Anæstesiologisk afdeling R Nr: OPV 2 OBSERVATIONS-, UDSKRIVNINGSKRITERIER OG STANDARDER, herunder særlige patientkategorier og tilsyn fra andre specialer Udarbejdet af: Bente Dyrlund Godkendt af: Afdelingsledelsen Ansvar for kvalitetskontrol: Afsnitsledelsen Opvågningsafsnit Målgruppe: Læger og opvågningssygeplejersker Sidst ajourført den: 3. oktober 22 De nedenfor beskrevne kriterier og standarder for vurdering og udskrivning af patienter fra opvågningsafsnittene anvendes til alle patienter, som observeres postanæstetisk. Det systematiske scoringssystem anvendes minimum ved ankomst til opvågningsafsnittet og ved udskrivningen. Øvrige patientkategorier observeres efter lægelig ordination. Retningslinjer for udskrivelse Generelt Er anæstesitiden af mere end 5 timers varighed, skal patienten observeres mindst 3 timer på opvågningsafsnittet. Epidural/spinal anæstesi samt OE-blokader: Patienterne kan udskrives til stamafdeling, når der er klar regression af blokaden og tilbagevendende motorisk aktivitet, og pt. har max. score på standard scoringsskema. Alle patienter bortset fra de under punkt i afsnittet Særlige patientkategorier nævnte - udskrives af anæstesilæge. Tilsyn fra andre specialer Ved mistanke om komplikation/usædvanlig blødning relateret til det aktuelle kirurgiske indgreb kalder opvågningssygeplejersken den kirurg, der har opereret patienten. Kan denne ikke umiddelbart kontaktes, kaldes den vagthavende mellemvagt i det pågældende speciale. Kan mellemvagten ej heller umiddelbart kontaktes, kaldes den overlæge/afdelingslæge/. reservelæge, der er ansvarlig for det tilhørende anæstesiafsnit. Ved mistanke om behov for lægelig vurdering, som ikke er relateret til det kirurgiske indgreb f. eks. kardiolog eller neurolog, tilkaldes den overlæge/afdelingslæge/. reservelæge, som er ansvarlig for det pågældende anæstesiafsnit. Denne vurderer indikationen for tilsynet og kontakter det relevante speciales vagthavende bagvagt (opgaven kan uddelegeres til en anden læge i afdeling R, hvis overlægen/afdelingslægen/. reservelægen finder det hensigtsmæssigt og forsvarligt).
STANDARD SCORINGSSKEMA FOR OPVÅGNINGSPATIENTER Ankomst Udkørsel Navn: Dato Kl. cpr.nr.: patientlabel Operationstype Pt.status: Sammedagskirurgisk! Indlagt! Initialer Fulde navn Afd. M! Afd. K! Afd.S! Andet! OMRÅDE SCORE KRITERIER Bevidsthed 2 Kredsløbsstatus 2 Respirationsfrekvens 2 Pulsoxymetri SAT 2 O 2 tilskud + + Motorisk status Efter general anæstesi: (G.A ) Efter spinal/epidural analgesi Eller kombination G.A. + epi/spinal Smertestatus 2 Kvalmestatus 2 Total læge Særlige patientkategorier 2 2 sygeplejerske Helt vågen Kan kontaktes Ingen reaktion mm. Hg ( 3 målinger med min. 5 minutters interval ). 8-99 mm Hg 79 mm Hg 2-24 pr. minut 9 - pr. minut - 8 pr. minut eller + intubation el. min. 3 l. O 2 pr. minut 95 % 9 % 89 % Løfter hovedet, holdes i minimum 5 sek. Ingen spontane eller opfordrede bevægelser Løfter benene Sensibilitet proximalt på lårene Ingen sensibilitet eller opfordrede bevægelser Lette smerter i hvile VAS SCORE 3 Smerter i hvile VAS SCORE 4 men 6 Stærke smerter VAS SCORE 7 Ingen kvalme eller opkastning Let kvalme Kvalme eller opkastning I. ASA-gruppe og 2-patienter 4 år kan udskrives af opvågningssygeplejersken, når følgende er opfyldt: ) Det operative indgreb er omfattet af nedenstående liste: herniotomier (bortset fra store ventralhernier) ukomplicerede appendektomier overfladiske abscesser pilonidalcyster dilatatio ani haemorrhoidektomi recto- og sigmoideoskopier 2
diagnostiske gastroskopier, hvor pt. i hele forløbet har været hæmodynamisk upåvirket amotio atellae arthroskopier korsbåndsrekonstruktioner eksterne fiksationer af frakturer lukkede repositioner osteosyntese af malleolfraktur osteosyntese af olecranonfraktur osteosyntese af fractura colli femoris sårpatienter. 2) Ukompliceret kirurgisk indgreb. 3) Ukompliceret anæstesi og forløb i opvågningsafsnittet. 4) Blodtab < 5 ml hos pt. med normal hæmoglobin præoperativt. 5) Patienten er ikke i sammedagskirurgisk regi. 6) Max. point på scoringsskema. Sammedagskirurgiske patienter skal inden udskrivning fra opvågningsafsnittet vurderes af en anæstesilæge, som underskriver på anæstesiskemaets opvågningsdel. I tvivlstilfælde kontaktes altid anæstesilæge. II. Patienter med langvarige eller komplicerede anæstesiforløb: Alle patienter tilhørende denne kategori skal ved indlæggelsen på opvågningsafsnittet have udfærdiget journalnotat om anæstesiforløbet, herunder planer for den postoperative periode. Desuden anføres personsøgenummer på den læge, der skal tilkaldes, hvis der opstår problemer/tvivlsspørgsmål. Notatet skrives af den læge, der er ansvarlig for anæstesiforløbet. III. Patienter med langvarige eller komplicerede forløb i opvågningsstuen: Alle patienter i denne kategori skal tilses af afdelingslæge/. reservelæge ved udskrivelsen fra opvågningsafsnittet have udfærdiget journalnotat omfattende forløb og behandling samt planer. IV. Patienter som har fået antidotbehandling: Patienter som har fået antidotbehandling, herunder behandling for restcurarisering og behandling med Dopram skal forblive i opvågningsafsnittet minimum svarende til virkningsvarigheden af antidot en. V. Patienter til præoperativ optimering: Patienter, som modtages til præoperativ optimering, vurderes og behandles af den reservelæge, der har gangfunktionen superviseret og vejledt af den ansvarshavende afdelingslæge/. reservelæge i det pågældende afsnit. Der udfærdiges journalnotat over forløbet. VI. Patienter fra akut smerteenhed til kontrol af epidural smertebehandling I de tilfælde, hvor akut smerteenhed har behov for at kontrollere beliggenhed af epidural kateter/anlægge nyt epidural kateter til postoperativ smertebehandling, foregår dette i opvågningsafsnittet efter aftale med den ansvarshavende afdelingslæge/. reservelæge på afsnittet og sygeplejerskerne på opvågningsafsnittet. Disse funktioner skal indpasses i aktiviteten på opvågningsafsnittet på en sådan måde, at det ikke blokerer for operationsprogrammets afvikling. 3
VII. Patienter, som indgår i videnskabelige undersøgelser eller anden protokolleret behandling Den projektansvarlige læge eller dennes stedfortræder skal orientere sygeplejepersonalet og den for afsnittet ansvarlige læge om projektets karakter og hvilke specielle forholdsregler, der skal tages under opholdet i opvågningsstuen, herunder hvem der kan kaldes (og hvordan) i tilfælde af tvivlsspørgsmål/problemer/behov for at bryde koder. VIII. Patienter 9 år som udskrives direkte til hjemmet efter foniatriske indgreb Patienterne møder fastende i opvågningsafsnittet CO3. Dagen før det planlagte indgreb sørger foniatrisk ambulatorium ved sekretær Bente Dennov for, at der rekvireres senge samt patientjournaler inkl. armbånd til CO3 s opvågningsafsnit. Ved interkurante lidelser kaldes anæstesiologisk speciallæge fra CO3. I henhold til ordination på anæstesiskema gives præmedicin, og patienten klargøres til OP (omklædning). Efter endt operation modtages patienten, såfremt forløbet har været ukompliceret, atter på opvågningsafsnittet CO3. Patientjournal herunder renskrevet operationsnotat samt anæstesijournal følger patienten. Den postoperative observation og behandling følger sædvanlig standard. Det første døgn må patienterne kun få koldt flydende per os. Patienter med kirurgiske komplikationer skal, når de er transportable, overflyttes til øre-næse-halsafdelingen H:S Rigshospitalet. Patienter med anæstesirelaterede komplikationer indlægges på afdeling R-Intensiv Terapiafsnit. Udover de vanlige udskrivningskriterier - herunder scoringsskema I skal følgende kriterier (A-E) være opfyldt: A. PADDS (Post-anaesthesia discharge scoring system) Modificeret. Fysiologiske parametre Stabile gennem min. time (3 eller 4 point på scoringsskema) Stabile i mindre end time Mindre end 3 (4) på scoringsskema 2. Motorik og mental status Orienteret i tid, sted, egne data og står og går sikkert uden støtte og klarer påklædning Orienteret i tid, sted, egne data Ej orienteret 3. Blødning Minimal Moderat Svær = point = point = point = point = point = point 4
4. Vandladning/væskeindtagelse Tåler flydende per os og har haft vandladning Tåler flydende per os, men har ikke haft vandladning Tåler ikke flydende per os og har ikke haft vandladning = point = point Navn: CPR: (evt. mærkat) Fysiologiske parametre Motorik/mental status Blødning Vandladning/ Væskeindtagelse Total score PADSS - SCORINGSSKEMA Udskrivningsskema til foniatriske patienter som udskrives direkte til hjemmet. Post-anaesthesia discharge score Ankomst OPV Kl.: PADSS Dato: Udskrivning Kl.: Ved total score større end eller lig 7 kan patienten hjemsendes efter nedenstående procedure: Pt. vurderes og udskrives af kirurg og anæstesiolog Pt. ledsages af voksen habil person, som bliver hos pt. til næste dag Pt. medgives navn/tlf. på kontaktperson i tilfælde af komplikationer/tvivlsspørgsmål Skriftlig information medgivet Bemærkninger: Sign. anæstesiolog Sign. kirurg Sign. sygeplejerske B. Pt. vurderes af anæstesiolog og otolog ved udskrivelsen. C. Pt. skal ledsages af voksen habil person, som forbliver hos patienten til næste dag. D. Pt. skal medgives navn/tlf.nr. på kontaktperson i tilfælde af komplikationer/tvivlsspørgsmål. E. Skriftlig information om postoperative periode medgives. IX. Patienter til observation efter ECT-behandling. Patienten observeres efter vanlige retningslinier, medmindre andet er lægeligt ordineret og vurderes på scoringsskema ved indlæggelse og udskrivelse. 5
2. Patienten skal forblive min. 3 min. i opvågningsafsnittet. 3. Alle patienter udskrives af anæstesilæge, når patientens tilstand tillader transport til stamafdeling ledsaget af afd. E s personale. X. Patienter til neostigminbehandling af pseudoobstruktion Patienter fra afdeling K til neostigminbehandling af pseudoobstruktion kan modtages i opvågningsafsnittet efter forudgående aftale med den ansvarshavende overlæge/afdelingslæge/. reservelæge i det pågældende anæstesiafsnit. Den tidsmæssige indplacering aftales mellem ansvarshavende opvågningssygeplejerske og anæstesilægen. Indikationsstilling for behandlingen og indgift af neostigmin påhviler kirurgen. Anæstesilæge skal være til stede mhp. behandling af komplikationer. Monitorering Som beskrevet i OPV Standard monitorering i opvågningsafsnittet. Dokumentation I EPJ og på gult registreringsskema. Der anvendes ikke scoringsskema. Pt. udskrives altid af anæstesilæge. JCIA-standarder BE 8, BE 9, BE.3 Dansk lov Reference-evidens Dansk Anæstesiologisk Selskabs rekommandation 996. Udskrivningsscore og udskrivningsstandarder for Opvågningsafsnittet POTA 242 H:S Rigshospitalet. Aldrete J.A. og Kroulik D. A postanesthetic recovery score. Anesthesia and Analgesia 97;49:924-934. Chung F. Are discharge criteria changing? J Clin Anesthesia 993;5(suppl ):645-685. Chung F. et al. PADDS a discriminative discharge index for ambulatory surgery. Anesthesiology 99;75:A5. Kvalitetskontrol: Audit på anæstesijournaler gang årligt. 6