Ansøgning om økonomisk tilskud til forstærket indsat til borgere med kronisk sygdom Titel Etablering og udvikling af kronikerindsats i Jammerbugt kommune for borgere med hjertesygdom, KOL og diabetes. Ansøgning af midler 2010-2012 I Jammerbugt kommune ønsker vi at udbygge vores sundhedsfremmetilbud på kronikerområder til at være egentlige rehabiliteringstilbud. Vi har mange af grundelementerne; men specielt den sygeplejefaglige viden er en mangel i vores tilbud, og vi har ikke haft formaliserede tilbud til borgere med hjertesygdom. Vi ønsker at udvikle en dynamisk model; der forener ønsket om evidensbaserede rehabiliteringstilbud med en effektiv ressource- og personaleanvendelse. Herunder vil der være specielt fokus på det brede sundhedsbegreb, at nemme borgerens vej gennem systemet gennem udvikling af henvisningsprocedurer og forløbskoordination for at mindske ulighed i sundhed. Jammerbugt kommune søger om henv. kr. 417.739 i 2010-11 og kr. 384.741 i 2012 til at dække udgifterne ved aktivitetsudvidelsen og projektets afholdelse. Målgruppe Borgere i Jammerbugt kommune, som har fået diagnosticeret kronisk lidelse: Hjerte-karsygdomme KOL Diabetes og som har behov for kommunal rehabilitering, jævnf. sundhedsaftalerne indgået med region Nordjylland.. Borgere kan henvises til kommunal rehabilitering via praktiserende læge eller regionssygehuse Formål Formålet er, at alle borgere i Jammerbugt kommune med kronisk lidelse og et lægefagligt begrundet behov for rehabilitering får tilbudt et individuelt tilpasset rehabiliteringstilbud baseret på Sundhedsstyrelsens anbefalinger
Herunder vil der være særlig fokus på: at rekruttere borgere fra laveste socialgrupper for at mindske ulighed i sundhed at sikre effektive forløb gennem udvikling af tværsektorielle arbejdsgange, herunder henvisningsprocedurer til den kommunale rehabilitering og forløbskoordination for borgere, der har behov for særlig støtte i rehabiliteringsforløbet at fastholde livsstilsændringer, færdigheder og forbedrede funktionsniveauer opnået i rehabiliteringsforløbet gennem forankring i lokale aktiviteter at sikre sammenhæng imellem sundhedsafdelingen, arbejdsmarkedsafdelingen e. a. afdelinger i Jammerbugt kommune for at fremme og fastholde borgerens tilbagevenden til arbejdsmarkedet og almindelig daglig livsførelse. Særligt for hjerte-karsygdomme: i samarbejde med Aalborg sygehus at undersøge muligheden for at lægge dele af hjerterehabiliteringen i fase 2 ud i de små kommuner Særligt for KOL: i samarbejde med Aalborg sygehus at undersøge muligheden for at udføre rehabilitering for borgere med svær ustabil KOL ( niveau 3 ) i eget hjem og dermed evt. undgå/udskyde genindlæggelser Baggrund: En barriere for sammenhæng i patientforløbet mellem de regionale og kommunale tilbud er manglende udvikling af arbejdsgange omkring henvisning til de kommunale tilbud og forløbskoordination. Geografi er en væsentlig hindring for at modtage et regionalt rehabiliteringstilbud. Borgere i Jammerbugt kommune bliver indlagt på enten Thisted sygehus, Aalborg sygehus eller sygehus Vendsyssel, og der vil for alle være lange afstande. Derfor er det af selvstændig interesse at etablere kommunale rehabiliteringstilbud og undersøge muligheden af at lægge regionale opgaver ud i kommunen. Af andre faktorer, der spiller ind i forhold til manglende deltagelse i rehabilitering efter endt sygehusophold, kan nævnes korte indlæggelsesforløb, at borgeren takker nej pga. krise eller manglende viden om eller erkendelse af sygdom, at borgere med få ressourcer skønnes uden for det regionale tilbuds målgruppe (ulighed i sundhed). Der vil være fokus på at opspore og rekruttere borgere til rehabilitering iht. dette. Det er ikke klart defineret, hvornår overgangen fra regional til kommunal hjerterehabilitering skal foregå. Består den kommunale
Mål og delmål hjerterehabilitering udelukkende i et fase 3-tilbud, eller kan dele af fase 2 udmærket foregå i kommunalt regi? Borgere med svær ustabil KOL har ofte manglende overskud til at lade sig transportere til rehabilitering på regionssygehuse. Det er derfor interessant at undersøge muligheden af at rehabilitere disse borgere i kommunalt regi; på center eller i borgerens hjem. Social ulighed og depression kan lamme den hjertesyge borgers evne til at agere imellem flere kommunale afdelinger. Mål: At alle borgere i Jammerbugt kommune indenfor målgruppen, med et lægefagligt begrundet behov for rehabilitering får tilbudt et individuelt tilpasset og sammenhængende rehabiliteringsforløb, således at den enkelte borger får mulighed for at forbedre sit funktionsniveau, fjerne eller mindske aktivitetsrelaterede symptomer, minimere graden af invaliditet og gøre det muligt for borgeren at vende tilbage til en personligt tilfredsstillende rolle i samfundet (WHO s definition 1992). Delmål: At styrke borgerens egenomsorg og at lære borgeren mestring af kronisk sygdom at bremse sygdomsudviklingen at formindske antallet af genindlæggelser og mindske forbruget af sundhedsydelser at borgerne oplever, at der er sammenhæng i rehabiliteringsforløbet, når de bevæger sig mellem egen læge, sygehuset og kommunen at der mindskes ulighed i sundhed på rehabiliteringsområdet at der udvikles arbejdsgange for henvisning og forløbskoordination at kommunalt sundhedsfagligt personale ved regional mellemkomst bliver uddannet til at varetage den sygdomsspecifikke del af rehabiliteringen. at der udvælges indikatorer og evalueres på effekt af individuelt tilpasset rehabilitering Projektets indhold Den detaljerede tilrettelæggelse skal ske i samarbejde med Region Nordjylland, praktiserende læger og Jammerbugt Kommune. Borgere, inden for denne målgruppe, kontaktes og tilbydes samtale af kommunalt ansat rehabiliteringssygeplejerske eller andet sundhedsfagligt personale, som således kommer til at stå for den enkelte borgers forløbskoordination. Gennem samtale afdækkes behov for rehabilitering, så der tilbydes et individuelt tilrettet forløb, som kan bestå af:
sygdomsforståelse og psykosocial støtte evt. depressionsscreening hjælp til at agere i det kommunale system fysisk træning rygestop kostvejledning patientuddannelse lær at leve med kronisk sygdom Efter endt rehabilitering tilbydes hjælp til individuel udslusning til lokale aktiviteter, såsom lokale foreninger, aftenskole, oprettelse af diagnoserelaterede hold i frivilligt regi, træning på kommunens aktivitetscentre, kronikercafé (vi stiller lokaler/træningsredskaber til rådighed og tilser holdende en gang om mdr.) Opfølgende samtale efter 3 og 9 måneder ved forløbskoordinator. Tilknyttede faglige ressourcer Faglige ressourcer fra Region: I 2010 vil der være mulighed for at have tilknyttet sygeplejefaglig og lægelig bistand med henblik på udviklingsdelen på hjerte-kar og KOL området. Faglige ressourcer Jammerbugt kommune: Kommunale fysio- og ergoterapeuter, kostvejleder, rygestopinstruktør, rehabiliteringssygeplejerske o. a. relevant sundhedspersonale. Økonomi Forventet kommunal finansiering: 1 fysioterapeut (30 timer) 1ergoterapeut (halv tid) 1 kostvejleder (15 timer) 1 rygestopinstruktør (5 timer) 1 sygeplejerske (fuld tid) Adm. Udgifter, kørsel etc. Samlet forventet kommunal udgift: kr. 1.100.000 pr. år De ansøgte midler skal udspecificeret. gå til 2 deltidssygeplejersker kr. 374.000 pr år (rehabilitering, forløbskoordination, udvikling af arbejdsgange og kommunikation med sygehuse og praktiserende læger) Opnorm. fysio- og ergoterapeut, kostvejl. kr. 174.000 pr år. Ekstra adm. udgifter og kørsel kr. 50.000 pr. år Forventet udgift aktivitetsudvidelse: kr. 598.000 pr. år
Evaluering Kriterier og metoder skal udvikles/aftales i samarbejde med Regionen og Kronikerenheden i Region Nordjylland. Processen omkring udarbejdelse af udviklingsprojekterne på hjertekar- og KOL-områderne er næsten tilendebragt, og det er i den forbindelse vigtigt, at det bliver de tilknyttede fagpersoner, der står for den endelige operationalisering. Her er hvad vi foreløbig forestiller os: Der skal evalueres på Sundhed: Ex. vis selvvurderet helbred, vægt, kondital, funktionstest, livsstilsændringer, Shuttle Walking test, medicinforbrug, andre sundhedsydelser, genindlæggelser Der skal evalueres på projektets øvrige formål: Får vi fat i målgruppen jævnf. Ulighed i sundhed? Kan vi opstille præcise kriterier for borgere, der har behov for forløbskoordination? Kan regionen og de praktiserende læger finde ud af at henvise til os/har de tilstrækkeligt kendskab til vores tilbud? Hvordan oplever borgeren overgangen mellem primær og sekundær sektor? Fastholder borgeren indsatsen/de opnåede resultater, når vi slipper borgeren? Får vi sluset borgeren godt nok ud til andre aktiviteter? Der skal evalueres på økonomi: Hvad koster indsatsen set i forhold til udbytte? Metoden vil blive en blanding af kvalitative og kvantitative data. Der evalueres løbende formaliseret efter ½ år, herefter hvert år. Generelle bemærkninger Tidsplan Kroniker indsatsen kan bredes ud til andre diagnosegrupper. Vi har allerede en del tiltag på det muskuloskeletale område; men her afventer vi at Kronikerenheden udarbejder en nærmere afgrænsning på området. Forventet opstart: Pr 1. 10. 2009 opstartes udviklingsfasen af projektet. 1.1.2010 opstartes kontinuerlig drift. Efterår 2009: Kompetenceudvikling af kommunens medarbejdere. Udvælge evalueringskriterier og -metoder. Udarbejde forløbsbeskrivelse og påbegynde udvikling af arbejdsgange henvisning og forløbskoordination.