Tracer - en metode til kvalitetsudvikling i klinisk praksis CFK Folkesundhed og Kvalitetsudvikling - et center for forskning og udvikling på social- og sundhedsområdet
Tracer - en metode til kvalitetsudvikling i klinisk praksis af Monica Milter Ehlers, cand.cur. og Ghita Ølsgaard, faglig leder, MI CFK - Center for Folkesundhed og Kvalitetsudvikling Tracer anvendes som metode i det nationale og tværgående kvalitetsudviklingssystem for sundhedsvæsenet, Den Danske Kvalitetsmodel (DDKM), til belysning af sammenhængen mellem patientens behandling og akkrediteringsstandarderne eller retningslinjer og pakkeforløb. Metoden kan desuden anvendes til at følge en tværgående proces på et hospital fra start til slut som fx medicinering, apparatur, datasikkerhed, hygiejne eller infektioner. Surveyoer En surveyor planlægger og gennemfører tracers. Surveyoren er fagperson, med et indgående kendskab til DDKM akkrediteringsstandarderne og hospitalers struktur og organisering. En surveyor kan være intern eller ekstern. Fælles for interne og eksterne surveyors gælder, at de bør have en faglig baggrund, som relaterer sig til den type af tracer, som skal gennemføres. Surveyerne bør desuden have en åben, anerkendende og respektfuld tilgang til dokumenter og det fagpersonale, som interviewes. Surveyorne observerer og taler med klinikerne, hvorfor gode kommunikationsevner, en vis pondus, vedholdenhed og pædagogisk sans samt tillidsvækkende fremtoning er nødvendig for at spore patientens forløb og indhente oplysninger om kendskabet og anvendelsen af de retningsgivende dokumenter i praksis. Interne surveyors kan være fagpersoner, der fungerer som surveyors på det hospital, hvor de er ansat. Interne surveyors kan dog også være fagpersoner udefra, der er udpeget til opgaven af hospitalet eller centre i regionen. Disse surveyors skal dog ikke forveksles med de eksterne surveyors, ansat af IKAS, der udfører den endelige akkreditering af hospitalet. I artiklen er forfatternes erfaringer baseret på arbejdet som interne surveyors med ansættelse på et regionalt center. For at undgå misforståelser i forhold til funktioner og ansættelsesforhold, omtales forfatterne i artiklen som surveyors. Surveyors, ansat på et hospital omtales derimod som interne surveyors. Tracermetoden Tracer betyder spor og i tracermetoden følger surveyorne fx patientens forløb og de overgange patienten gennemgår under hospitalsindlæggelsen. Tracermetoden giver på mange måder mening for klinikerne, idet surveyorne gennemgår alle de akkrediteringsstandarder, der knytter sig til patientforløbet frem for, som i intern survey, at undersøger en eller flere akkrediteringsstandarder uden tilknytning til et patientforløb. Det er forfatternes erfaring, at en systematisk anvendelse af tracermetoden løbende kan være med til at udvikle kvaliteten i hospitalsorganisationen og herunder klinisk praksis. Systemtracer I en systemtracer tager surveyorne udgangspunkt i de organisatoriske systemer, som understøtter kvaliteten i patientbehandlingen, og som vedrører områder med høj risiko som fx medicinering, apparatur, datasikkerhed, forsyninger, hygiejne og infektioner. Traceren kan have form af et tværgående interview med efterfølgende observation på relevante hospitalsafdelinger og / eller afsnit. Den kan dog også tage udgangspunkt i hospitalets retningsgivende dokumenter og dataindsamling for udvalgte områder. Surveyorne sammenholder dokumenter og data med observationer på forskellige afdelinger samt interviews af personale omkring kendskabet og anvendelsen af de retningsgivende dokumenter i klinisk praksis. - 1 -
Patienttracer I en patienttracer tager surveyorne udgangspunkt i en udvalgt patient. Ved at gennemgå patientjournalen kortlægges patientens indlæggelsesforløb, dvs. patientens hidtidige forløb, aktuelle status og fremtidige plan, og surveyorne planlægger ud fra dette, hvilke enheder de skal besøge, og hvilke fagpersoner, der skal interviewes. Traceren kan starte i det afsnit, hvor patienten er indlagt med udgangspunkt i et kort interview med patienten. Traceren kan dog også gennemføres selv om patienten ikke er til stede på afsnittet eller er udskrevet. Dette skyldes, at essensen i patienttraceren er at spore patientens forløb og ud fra dette planlægge det videre indhold i traceren. Forberedelse Det er forfatternes erfaring at det er godt at være 2 surveyors til at planlægge og gennemføre patient- og systemtracers. Dette for at sikre en fyldestgørende dataindsamling samt konsensus omkring det sete og hørte under tracerforløbet. Det anbefales desuden, at surveyorne allerede under planlægningen af traceren drøfter fordelingen af roller, dvs. hvem der interviewer hvilke personalemedlemmer og hvem, der skriver data ned. Rollefordelingen skal betragtes som en ramme for de observationer og interviews surveyorne gennemfører under tracerforløbet. Rammerne bør dog ikke være så faste, at de ikke kan ændres. Ønsker en surveyor fx at forfølge et bestemt spor og interviewe andre personalegrupper om et bestemt emne, skal dette kunne lade sig gøre uden større afbrydelser eller ændringer i planlægningen. Erfarne surveyors kan ofte med deres kropssprog eller korte udsagn tilkendegive, hvad det er klogt at observere eller spørge om under tracerforløbet, og hvem, der bør gøre det. Det er dog forfatternes erfaring, at skift mellem surveyorne bør foregå uden større diskussion eller afbrydelse for at disse virker så naturlige som muligt under tracerforløbet. Under forberedelsen af traceren bør surveyorne finde frem til, hvilke akkrediteringsstandarder, dokumenter og data, der knytter sig til traceren. Har surveyorne kort erfaring med at gennemføre tracers, er det en god idé, at udarbejde en interviewguide med spørgsmål til udvalgte akkrediteringsstandarder, dokumenter og data. Erfarne surveyors kan derimod nøjes med at udarbejde en interviewguide med noter til de relevante akkrediteringsstandarder, dokumenter og data og med plads til spørgsmål, som genereres under de forskellige interviews. Fælles for uerfarne og erfarne surveyors gælder, at de skal kunne koncentrere sig om sammenhænge, hvorfor alle akkrediteringsstandarder principielt er i spil under traceren. Det anbefales, at repræsentanter fra hospitalet afholder et kort møde med de surveyors, som skal gennemføre traceren, men som ikke er ansat på hospitalet, inden planlægning af traceren. Dette for at afklare metoden og typen af tracer, men også for at afdække forventninger til hinanden under planlægningen og gennemførelsen af traceren, idet formålet med traceren ikke kun er at finde evt. kvalitetsbrist på hospitalet, men også at skabe læring i organisationen. Det er desuden forfatternes erfaring, at et møde mellem parterne skaber tillid og baner vejen for en konstruktiv dialog under planlægningen og den efterfølgende gennemførelse og tilbagemelding. - 2 -
Gennemførelse Gennemførelse af traceren skal finde sted på et aftalt tidspunkt og sted. Der er vigtigt, at de surveyors, som ikke er ansat på hospitalet, får stillet en stifinder til rådighed, som kender hospitalet og organisationen godt. Det letter desuden surveyornes arbejde, hvis stifinderen eller en anden repræsentant fra hospitalet er godt kendt i patientjournalen og kan finde andre relevante dokumenter og data ved behov. Det er forfatternes erfaring, at surveyorne bør afsætte cirka 15 minutter til et møde med stifinderen eller andre repræsentanterne fra hospitalet, som evt. skal overvære traceren, inden gennemførelsen starter. Dette for at drøfte evt. ændringer i planlægningen af interviews og besøg eller for at informere om forhold, der kan have betydning for dataindsamlingen. Ligeledes er det en god idé at runde gennemførelsen af med et kort møde mellem surveyors og repræsentanter. Mødet giver mulighed for at drøfte positive og negative oplevelser under gennemførelsen og afklare rammerne for den efterfølgende skriftlige tilbagemelding, dvs. fund i form af mangler, problemer og udfordringer i relation til de akkrediteringsstandarder og indikatorer, som traceren vedrører. Tilbagemelding Surveyors fund bør beskrives kort, sagligt og objektivt i et let læseligt sprog. Beskrivelsen bør ikke indeholde anbefalinger til ændringer af organisationen eller klinisk praksis, idet surveyornes opgave udelukkende er at finde kvalitetsbrist. Nedenfor ses et uddrag fra en tilbagemelding vedrørende medicinering. Tilbagemeldingen er udarbejdet på baggrund af observationer og interviews på 5 forskellige afdelinger og beskriver fund i form af mangler, problemer og udfordringer i relation til de DDKM standarder og indikatorer, der vedrører medicinering samt kvalitet og patientsikkerhed. - 3 -
Følgende standarder er fra DDKM version 1. 1.2.7 Patientidentifikation 1.2.8 Rapportering og opfølgning på utilsigtede hændelser Ingen fund. Ved interview fremgår det, at personalet på enkelte afsnit ikke drøfter patientsikkerhed og utilsigtede hændelser systematisk ift. læring. 1.2.9 Omsorg for patienter, pårørende og personale efter en utilsigtet hændelse 2.9.1 Lægemiddelordinationer Standarden er relevant, men indgik ikke i traceren. Anvendelsen af rammeordinationer er speciale- og afsnitsbestemt. På flere afsnit forefindes der ikke skriftlige vejledninger. Ligeledes følger flere lægefaglige vejledninger som fx AMI-behandling (som sygeplejersker også benytter jf. e-dok) ikke den regionale retningslinje 1.8.2 Skabelon for e-dok, regional retningslinje. På et afsnit printer plejepersonalet løbende medicinlister ud til patienterne fra EPJmedicinmodulet. Plejepersonalet ved ikke, hvem der ajourfører listerne eller, hvornår listerne ajourføres af læge. 2.9.2 Lægemiddeldispensering På et afsnit dispenseres medicin i gennemsigtig plastpose med patientens navn. Patientens CPR skrives ikke på poserne. På et afsnit opbevares patientens medbragte medicin i skuffe i medicinrummet. Skuffen er ikke opdelt, og der observeres en papirpose indeholdende medicin. Patientens navn og CPR er skrevet på posen med utydelig blå skrift. 2.9.3 Lægemiddeladministration 2.9.4 Medicinafstemning 2.9.5 Opbevaring og udlån af lægemidler Se 1.2.7 patientidentifikation. Ingen fund lægefagligt personale er dog ikke adspurgt herom. Ved interview fremgår det, at personalet på flere afsnit ikke ved, hvem der er ansvarlig for opfyldning af hjertevognen. På flere afsnit mangler der dokumentation/logbog for opfyldning af hjertevognen samt venflonvogn/bakker. På 1 ud af 6 afsnit forefindes der ikke et termometer, som måler temperaturen i medicinrummene. Der forefindes termometre, som måler køleskabstemperaturerne, men enkelte afsnit har ikke logbog, hvori målingerne dokumenteres. Et afsnit har ikke dokumenteret køleskabstemperaturen fra 1.-2. maj 2011. Der er på samtlige besøgte afsnit ikke konsensus vedrørende dokumentation for udlån af medicin, idet de lokale instrukser udarbejdet på baggrund af retningslinjen 2.9.5 Opbevaring og udlån af medicin, regional retningslinje, ikke er fuldt implementeret. 2.9.6 Lægemidler til akutte situationer Ved interview fremgår det, at flere personalemedlemmer ikke ved, hvor akutbakken er, eller hvem der tjekker udløbsdatoen på kanyler, sprøjter osv. På flere besøgte afsnit mangler der en liste over akutbakkens indhold. Der findes for gamle blandingsadaptere, venflon, BD-propper (kan ikke se udløbsdato, når strimmel med propper er klippet over), BD Venflon (grøn), Terumo Surflo Winged Infusion Set, Terumo microlance og andre Terumokanyler (2005 til marts 2011). Andre observationer I flere medicinrum og afsnit hænger der sedler med instruktioner og vejledninger uden dato/signatur. - 4 -
Den skriftlige tilbagemelding bør forfattes umiddelbart efter gennemførelse af traceren, hvor det observerede er i frisk erindring. Er der tale om en patienttracer sammenholdes patientforløbet, udsagn fra interviews og surveyornes observationer med relevante akkrediteringsstandarder, retningsgivende dokumenter og øvrige data som fx NIP-tal. I en systemtracer om apparatur sammenholdes udsagn fra interviews og surveyornes observationer derimod med relevante akkrediteringsstandarder, retningsgivende dokumenter, apparatur- og loglister samt evt. besøg på Medicioteknisk afdeling. Fælles for patient- og systemtraceren gælder, at fund udledes vha. en triangulering mellem det sete, hørte og indholdet i de dokumenter og data, der knytter sig til traceren. Det er her vigtigt, at pointere, at det ikke er enkelte udsagn eller observationer, der beskrives i tilbagemeldingen. De enkelte udsagn og observationer sammenfattes derimod, så det bliver muligt for surveyorne at sige noget generelt om patientforløbet eller hospitalets apparatur i forhold til de akkrediteringsstandarder, der indgår i traceren. Ved at generalisere udsagn og observationer bevares tilliden mellem intervieweren og de interviewede, men det giver også mulighed for, at afdelinger, der ikke har deltager i tracerforløbet, kan anvende tilbagemeldingen i forhold til kvaliteten i egen praksis. Det er således forfatternes erfaring, at fund, der udledes på baggrund af fx en medicintracer med besøg på 5 forskellige afdelinger, viser nogle generelle tendenser om medicinering på hospitalet og de kvalitetsbrist, der forekommer på området. Har surveyorne planlagt traceren i samarbejde med repræsentanter fra hospitalet, er det en god idé at parterne mødes for at drøfter indholdet inden offentliggørelse af tilbagemeldingen. Dette for at bevare tilliden mellem surveyor og hospitalets repræsentanter og for at sikre, at surveyorne ikke har misforstået eller mistolket fx arbejdsgange, patientforløb eller andet. Det er forfatternes erfaring, at tilbagemeldingerne anvendes forskelligt på hospitalerne. Nogle hospitaler placerer tilbagemeldingerne på intranettet, nogle drøfter tilbagemeldingerne på topledelsesniveau eller afdelingsledelsesniveau og andre anvender ikke tilbagemeldingerne. Skal tilbagemeldingerne være med til at udvikle en organisation eller klinisk praksis, er det vigtigt, at indholdet drøftes på relevant ledelsesniveau og anvendes som argumentation for at iværksætte handlinger, der kan udligne eksisterende kvalitetsbrist. Det er derfor forfatternes holdning, at tilbagemeldingerne er et ledelsesredskab, der formuleret og anvendt rigtigt, kan være med til at sætte kvalitet på dagsordenen og skabe handling i forhold til den aktuelle kvalitet. Tracermetoden bliver dermed et praksisnært redskab til at finde frem til eventuelle kvalitetsbrist og muligheder for kvalitetsforbedringer i hospitalsorganisationen og klinisk praksis. Udarbejdet november 2010. 2. reviderede udgave november 2013. Referencer The Joint Commission Mock Tracer Made Simple, Jean S. Clark, RHIA, CSHA; Jodi L. Eisenberg, MHA, CPHQ, CPMSM, CSHA, 2013, 15. edt. Hcpro Inc. The Tracer Methodology Mock Survey Training Handbook, 2004, Hcpro Inc. - 5 -
www.cfk.rm.dk