Region Syddanmark Det gode genoptræningsforløb Projektbeskrivelse til ansøgning om projektstøtte fra Indenrigs- og Sundhedsministeriets Udviklingsog analysepulje 2006 Odense den 3. april 2006
Indholdsfortegnelse Side 1. INDLEDNING... 3 1.1. Ændringer for ambulant genoptræning 3 1.2. Kvalitetsudvikling på genoptræningsområdet 4 2. FORMÅL OG EFFEKT AF PROJEKTET... 5 3. MÅLGRUPPE... 6 4. INDHOLD OG ARBEJDSMETODE... 6 Fase 1 Amternes erfaringer. 7 Fase 2 Patienternes erfaringer 7 Fase 3 Udvikling af forslag til standarder og konkrete modeller for nye samarbejdsformer 8 Fase 4 Resultatformidling 9 5. SAMARBEJDSPARTNERE... 9 6. EVALUERING OG/ELLER KVALITETSSIKRING... 9 7. TIDSPLAN... 10 8. FORMIDLING AF PROJEKTETS RESULTATER... 10 Region Syddanmark Det gode genoptræningsforløb 2
1. Indledning Denne ansøgning om midler fra Indenrigs- og Sundhedsministeriets Udviklings- og analysepulje til gennemførelse af projektet Det gode genoptræningsforløb fremsendes af Afdelingen for Kommunesamarbejde i Region Syddanmark. Der er i Afdelingen for Kommunesamarbejde nedsat en projektgruppe vedrørende genoptræning og hjælpemidler. Arbejdet i projektgruppen og de nedsatte underarbejdsgrupper har til formål at bidrage med input til sundhedsaftalerne på området. I arbejdet indgår dels repræsentanter fra forvaltningerne, dels fra de 6 terapienheder på regionens sygehuse og de 22 nye kommuner. På grund af den korte tidsfrist har det ikke været muligt direkte at inddrage kommunerne i ansøgningen. Samarbejdet om Det gode genoptræningsforløb vil blive taget op og drøftet i den dialogrunde, der fra marts-maj 2006 pågår mellem Afdelingen for Kommunesamarbejde og de 22 nye kommuner, samt blive integreret i det videre arbejde i projektet. 1.1. Ændringer for ambulant genoptræning Med gennemførelsen af kommunalreformen og den nye sundhedslov overtager kommunerne fra den 1. januar 2007 ansvaret for at tilbyde genoptræning til personer, der efter udskrivning fra sygehus har et lægefagligt begrundet behov for genoptræning (ambulant genoptræning). Kommunerne overtager samtidig finansieringsforpligtelsen i forhold til den ambulante genoptræning. I dag har amterne ansvaret for borgernes genoptræning i forlængelse af sygehusbehandlingen, hvis der fortsat er behov for genoptræning efter udskrivning fra sygehuset. Den ambulante genoptræning i sygehusregi og de kommunale tilbud om vedligeholdelsestræning er karakteriseret ved en glidende overgang, og genoptræningsområdet betegnes ofte som et gråzoneområde på grund af manglende sammenhæng og effektivitet i træningsforløbet for den enkelte borger. Med den ændrede ansvarsfordeling på genoptræningsområdet er der skabt nye muligheder og udfordringer i forhold til at kunne sikre sammenhæng og kvalitet i genoptræningsindsatsen for patienter, der udskrives fra sygehus. Region Syddanmark Det gode genoptræningsforløb 3
De nuværende barrierer i form af kassetænkning og uklar ansvarsfordeling for den samlede træningsindsats vil alt andet lige blive mindre. Til gengæld kan der opstå manglende sammenhæng i patientforløbet og unødig ventetid ved overgangen fra sygehusindlæggelse og udskrivning til efterfølgende genoptræning i kommunalt regi. Med den nye opgavefordeling på genoptræningsområdet er det derfor vigtigt, at der netop sikres kvalitet i ydelsen ved overgangen mellem sygehus og kommune. Den nye sundhedslov lægger op til, at regionen og kommunerne skal samarbejde om denne indsats for sammenhæng mellem de forskellige sektorer, blandt andet gennem sundhedskoordinationsudvalget og sundhedsaftalerne. På genoptræningsområdet skal sundhedskoordinationsudvalget blandt andet anvendes til at indgå aftaler om serviceniveau, faglige indikationer og visitationskriterier og løsning af evt. uenigheder herom. Dermed véd borgeren, når vedkommende forlader sygehuset, at det er kommunen, der har ansvaret for at sikre en indsats på grundlag af den genoptræningsplan, sygehuset har beskrevet (jf. bemærkningerne til forsalget til sundhedslov) 1.2. Kvalitetsudvikling på genoptræningsområdet Sundhedsloven har bestemmelser om, at regionen og kommunerne skal sikre kvalitetsudvikling af deres sundhedsydelser, dvs. at de også skal sikre kvalitetsudvikling på genoptræningsområdet. Dette rejser spørgsmål som: hvad er god kvalitet på genoptræningsområdet, herunder i forhold til kontinuitet mellem udskrivning og genoptræning hvordan opnås den, og hvordan fastholdes den Sygehusene har i dag en lang erfaring og stor viden på det ambulante genoptræningsområde, hvor der er udviklet metoder, standarder og indikatorer mv. som led i en løbende kvalitetsudvikling, især i forhold til det konkrete indhold i træningsindsatsen. Region Syddanmark Det gode genoptræningsforløb 4
Det skal dog bemærkes, at serviceniveau og ressourceindsats i forhold til ambulant genoptræning varierer mellem de enkelte sygehuse i landet, og at det også er tilfældet for de 6 terapienheder i Region Syddanmark. Kvalitetsudviklingen på genoptræningsområdet fremover bør bygge videre på sygehusenes bedste erfaringer. God kvalitet på genoptræningsområdet opnås imidlertid kun, hvis det lykkes at skabe sammenhængende patientforløb og genoptræningsforløb, hvor kontinuiteten ikke brydes ved overgangen fra sygehuset til kommunen. Kvalitetsudviklingen på genoptræningsområdet skal derfor også omfatte udvikling af nye samarbejdsformer mellem sygehuset og kommunen samt udvikling af: målsætninger for samarbejdet i relevante faser af det samlede patientforløb, f.eks. i fasen op til udskrivning, samarbejdet med patienten procedurer i forbindelse med udskrivning, kommunikationsformer mellem sygehus, kommune og praktiserende læge, 2. Formål og effekt af projektet Formål Projektet har overordnet til formål at igangsætte en kvalitetsudviklingsproces i Region Syddanmark inden for genoptræningsområdet, hvori både regionens 6 sygehuse og de 22 kommuner i regionen er involveret. Med det udgangspunkt har projektet det konkrete formål at udvikle forslag til standarder og konkrete modeller for nye samarbejdsformer i forhold til at skabe forudsætninger for: kontinuitet i overgangen fra udskrivning til genoptræning, og anvendelse af best practice i selve genoptræningsforløbet Effekt Der udarbejdes en afsluttende rapport med forslag til standarder og konkrete modeller for nye samarbejdsformer i forhold til at skabe forudsætninger for kontinuitet i overgangen fra udskrivning til genoptræning, der tænkes anvendt i sundhedsaftalerne mellem Region Syddanmark og kommunerne. Region Syddanmark Det gode genoptræningsforløb 5
Herved kan dialogen foregå udfra en fælles forståelse af, hvad der er kvalitet på genoptræningsområdet, og dermed være med til sikre et ensartet serviceniveau for alle borgere i regionen, der udskrives fra sygehus og skal påbegynde et ambulant genoptræningsforløb. 3. Målgruppe Den primære målgruppe for projektet er de 22 nye kommuner i Region Syddanmark og de 6 terapienheder på regionens sygehuse. 4. Indhold og arbejdsmetode Projektet har fire faser: Fase 1 og 2 omfatter indsamling og bearbejdning af hidtidige erfaringer indenfor genoptræningsområdet. Fase 3 tager afsæt i resultaterne fra de to første faser i projektet, og omfatter udvikling af forslag til standarder og konkrete modeller for nye samarbejdsformer i forhold til at skabe forudsætninger for kontinuitet i overgangen fra udskrivning til genoptræning. Fase 4 omfatter formidling af projektets resultater, som både bliver beskrevet i en afsluttende rapport og fremlagt på en afsluttende konference. Projektet er afgrænset til at omfatte den ambulante genoptræning inden for følgende diagnosegrupper: KOL Hoftenære frakturer Apopleksi Diagnosegrupperne er valgt, fordi det er store diagnosegrupper, som har væsentlig betydning i både behandlings- genoptrænings- og rehabiliteringsforløb. Der er ofte tale om forholdsvis langvarige patientforløb, som går på tværs af sektorerne, inddragende både sygehussektor, den kommunale sektor og praksissektoren. Region Syddanmark Det gode genoptræningsforløb 6
Diagnosegrupperne inddrager forskellige specialer på sygehusene, og omfatter både akutte og kroniske patienter. Nedenfor er indholdet og arbejdsmetoderne i de fire faser nærmere beskrevet. Fase 1: Amternes erfaringer Formål Formålet med fase 1 er på baggrund af amternes hidtidige erfaringer med ambulant genoptræning at udvikle forslag til standarder og faglige retningslinier i forhold til at skabe forudsætninger for kunne anvende best practice i selve genoptræningsforløbet. Arbejdsmetode Litteraturstudier og implicit audit. Litteraturstudiet består i, at foreliggende dansk litteratur på området gennemgås med henblik på en afdækning af erfaringer og/eller evidens i forhold til ambulant genoptræning for patienter inden for de tre diagnosegrupper. Implicit audit består i, at klinikere fra regionens sygehuse finder en fælles kollegial og faglig forståelse af, hvad der kan opfattes som best pracitce på genoptræningsområdet inden for de udvalgte diagnosegrupper. Resultat Fase 1 resulterer i en delrapport med forslag til standarder og faglige retningslinier, for best practice i genoptræning af patienter med KOL, hoftenære frakturer og apopleksi. Fase 2. Patienternes erfaringer Formål Formålet med fase 2 er at undersøge patienternes egne vurderinger af genoptræningsforløbet med henblik på at beskrive forhold under hele patientforløbet, der virker fremmende eller virker som en barriere for overgangen mellem udskrivnings- og genoptræningsforløbet. Arbejdsmetode En kvantitativ spørgeskemaundersøgelse med et kvalitativt supplement, bestående af enkeltinterview af tidligere patienter. Region Syddanmark Det gode genoptræningsforløb 7
Spørgeskemaundersøgelsen kommer til at omfatte et tilfældigt udvalgt, repræsentativt udsnit af borgere (bopæl i Region Syddanmark), der har været indlagt på regionens sygehuse til behandling for KOL, hoftenære frakturer, eller apopleksi, og som efter udskrivning har modtaget ambulant genoptræning ved en af regionens 6 terapienheder. Interviewrunden kommer til at bestå af enkeltinterview med omkring 50 55 tidligere patienter, der bliver udvalgt efter samme kriterier, som deltagerne i spørgeskemaundersøgelsen. Det sikres dog ved udvælgelsen, at den samme borger ikke skal deltage både i spørgeskemaundersøgelsen og interviewrunden. Resultat Fase 2 resulterer i en delrapport med resultaterne af spørgeskemaundersøgelsen og interviewrunden, herunder en beskrivelse af forhold under hele patientforløbet, der virker fremmende eller virker som en barriere for overgangen mellem udskrivnings- og genoptræningsforløbet. Fase 3: Udvikling af forslag til standarder og konkrete modeller for nye samarbejdsformer Formål Formålet med fase 3 er at udvikle forslag til standarder og konkrete modeller for nye samarbejdsformer i forhold til at skabe forudsætninger for kontinuitet i overgangen fra udskrivning til genoptræning. Arbejdsmetode Fagpersoner fra de 6 terapienheder i Region Syddanmark og fra regionens 22 kommuner samt repræsentanter fra relevante patientforeninger, f.eks. Hjerteforeningen, Gigtforeningen og Lungeforeningen skal på et 2-dages udviklingsseminar nå frem til konsensus om konkrete nye samarbejdsformer mellem sygehuset og kommunen samt forsalg til standarder for: samarbejdet i relevante faser af det samlede patientforløb, f.eks. op til udskrivningen, samarbejdet med patienten samarbejdet om genoptræningsplanen procedurerne omkring udskrivning, kommunikationen mellem sygehus, kommune og praktiserende læge Region Syddanmark Det gode genoptræningsforløb 8
Udviklingsseminaret kommer til at bygge på resultaterne fra fase 1 og 2, navnlig brugerundersøgelsen samt yderligere på indlæg fra en indbudt ekspert på området. Resultat Fase 3 resulterer i delrapport med forslag til standarder og konkrete modeller for nye samarbejdsformer i forhold til at skabe forudsætninger for kontinuitet i overgangen fra udskrivning til genoptræning. Fase 4: Resultatformidling Formålet med fase 4 er at formidle projektets resultater internt i Region Syddanmark: Til de 22 kommuner, regionens 6 terapienheder og andre relevante sygehusafdelinger samt regionens praktiserende læger. Derfor vil projektets resultater både blive beskrevet i en afsluttende rapport og udsendt til ovennævnte interessenter og blive fremlagt på en afsluttende konference (se i øvrigt også afsnit 8). 5. Samarbejdspartnere Projektet gennemføres inden for rammerne af den eksisterende organisation i de fire amter og Afdelingen for Kommunesamarbejde i Region Syddanmark. Til projektets gennemførelse vil der blive indledt et tættere samarbejde med kommunerne i Region Syddanmark, og herudover medvirker en række patientforeninger i dele af projektet. Region Syddanmark samarbejder med konsulenter fra Kommunernes Revisions Rådgivningsenhed om den praktiske gennemførelse af projektet. 6. Evaluering og/eller kvalitetssikring De forslag til standarder og konkrete modeller for nye samarbejdsformer, der udvikles i projektet kommer til at udgøre en fælles referenceramme, der kan bidrage til en fælles forståelse af, hvad der er kvalitet på genoptræningsområdet. Det er en vigtig forudsætning både for dialogen i sundhedsaftalerne og for at få indbygget kvalitetssikring i det fælles kvalitetsarbejde, der kommer til at involvere både regionens 6 terapienheder og 22 kommuner. Region Syddanmark Det gode genoptræningsforløb 9
7. Tidsplan Den overordnede tidsplan for projektet er skitseret nedenfor. Tidsplanen bygger på den forudsætning, at projektet kan påbegyndes i august 2006, hvorved projektet bliver afsluttet i juni 2007. 2006: August Opstart: Detailplanlægning af projektet august - oktober Fase 1: Litteraturgennemgang og implicit audit september - december Fase 2: Brugerundersøgelse December Fase 3: Planlægning af udviklingsseminar 2007: Januar Fase 3: Udviklingsviklingsseminar februar april Fase 4: Rapportudarbejdelse april Fase 4: Planlægning af konference Juni Fase 4: Afsluttende konference 8. Formidling af projektets resultater Projektets resultater vil blive beskrevet i en afsluttende rapport, der bliver offentligt tilgængelig, både i bogform og på nettet. Resultaterne vil herudover blive fremlagt på en afsluttende konference i Region Syddanmark, hvortil udvalgte repræsentanter fra landets øvrige kommuner, regioner, centrale myndigheder og andre med interesser på området indbydes til at deltage. Region Syddanmark Det gode genoptræningsforløb 10