Gynækologisk-Obstetrisk Afdeling Amager Hvidovre Hospital Amager Hvidovre Hospital Gynækologisk-Obstetrisk Afdeling Sammenhængende tilbud til gravide overvægtige og familier truet af overvægt Udarbejdet af projektkoordinator, cand.scient.adm., Helle Jørgensen
I perioden november 2012 oktober 2015 har Hvidovre og Amager Hospital iværksat et projekt om kost- og motionsvejledning for svært overvægtige gravide, støttet af Regionale puljemidler. Projektperioden er ved udgangen af 2015 afsluttet og vi ønsker her, at dele de væsentligste erfaringer fra projektet. Da indsatsen har et betydeligt sundhedsfremmende potentiale med stor interesse fra deltagerne i målgruppen er det besluttet, at Gynækologisk-Obstetrisk Afdeling på Amager og Hvidovre Hospital implementerer kost- og motionsvejledning som et permanent tilbud foreløbigt i 2016.
Indholdsfortegnelse BMI-projektet... 2 BMI-projektets formål... 3 En støttende tilgang til den gravide... 4 Resultater... 5 Gennemsnitlig vægtøgning... 5 Ændrede kost- og motionsvaner i en sundere retning... 5 Positive tilbagemeldinger... 6 Hædrende omtale fra Region H... 6 Erfaringer... 7 En succesfuld kommunikationsstrategi... 7 Tidlig indsats virker... 7 Kortlægning af kost- og motionsvaner... 8 Anbefalinger... 8 Det tværsektorielle samarbejde... 8 Et tilbud til alle... 8 1
BMI-projektet Tal fra det danske fødselsregister viser, at overvægt forekommer blandt mere end hver tredje kvinde, der bliver gravid 1, mens 12 pct. kan betegnes som værende svært overvægtige 2. Sammenhængende tilbud til gravide overvægtige og familier truet af overvægt (herefter kaldet BMI-projektet ) henvender sig udelukkende til svært overvægtige, og projektet har taget udgangspunkt i tidligere studier samt anbefalinger fra Sundhedsstyrelsen. Det er det veldokumenteret, at overvægt hos gravide kvinder medfører øget risiko for komplikationer for både mor og barn såvel under graviditet og fødsel som senere i livet. Risikoen for graviditets- og fødselskomplikationer forhøjes i takt med kvinders vægtøgning under graviditeten 3. Blandt svært overvægtige gravide ses eksempelvis en hyppigere forekomst af akutte kejsersnit, svangerskabsforgiftning, forhøjet blodtryk og graviditetssukkersyge 4 og omkring 30 pct. af kvinder, der får graviditetssukkersyge, udvikler diabetes inden for 5 år efter fødslen. Ligesom gravide med svangerskabsforgiftning har en øget livstidsrisiko for udvikling af forhøjet blodtryk og andre hjerte-karsygdomme. Herudover oplever overvægtige mødre oftere problemer med amning, hvilket kan influere på barnets vækst 5. Overvægt blandt gravide kan også have negative konsekvenser for det ufødte barn. Eksempelvis føder overvægtige kvinder oftere børn med en høj fødselsvægt. Nyfødte børn med en høj fødselsvægt har en øget risiko for at udvikle overvægt efterfølgende 6. Det er en af grundene til, at ufødte børn af overvægtige gravide er blandt de grupper, der er udpeget som højrisikogrupper i Teknologirådets rapport om målrettet forebyggelse af fedme i 1 VR Platform, Vægtstoprådgiveruddannelsen. Sundhedsstyrelsen i samarbejde med Nationalt udviklingscenter mod overvægt 2 Sundhedsstyrelsen, Anbefalinger for Svangreomsorgen 2013 3 Sundhedsstyrelsen, Anbefalinger for Svangreomsorgen 2013 4 VR Platform, Vægtstoprådgiveruddannelsen. Sundhedsstyrelsen i samarbejde med Nationalt udviklingscenter mod overvægt 5 http://ajcn.nutrition.org/content/98/5/1226.long 6 Sundhedsstyrelsen, Anbefalinger for Svangreomsorgen 2013 2
Danmark. En anden alvorlig konsekvens af overvægt i graviditeten er en øget spædbarndødelighed 7. Tidligere studier har endvidere vist, at en systematisk og tidlig indsats er afgørende for den præventive effekt af ændrede kost- og motionsvaner. På Hvidovre Hospital har man, i et treårigt forskningsprojekt (TOP-Study), afprøvet forskellige forebyggende indsatser til gravide med et prægravid BMI på over 30. På baggrund af forskningsresultaterne fik Gynækologisk-Obstetrisk Afdeling på Amager og Hvidovre Hospital tildelt midler fra Region Hovedstadens pulje for sårbare borgere, til at iværksætte et projekt om kost- og motionsvejledning, for gravide med et BMI over 30. Udvalgte resultater fra Top-Study 8 Kvinderne tog i gennemsnit 2.3 kg. mindre på i graviditeten end kontrolgruppen Raten for akut kejsersnit blev reduceret blandt de kvinder der deltog i forskningsprojektet Kvinderne i interventionsgruppen ændrede i forløbet spisevaner, i retning af sundere kostsammensætning 56 pct. af deltagerne i interventionsgruppen lå inden for den anbefalede vægtstigning i graviditeten på max. 9 kg., mens 39 pct. i kontrolgruppen lå under de 9 kg i vægtstigning BMI-projektets formål At reducere helbredsrisici for flest mulige børn af overvægtige gravide At den gravide overvægtige lærer sunde kost- og motionsvaner, som kan videreføres efter fødslen At fremme sunde levevaner i familier, der er truet at overvægt 7 Teknologirådet 8 TOP-STUDY 3
En støttende tilgang til den gravide I projektet blev deltagerne rekrutteret i forbindelse med den første skanning, som foretages i 11. til 14. graviditetsuge. De svært overvægtige gravide blev inviteret til at deltage i projektet og fik sammen med invitationen tilsendt et spørgeskema om kost- og motionsvaner samt andre personlige oplysninger. Besvarelsen dannede udgangspunkt for den første samtale med diætisten og var en forudsætning for at etablere en fremadrettet motiverende vejledning. I målgruppen af svært overvægtige gravide på Hvidovre Hospital takkede ca. 70 procent af de inviterede ja til tilbuddet. I perioden januar 2013 til oktober 2015 deltog 750 kvinder i mindst en diætistkonsultation og havde i gennemsnit tre efterfølgende konsultationer. Konsultationerne foregik på de 4 jordemodercentre, der er tilknyttet Amager Hvidovre Hospital. Disse konsultationer blev endvidere underbygget af løbende opfølgning og telefonisk rådgivning. Ved den første diætistkonsultation fik de gravide udleveret en skridttæller sammen publikationerne Små skridt til vægttab der holder og 10 veje til vægttab 9. Metoden, Det er erfaringen, at deltagerne har ændret kostvaner i retning af mindre sukkerindtag, hvor sodavand eksempelvis udskiftes med vand eller de har fået en større opmærksomhed på mindre fede alternativer. De har fået en bevidsthed om antal og størrelse af måltider. Vejledningsfokus har været, at intet er forbudt med hensyn til hvad man spiser og at det er de som er beskrevet i disse publikationer, tager udgangspunkt i mødet små skridt mellem i en sundere retning sundhedsprofessionelle og de gravide. Med særlig fokus på en der coachende tæller. og anerkendende tilgang, danner metoden grundlag for kost- og motionsvejledningen i BMI-projektet. I projektforløbet har der været et samarbejde med Hvidovre Kommune og Tårnby Kommune, som har etableret tilbud, i form af mødregrupper, hvor der er et særligt fokus på kost- og motion. Disse kommunale tilbud gjorde det muligt for projektdeltagerne fortsat at få kost- og motionsvejledning efter endt diætistforløb i hospitalsregi. Konkret har diætisten på hospitalet med deltagernes samtykke sendt orientering til de pågældende kommuner om, at den overvægtige gravide har deltaget i BMI-projektet på 9 Sundhedsstyrelsen og Komiteen for Sundhedsoplysning (link til pjecer opdateret 2015 på Sundhedsstyrelsens hjemmeside) 4
Amager Hvidovre Hospital. Kommunerne har i dette samarbejde tilpasset antallet af kursusforløb til det stigende behov, som BMI-projektet har genereret. Resultater På baggrund af udvalgte resultater, har Gynækologisk-Obstetrisk Afdeling valgt at driftsføre BMI-projektet foreløbigt i 2016. Gennemsnitlig vægtøgning I BMI-projektet var man interesseret i at måle deltagernes vægtøgning i graviditeten, da Sundhedsstyrelsen anbefaler at kvinder med et BMI over 30 maksimalt bør øge deres vægt med 6-9 kg. i graviditeten 10. Af tabel 1 fremgår det, at den gennemsnitlige vægtøgning i graviditeten var 7,98 kg. for de 328 deltagere, der blev vejet i 36. til 40. graviditetsuge. Tabel 1: Gennemsnitlig vægtøgning i graviditeten målt i 36. til 40. graviditetsuge Antal deltagere Gns. vægt før graviditet Gns. vægt sidst i graviditet Gns. vægtøgning i graviditet 328 98,36 kg. 106,34kg. 7,98 kg. Ændrede kost- og motionsvaner i en sundere retning Ændrede kost- og motionsvaner har været en fundamental forudsætning for, at deltagerne kunne holde sig inden for den anbefalede vægtøgning under graviditeten. For nogle gravide har deltagelsen i vejledningsforløbet betydet, at de har fået større fokus på at bevæge sig mere - enten ved at gå flere skridt eller deltage i andre former for motion. For andre har det i stedet handlet om en ændret kostsammensætning med fokus på morgenmad og indtagelse af flere små måltider. Bevidsthed om og fokus på kostens betydning har været en værdifuld del af den enkeltes proces med ikke at spise for to. Flere fremhæver, at de har fået større energi og et bedre alment velbefindende. Nogle nævner endvidere, at de er blevet bedre til at se det positive i at gøre en indsats fremfor at fokusere på den dårlige samvittighed. 10 Sundhedsstyrelsen: Anbefalinger for Svangreomsorgen 2013 (s.96) 5
Positive tilbagemeldinger Deltagerne i diætistforløbet blev ved den afsluttende konsultation bedt om at forholde sig til forløbet i dets helhed med vægt på generelle kommentarer samt forslag til forbedringer og ændringer. Tilbagemeldingerne understøttes af erfaringen fra de sundhedsprofessionelle, som peger på, at det indledende rekrutteringsbrev kan virke stigmatiserende. De gravide synes ikke, at det er rart at blive konfronteret med deres overvægt og de konsekvenser det har for dem selv og det ufødte barn. Erfaringen har dog vist, at der sker en markant holdningsændring i positiv retning undervejs i forløbet, idet deltagerne her oplever, at vejledningen bygger på en støttende tilgang frem for en løftet pegefinger. Der har gennemgående være positive tilkendegivelser fra deltagerne vedrørende indsatsens generelle tilrettelæggelse såvel som kost- og motionsvejledningens anerkendende tilgang. Generelt vil jeg sige at jeg under min graviditet føler mig mødt af et forholdsvist fordomsfuldt system. Jeg er klar over min overvægt, men synes man på forhånd formoder det må skyldes for lidt motion og usund livsstil. Spørg først! Jeg vil dog sige, at jeg har været rigtig glad for min kontakt med diætisten og synes dette forløb har været brugbart på grund af hende evne til at skabe god kommunikation og en behagelig stemning Jeg er meget tilfreds med de leverede tjenesteydelser og jeg tror ikke noget skal ændres. Jeg vil gerne takke diætisten Hædrende omtale fra Region H BMI-projektet blev i 2015 nomineret til Region Hovedstadens Kvalitetspris, og fik i den forbindelse hædrende omtale. Begrundelsen for nomineringen var bl.a., at projektet formåede at skabe et godt sammenhængende patientforløb via samarbejde på tværs af sektorer. Konkret medførte samarbejdet, at kommunerne oprettede nye hold som tilbud til de kvinder, der ønskede opfølgning i kommunalt regi efter endt forløb i BMI-projektet. Nomineringen til Kvalitetsprisen anses som en væsentlig anerkendelse af BMI-projektets indsatser, der foreløbig videreføres i 2016. Ambitionen er, at tilbuddet kan gøres permanent som et tilbud til de svært overvægtige gravide på Amager Hvidovre Hospital. 6
Erfaringer En succesfuld kommunikationsstrategi Siden projektets begyndelse har man målrettet arbejdet for at gøre opmærksom på BMIprojektet. Formålet med dette har været en opsøgende og proaktiv tilgang, som tjener projektets formål ved at skabe interesse og aktivere mulige samarbejdspartnere. Derudover har den målrettede promovering været en del af BMI-projektets rekrutteringsstrategi. Særlig nævneværdige er følgende indsatsområder: BMI-projektet i fagligt regi. Promoveringen af BMI-projektet - overfor en bred kreds af kommunale sundhedsfaglige medarbejdere, regionale repræsentanter samt de interne interessenter på Amager og Hvidovre Hospital ved en temadag - har bidraget til den overvældende interesse, som projektet har opnået. Dette arbejde har bl.a. resulteret i en video, som belyser projektets positive resultater set med projektdeltagerens øjne. Herudover er der blevet udarbejdet andre former for informationsmateriale, med henblik på at fremme etableringen af opfølgende kommunale tilbud målrettet overvægtige mødre. Overordnet har den samlede indsats resulteret i henvendelser fra sundhedsfaglige aktører fra Rigshospitalet, Odense Universitetshospital og Aarhus Universitetshospital Skejby, som alle har vist interesse for eventuelt at etablere et tilsvarende tilbud. BMI-projektet i medierne. Projektet er blevet positivt omtalt i artikler i lokalaviser og Politiken, i fagbladene Jordemoderen, Diætisten og Helse samt i TV-indslag på DR1, TV2 og på P1 og internt på Amager og Hvidovre Hospitals intranet. I relation hertil er der løbende blevet udarbejdet skriftlig og mundtlig baggrundsviden, til pressen såvel som relevante beslutningstagere, for at gøre opmærksom på BMI-projektets vellykkede resultater. Tidlig indsats virker I BMI-projektet har man haft stor succes med at rekruttere deltagere tidligt i forløbet, til trods for at emnet svær overvægt oftest er tabubelagt. Det tidlige tidspunkt er afgørende for at få bremset en uhensigtsmæssig vægtøgning i graviditeten. Erfaringen viser, at graviditeten også generelt er godt interventionstidspunkt fordi svært overvægtige, ligesom alle andre kvinder i denne periode af deres liv, er særligt motiverede for at ændre kost- og motionsvaner til gavn for dem selv og det ufødte barn. 7
Kortlægning af kost- og motionsvaner Deltagernes kost- og motionsvaner blev kortlagt via spørgeskemaer, som dannede grundlag for diætistvejledningen. Besvarelserne var en væsentlig forudsætning for kvaliteten i arbejdet omkring vejledning og rådgivning af den gravide. Herudover havde man ønske om at anvende de indsamlede oplysninger i fremtidig analyseøjemed, hvorfor besvarelserne blev registreret i en database. Mængden og kvaliteten af data har i den hidtidige projektperiode været utilstrækkelig i forhold til at opgøre resultater. Fremadrettet vil interventionens data fortsat blive registreret i databasen. Anbefalinger Det tværsektorielle samarbejde Erfaringen fra samarbejdet med Tårnby Kommune og Hvidovre Kommune viser, at man ved at bygge bro mellem eksisterende kommunale tilbud og diætistvejledningen i hospitalsregi kan sikre et optimalt sammenhængende kost- og motionsvejledningsforløb til de nyblevne mødre. Dette er dog en kompleks opgave, som ikke er mulig at løfte på afdelingsniveau, men derimod bør varetages som del af hospitalets i forvejen prioriterede indsats for at fremme det tværsektorielle samarbejde. Et tilbud til alle Til trods for en aktiv opsøgende rekrutteringsindsats med invitationer og et proaktivt mediearbejde er der stadig ca. 30 pct. af de svært overvægtige gravide, som det ikke er lykkedes at nå ud til. Det kan derfor med fordel overvejes, at de praktiserende læger inddrages, da de har første kontakt med de svært overvægtige gravide. De praktiserende læger har derfor en oplagt mulighed for at rådgive og informere om tilbuddet. 8