfor henvist til specialistuddannelser inden for godkendte områder for at kvalificere sig til arbejdet. Karen-Inge Karstoft, cand. psych., videnskabelig assistent, Videnscenter for Psykotraumatologi, Syddansk Universitet, Campusvej 55, 5230 Odense M. E-mail: kikarstoft@health.sdu.dk, Mai-Britt Guldin, cand.psych., ph.d.-stipendiat, specialist i psykoterapi, formand for Fagligt Selskab for Psykologer i Onkologi og Palliation. Forskningsenheden for Almen Praksis, Århus Universitet, Bartholins Allé 2, 8000 Århus C. E-mail: m.guldin@alm.au.dk OMSORG 1/2011 31
Det er blevet foreslået, at psykologer i det palliative felt kæmper med en professionel rolle, der er udefineret, og med arbejdsopgaver, der ikke er fagligt afgrænsede (1). Der findes kun få studier om psykologers arbejdsopgaver og kvalifikationer i den palliative indsats (2, 3, 4, 5, 6), og derfor foreligger der begrænset forskningsbaseret viden om, hvordan psykologer bidrager bedst til det palliative felt. I 2009 gennemførte en psykolog-task force under European Association for Palliative Care (EAPC) en undersøgelse blandt europæiske psykologer i det palliative felt. Undersøgelsen blev besvaret af 323 psykologer fra 41 lande og viste, at psykologernes professionelle profil i palliation er uklar, og at det kun for et fåtal er muligt at specialisere sig inden for palliation (6). Derudover viste undersøgelsen, at psykologernes arbejdsopgaver er mangeartede og spænder fra rådgivning af såvel patienter som pårørende og efterladte over supervision af personale til undervisning, forskning mm. Arbejdsopgaverne er ikke præcist definerede eller adskilt fra andre personalegruppers, og det er derfor tilsyneladende uklart, hvad psykologens unikke bidrag til det palliative felt er. Samtidig har en række interventionsstudier vist forskningsmæssigt god effekt af psykoterapi med bestemte patientgrupper, efterladte og pårørende i den palliative indsats (7, 8, 9, 10, 11). Disse studier peger således på, at psykoterapi er en central arbejdsopgave for psykologer i den palliative indsats. EAPCs psykolog-task force har netop præsenteret et expert paper med et core curriculum for uddannelse af psykologer inden for palliation (12). Dette expert paper udstikker europæiske standarder for psykologers funktionsområde og kvalifikationer i det palliative felt samt retningslinjer for en relevant specialistuddannelse for psykologer. Hensigten med et core curriculum har været at opkvalificere psykologerne i det palliative felt og klarlægge deres kernekompetencer og unikke bidrag til feltet samt især at yde støtte til en ensartet opbygning af en kvalificerende uddannelse inden for feltet (12). I Danmark er de psykologer, der arbejder inden for palliation og onkologi, organiseret under Dansk Psykologforening i Fagligt selskab for psykologer i palliation og onkologi. Det estimeres, at over 90 % af psykologerne i den specialiserede palliative indsats er organiseret i dette selskab. Selskabet har til formål at repræsentere psykologerne politisk og organisatorisk samt at fremme erfarings- og vidensdeling blandt psykologer på området. I 2009 gennemførte selskabet i samarbejde med Palliativt Videncenter en spørgeskemaundersøgelse blandt netværkets medlemmer. Formålet med undersøgelsen var at kortlægge ansættelses- og arbejdsforhold, uddannelse, supervision, arbejdsopgaver, tværfagligt samarbejde, jobtilfredshed, og terapeutisk udgangspunkt for psykologerne i selskabet. Palliative psykologer i Danmark: en undersøgelse af arbejdsopgaver og uddannelse Metode og respondenter Undersøgelsen blev foretaget som en elektronisk spørgeskemaundersøgelse. Spørgeskemaet blev distribueret blandt netværkets 37 medlemmer via en opdateret mailingliste. 81 % (N=30) besvarede spørgeskemaet, heraf 15, der udelukkende arbejdede i det palliative felt. Den anden halvdel af respondenterne var hovedsageligt beskæftiget inden for onkologi eller havde både onkologi og palliation som arbejdsfelt. I præsentationen er besvarelserne fra begge grupper af psykologer fremstillet, så forskelle og ligheder mellem de to grupper bliver illustreret. Fire respondenter er ekskluderet fra analysen, idet de udelukkende arbejdede med forskning. En frafaldsanalyse viste, at ikke-respondenter var yngre end respondenter (38 år vs. 46 år). Respondenter karakteristika, arbejdsforhold og arbejdsopgaver En oversigt over karakteristika, arbejdsforhold og arbejdsopgaver for respondenterne findes i tabel 1. Onkologiske psykologer er ansat på et højere ugentligt timeantal end palliative psykologer (onkologiske psykologer = 36.2; palliative psykologer = 28.5). Flere palliative psykologer (85 %) end onkologiske psykologer (62 %) er alene om de psykologfaglige opgaver på arbejdspladsen, og flere palliative psykologer (85 %) end psykoonkologer (62 %) har en efteruddannelse. I forhold til arbejdsopgaver bruger de palliative psykologer mere tid på terapi og rådgivning (65 %) end de onkologiske psykologer (52 %), mens de onkologiske psykologer bruger mere tid på supervision end de palliative psykologer (11 % vs. 5 %). Uddannelse Psykologernes uddannelsesmæssige baggrund udgøres af både deres 1) formelle uddannelsesniveau og 2) efter- og videreuddannelse. Det formelle uddannelsesniveau henviser til: cand.psych.: 5 års universitetsstudier; Autorisation: 32 OMSORG 1/2011
Tabel 1. Karakteristika, arbejdsforhold og arbejdsopgaver for de to grupper af psykologer. *Andre opgaver indebærer bl.a. undervisning, testning, forskning og møder. Respondenter Palliation Onkologi Køn (m/k) 2/11 2/11 Alder (Middel(spændvidde)) 48.5(34 60) 49.9(35 63) Arbejdstimer per uge (Middel(spændvidde)) 28.5(20 37) 36.2(30 37) Års erfaring efter uddannelse (Middel(spændvidde)) 11.8(5 30) 14.1(5 28) Efteruddannelse (n = ja (%)) 11(85 %) 8 (62 %) Eneste psykolog på arbejdspladsen (n (%)) 11(85 %) 8(62 %) % tid brugt på terapi & rådgivning 65 % 52 % % tid brugt på supervision 5 % 11 % % tid brugt på journalskrivning og registrering 10 % 9 % % tid brugt på tværfaglige konferencer 6 % 6 % % tid brugt på andre opgaver* 13 % 23 % cand.psych. + 2 års praksis under supervision; Specialisering: Autorisation + mindst 3 års praksis, kurser og supervision under en af Dansk Psykologforenings specialistuddannelser (http://www.dp.dk/uddannelse.aspx). Psykologernes formelle uddannelsesniveau fremgår af figur 1. Andelen af psykologer, der er autoriserede, er større blandt de onkologiske psykologer (n=13; 100 %) end blandt de palliative psykologer (n=10, 77 %). Samme billede gør sig gældende mht. specialistuddannelser: kun to (15 %) af de palliative psykologer er specialister, mens seks onkologiske psykologer (46 %) har en specialistuddannelse. De to palliative psykologer med specialistuddannelse er specialiserede i henholdsvis psykoterapi og sundhedspsykologi. En væsentlig del af psykologerne har efter- og videreuddannelser (palliation = 85 %; onkologi = 62 %, se tabel 1). De forskellige typer af efteruddannelse kan ses i figur 2. 24 % 24 % 14 % 29 % 9 % EFTERUDDANNELSE: Kognitiv Eksistentiel Psykodynamisk Systemisk/narrativ Andet Formelt uddannelsesniveau 14 12 10 8 Kandidatgrad Figur 2. Typer af efteruddannelse. Andet omfatter traumeterapi (n=1), Imago-relations terapi (n=1), bio-energetisk analyse (n=1), familieterapi (n=1) og tegneterapi (n=1). 6 4 2 0 Palliation Onkologi Autorisation Specialist Blandt de palliative psykologer ønskede 85 % sig flere uddannelsesmuligheder inden for det palliative felt, mens dette var tilfældet for 46 % af de onkologiske psykologer. Figur 1. Formelt uddannelsesniveau for psykologer i palliation og onkologi OMSORG 1/2011 33
Diskussion De palliative psykologers arbejdstid bruges altovervejende på rådgivning og terapi (65 %, se tabel 1). En mindre del af tiden bruges på supervision (5 %), mens journalføring og tværfaglige konferencer optager hhv. 10 % og 6 % af den palliative psykologs tid. Kun ganske få af respondenterne nævner egen uddannelse som noget, der indgår i deres arbejdstid. Resultaterne fra undersøgelsen peger således på, at der er yderst begrænsede muligheder for videreuddannelse for psykologerne som en del af deres arbejde i den palliative indsats. Uddannelsesniveauet blandt psykologerne i palliation virker umiddelbart beskedent. Mens tre fjerdedele (77 %) af de palliative psykologer er autoriserede, er det kun to ud af 13, der er specialister. Begge tal er lavere end de tilsvarende for onkologiske psykologer i denne undersøgelse. Når man sammenholder disse tal med, at arbejdet som psykolog i det palliative felt ofte foregår uden daglig kollegial sparring (85 % er den eneste psykolog på arbejdspladsen, se tabel 1) eller psykologfaglig ledelse samt med begrænset mulighed for videreuddannelse, må specialiseringsgraden blandt respondenterne siges at være lav. Umiddelbart synes uddannelsesniveauet blandt de palliative psykologer ikke at modsvare de komplekse funktioner, psykologerne varetager i et tværfagligt felt med rådgivning af flere klienttyper og mange andre fagligheder. 85 % af de palliative psykologer har efter- og videreuddannelse, hvilket er flere end blandt deres kolleger i onkologien. Dog er disse ikke specifikt inden for palliation eller på et niveau, der formelt er uddannelsesmæssigt kvalificerende. Desuden er der stor spredning i efteruddannelsesretningerne, hvilket kan afspejle en tvivl om, hvilken efteruddannelse der bedst kvalificerer psykologen til at varetage de varierede arbejdsopgaver i specialiseret palliativ indsats. Det er ydermere bemærkelsesværdigt, at en stor andel af psykologerne i det palliative felt ønsker sig mere efter/videreuddannelse (85 %). Undersøgelsen vidner således om et stort oplevet behov for yderligere kvalificering og uddannelse for psykologerne i det palliative felt. Perspektiver I den danske undersøgelse såvel som i den europæiske udtrykker psykologerne ønske om bedre uddannelsesmuligheder inden for palliativ indsats. Bedre uddannelsesmuligheder har netop været hensigten med at udarbejde et core curriculum i EAPCs psykolog-task force. Det core curriculum vil kunne danne grundlag for nationale uddannelsestiltag på flere måder: Integreret i European Federation of Psychologists Associations (EFPA) uddannelsesstruktur vil en eventuel specialistuddannelse kunne godkendes af nationale europæiske psykologforeninger; den danske inklusive. Dette kan have betydning for uddannelsens integration i psykologforeningernes formelle uddannelsesstruktur og dermed muligheden for, at lønforhold og anerkendelse følger med. I Danmark vil en anden vej til udnyttelse af EAPCs core curriculum være integration af uddannelsesarbejdet i Dansk Multidisciplinær Cancer Gruppe for Palliativ Indsats1 (DMCG-PAL). Hvis uddannelsesarbejdet for psykologer foregår i DMCG-PAL-regi, vil det kunne sikre tæt samspil med de øvrige faggrupper i feltet. En model, der ligeledes kan overvejes, er opbygningen af en fælles nordisk specialistuddannelse for psykologer i det palliative felt; evt. inspireret af det nordiske specialistkursus for læger, der arbejder med palliation (www.nscpm.org). Et løft i psykologernes uddannelsesniveau og opbygningen af en klarere faglig kompetenceprofil vil kunne sætte psykologerne i stand til at bidrage på et højt kvalifikationsniveau til løsningen af psykologfaglige opgaver i den palliative indsats. Dette gør sig gældende på såvel det specialiserede niveau som i den primære sundhedstjeneste, hvor en opkvalificering af de praktiserende psykologer må finde sted. Integration af palliation som et fag i den prægraduate psykologuddannelse vil sikre et basalt kendskab til termer og symptomatologi i palliation blandt alle psykologer. Endvidere kunne man forestille sig, at det specialiserede niveau initierer udvikling af nationale kurser for praktiserende psykologer, således at specifikke kompetencer inden for den psykologiske palliative indsats videreformidles til de psykologer, der arbejder med palliative problemstillinger i den primære sundhedstjeneste. Denne form for vidensspredning vil kunne sikre et mere ensartet og kvalitetssikret tilbud i den psykologiske behandling i palliativ indsats. Derfor er det afgørende, at der organisatorisk, ledelsesmæssigt og fagpolitisk arbejdes på bedre uddannelsesmuligheder for psykologer inden for palliation. Et sådant arbejde har et trebenet perspektiv: at kvalitets 1 DMCG-PAL;»Dansk Multidisciplinær Cancer Gruppe for palliativ indsats«er en tværfaglig gruppe stiftet af repræsentanter for de faglige selskaber, sammenslutninger og netværk, der virker i det palliative felt. Hovedopgaven i DMCG-PAL er at udarbejde nationale retningslinjer for den palliative indsats for kræftpatienter på både det specialiserede niveau og på basisniveau men med afsæt i specialviden. Inden for uddannelsesområdet har DMCG bl.a. til formål at udarbejde forslag til indhold i grund-, efter-, og videreuddannelse for de professionelle faggrupper i den palliative indsats. Se www.dmcgpal.dk 34 OMSORG 1/2011
sikre psykologernes arbejde i palliativ indsats, bane vejen for bedre forskning om psykologiske problemstillinger på området samt ikke mindst fastholde erfarne psykologer i attraktive stillinger. Konkluderende bemærkninger Uddannelsesniveauet blandt palliative psykologer i Danmark er lavere end blandt kollegerne i psykoonkologien samt set i forhold til de palliative psykologers komplekse funktionsområde. Langt de fleste af psykologerne ønsker sig mere uddannelse inden for palliation, hvilket vidner om et oplevet behov for opkvalificering inden for eget arbejdsfelt. Dog er der begrænset mulighed for specifik uddannelse inden for det palliative felt, og også ledelsesmæssigt og organisatorisk prioriteres psykologernes uddannelse ifølge undersøgelsen lavt. Et core curriculum for psykologer udarbejdet i EAPC har defineret en række kernekompetencer og kvalifikationer for palliative psykologer. Dette kan med fordel integreres i danske og nordiske psykologers specialistuddannelse. Det er vigtigt, at sådanne uddannelsestilbud bliver integreret i den formelle specialistuddannelsesstruktur i Dansk Psykologforening, så uddannelserne bliver formelt kvalificerende for psykologerne. På baggrund af undersøgelsen er der tydelig indikation for en udvidet uddannelsesindsats for psykologerne i palliativ indsats med henblik på at skærpe deres faglige rolle. En sådan indsats vil kunne kvalificere psykologernes bidrag til den palliative indsats til fordel for både patienter og pårørende samt for de øvrige faggrupper, der samarbejder om at yde en kompetent palliativ indsats. Litteratur Jünger, S., Payne, S., Constantini, A., Kalus, C., and Werth, Jr. J.L. (2010). The EAPC Task Force on Education for Psychologists in Palliative Care. European Journal of Palliative Care 17:84 87 Nydegger, S. (2008). Psychologists and hospice: where we are and where we can be. Professional Psychology: Research and Practice 39:459 463. Marwitt, S.J. (1997). Professional psychology s role in hospice care. Professional Psychology: Research and Practice 28:457 463. Lloyd-Williams, M., Friedman, T., and Rudd, N. (1999). A survey of psychosocial service provision within hospices. Palliative Medicine 13:431 432. Haley, W.E., Larson, D.G., Kasl-Godley, J., and Neumeyer, R.A. (2003). Roles for psychologists in end-of-life care: emerging models of practice. Professional Psychology: Research and Practice 34:626 633. Jünger, S., Eggenberger, E., Greenwood, A., and Payne, S. (2010a). Psychologists in palliative care in Europe: a discipline»under Construction«. Palliative Medicine, Abstract supplement 24, 213 213. Kisane, D.W., McKenzie, M., Bloch, S., Moskowitz, C., McKenzie, D.P., O Neill, I. (2006). Family Focused Grief Therapy: A Randomized, Controlled Trial in Palliative Care and Bereavement. Am J Psychiatry 163:1208 1218. Linn MW, Linn BS, Harris R (1982). Effects of counseling for late stage cancer patients. Cancer 49(5):1048 1055. Price, A., Hotopf, M. (2009).The treatment of depression in patients with advanced cancer undergoing palliative care. Curr Opin Support Palliat Care 3(1):61 66. Uitterhoeve, R.J., Vernooy, M., Litjens, M., Potting, K., Bensing, J., De Mulder, P. et al. (2004). Psychosocial interventions for patients with advanced cancer a systematic review of the literature. Br J Cancer; 91(6):1050 1062. Thomas, R., Wilson, D. (2005). Randomized controlled trials of non-medical and non-surgical therapies for palliative care: a literature review. Altern Med Rev; 10(3):204 215. Expert paper ikke publiceret endnu. OMSORG 1/2011 35