Den gode dokumentation og de gode dokumentationsredskaber i klinisk sygepleje - Fra kliniske retningslinjer til daglig dokumentation og evidensbaseret sygepleje Program Abstrakts for præsentationer og postere Konference 23. - 24. september 2009 på Århus Universitetshospital Skejby, Auditorium A Arrangører: Dasys dokumentationsråd og Råd for Center for Kliniske Retningslinjer, Århus Universitet Center for Kliniske Retningslinjer, Århus Universitet og Dasys dokumentationsråd 1
Program den 23. september 2009 Kliniske retningslinjer og implementering Kl. 9.30 10.00 Kaffe og rundstykker Kl. 10.00 10.15 Velkomst v/formand for Dasys, Inge Madsen Kl. 10.15 10.30 Hønen eller ægget v/chefsygeplejerske, formand for Center for Kliniske Retningslinjer Vibeke Krøll og formand for dasys dokumentationsråd Sussie Laustsen Kl. 10.30 10.50 Status for Center for Kliniske retningslinjer v/chefsygeplejerske, formand for Center for Kliniske Retningslinjer Vibeke Krøll Kl. 10.50 11.15 Hvilke problemstillinger har det Videnskabelige Råd været inde på? v/formand for det Videnskabelige Råd Center for Kliniske Retningslinjer professor Hans Gregersen Kl. 11.15 11.45 Kort pause (vand) Kl. 11.45 12.00 Præsentation af skabelon til kliniske retningslinjer v/leder af Center for Kliniske Retningslinjer Preben U. Pedersen Kl. 12.00 12.15 Er der effekt af kliniske retningslinjer? v/forskningsassistent Trine Horsbøl cand.cur., Center for Kliniske Retningslinjer Sygeplejefaglige problemstillinger er alle velegnet som grundlag for kliniske retningslinjer? Kl. 13.00 13.30 Hvilke sygeplejefaglige problemstillinger egner sig som grundlag for en klinisk retningslinje? v/sygeplejerske, MPH, ph.d. studerende Annette Thurah Århus Universitetshospital, Århus Sygehus Kl. 13.30 14.00 Hvilke sygeplejefaglige problemstillinger egner sig ikke som grundlag for en klinisk retningslinje? v/chefkonsulent, sygeplejerske, cand.pæd., ph.d. Linda Schumann Scheel Kl. 14.00 14.30 Diskussion Kl. 14.30 15.00 Kaffepause Kl. 15.00 15.30 Hvad kræver det at udvikle en klinisk retningslinje? v/rikke Bøgelund Madsen, sygeplejerske og akupunktør. Observationsafsnit, Regionshospital Randers Kl. 15.30 16.00 Kl. 19.00 Implementering af en strategi til udvikling og vurdering af kliniske retningslinjer. v/jeannette Boholt Borchersen,Udviklingssygeplejerske Cand.Cur., Sygehus Nord. Roskilde Middag på Helnan Marselis Hotel Kl. 12.15 13.00 Frokost 2
Program den 24. september 2009 Den gode dokumentation og de gode dokumentationsredskaber Kl. 9.00 10.00 Fra klinisk retningslinje til daglig dokumentation v/uddannelsesansvarlige Jeanette Finderup MHR og Liselotte Brahe MKS, Århus Universitetshospital, Skejby Kl. 10.00 10.30 Kaffepause Kl. 10.30 11.00 Fortrykte sygeplejediagnoser v/ sygeplejespecialist Martha Topperzer, Juliane Marie Centret, Rigshospitalet Kl. 11.00 11.30 Kvalificering af patientforløb i overgange mellem intensiv og medicinsk sengeafsnit v/udviklings- og kvalitetskoordinator Randi Bligaard, Regionshospitalet Holstebro Kl. 11.30 12.00 Enkelt, overskueligt og let at huske v/ingelise Bøggild, Palliativ indsats, Gentofte kommune Kl. 12.00 13.00 Frokost Kl. 13.00 13.30 Sygeplejedokumentation på Gentofte Hospital v/birgitte Rav Degenkolv, Ledende oversygeplejerske, Gentofte Hospital Kl. 13.30 14.00 Kaffepause Kl. 14.00 14.30 Det skal være sjovt at dokumentere v/thoraxkirurg Per Hostrup, Skejby Kl. 14.30 14.45 Opsamling og afslutning v/inge Madsen og Sussie Laustsen 3
Abstrakts mundtlige præsentationer Fortrykte sygeplejediagnoser Martha Topperzer, afdeling 5054 Juliane Marie Centret, Rigshospitalet Baggrund/formål: Rigshospitalets børnekræftafdelingen er en højt specialiseret medicinsk og kirurgisk afdeling, hvor pædiatri kombineres med onkologi og hæmatologi. Afdelingen modtager årligt ca. 150 børn, hvoraf halvdelen får en malign diagnose. Børnene er indlagt med problemer relateret til hyppigt opståede komplikationer som følge af behandling med kemoterapi. For at optimere patientplejen og for at sikre at viden vedrørende specialets procedurer, plejeog behandlingsgange ikke går tabt, arbejder vi målrettet med udviklingen af fortrykte standard sygeplejediagnoser. På baggrund af et større arbejde med udviklingen af patientforløbsbeskrivelser, blev det tydeligt at sygeplejen til de hyppigst opståede komplikationer kunne optimeres, hvis dokumentationen blev ensartet og forbedret. Identificeringen af sygeplejeproblematikker og udarbejdelsen af fortrykte sygeplejediagnoser er en løbende proces, der varetages af en arbejdsgruppe i afdelingen. Implementeringen af de fortrykte sygeplejediagnoser foregår ved at opdatere en mappe indeholdende alle fortrykte standard sygeplejediagnoser. På den daglige sygeplejekonference gøres der løbende opmærksom på, at mappen er opdateret eller plejeplaner diskuteres med henblik på forbedret dokumentation. Når en standard sygeplejediagnose suppleres af en vejledning, bliver der ligeledes gjort opmærksom på dette ved en mail, som sendes til alle sygeplejersker i afdelingen. Der foreligger nu 23 standard sygeplejediagnoser i afdelingen og flere er under udvikling. Sygeplejerskerne synes det er blevet nemmere, at dokumentere deres sygepleje og de får hurtigere et kvalificeret overblik over den komplekse patient. Der er dog udfordringer i forhold til at tilpasse fortrykt sygeplejediagnoser den individuelle patient. Udviklingen af fortrykte standard sygeplejediagnoser har haft en meget positiv effekt på brugen af fremadrettede plejeplaner blandt afdelingens sygeplejersker. Der er fokus på sygeplejen, hvilket er fremmende for den faglige udvikling i afdelingen. Overblikket som sygeplejersken opnår, medfører desuden større sikkerhed for patienten og pårørende, når plejen ikke overlades til tilfældigheder og samtidigt dokumenteres. Kvalificering af patientforløb i overgange mellem intensiv og medicinsk sengeafsnit Birthe Brinch Vestergaard, Anne Højager Nielsen, Anne Marie Vestergaard, Randi Bligaard, Regionshospitalet Holstebro Specifikke forhold i sengeafsnittet som har foranlediget forbedring af den daglige dokumentation patient/pårørende klager over insufficient observation, pleje og rehabilitering af patienter som blev overflyttet fra intensiv afsnit til sengeafsnit plejepersonalets oplevelse af utilstrækkelig sygeplejefaglig kompetence i relation til observation, pleje og rehabilitering af patienter med kronisk kritisk sygdom sengeafsnittet modtager flere ældre patienter med stadig mere komorbiditet begrundet i den mere avanceret behandling Generelle forhold som har foranlediget forbedring af den daglige dokumentation begrænse risikoen for skader som følge af utilsigtede hændelser DDKM - standard 2.10.1 Observation og opfølgning på kritiske observationsfund deltagelse i Operation Life - Mobilt Akut Team Hensigten er at forberede patientforløbene i overgangen mellem ITA og sengeafsnittet så patienter, pårørende og plejepersonalet oplever overflytning til sengeafsnittet som faglig kompetent, tryg og koordineret Fomålet er at: den udførte og fremadrettede sygepleje for patientens indlæggelsesforløb i ITA dokumenteres og videregives overflyttede patienters tilstand vurderes og dokumenteres mht. observation og monitorering så alvorlige komplikationer forebygges videreudvikle sygeplejefaglige kompetencer Forbedring af dokumentationen ved at udarbejde diverse instrukser observationsskema - med fysiologisk scoresystem og ABCDE (sengeafsnittet) fortrykte problem ark til sygeplejejournalen Implementering Plejepersonalet i sengeafsnittet har deltaget i undervisning fra ITA Undervisning i udfyldelse af observationsskema og vurdering af kliniske målinger og fund fra første audit foreligger i juli 09. Audit foretages ud fra eksplicitte kriterier Fokusgruppe interview - plejepersonalet i sengeafsnittet Opgørelse af indberettede UTH (april - juli 09) Opgørelse af patient/pårørende klager omhandlende overgange fra ITA og til sengeafsnittet (april juli 09) (forventet) Spredning af viden og dokumentationsredskaber til alle afdelinger i Hospitalsenheden Vest på baggrund af erfaringer og resultater med dokumentations materialerne. 4
Enkelt, overskueligt og let at huske Ingelise Bøggild. Palliativ indsats, Gentofte kommune Baggrund Det begyndte som klinisk kompetenceudvikling af den palliative indsats for uhelbredeligt syge i Gentofte kommune. I forbindelse med dette arbejde manglede vi et redskab, som udover problemer og behov kunne beskrive og formidle ønsker, håb og aftaler. Formål Formålet er at have et dokumentationsredskab, som er enkelt og overskueligt opfylder kriterierne for god dokumentation er fremadrettet og som formidler det, som er vigtigt for patienten og de pårørende Gentofte kommune bruger Rambøll Care, og vi tilstræber at bruge plejeplansmodulet til al dokumentation. Vi har operationaliseret WHO s definition af Palliative Care til fem områder, som er: livskvalitet fysisk velvære psykosocial og åndelig omsorg pårørende tværfagligt samarbejde Som udgangspunkt skrives der mindst én plejeplan inden for hvert område. Erfaringer det er et stort arbejde ved etableringen af et palliativt plejeforløb, men det hentes hurtigt ind i tid og overblik det er nemmere at være foran og fremadrettet, når alt formuleres i plejeplaner de bløde værdier og patientens præferencer tydeliggøres de fem områder er alment gyldige og kan bruges pædagogisk i forhold til alle patienter Der er interesse for at bruge samme metode hos patienter med kronisk sygdom. Vi har konkrete tanker om at udvikle plejeplansmodulet, så det bliver lettere at bruge. Udfordringer At finde kompromisser og balancer i en hverdag med mange medarbejdere med meget kort sundhedsfaglig baggrund og med meget forskellige vilkår for at yde en god palliativ indsats herunder dokumentationen - afhængigt af, hvor patienten er (eget hjem, plejebolig etc), og hvad patienten fejler. Sygeplejedokumentation på Gentofte Hospital Birgitte Rav Degenkolv. Medicinsk afdeling F, Gentofte Hospital Gentofte Hospital har siden 1999 arbejdet med dokumentation i sygeplejen herunder indførelse af VIPS-modellen. I 2007 foretog hospitalets Sygeplejefaglige Råd en evaluering af eksisterende indsatser i relation til dokumentationen og igangsatte på baggrund heraf, et samlet projekt for 2008. Formålet var at styrke sygeplejedokumentationen på Gentofte Hospital gennem fælles indsatser på tværs af hospitalet rettet imod: 1. evaluering og revidering af eksisterende fælles journal til sygeplejedokumentation 2. udarbejdelse og implementering af en praktisk håndbog for sygeplejedokumentation på hospitalet 3. afvikling af kursusforløb for nyansatte sygeplejersker og for afdelingssygeplejersker 4. udvikling af et auditredskab til kontinuerlig kvalitetssikring af sygeplejedokumentationen Sygeplejefagligt Råd arbejder projektorienteret og beskrev projektmandater på de 4 indsatsområder som indeholdte baggrund, formål, mål, tidsperiode, milepæle, økonomi, afgrænsning og rammebetingelser for hvert af projekterne og dermed en overordnet plan. Der blev herefter valgt projektledere og nedsat arbejdsgrupper som kom til at involvere og medinddrage medarbejdere på tværs af Hospitalet. Arbejdsgrupperne udførte de delegerede arbejdsopgaver, herunder udarbejdelse af implementeringshandleplaner og gennemførelse af kontinuerlig høring/fremlæggelse i Sygeplejefagligt Råd. Resultat Det helt særlige i relation til projekterne var, på grund af Sygeplejefaglig Råds sammensætning, at alle interesser indenfor ledelse, forskning, udvikling, kvalitet og uddannelse kom i spil i hvert enkelt projekt. Alle funktionsområder, foruden alle hospitalets afdelinger, kom således til at deltage aktivt i planlægning og gennemførelse af projekterne. I slutningen af 2008 var følgende overordnede resultater: 1. Nye reviderede fælles sygeplejedokumentationspapirer. 2. Ny praktisk håndbog i dokumentation. 3. Kursusforløb for alle nyansatte sygeplejersker samt for afdelingssygeplejersker. 4. Et elektronisk auditredskab samt administrativ vejledning som præciserer ansvarsfordelingen mellem Sygeplejefagligt Råd, afdelingsledelserne og udviklingsafdelingen. Fremtid Kontinuerlig evaluering og evt. revidering af kursusforløbene. Kontinuerlig audit, hvor resultaterne fremover skal danne udgangspunkt for flere fælles indsatser på Gentofte Hospital. 5
Postere Et eksempel på hvordan gode dokumentationsredskaber fra Det accelerede patientforløb for patienter med cancer ovarii kan anvendes ved monitorering af pakkeforløb og ved opbygning af en klinisk sygeplejefaglig database Af Vibeke Lytken og Lissen Ingvartsen, Gynækologisk Afd. 5031, Rigshospitalet På Gynækologisk Afdeling 5031 på Rigshospitalet startede i 2003 et tværfagligt projekt: Det accelerede patientforløb for patienter med cancer ovarii, kaldet COVA-projektet. Projektet startede samtidigt med implementeringen af dokumentationsmodellen VIPS. Dette gav anledning til et mere fokuseret og målrettet arbejde med afd. s sygeplejefaglige dokumentationsredskaber ( tidligere dokumenteret i fri prosatekst)i evalueringen af COVA-projektet var der brug for målbare parametre indenfor sygeplejen. Der blev udarbejdet et flowsheet og standardplejeplan for et ovariecancerforløb indeholdende patientens ankomststatus, planlagte sygeplejehandlinger og mål for hver dag i det postoperative forløb. Standardplejeplanen blev opbygget efter VIPS-systematikken og i samarbejde med anæstesiafdelingen. Vi udarbejdede nye standardplejeplaner for afd. s hyppigst forekommende patientforløb samt kliniske plejevejledninger til føring af standardplejeplanerne i en form, så de gav mening i forhold til oplæring af nyansatte sygeplejersker. Dokumentationsmaterialet er praksisnær og bliver revideret og testet i en vedvarende dynamisk proces. Standardplejeplaner + baggrundsmateriale har vist sig brugbart ved implementering af nye projekter samt ved evalueringensprocesser. Materialet er målbart ved afholdelse af audits. Vores erfaringer viser målrettet fortrykt materiale sikrer et øget fokus på den sygeplejefaglige kvalitet og patientsikkerheden. Gynækologisk afdeling har pr. 1.maj 2009 startet et akut-cancer ambulatorium, hvor nyhenviste cancerpatienter møder til forundersøgelse indenfor 3 hverdage. I denne nye model har foreliggende dokumentationsmateriale været nemt at tilpasse nye tiltag mht. monitorering af pakkeforløb. Efter en tværfaglig landsdækkende temadag ved Enhed for Perioperativ Sygepleje marts 2009, var der stor enighed om behov for en database til registrering af kliniske sygeplejefaglige data. Der blev nedsat en landsdækkende monofaglig gruppe, hvis opgave blev at identificere egnede indikatorer. Databasens formål er at opsamle valide data om sygepleje til patienter med ovariecancer samt at kunne måle effekten af forskellige tiltag for denne gruppe. Det standardiserede plejeprogram har vist sig at være et godt og overskueligt grundlag til oprettelse af en klinisk database. Udvikling af dokumentationsredskaber, der giver mulighed for kontinuerlig kvalitetsudvikling af sygepleje gennem dokumentation af proces og resultat Anne-Grethe Skov Iversen og Elsebeth Borg Esmark. Kirurgisk afdeling, Hospitalsenheden Vest - At udvikle et dokumentationsredskab, der giver mulighed for kontinuerlig kvalitetsudvikling af sygepleje gennem dokumentation af proces og resultat. Kravene hertil baseres på et valgt grundlag. (Virginia Henderson og Sundhedsstyrelsens vejledning). At vi ville undgå at skrive ting om flere gange At det var svært at genfinde data og genbruge indholdet i plejeplanerne da de ikke var systematiske og stringente. At sikre kontinuitet ved overflytning af patienter Dokumentationsnøglepersoner i alle afsnit relaterer til ledelsessystemet Dokumentationskurser og litt. søgning Undervisning for nøglepersoner og alle bruger Beslutning om systematik og afprøvning og udvikling af redskabet i samarbejde med praksis (5 sygehuse) Intern audit ½ år efter indførelsen kvalitativt og kvantitativt Løbende udvikles redskabet i.f.t.: fald-, ernærings-, kontaktpersonscreening, nye tiltag udsprungen fra sundhedsloven Fokus på sygepleje outcome (resultater) Sygeplejejournalen følger patienten, kontinuitet, genbruger og genfinder data Problemorienteret tilgang sikre bedre overblik og matcher krav om fortrykte ark på baggrund af kliniske retningslinjer. Praktisk eksempel: selvstændig sygeplejeområde - ernæring. Diagnose relateret- colorectal optimeret forløb Øger patientsikkerheden Reduceret tid på oplæring af nyt personale Speciale uafhængig Manualen gør det lettere at anvende redskabet Den selvstændige sygepleje kommer tydelig frem Lettere at integrere og udvikle nye områder Arbejdet med systematisk dokumentation behøver speciel opmærksomhed, da denne dokumentationsform er en relativ ny disciplin i sygepleje. At initiativerne skal integreres med en organisations - og tværfaglig tilgang. Faglighed er en forudsætning for tværfaglighed At det er muligt at forbedre dokumentationsredskabet At det er muligt at gå på tværs af specialer, faggrupper og hospitaler At udarbejde flere fortrykte ark/planer på baggrund af nationale kliniske retningslinjer 6
God dokumentation i Næstved kommunes ældrepleje Elsebeth Kjær Johannesen og Gitte Møller Petersen, Næstved Kommune Ved kommunesammenlægningen viste der sig behov for at beskrive nogle fælles procedurer og arbejdsgange omkring dokumentation. Grundidéen var tværfaglig indsats hvor sygeplejersker, terapeuter og SOSU personalet med den tværfaglige tilgang, ved tilrettelæggelse og udførsel, sætter borgeren i centrum og sikrer helhed i opgave løsningen. Alle distrikter i ældreplejen havde forud for sammenlægningen erfaringer med dokumentation, men praksis, værktøj og niveau var forskelligt. Med indførsel af samme Elektronisk Omsorgs Journal i alle distrikter i ældreplejen, blev der udarbejdet vejledning, med udgangspunkt i videndeling og identifikation af best practice. Derved skabes rammer for kontinuitet, sammenhæng og kvalitet i forbindelse med udførsel af opgaverne. Dokumentationen skal bidrage til, at personalet kan registrere og genfinde relevante oplysninger med borgeren i centrum. Dermed styrkes kommunikation, dokumentation og samarbejde, såvel inden for egen faggruppe som tværfagligt. Undervisnings konceptet blev udarbejdet i samarbejde med VUC og omhandler udover dokumentationen også emner som etik, kommunikation og tværfagligt samarbejdet i praksis. Omdrejningspunktet er ligeledes kommunens 4 værdier: Dialog, Ansvarlighed, Respekt og Professionalisme Arbejdsgruppens udarbejdede koncept sikrer, at distriktets repræsentant i det daglige fungerer som ressourceperson i forhold til spørgsmål vedrørende dokumentation. Personalet får opgraderes sine IT kundskaber. Det er et vilkår at kunne arbejde elektronisk i ældreplejen: Der skal dokumenteres, sendes og modtages mail, søges information på nettet mv. Om pædagogisk audit med og uden patientinterview Birgit Simonsen. Juliane Marie Centret afsnit 4074 Rigshospitalet I forbindelse med implementering af VIPS systematikken i Juliane Marie Centret på Rigshospitalet, har vi udviklet to fælles systematiske selvforklarende læringsredskaber. Der er tale om to typer af pædagogisk audit. Den ene type auditerer udelukkende sygeplejejournalen udfra en fastlagt auditguide, den anden audit indeholder semistruktureret spørgeguide til patientinterview og auditspørgsmål i forhold til sygeplejejournal. Formålet med pædagogisk audit er, at skabe vedkommende og meningsfuld læring hos sygeplejersken i forhold til konkrete patientforløb og kolleger. Centrets 32 store VIPS nøglepersons-netværket har været med til at udvikle og afprøve begge typer. Der forefindes vejledning og folder til begge typer audit. Den pædagogiske audit foregår i det kliniske miljø. I forhold til audit med patientinterview sker interviewet hvor patienten er (sengestuen) og audit af selve sygeplejejournalen sker på kontoret (forstyrrelsesfrie omgivelser). Der afsættes ca. 1½ time. Hvis det er audit med interview, beregnes ca. 3/4 time til selve interviewet og 3/4 time til audit af sygeplejejournal. Gruppen størrelse er 3-4 sygeplejersker og patientens plejeansvarlige sygeplejerske kan deltage i audit med patientinterview. Lokal VIPS-nøgleperson/sygeplejevejleder er ansvarlig for planlægning, afholdelse og opfølgning udfra de fastlagte kritierier. Den pædagogiske audit af sygeplejejournalen indgår som væsentlig delelement i undervisning af alle nye sygeplejersker i VIPS systematikken i alle klinikker i centret. Pædagogisk audit med patientinterview er et center og klinik/afsnits specifikt undervisningstilbud. Interviewguiden skal aktuelt revideres. Begge former for audit kan klart anbefales at implementere andre steder. Folderne og vejledningen findes ved at skrive søgeordene pædagogisk audit i www.google.dk Det har vist sig, at personalet på tværs af faggrupper og uddannelse har haft mange IT færdigheder, og derved kunne myten, om at personalet i hjemmeplejen ikke besidder disse kompetencer, aflives! Undervisningen er praksisnær, personalet arbejder med handleplaner på egne borgere, når de er på kursus. Processen er kontinuerlig ift udvikling og justering. Når kontinuitet, sammenhæng og kvalitet er i fokus, vil dialogen i teamet skabe ansvarlighed og respekt for at der fremadrettet arbejdes professionelt med dokumentationen. 7
Fortrykt indledende pædiatrisk vurdering fordele og ulemper i børnehøjde Birgit Simonsen. Juliane Marie Centret afsnit 4074 Rigshospitalet Juliane Marie Centrets børneafdelinger dokumenterer sygeplejen udfra VIPS-systematikken. Den oprindelige VIPS-folder, som er oversat til dansk, bygger på voksen patientperspektiv og findes i den oprindelige form ikke særlig velegnet til børneområdet. Centrets VIPS-nøglepersoner har udviklet en pædiatrisk VIPS-folder, der konkretiserer den pædiatriske indfaldsvinkel under de forskellige søgeord. For at imødekomme de stigende dokumentationskrav til indholdet i den indledende pædiatriske vurdering, har vi efterfølgende udviklet fælles fortrykt indledende vurdering (anamneseark og 1. statusark). Formålet er at sikre, at alle børn der indlges i centret, sygeplejefagligt vurderes i forhold til de samme minimumskriterier. VIPS nøglepersoner fra alle Juliane Marie Centrets børneafsnit har deltaget i udvikling og afprøvning af den fortrykte indledende vurdering. Minimumsdatsættet bygger på akkrediteringskrav, nationale og regionale vejledninger. Den fortrykte indledende vurdering er aktuelt under implementering i alle børneafsnittene. Sammenhængen mellem pædiatrisk VIPS-folder og den indledende vurdering, fremmer uden tvivl dette. Hvert børneafsnit auditerer en gang om måneden udvalgte parametre for at sikre implementeringsprocessen. Indførelse af dokumentationsark i ambulatoriet på kæbekirurgisk afdeling Lone Søgaard Jeppesen. Tand, mund og kæbekirurgisk afdeling, Århus Universitetshospital, Århus sygehus I ambulatoriet, på kæbekirurgisk afdeling, manglede vi en måde, hvor vi kunne dokumentere de bløde sygeplejefaglige værdier, gøre vores behandling af pt. mere ensartet og gøre det lettere for nyt personale at komme ind i afdelingens rutiner. Derfor var vi 2 sygeplejersker der skrev alle sygeplejehandlingerne ned til nogle udvalgte behandlinger, og herefter inddelte vi dem efter søgeordene i Catrin Bjørvells bog: Sygeplejerskens dokumentation. Vi udarbejdede dokumentationsark til hver behandling, og herefter holdt vi personalemøder, hvor vi gennemgik hvert dokumentationsark, og hvor personalet kunne komme med kommentarer. Vi fik nogle rigtig gode diskussioner om, hvad god sygepleje er. Herefter afprøvede vi dokumentationsarkene i ambulatoriet, og vi informerede de andre personalegrupper på fællesmøder. Dokumentationsarkene er blevet rigtig godt modtaget af plejepersonalet, og selv om det tager ekstra tid, synes alle, at det er en hjælp til at huske det hele. Pt. er sikret en ensrettet information og behandling, og det er en meget stor hjælp til nyt personale, der nu føler sig trygge ved at følge arkene. Når man spørger plejepersonalet, kan de overhovedet ikke forestille sig at undvære dem. Efterhånden har vi lavet dokumentationsark til alle vores behandlinger, og når vi starter nye behandlingstiltag, bliver der lavet dokumentationsark til disse fra starten. Den fortrykte indledende vurdering vil uden tvivl udvikle sig. Vi arbejder aktuelt på at udvikle anamnesearket, så at forældre og børn selv kan bidrage/udfylde dette/eller dele heraf. Ligeledes vil den fortrykte indledende pædiatriske vurdering i fremtiden indgå i centrets pædiatriske grundkursus, således at hver sygeplejerske på forhånd har udfyldt den indledende vurdering i forhold til en konkret patient og at der på kurset arbejdes udfra disse patientcases. Fortrykt materiale har klart den fordel at sikre et komplet minimumssæt af strukturerede data i forhold til den enkelte patient hvis alle felter er udfyldt. En af ulemperne er at fortrykt materiale er udviklet til fællesmængden hos en gruppe patienter, hvor den enkelte patient Jonas eller Sofie altid vil adskille sig på nogle individuelle punkter. Så det kræver derfor konkret vurderingekspertice af den enkelte sygeplejerske, så netop individualiteten bevares samtidig med at minimums datasæt dokumenteres. 8
Dokumentation af sygeplejen til patienter i Skadestuen Metha Sørensen og Kirsten D. Bisgaard, Sygehus Lillebælt Vejle Patientklagenævnet foretog i 2003 en principafgørelse ifm. en klagesag, hvor én af vores sygeplejersker tildeltes en påtale for mangelfuld dokumentation. Sygeplejedokumentationen i Skadestuen var på daværende tidspunkt præget af sporadisk og usystematisk journalføring -en tendens som i øvrigt kunne iagttages på stort set alle skadestuer i DK. Dette foranlediger skadestueledelsen til at påbegynde et udviklingsarbejde med henblik på at systematisere og kvalificere sygeplejedokumentationen i Skadestuen. Formålet med projektet var At sikre en minimumsdokumentation, der kunne tjene som bevisførelse ifm. eventuelle kommende klagesager At udarbejde standarder for god dokumentationspraksis i Skadestuen med henblik på kvalitetssikring- og udvikling At dokumentationen skulle være let tilgængelig og elektronisk Der blev etableret en arbejdsgruppe i Skadestuen som, med baggrund I casestudier af udvalgte patientforløb, udviklede tjeklister og dedikerede notattyper i EPJ, der blev valideret i et pilotpro jekt. Med afsæt i arbejdsgangsanalyser og temadag om Sundhedsjura udvikledes efterfølgen de en manual for anvendelse af dokumentationsredskaberne. Den løbende implementering foregik i et tæt samspil med skadestuens EPJ-ansvarlige sygeple jerske, arbejdsgruppen og skadestueledelsen Indførelsen af god dokumentationspraksis i Skadestuen betyder at; Alle patientforløb/kontakter og dertil knyttet sygepleje registreres og dokumenteres elektronisk i patientens EPJ Sygeplejedokumentationen er altid tilgængelig øjeblikkeligt og systematiseret i henhold til vores documentationsmanual, hvilket gør det nemt at søge og orientere sig vedr. den ydede sygepleje også retrospektivt Der kan kvalitetssikres- og udvikles, da den udførte sygepleje ekspliciteres, hvorved den kan gøres til genstand udvikling Introduktionen af nye medarbejdere og uddannelsessøgende er optimeret, da det ikke bliver tilfældigt hvordan de introduceres til vores dokumentationspraksis At udvikle og udbrede dokumentationsredskaberne, så de omfatter de hyppigste patientforløb i Skadestuen. Udskrivelsespjecer til urologiske patienter -Er det nødvendigt at dokumentere? Kan det højne kvaliteten? Mette S. Jakobsen. Urologisk Afsnit U08, Regionshospitalet Viborg Ideen med udskrivelsespjecer opstod, da vi gentagne gange oplevede, at når vi udskrev vores patienter, foregik udskrivelsessamtalen med patienten ofte mere eller mindre flygtig. Der var ingen dokumentation eller kvalitetssikring i udskrivelsen af patienten. Den sparsomme patient information ift. udskrivelsen, resulterede i unødige telefon opringninger fra patient, pårørende og samarbejdspartner, med spørgsmål omkring efterforløbet, rekreation, løfteforbud mv. Vi besluttede derfor at udvikle udskrivelsespjecer for: At højne kvaliteten af udskrivelsessamtaler. At leve op til den danske kvalitetsmodel (DKKM) ift. standarden skriftelig information om behandlingstilbudet. At højne patientilfredshedsundersøgelsen (LUP), ved såvel en udskrivelsessamtale samt en patientpjece. At fokuserer bevidst på kontaktpersonsordningen. Som forbedring af dokumentationen, valgte vi at udpege to specifikke patientgrupper i afdelingen. Til disse to patientkategorier (TUR P+B), udarbejdede vi udskrivelsespjecer. Vi implementerede udskrivelsespjecerne for hhv. TUR P+B i en 2 mdr. prøveperiode, herefter blev de evalueret og justeret på personalemøder. De inkluderede patienter i prøveperioden, blev telefonisk kontaktet fra afdelingen ca. 5-7 dage efter udskrivelsen. informationsniveauet omkring udskrivelsen er oplevet som meget høj. Patienterne er velinformeret om videre behandling og kontrol mv. Uskrivelsespjecen har været en stor hjælp i efterforløbet. Patienterne oplever i høj grad et særdeles positivt indlæggelsesforløb. Langt hovedparten af patienterne blev oplyst om kontaktpersonordningen, men oplevede dog ikke at der var en kontaktlæge eller spl. med særlig ansvar. Hvorfor blev det en succes? Personalet kendte på forhånd udskrivelseskriterierne. Følte ejerskab og medinddragelse. Færre telefonopringninger og forstyrrelser. Har dokumentationen betydet en forskel? JA,- for patienterne føler sig velinformeret ved udskrivelsen. At have øget fokus på kontaktpersonsordningen. At kontakte de patienter som ved udskrivelsen udtrykker utilfredshed eller bekymring. Periodevis audit af patientforløbene. 9
Fortrykte plejeplaner Majbrit Würtz og Lone Årvig Urinvejskirurgisk Afd. K, Århus Universitetshospital, Skejby Audit af sygeplejejournaler i Århus Amt og på Skejby Sygehus i 2006/2007 viste, at der var stor variation i udformning og fortolkning af fortrykte plejeplaner. Konklusionerne lagde op til en forenkling af den sygeplejefaglige dokumentation. Dokumentationsrådet på Århus Universitetshospital, Skejby har derfor arbejdet fokuseret på at forenkle dokumentationsredskaberne og valgte i 2008 at sætte særligt fokus på fortrykte plejeplaner hvorfor plejeplansgruppen blev nedsat. Gruppen har arbejdet med at skabe stringens i udarbejdelse af fortrykte plejeplaner, både i forhold til struktur og form. Formål At sikre at dokumentation af sygeplejen afspejler den bedste tilgængelige viden At sikre stringens i form og indhold i fortrykte plejeplaner At sikre at sygeplejefaglige problemstillinger ligger til grund for fortrykte plejeplaner og derved medvirke til at styrke det sygeplejefaglige fokus At initiere vidensdeling og inspiration At sygepleje dokumenteres i godkendte plejeplaner Plejeplansgruppen består af 5 medlemmer. Gruppen har udarbejdet kriterier for hvad en fortrykt plejeplan skal indeholde og hvordan den skal opbygges samt en fast skabelon hvori plejeplanen skrives. Alle afdelinger sender deres gennemarbejdet fortrykte plejeplaner til godkendelse. Afdelingen får herefter tilbagemelding om plejeplanen er godkendt eller rettelsesforslag. De godkendte fortrykte plejeplaner spredes ud i organisationen via Skejbys dokumentationsråd, intranettet og fremover på det fælles dokumentsystem E-dok. Plejeplansgruppen har indtil nu gennemgået 16 fortrykte plejeplaner hvoraf 5 er godkendt. Det struktureret arbejde har kvalificeret de fortrykte plejeplaner: Skabt sammenhæng mellem diagnose, mål og handlinger. Skabt fokus på forskellen mellem plejeplaner og tjeklister Skabt fælles faglig niveau i plejen Skabt inspiration mellem afdelinger Skabt fokus på referencer Skabt mening for plejepersonalet sådan at de fortrykte plejeplaner nu anvendes i større omfang. Fælles brug af fortrykte plejeplaner afdelingerne i mellem. Yderligere kvalificering af plejeplaner i takt med at kliniske retningslinier bliver udarbejdet. Observationsskema ved bæltefikseringer Bolette Holck og Lise Klingenberg, Psykiatrisk Center, Rigshospitalet På intensivt sengeafsnit på Psykiatrisk Center Rigshospitalet deltog vi i perioden 2004-2006 i Det nationale kvalitetsudviklingsprojekt om brug af tvang i psykiatrien - Gennembrudsprojektet. Vi ønskede at forbedre de observationer, der blev foretaget af den faste vagt, der sidder hos bæltefikserede patienter. Formålet var at målrette sygeplejeinterventionerne mod patientens aktuelle behov, samt forebygge komplikationer i forbindelse med bæltefiksering. Behovet for udvikling af dokumantationen opstod idet de der sidder fast vagt hos patienterne dels er personale fra afsnittet og dels er vikarer med forskellig faglig baggrund. Vi havde således brug for at udvikle et dokumentationssystem, der både var nemt at håndtere og som kunne anvendes til at videregive væsentlige observationer, om patientens tilstand, på en enkel og overskuelig måde. Udgangspunktet for kvalitetsforbedring i Gennembrudsmetoden er Forandringshjulet. Forandringshjulet er en cyklisk proces, der basere sig på PDSA-metoden (Plan, Do, Study, Act). I arbejdet med Forandringshjulet både udviklede, testede og reviderede vi således fortløbende observationsskemaet. I Gennembrudsprojektet er der fokus på små forandringer, men små forandringer der bedrer kvaliteten i sygeplejen til patienten. Selve implementeringsprocessen forløb nærmest af sig selv. Skemaerne blev introduceret på personalemøder og afsnittets personale fik udleveret skriftlig information. Desuden var personerne i det team, der havde udarbejdet skemaerne, opmærksomme på at minde kollegaerne om skemaerne. Observationsskemaerne blev hurtugt en naturlig del af dokumentationen på bæltefikserede patienter og er det stadig i dag. Personalet oplever skemaerne som meningsfulde, nemme at gå til, og de oplever, at de på en hurtig og overskuelig måde nu kan få værdifulde observationer, der understøtter sygeplejen. Strukturerede skemaer der understøtter sygeplejedokumentationen i en travl hverdag og bygger på den tilgængelige evidens, forbedrer kvaliteten i den sygepleje patienten modtager. Med en elektronisk sygeplejejournal vil begrænsningen i hvor mange forskellige skemaer der kan håndteres formentlig bortfalde. 10
Sådan fik vi skabt en fælles strategi for dokumentation af sygeplejen på hospitalerne i Region Midtjylland Bente Fogh, Oversygeplejerske. Børneafdelingen, Regionshospitalet Randers Baggrund I Region Midtjylland er der tradition for at sætte fokus på dokumentation af sygeplejen. Alle hospitaler i regionen har i de sidste 10 år arbejdet målrettet på at forbedre kvaliteten af den sygeplejefaglige dokumentation. For at styrke den fortsatte udvikling har Det Regionale Sygeplejefaglige Råd nedsat et regionalt dokumentationsråd, der skal medvirke til at viden, udvikling og initiativer udveksles og koordineres for at skabe synergi og sammenhæng i regionens dokumentationspraksis. Det Regionale Dokumentationsråd har repræsentation fra alle regionens 7 hospitaler og har en leder som formand. Formål Det Regionale Dokumentationsråd skal bidrage til at den sygeplejefaglige dokumentation er af høj faglig kvalitet, så ledere og plejepersonale kan leve op til de krav, som er fastlagt i Sundhedsstyrelsens vejledning om sygeplejefaglige optegnelser. Det væsentligste formål er at sikre sammenhæng mellem eksisterende og fremtidig dokumentation med henblik på at skabe kontinuitet og sikkerhed i patientforløb på tværs af hospitaler og afdelinger. Resultat Det Regionale Dokumentationsråd har 1. udarbejdet en fælles strategi og handleplan for den sygeplejefaglige dokumentation i Region Midtjylland 2. beskrevet organiseringen af dokumentationsarbejdet i Region Midtjylland 3. fastlagt fælles indsatsområder 4. fastlagt standarder og indikatorer som grundlag for monitorering af den sygeplejefaglige dokumentation 5. etableret et samarbejde imellem Det Regionale Dokumentationsråd og arbejdet med den fremtidige EPJ Systematisk og overskuelig dokumentation med PDM Heidi Lehd Wæver og Solveig Nielsen. Intensivafd. I, observationsafsnittet, Århus Universitetshospital, Skejby Pr. november 2002 blev der indført opstart af PDM. ( Patient Data Management ) i anæstesiologisk-intensiv afdeling på Skejby sygehus. Formålet med at ændre den daglige dokumentation fra papirudgave til PDM, var bla. at udarbejde en systematisk og overskuelig sygefaglig dokumentation. Vi havde behov for begrebsafklaring i forhold til de anvendte dokumentationsredskaber, så som papirudgave af kurve, tjekliste m. m.. Papirudgaverne var svære at læse og dette kunne medføre risiko for fejl i den daglige patientpleje. Vi afprøvede igennem to år den 1.udgave af PDM systemet. De dokumentationsansvarlige sygeplejersker i vores afsnit, udarbejdede i samarbejde med den PDM ansvalige sygeplejerske i afdeling I, de specialerelaterede skabeloner, der skulle bruges i den daglige dokumentation. Vi synes at vores elektroniske dokumentationsystem er systematisk og overskuelig og vi mener at vi har: Forbedret dokumentationen. Øget patientsikkerheden. Mindsket dobbeltdokumentationen. Udviklet hensigtmæssige arbejdsgange Tættere patientkontakt Sikre stamafdelingens personale en hurtig og overskuelig oversigt over patientstatus. Effektivt statistikredskab Fælles redskab for sygeplejersker og læger. PDM systemet opdateres og revideres ca. hvert halve år. Anbefalinger Det Regionale Dokumentationsråd anbefaler at hospitalerne lever op til de krav, som er fastlagt i Sundhedsstyrelsens vejledning om sygeplejefaglige optegnelser en ensartet struktur, hvor de sygeplejefaglige optegnelser kan genkendes, genfindes og genbruges 11
Kvalitetsudvikling af sygeplejedokumentation ved korte kontakter Irene Sommer, Lotte Brahe, Jeanette Finderup, Århus Universitetshospital, Skejby Baggrund Patientkontakten bliver af kortere og mere komprimeret hvilket stiller større krav til de sundhedsfaglige ydelser samt ændret krav til sygeplejedokumentationen. I 2005 betød Sundhedsstyrelsens vejledning om Sygeplejefaglige Optegnelser, at kravene til sygeplejedokumentationen blev skærpet. Kvalitative audits viser, at sygeplejedokumentation ved korte kontakter er mangelfulde, forskelligartede eller fraværende. Ved overflytning af patienter har dokumentationen ligeledes været mangelfuld Formål At sygeplejedokumentationen ved korte kontakter efterlever de krav der stilles At forbedre kvaliteten af dokumentationen ved korte kontakter At ensarte dokumentationsmaterialet til brug ved korte kontakter Anvendelse af kvalitetsudviklingsprocessen i forhold til at beskrive aktuelle dokumen tationspraksis sammenholdt med de krav til sygeplejedokumentationen, der er formuleret i Sundhedsstyrelsens vejledning om Sygeplejefaglige Optegnelser Afholdelse af inspirationsseminar, hvor plejepersonale fra alle typer korte kontakter blev inddraget i en dialogbaseret proces med henblik på at opnå konsensus Korte kontakter kan ikke defineres i form af tidsmæssig varighed, men må defineres i forhold til kontaktens karakter og indhold. Korte kontakter blev defineret som: 1. Korte afsluttede kontakter 2. Korte gentagne kontakter Der blev fastsat kriterier for bedste sygeplejedokumentation ved forskellige typer kontakter. Disse kriterier blev integreret i den eksisterende sygeplejejournal. Derudover blev der udarbejdet standarder og indikatorer med henblik på kvalitetsvurdering. Der blev udarbejdet specifikt redskab til dokumentation ved korte afsluttede kontakter. Dokumentation ved korte gentagne kontakter blev integreret i eksisterende sygeplejejournal. Konklusioner Det er hensigtsmæssigt at kategorisere korte kontakter Det er muligt at opstille anvendelige kriterier for sygeplejedokumentation ved korte kontakter Ensartet dokumentationsmateriale kan sikre kontinuiteten ved overflytninger Journalaudit - patienter med hoftebrud Kirsten Rud, Kirsten Specht, Pia Søe Jensen, Anne Trangbæk, Ingerlise Rønfeldt, Birthe Kristensen, Ingrid Egerod og Henrik Kehlet Enhed for Perioperativ Sygepleje Juliane Marie Centret, Panum -RH, afsnit 3341 Hoftebrud kan betegnes som en folkesygdom da ca.10.000 personer hvert år pådrager sig et hoftebrud i Danmark. Patienterne er gennemsnitlig 80 år, 3 ud af 4 er kvinder, og til indlæggelsen knytter sig ofte en betydelig komorbiditet med risiko for medicinske komplikationer. Formålet med denne undersøgelse var derfor at kortlægge den nationale kvalitet af behandlingen og plejen til patienter med hoftebrud på alle danske ortopædkirurgiske afdelinger. En tværsnitsundersøgelse der blev gennemført i 2008 som en retrospektiv deskriptiv undersøgelse med anvendelse af systematisk journalaudit fra 2007. I undersøgelsen indgik alle afdelinger der modtog > 50 patienter om året i Danmark, i alt 30 afdelinger. Fra hver afdeling / hospital indgik 18-20 konsekutive patienter i journalauditten. Patienterne var indlagt i perioden august til december 2007, i alt 594 patienter. Udvalgte data fra journalaudit beskrives og diskuteres i relation til anbefalingerne i det accelererede operationsforløb / referenceprogram for hoftebrud. I denne artikel indgik data om anvendelse af skriftlige kliniske vejledninger, smertevurdering, ernæring, aktivitet, medinddragelse af patient og pårørende. Alle ortopædkirurgiske afdelinger i hele landet har skriftlige kliniske vejledninger til pleje og behandling af patienter der indlægges for hoftebrud, dog er der flere som ikke følger den eksisterende evidens. De områder hvor sygeplejen er hovedansvarlig kræves det at dokumentationen tages alvorligt. Indenfor områderne; objektiv smertevurdering, ernæring og aktivitet, herunder ADL-sygepleje ses en begyndende prioritering af områderne, men systematisk fremadrettet pleje og opfølgning er stadig mangelfuld inden for alle områderne. Ved medinddragelse af patient og pårørende viser undersøgelsen, at patienternes behov og ønsker ikke i tilstrækkeligt imødekommes ved udskrivelsen. Sygeplejen bør tage et selvstændigt ansvar for organiseringen af plejen og administration af behandlingen. En mere ensartet dokumentation vil gøre det lettere at genfinde data, og derved anvende dem i kvalitetsarbejdet. Hvorvidt dokumentation af korte kontakter og fokus på overflytninger forbedrer kvaliteten i de sundhedsfaglige ydelser, bør anskueliggøres med sygeplejeforskning. 12
Manual for dokumentation i EPJ i afsnit N09 Sissel Andreasen. Afdeling N 2021. Regionshospitalet Skive Baggrunden for at udarbejde en manual vedrørende dokumentation i EPJ, var en oplevelse af, at dokumentationen i afdelingen var meget forskellig. Tvivl om hvad der var væsentligt at få dokumenteret samt hvor og hvordan. Manualen er udarbejdet med formål at sikre, at dokumentationen af sygeplejen i N09 som minimum indeholder de gældende anvisninger fra hospitalets og DSR s manualer for dokumentation. At opnå en høj faglig og ensartet dokumentation af sygeplejen, samt at igangsætte en proces, hvor plejepersonalet bliver bevidstgjort om at forholde sig kritisk til dokumentation har været fokusområde for forbedringer. Fra start blev en dokumentations- og styregruppe nedsat. Dokumentaionsgruppen udarbejdede en afdelingsspecifikmanual med udgangspunkt i gældende retningslinjer og manualer for dokumentation fra hospitalet og DSR. Dokumentationsgruppen og styregruppen mødtes flere gange under processen for at gennemgå og diskutere manualen mhp. at opnå bedst mulige resultat. Manualen implementeres i afdelingen ved, at der er udleveret et eksemplar af manualen til hver enkelt plejepersonale. Efter at plejepersonalet selv har læst manualen, er der af afdelingens dokumentationsansvarlige foretaget undervisning i manualen til samtlige plejepersonaler. Manualen er just blevet implementeret i afdelingen. Der ses dog allerede fremskridt i henhold til at opnå en ensartet dokumentation i afdelingen. Der er opnået en forståelse for, hvad man skriver og hvor dokumentationen er begyndende ensartet. Der udvises mere opmærksomed og ansvar af den enkelte for at få dokumenteret korrekt. Med henblik på at forbedre dokumentationen fremover, vil undervisning i manualen bliver en integreret del i introductionen af alle nyanstatte plejepersonaler. Dokumentionsgruppen sørger for, at der ca. en gang om måneden vil blive afhold audit på 5-10 patienter, udfra på forhold udvalgte indikatorer indenfor skalområderne i henhold til den handlingsanvisende manual for dokumention i EPJ på afd. N09. ne vil blive præsenteret i afdelingen og alle skal forholde sig aktivt til dem. 13