Dialogbaseret aftale mellem. (Sundhed og Omsorg) og (Sygepleje og Træning)



Relaterede dokumenter
Dialogbaseret aftale mellem. Sundhedsplejen v/karen Stenstrup og Børn & Unge, Familie & Rådgivning v/mette Andreassen

Dialogbaseret aftale mellem. (Sundhed og Omsorg) og (Hjemmeplejen)

Dialogbaseret aftale mellem. (Hjemmeplejen) og (Sundhed & Omsorg)

Dialogbaseret aftale mellem. (Visitation, administration og Innovationscenter) og (Sundhed & Omsorg)

Dialogbaseret aftale mellem. (Madservice Viborg) og (Sundhed & Omsorg)

Dialogbaseret aftale mellem

Dialogbaseret aftale mellem. Familieafdelingen v/mikkel Hastrup og Børn & Unge, Familie & Rådgivning v/mette Andreassen

Retningspile for den fremtidige rehabilitering i Randers Kommune på sundhed og ældreområdet.

Den fælles strategi for rehabilitering skal bidrage til at skabe et fælles basisfundament for tilgangen til rehabilitering i Ældre og Handicap.

Tidlig opsporing af demens for at kunne give den rette indsats

Mindsket behov for hjælp til hjemmeboende borgere

Måltider der forebygger og rehabilitere. Vibeke Høy Worm Voksenenheden

Dialogbaseret aftale. mellem. Døgninstitutioner Trine Würtz Hansen og Børn & Unge Forvaltningen Mette Andreassen

Rosenvængets skole. Kvalitetsrapport 2013 KV13 0. =

UDKAST til Værdighedspolitik. (Orange silhuetter kommer)

Værdigt ældreliv i Ringsted Kommune

Dialogbaseret aftale mellem. Viborg Bibliotekerne og KSE

Handleplan for rehabilitering på plejecentrene Social og Sundhed

Dialogbaseret aftale mellem. Revas og Teknik og Miljø

Hverdagen med demens - Ergoterapeut Jeanette With Lindér

Dialogbaseret aftale mellem

Dialogbaseret aftale mellem

Praktisk hjælp til indkøb

Kvalitetsstandard for personlig pleje og praktisk bistand I Odense Kommune

Esbjerg Døgnrehabilitering. Rehabilitering og genoptræning af ældre nytter det?

Fagprofil social- og sundhedshjælper.

3. november Notat vedr. kommunale akutfunktioner

Dialogbaseret aftale mellem. Viborg Svømmehal og KSE

Ansøgningsskema til pulje på 5 mio. til samfinansiering af projekter mellem kommuner og region:

Social og sundhedsudvalget

Kvalitetsstandard Sygepleje. Skanderborg Kommune

Dialogbaseret aftale mellem. Sundhedsplejen Karen Stenstrup og Børn & Unge Forvaltningen Mette Andreassen 2014

Tilbud til Ældre Kvalitetsstandarder 2010

Kvalitetsstandard for personlig pleje og praktisk bistand I Odense Kommune

ERFARINGSOPSAMLING LØFT AF ÆLDREOMRÅDET

XXXXX. SUNDHEDS- POLITIK i Faaborg-Midtfyn Kommune

Dialogbaseret aftale mellem

Dialogbaseret aftale mellem

Fælles Sprog III implementering

Til Aarhus Byråd via Magistraten Fra Sundhed og Omsorg samt Sociale Forhold og Beskæftigelse Dato 18. juni 2014

Strategi for Mad og Måltider, Odense Kommune

VISIONER OG MÅL En kort introduktion til den psykosociale indsats i Rudersdal Kommune

Dialogbaseret aftale mellem

Specifikke kommunale sundhedsaftaler. mellem Sydvestjysk Sygehus og Esbjerg Kommune

Rapport fra lovpligtigt uanmeldt tilsyn hos borgere, der ikke bor på plejecenter

Vejledning til ledelsestilsyn

Viborg Ungdomsskole. Kvalitetsrapport 2013 KV13 0. =

Dialogbaseret aftale mellem

ÆLDREPOLITIK en værdig ældrepleje

1 of 5. Kvalitetsstandard. Akutpladser. Godkendt af byrådet d. 26. marts 2014

Information om afløsning i eget hjem

Ledelsesgrundlag. Baggrund. Allerød Kommune

Gældende fra maj Genoptræning. Kvalitetsstandard for genoptræning Ishøj Kommune og Vallensbæk Kommune. Ishøj Kommune

Dialogbaseret aftale mellem

1. Vision for Sundhedsaftalen

Indstilling. Forslag til kvalitetsstandarder 2008 for pleje, praktisk hjælp, madservice og træning. Til Århus Byråd via Magistraten.

Godkendt i sundheds- og forebyggelsesudvalget den 7. maj 2009

Kalundborg kommune september Ældrepolitik

Dialogbaseret aftale mellem. Viborg Stadion Center og KSE

Kvalitetskontrakt. Holstebro Kommunes kvalitetskontrakt er vedtaget af Kommunalbestyrelsen. Budget Bidrag til kvalitetskontrakt

Kvalitetsstandard for Korttidscenter. Med Korttidspladser og Rehabiliteringsklinik

Projektbeskrivelse. Forstærket indsats til borgere med kronisk sygdom Puljen vedr. forløbsprogrammer. Sundhed og Handicap

Redegørelse for kvalitets- og tilsynsbesøg Hjemmepleje 2014

Politikområdet Ældre. Regnskabsresultat

KVALITETSSTANDARD TRÆNING SUNDHEDSLOVEN 140

Aftale mellem Varde Byråd og Sygeplejen 2016

Kvalitetsstandard. Palliativ og terminal indsats

Fredericia på forkant

Fredensborg Kommune Ældre og Handicap. Kvalitetsstandard for forebyggende hjemmebesøg

Forløbsoversigter for den ældre medicinske patient

Kvalitetsstandard for aflastning

Ressourceforløb Socialmedicinsk Enhed Region Hovedstaden

P U L J E T I L L Ø F T A F Æ L D R E O M R Å D E T

Ansøgningsskema til puljen på 5 mio. kr. til samfinansiering af projekter mellem kommuner og region:

Mariagerfjord Kommunes kvalitetsstandard for Lov om Social Service 104 Aktivitets og samværstilbud

BØRN OG UNGE Notat November Samlet resultat for sprogvurdering af 3-årige i 2009

Velfærd og Sundhed Velfærds- og Sundhedsstaben Sagsbehandler: Inger Buhl Foged. Sagsnr P Dato:

Pixi-udgave af Plan for fortsat implementering af Styrket Recovery-orientering i den psykosociale rehabilitering

Aftalestyring Aftale mellem Varde Byråd og Center for Sundhedsfremme 2015

Om implementeringen og udmøntningen af de enkelte indsatser i SOF kan nærmere oplyses:

Handlingsplaner/tidshorisont: Sundhedsplejen er en del af Norddjurs kommunes tilbud til borgerne.

I N PUT TIL T E MADRØFTELSE

Patientrettet forebyggelse i Horsens Kommune Februar 2015

Serviceniveau. for. Ledsagelse. efter 85 i. Serviceloven. Tillæg til Aalborg Kommunes overordnede Serviceniveau for socialpædagogisk støtte efter 85

Kvalitetsstandard - Beskyttet Beskæftigelse

Randers Kommune. Strategigrundlag. Psykiatriplan for Randers Kommune. - med fokus på fremtidens udfordringer og ny viden

P U L J E T I L L Ø F T A F Æ L D R E O M R Å D E T 2015

Plenum 2 Prioritering og samarbejde på sundhedsområdet

Kvalitetsstandard for vedligeholdelsestræning

Strategigrundlag for handicapområdet i Randers Kommune 2016

Den Danske Kvalitetsmodel på det sociale område i Randers Kommue. Fælles kommunale retningslinjer for standard 1.2 brugerinddragelse

Centrale begreber i Helhedsorienteret undervisning

Ved aktivt medborgerskab kan vi gøre Silkeborg Kommune til en attraktiv kommune med plads til alle. Silkeborg Kommunes Socialpolitik

Evaluering delprojekt Bevar dit aktive seniorliv forebyggelse for seniorer i alderen 60+

Faldforebyggelse i Furesø Kommune

Trivselssamtaler og sundhedstjek i projekt SundhedscenterThyholm

KVALITETSSTANDARDER FOR GENOPTRÆNING OG VEDLIGEHOLDENDE TRÆNING 2016 SERVICELOVEN 86

Handicap politik. [Indsæt billede] Godkendt af Byrådet den 25. april 2016

Formand for Sundhedsudvalget Lars Iversen (SF)

Kvalitetsstandard. Serviceloven 85. Socialpædagogisk bistand

Transkript:

Dialogbaseret aftale mellem (Sundhed og Omsorg) og (Sygepleje og Træning) 2015 1

Generelt om dialogbaserede aftaler Den dialogbaserede aftale, er en aftale der indgås mellem forvaltningen og den enkelte budgetansvarlige enhed. Aftalen udarbejdes årligt, og følger kalenderåret. Aftalen er et dialogredskab til at sikre afstemning af forventninger til opgaven og øge bevidstheden om sammenhængen mellem kvalitet og ressourcer. Institutionsbestyrelser og MED-udvalg inddrages i denne proces. Aftalen tilpasses til de enkelte institutionsområder, så den så vidt muligt kan erstatte andet lovpligtigt dokumentationsmateriale. Aftalen forpligter institutionen på nogle få overordnede mål og synliggør, hvad den skal have særligt fokus på i det kommende år. Ved siden af de skitserede mål kan institutionen/aftaleenheden formulere andre/nye initiativer som man ønsker at fremme. Aftalemodellen sikrer, at institutionerne bevarer deres decentrale ledelsesrum og frihed til at være innovative og udvikle kvaliteten. Aftalen tager udgangspunkt i de politisk vedtagne målsætninger og budget for politikområdet hvorunder institutionen/ aftaleenheden hører til, og suppleres af direktionen/forvaltningen med yderligere mål og aftaler om indsatsen. De vedtagne målsætninger, effektmål og budget fremgår af budgetstyringsdokumentet Mål og Midler, der vedtages af Byrådet i oktober måned. Aftalen er på ingen måde udtømmende i forhold til forventningerne til den enkelte driftsenhed. Med formulering af et antal mål, bliver det synligt, hvad enheden skal have særligt fokus på det kommende år. Målene er udtryk for en prioritering mellem ønsker og muligheder. Målene er også udtryk for et håndslag mellem politikere, ledere og medarbejdere, og det gøres synligt, hvilke forventninger, der er til den service der skal ydes til borgerne. De valgte mål skal nås indenfor den økonomiske ramme, der er tildelt enheden. Kerneydelse og enhedens service til brugerne fortsættes og videreudvikles sideløbende med, at der arbejdes med de skitserede mål. Aftalen tjener således flere formål: Den skal fungere som et dialogredskab mellem forvaltningen og driftsenheden Skabe synlighed og sammenhæng mellem de politiske prioriteringer, budget og driftsenhedens aktiviteter Sikre en systematisk opfølgning på sektorpolitikker og mål på området. 2

1.1 Fokusområder i aftaleperioden for sygepleje og træning Der tages udgangspunkt i fokusområder og effektmål i budgetstyringsdokumentet Mål og Midler for det politikområde, som aftaleenheden hører under. Effektmål kan overføres direkte fra Mål og Midler i det omfang, de er relevante for den enkelte aftale. Herudover indgår emner, der er udpeget af fagudvalget, forvaltningen eller direktionen som særlige fokusområder i det kommende år. Titel for fokusområde/effektmål Sigende overskrift for fokusområdet i ét eller ganske få ord Baggrund/udfordring Beskrivelse af baggrunden for, at der er særlig fokus på området i aftaleperioden Mål/effektmål Her beskrives målet med den indsats der iværksættes Hvordan måler vi? Forudsætninger for måling og målemetode angives Antallet af forebyggelige indlæggelser skal årligt reduceres med 10 % årligt i 2015. Der måles med udgangspunkt i 2013, hvor der var 2.380 forebyggelige indlæggelser blandt kommunens borgere. Effektmålet tager udgangspunkt i målsætninger og indsatsområder for Sundhed og Omsorg, hvor målsætningen er, at der skal skabes sammenhæng mellem Servicelov og Sundhedslov for der igennem, at sikre en koordineret og sammenhængende indsats i forhold til de kommunale sundhedsopgaver. Effektmålet relaterer direkte til initiativet; Styrke funktionerne forebyggelse, borgernære tilbud, akutfunktioner og tidlig opsporing Reduktion i 2015 fra 2.380 til 1.928 forebyggelige indlæggelser. 90 % deltagelse af sygeplejesker i planlagte handleplansmøder Måling baseres på hospitalernes indberetninger i landspatientregisteret og trækkes via E-sundhed.. (Baseline=2013) Som definition af forebyggelige indlæggelser anvendes de af sundhedsstyrelsen udpegede diagnoser. Indsatser for at nå målet Hvilke aktiviteter/initiativer/projekter iværksættes for at opfylde målet? Opfyldelse af effektmålet består i en multidisciplinær indsats på tværs af politikområderne Ældre og Sundhed, hvor der i den daglige kontakt med borgerne på plejecentre, i eget hjem, i sygepleje og træning samt madservice er fokus på tidlig opsporing og forebyggelse. Specifikt arbejdes der med følgende områder: Opfølgende hjemmebesøg (i samarbejde med praktiserende læger) Forebyggelse af fald. Borgere der er i risikogruppen screenes for fald. Alle sygeplejersker og terapeuter har kendskab til og kan anvende Screeningsværktøj i forbindelse med fald. Tidlig opsporing. Sygeplejen deltager i udarbejdelse af en APP, der kan understøtte arbejdet med tidlig opsporing af begyndende sygdom Anvender ISBAR i forhold til systematisk formidling af oplysninger til samarbejdspartnere. Implementere medicinpakken fra I Sikre Hænder i alle teams. Deltage, fastholde og udvikle konceptet for handleplansmøder i En borger et forløb. Planlægge og afvikle kompetenceudvikling tværfagligt sygepleje og træning i forhold til den ældre medicinske patient / kronikere. Sygeplejen arbejder med afsæt i udarbejdede retningslinjer for samarbejdet med kollegaerne i hjemmeplejen, plejecentrene og AKUT teamet ved akut sygdom. 3

Økonomi/ressourcer Hvad er det forventede ressourceforbrug? Status for mål ved opfølgning i på aftalen (dato) 50 % målopfyldelse marker 5 felter, 100 % målopfyldelse marker 10 felter Evt. kommentar til status Indenfor eksisterende budget 4

1.2 Fokusområder i aftaleperioden for sygepleje og træning Der tages udgangspunkt i fokusområder og effektmål i budgetstyringsdokumentet Mål og Midler for det politikområde, som aftaleenheden hører under. Effektmål kan overføres direkte fra Mål og Midler i det omfang, de er relevante for den enkelte aftale. Herudover indgår emner, der er udpeget af fagudvalget, forvaltningen eller direktionen som særlige fokusområder i det kommende år. Titel for fokusområde/effektmål Sigende overskrift for fokusområdet i ét eller ganske få ord Baggrund/udfordring Beskrivelse af baggrunden for, at der er særlig fokus på området i aftaleperioden Mål/effektmål Her beskrives målet med den indsats der iværksættes Hvordan måler vi? Forudsætninger for måling og målemetode angives Indsatser for at nå målet Hvilke aktiviteter/initiativer/projekter iværksættes for at opfylde målet? Styrkelse af sundhedstilstanden blandt kronikere I kommunale forebyggelses- og sundhedsindsats er der via forløbsprogrammerne særlig fokus på den gruppe af borgere, som lider af/er i risikogruppen for en kronisk sygdom - f.eks. KOL-, type II diabetes-, hjertekarsygdomme. På tværs af den borger- og patientrettede forebyggelse arbejdes der med styrkelse af borgernes evne til at mestre et liv med kronisk sygdom - motion, rygning, kost mv. Viborg kommune vil være blandt den tredjedel af kommuner, som har de bedste værdier på følgende parameter for kronikergrupperne KOL- diabetes- og hjertekar-sygdomme eller sekundært forbedre sine værdier i forhold til nuværende status.((værdi for kommune 7. maj 2013 angivet i [ ]) 1. andel daglige rygere blandt kronikerpatienter [25,1 %] 2. Diabetespatienters blodtryk, median værdi [133,5] 3. LDC kolesterol blandt diabetes patienter, median værdi [2,2 %] 4. Glyceret hæmoglobin (HbA1c) blandt diabetes patienter, median værdi [6,5 %] Målingerne foretages løbende af de praktiserende læger. De Praktiserende lægers indberetning samles ved DAK-E i en database, som kan tilgås af kommunerne. Den primære indsats for at nå målet er kommunens rehabiliteringsteam, der under forløbsprogrammerne tilbyder rådgivning/forløb for kronikere. Generelt vil der i træning og sygepleje, samt i den borgerettede forebyggelse være fokus på tilskyndelse til livsstilsændringer blandt borgere med kronisk sygdom. Udbrede kendskabet til rehabiliteringsteamets indsatser og metoder Målrettet samarbejde med praktiserende fysioterapeuter Fortsat fokus på, at borgeren begynder/fastholder motion i privat regi efter endt kommunalt tilbud om træning Øget fokus på samarbejde sygepleje og træning med de 7 kommunale ernæringsagenter i forhold til deres indsatser og metoder generelt indenfor ernæring. Tilbud om rygestop kurser til borgere, der kommer i sygeplejeklinikken. Anvende informationsstrategi i forhold til de eksisterende sundhedsfremmende tilbud i kommunen. Økonomi/ressourcer Hvad er det forventede ressourceforbrug? Status for mål ved opfølgning i på aftalen (dato) Indenfor eksisterende budget 5

50 % målopfyldelse marker 5 felter, 100 % målopfyldelse marker 10 felter Evt. kommentar til status 6

1.3 Fokusområder i aftaleperioden for sygepleje og træning Der tages udgangspunkt i fokusområder og effektmål i budgetstyringsdokumentet Mål og Midler for det politikområde, som aftaleenheden hører under. Effektmål kan overføres direkte fra Mål og Midler i det omfang, de er relevante for den enkelte aftale. Herudover indgår emner, der er udpeget af fagudvalget, forvaltningen eller direktionen som særlige fokusområder i det kommende år. Titel for fokusområde/effektmål Sigende overskrift for fokusområdet i ét eller ganske få ord Baggrund/udfordring Beskrivelse af baggrunden for, at der er særlig fokus på området i aftaleperioden Mål/effektmål Her beskrives målet med den indsats der iværksættes Svært hjerneskadedes grad af selvhjulpethed Sundhed og Omsorg i Viborg Kommune har fokus på at en indsats i firhold til borgeren med rehabiliterende tilgang har en effekt på graden af selvhjulpet hed. Neurorehabilitering Toftegaarden tilbyder senhjerneskadede borgere med komplekse problemstillinger et længere varende neurorehabiliteringstilbud med rehabiliterende indsats hele døgnet. Denne gruppe borgere vil for de flestes vedkommende have et hjælpebehov resten af deres liv. Der ønskes en måling af effekten af neurorehabiliterings opholdet i forhold til graden af selvhjulpet hed Opgørelse af hvordan graden af selvhjulpen hed udvikler sig fra indskrivelsen til udskrivelse fra Toftegaarden. Grad af selvhjulpen hed måles på antal timer borgeren har brug for hjælp ved indskrivning og antal timer til hjælp ved udskrivelse. En reduktion i hjælpebehov på 10 %. Hvordan måler vi? Forudsætninger for måling og målemetode angives Indsatser for at nå målet Hvilke aktiviteter/initiativer/projekter iværksættes for at opfylde målet? Økonomi/ressourcer Hvad er det forventede ressourceforbrug? Der bruges de valide test og målemetoder, der er integreret i tilbuddet hvor borgerens behov for hjælp kan aflæses Interdisciplinær tværfaglig indsats, som følger Sundhedsstyrelsens forløbsprogrammer og MTV*ens anbefalinger Effektmålings ressourceforbrug, økonomi og timer forventes at indeholdes i den eksisterende budgetramme og takster fastsat for området. Status for mål ved opfølgning i på aftalen (dato) 50 % målopfyldelse marker 5 felter, 100 % målopfyldelse marker 10 felter Evt. kommentar til status 7

1.4 Fokusområder i aftaleperioden for sygepleje og træning Der tages udgangspunkt i fokusområder og effektmål i budgetstyringsdokumentet Mål og Midler for det politikområde, som aftaleenheden hører under. Effektmål kan overføres direkte fra Mål og Midler i det omfang, de er relevante for den enkelte aftale. Herudover indgår emner, der er udpeget af fagudvalget, forvaltningen eller direktionen som særlige fokusområder i det kommende år. Titel for fokusområde/effektmål Sigende overskrift for fokusområdet i ét eller ganske få ord Baggrund/udfordring Beskrivelse af baggrunden for, at der er særlig fokus på området i aftaleperioden Mål/effektmål Her beskrives målet med den indsats der iværksættes Velfærdsteknologi - Virtuel hjemmepleje og sygepleje Alle 11 hjemmeplejegrupper skal indføre nye arbejdsgange med virtuelle ydelser og finde de rette borgere, der kan profitere af ydelser leveret virtuelt, herunder både Servicelovs ydelser 83 og Sundhedslovsydelser 137 og 138 Ved udgangen af 2015 er alle distrikter/grupper på niveau med businesscasen i forhold til implementering af virtuel hjemmepleje/sygepleje svarende til, at der er 200 borgere som er aktive brugere af skærmløsning i hjemmeplejen/sygeplejen. Tidsforbruget i forbindelse med levering af et virtuelt besøg skal være 50 % af tidsforbruget ved et traditionelt fysisk besøg i borgerens hjem ved projektets afslutning. Ved udgangen af 2015 skal tiden være reduceret med minimum 25 % i forhold til traditionelle fysiske besøg, 37½ % i 2016 og 50 % i 2017 Hvordan måler vi? Forudsætninger for måling og målemetode angives Indsatser for at nå målet Hvilke aktiviteter/initiativer/projekter iværksættes for at opfylde målet? Økonomi/ressourcer Hvad er det forventede ressourceforbrug? Status for mål ved opfølgning i på aftalen (dato) 50 % målopfyldelse marker 5 felter, 100 % målopfyldelse marker 10 felter Evt. kommentar til status Registrering af antal borgerforløb Registrering af antal borgere der bruger eget udstyr Ved hver ny visitering af en sygeplejeydelse trykprøves denne for mulighed for at levere den virtuelt Taksonomien for uddelegering af sygeplejeydelser: 1. Der undersøges om ydelsen kan uddelegeres til borgeren selv eller dennes pårørende 2. Kan ydelsen leveres virtuelt 3. Kan ydelsen leveres i sygeplejeklinik 4. Uddelegering til SoSu medarbejder Indenfor eksisterende budget 8

1.5 Fokusområder i aftaleperioden sygepleje og træning Der tages udgangspunkt i fokusområder og effektmål i budgetstyringsdokumentet Mål og Midler for det politikområde, som aftaleenheden hører under. Effektmål kan overføres direkte fra Mål og Midler i det omfang, de er relevante for den enkelte aftale. Herudover indgår emner, der er udpeget af fagudvalget, forvaltningen eller direktionen som særlige fokusområder i det kommende år. Titel for fokusområde/effektmål Sigende overskrift for fokusområdet i ét eller ganske få ord Tidlig opsporing af demens for at kunne give den rette indsats Baggrund/udfordring Beskrivelse af baggrunden for, at der er særlig fokus på området i aftaleperioden Mål/effektmål Her beskrives målet med den indsats der iværksættes Der skal skabes rammer der kan bidrage til, at kommunens borgere med en demenssygdom får et værdigt liv med udgangspunkt i styrkelse af den enkeltes ressourcer, kompetencer således at den enkelte borger kan bevare sin identitet, sine færdigheder samt netværk længst muligt. Dette med særlig afsæt i initiativet: o Styrkelse af indsatsen omkring tidlig opsporing Tidlig opsporing af demente borgere der har kontakt med demenskonsulenterne. Det forventes at demenskonsulenterne har kontakt med 150 nye borgere i 2015 Hvordan måler vi? Forudsætninger for måling og målemetode angives Målingen baserer sig på registreringer af antallet af nye henvendelser, samt hvem henvendelserne kommer fra og hvad henvendelserne drejer sig om. Registreringerne vil ske i regneark og der vil kvartalsvis blive trukket tal ud. Demenskonsulenterne registrerer i regnearket pr. ugebasis Indsatser for at nå målet Hvilke aktiviteter/initiativer/projekter iværksættes for at opfylde målet? Økonomi/ressourcer Hvad er det forventede ressourceforbrug? Status for mål ved opfølgning i på aftalen (dato) 50 % målopfyldelse marker 5 felter, 100 % målopfyldelse marker 10 felter Evt. kommentar til status - Kendskab til og anvendelse af de 10 advarselstegn og forvekslingsdiagnoser - Anvende flowchart, som beskriver hvem der gør hvad i den videre sagsbehandling, når en borger viser advarselstegn på demens.. Indenfor budgetramme 9

1.6 Fokusområder i aftaleperioden sygepleje og træning Der tages udgangspunkt i fokusområder og effektmål i budgetstyringsdokumentet Mål og Midler for det politikområde, som aftaleenheden hører under. Effektmål kan overføres direkte fra Mål og Midler i det omfang, de er relevante for den enkelte aftale. Herudover indgår emner, der er udpeget af fagudvalget, forvaltningen eller direktionen som særlige fokusområder i det kommende år. Titel for fokusområde/effektmål Sigende overskrift for fokusområdet i ét eller ganske få ord Baggrund/udfordring Beskrivelse af baggrunden for, at der er særlig fokus på området i aftaleperioden Mål/effektmål Her beskrives målet med den indsats der iværksættes Rehabiliteringsindsatsen i Sundhed og Omsorg til borgere i eget hjem Viborg Kommune har med beslutningen om den tværgående indsats En borger ét forløb og med etableringen af Rehabiliteringscentret sat fokus på rehabiliteringsindsatsen. I Én borger ét forløb arbejdes der mod et paradigmeskifte for hele ældreområdet med fokusering på de tre begreber rehabilitering, mestringsevne og relationel koordinering, der skal sikre en sammenhængende indsats for den enkelte borger. Borgere med et rehabiliteringspotentiale tilbydes en indsats, der kan forbedre funktions- og mestringsevnen. For borgere med et behov for en intensiv rehabiliteringsindsats tilbydes denne i Rehabiliteringscentret. Det er forventningen, at fokuseringen på en rehabiliterende indsats kan føre til, at flere borgere opnår bedre mulighed for et fortsat liv på egne betingelser og med mindre behov for pleje, praktisk hjælp og andre kompenserende ydelser. Rehabiliteringsindsatsen fører til forbedret funktionsevne for borgerne, og hermed mindre behov for kompenserende ydelser. Målet er delt i nedenstående delmål: 1. Andelen af borgere, der har gennemført et rehabiliteringsforløb i eget hjem, og som ved afslutningen af forløbet har opnået en forbedret funktionsevne Der udføres en baseline i første halvår af 2015 og effektmål fastsættes i forlængelse af baseline i 2016 Og i årene frem. 2. Andelen af borgere, som har gennemført et rehabiliteringsforløb i eget hjem, og som efter 6 måneder efter afslutningen af rehabiliteringsforløbet har mindre eller slet ikke behov for ydelser fra S og O. Der udføres en baseline i første halvår af 2015 og effektmål fastsættes i forlængelse af baseline i 2016 og årene frem Hvordan måler vi? Forudsætninger for måling og målemetode angives Målingen af andel af borgere, der opnår udvikling i funktionsniveau gennemføres ved før- og efterregistreringer af borgerens funktionsniveau gennem anvendelse af systematikken i Fælles Sprog II og III i omsorgssystemet CARE. Data udtrækkes enten manuelt eller via KMD Business Intelligence løsning. På længere sigt indføres nye moduler/funktionaliteter til måling af udvikling direkte i CARE-systemet, og der anskaffes med henblik på generelle forbedrede udtræksmuligheder fra systemet et modul til effektmåling. Måling af andel af borgere, der opnår mindre forbrug af ydelser fra Sundhed og Omsorg gennemføres for borgere i eget hjem som en opgørelse 6 måneder efter forløbets afslutning af, hvilke ydelsespakker, der modtages 10

Indsatser for at nå målet Hvilke aktiviteter/initiativer/projekter iværksættes for at opfylde målet? I Sundhed og Omsorg arbejdes med den rehabiliterende tilgang som en tidsbestemt samarbejdsproces mellem borger, pårørende og fagfolk. Formået er, at borgere, som har eller er i risiko for at få betydelige begrænsninger i fysiske, psykiske og/eller sociale funktionsevne, opnår et selvstændigt og meningsfuldt liv. Rehabiliteringen baseres på borgerens hele livssituation, og beslutninger består af en koordineret sammenhængende og viden baseret indsats. Målrettet brug af viden fra Tværfaglig Team i forhold til kompetenceudvikling af personalet i hjemmeplejen med udgangspunkt i kaskademodellen. Udarbejdelse af handleplaner og SMARTE mål indenfor tidsperioden, efter borger er tildelt udviklingspakker. 70 % af disse er udarbejdet efter 1. besøg hos borgeren af ergoterapeut eller hjemmetræner. Medvirke til en tværfaglig understøttelse af indsatsen via handleplansmøder Økonomi/ressourcer Hvad er det forventede ressourceforbrug? Status for mål ved opfølgning i på aftalen (dato) 50 % målopfyldelse marker 5 felter, 100 % målopfyldelse marker 10 felter Evt. kommentar til status Indsatsens omkostninger afholdes inden for afsat budget, idet der må påregnes udgifter til udvikling af IT-system til automatisering af dataopsamling og bearbejdning. 11

1.7 Fokusområder i aftaleperioden sygepleje og træning Der tages udgangspunkt i fokusområder og effektmål i budgetstyringsdokumentet Mål og Midler for det politikområde, som aftaleenheden hører under. Effektmål kan overføres direkte fra Mål og Midler i det omfang, de er relevante for den enkelte aftale. Herudover indgår emner, der er udpeget af fagudvalget, forvaltningen eller direktionen som særlige fokusområder i det kommende år. Titel for fokusområde/effektmål Sigende overskrift for fokusområdet i ét eller ganske få ord Baggrund/udfordring Beskrivelse af baggrunden for, at der er særlig fokus på området i aftaleperioden Mål/effektmål Her beskrives målet med den indsats der iværksættes Hvordan måler vi? Forudsætninger for måling og målemetode angives Indsatser for at nå målet Hvilke aktiviteter/initiativer/projekter iværksættes for at opfylde målet? Rehabiliteringsindsatsen i rehabiliteringscenter Viborg Viborg Kommune har med beslutningen om den tværgående indsats En borger ét forløb og med etableringen af Rehabiliteringscentret sat fokus på rehabiliteringsindsatsen. I Én borger ét forløb arbejdes der mod et paradigmeskifte for hele ældreområdet med fokusering på de tre begreber rehabilitering, mestringsevne og relationel koordinering, der skal sikre en sammenhængende indsats for den enkelte borger. Borgere med et rehabiliteringspotentiale tilbydes en indsats, der kan forbedre funktions- og mestringsevnen. For borgere med et behov for en intensiv rehabiliteringsindsats tilbydes denne i Rehabiliteringscentret. Det er forventningen, at fokuseringen på en rehabiliterende indsats kan føre til, at flere borgere opnår bedre mulighed for et fortsat liv på egne betingelser og med mindre behov for pleje, praktisk hjælp og andre kompenserende ydelser. Andelen af borgere, som har gennemført et rehabiliteringsforløb i rehabiliteringscentret, og som ved afslutningen af forløbet vurderer, at de har realiseret deres mål med forløbet. Der udarbejdes en baseline i 2015, og der sættes mål på baggrund af denne for 2016 og frem Der er opstillet SMART MÅL og lavet handleplan i samarbejde med borgeren senest 3 hverdage efter indflytning i rehabiliteringscentret Der gennemføres en forundersøgelse af borgeren ved indflytning, og grad af målopfyldelse evalueres ved udskrivelsen. Økonomi/ressourcer Hvad er det forventede ressourceforbrug? Status for mål ved opfølgning i på aftalen (dato) 50 % målopfyldelse marker 5 felter, 100 % målopfyldelse marker 10 felter Evt. kommentar til status 12

2. Institutionens/aftaleenhedens egne målsætninger Institutionens/aftaleenhedens egne målsætninger beskriver de særlige fokusområder og indsatser, som den enkelte budgetansvarlige enhed ønsker at arbejde med i aftaleåret. Institutionens/aftaleenhedens fokusområder og mål vil typisk være en blanding af: Mål for, hvordan den enkelte institution/aftaleenhed vil arbejde med de fokusområder og effektmål, som er udpeget i afsnit 1: Fokusområder i aftaleperioden Andre mål og initiativer, som enheden ønsker at fremme. Titel for fokusområde Sigende overskrift for fokusområdet i ét eller ganske få ord Baggrund/udfordring Beskrivelse af baggrunden for, at der er særlig fokus på området i aftaleperioden Mål Her beskrives målet med den indsats der iværksættes Hvordan måler vi? Forudsætninger for måling og målemetode angives Indsatser for at nå målet Hvilke aktiviteter/initiativer/projekter iværksættes for at opfylde målet? Økonomi/ressourcer Hvad er det forventede ressourceforbrug? Status for mål ved opfølgning på aftalen (dato) 50 % målopfyldelse marker 5 felter, 100 % målopfyldelse marker 10 felter Evt. kommentar til status 13

14

3. Aftaler i aftaleperioden Aftaler, der indgås mellem aftaleparterne, som har betydning for institutionen/aftaleenheden i aftaleåret. Emne Aftale Dialog Økonomi Personaleforhold Andet 15

4. Opfølgning Der foretages en årlig opfølgning i november-december i aftaleåret, hvor evalueringen af aftalen samtidig er optakt til indgåelse af aftale for det følgende år. Emne Generelt om aftaleperiodens forløb Aftale Succeser Forbedringsområder Opfølgning er foretaget af Dato for opfølgning 16

5. Bilag Mål og Midler forside for udvalgsområdet (link) Mål og Midler for politikområdet, som aftaleenheden hører til (link) Eventuelle øvrige styringsdokumenter og lovpligtigt dokumentationsmateriale: 17