Sygehus Lillebælt - Organkirurgi, VS - 2 Kerneydelser - 2.01 Fælles - 2.01.02 Perioperativ sikkerhed Dokumentbrugere: SLB/Vej Læseadgang: Alle Organkirurgi, VS Udskrevet er dokumentet ikke dokumentstyret. Forfatter: SYV6YT Antikoagulantia og trombocythæmmere ved operation og invasive procedurer Hans Rahr Dokumentansvarlig: SLB/Vej/Organkir/Afd. led DokumentID / Dokumentnr. 58236 / Ant Version: 1 Niveau: Retningslinje Godkendt af: SYV6YT 07.10.2010 1) Formål 2) Fremgangsmåde 2.1) K-vitaminantagonisten warfarin (Marevan ) 2.1.1) Generelt 2.1.2) Behandlingsstrategi i elektive situationer - efter vurdering af 2.1.3) Uopsættelig akut kirurgi, samt traume eller anden pågående akut blødning 2.1.4) INR-måling og dosisjustering efter genoptagelse af Marevan 2.1.5) Nota bene 2.2) Trombocythæmmende midler 2.2.1) Acetylsalicylsyre (ASA) 2.2.2) Dipyridamol (Persantin ) 2.2.3) Clopidogrel (Plavix ) 2.2.3.1) Generelt 2.2.3.2) Behandlingsstrategi i elektive situationer efter vurdering af 2.2.3.3) Uopsættelig akut kirurgi, samt traume eller anden pågående akut blødning 2.3) Eksempler på blødningsrisiko ved forskellige procedurer, og anbefalet INR-niveau 3) Dokumentation 4) Referencer og litteratur (udvalgt) 1) Formål At sikre forsvarlig håndtering af igangværende behandling med antikoagulantia og trombocythæmmere i forbindelse med operative indgreb og andre invasive procedurer, baseret på en kvalificeret afvejning af risikoen for tromboemboliske komplikationer mod risikoen for blødningskomplikationer. At give vejledning i håndtering af sådanne behandlinger ved akutte situationer såsom traume eller blødning (se Appendix). 2) Fremgangsmåde Hos den enkelte patient planlægges en behandlingsstrategi ud fra risikoen for blødningskomplikationer og disses konsekvenser på den ene side og risikoen for tromboemboliske komplikationer og disses konsekvenser på den anden side. Eksempler på lav og høj blødningsrisiko og anbefalet INR-niveau for forskellige procedurer ses under Punkt 2.3. De enkelte afdelinger udfærdiger egne lister over relevante invasive procedurer. Risikoen for tromboemboliske komplikationer afhænger bl.a. af indikationen for den antitrombotiske behandling og fremgår af afsnittene om de enkelte medikamenter. I den konkrete situation kan patienten således placeres i en af følgende fire risikokategorier: Tabel 1: Risikokategorier. Blødningsrisiko Tromboembolirisiko Lav Høj Lav 1 3 Høj 2 4 Når patienten er placeret i sin risikokategori, kan fremgangsmåden i den konkrete situation fastlægges. I overvejelserne indgår også indikationen for den planlagte procedure. F.eks. kan en del elektive operationer (brok, alloplastikker, kosmetisk kirurgi) tvangfrit udskydes, til patienten evt. med tiden rykker ned i en lavere tromboembolirisiko, hvorimod akutte
eller elektive indgreb for livstruende sygdomme ofte må gennemføres under accept af en vis risiko. 2.1) K-vitaminantagonisten warfarin (Marevan ) 2.1.1) Generelt Warfarin virker ved at hæmme syntesen af de vitamin K-afhængige koagulationsfaktorer II, VII, IX og X i leveren. Koagulationen kan derfor normaliseres her og nu ved at give friskfrosset plasma, eller langsommere (timerdage) ved at give K-vitamin i.v. eller p.o. Invasive procedurer kan normalt gennemføres ved INR < 1,5. INR i intervallet 1,5-2,0 (-2,5) giver en let øget blødningstendens, men indgreb med let adgang til kirurgisk hæmostase (f.eks. åben abdominalkirurgi) vil normalt kunne gennemføres. Samtidig behandling med andre antitrombotiske stoffer kan dog øge blødningstendensen. Tromboembolirisiko hos patienter i behandling med warfarin Højere risiko Lavere risiko Atrieflimren med højrisikofaktorer 1 eller mere end én mellemrisikofaktor 2 Mekanisk hjerteklapprotese Biologisk hjerteklapprotese nyere end 3 måneder Mitralklapsplastik nyere end 3 måneder Dyb venetrombose inden for de seneste 3 måneder eller med aktiv cancer eller trombofili 3 Atrieflimren uden højrisikofaktorer 1 og med højst én mellemrisikofaktor 2 Dyb venetrombose behandlet i >3 måneder og uden trombofili 3 eller aktiv cancer 1) Højrisikofaktorer ved atrieflimren: Mitralstenose, klapprotese, tidl. stroke, TCI eller perifer emboli 2) Mellemrisikofaktorer ved atrieflimren: Hjerteinsufficiens, alder > 75 år, hypertension, diabetes, EF < 35 % 3) Sygelig trombosetendens, f.eks. p.g.a. phospholipidantistoffer eller mutationer som Faktor V Leiden m.m. 2.1.2) Behandlingsstrategi i elektive situationer - efter vurdering af risikokategorien i Tabel 1 Kategori 1: Fortsæt behandling med Marevan, evt. nedjusteres INR til det relevante niveau på dagen for proceduren. Kategori 2: Fortsæt behandling med Marevan. Kategori 3: Pause med Marevan i 5 dage forud for proceduren. Dagen før proceduren måles INR. Hvis den er over 1,5(-2,0), gives K-vitamin 1-2 mg p.o. (evt. i.v.), og INR kontrolleres igen om morgenen på dagen. Der må ikke gives større doser af K-vitamin. Marevan i patientens vanlige dosering genoptages om aftenen efter proceduren. Der skal ikke gives støddosis. Ved operation gives medikamentel tromboseprofylakse i.h.t. afdelingens vanlige principper, indtil INR igen er i terapeutisk niveau. Kategori 4: Elektive procedurer, der tvangfrit kan udskydes, til patienten evt. senere rykker ned i lavere tromboembolirisiko (f.eks. brokoperation, elektiv ortopædkirurgi etc.), bør udskydes. Hvis patienten skal opereres i kategori 4, holdes pause med Marevan, og patienten antikoaguleres i stedet med lavmolekylært heparin (LMWH) på denne måde: o Pause med Marevan i 5 dage før proceduren. o I stedet gives ved hjemmesygeplejerske inj. Klexane 1 mg/kg x 2 s.c. fra 3 dage før proceduren, idet sidste dosis gives senest 24 timer før proceduren (i praksis om morgenen dagen før). o Dagen før proceduren kontrolleres INR. o Afhængigt af vurderingen af hæmostasen i det konkrete tilfælde genoptages Klexane 1, 2 eller 3 dage efter proceduren 1 og fortsætter indtil INR er i terapeutisk niveau. I praksis kan man give Klexane 1 mg/kg x 1 s.c. på 1. postoperative dag, derefter 1 mg/kg x 2 s.c. Om aftenen på operationsdagen tilrådes en normal profylaksedosis, f.eks. Klexane 40 mg s.c. o Om aftenen efter proceduren genoptages Marevan i patientens vanlige dosering, med mindre patienten har epiduralkateter.
o Hvis patienten har epiduralkateter, afventes med genoptagelse af Marevan til aftenen før den planlagte fjernelse, og der holdes 24 timers pause med Klexane inden fjernelse af epiduralkateteret. INR kontrolleres om morgenen før fjernelsen og skal være < 1,5. Klexane kan genoptages 2 timer efter ukompliceret fjernelse. o Ved operation følges afdelingens øvrige forholdsregler til forebyggelse af venøs tromboemboli, f.eks. TED-strømper og tidlig mobilisering. 1 Normalt 24 timer efter, men ved usikker hæmostase og/eller høj blødningsrisiko 2-3 dage efter. 2.1.3) Uopsættelig akut kirurgi, samt traume eller anden pågående akut blødning (se Appendix) Pause med AK-behandlingen, som kan reverteres med frisk frosset plasma. Normal hæmostase kan opnås med 15 ml/kg legemsvægt. I praksis kan man til en voksen patient bestille 4 portioner plasma. De to gives præoperativt, INR kontrolleres, og der kan suppleres med de sidste to portioner præ- eller intraoperativt. Effekten af plasma er kortvarig, og det tilrådes at supplere med inj. K-vitamin 2-5 mg i.v. for at forlænge den (begynder at virke efter 8 timer og virker maksimalt efter 36 timer). I.ø. som ved elektiv kirurgi. 2.1.4) INR-måling og dosisjustering efter genoptagelse af Marevan På fjerde dag efter genoptagelse af Marevan måles INR. Ved udskrivelsen måles INR mhp. besked til egen læge eller AK-klinikken om evt. kontrol. Udover dette og det ovenfor nævnte bør INR normalt ikke måles i det perioperative forløb, med mindre der er særlige grunde dertil (klinisk mistanke om blødning eller hæmorragisk diatese). Daglige målinger og dosisjusteringer er i bedste fald unødvendige og i værste fald livsfarlige. 2.1.5) Nota bene Optagelse af K-vitamin fra tarmen forudsætter tilstedeværelsen af galde. Patienter med svær nyreinsufficiens (GFR < 30 ml/min) kræver dosisreduktion ved behandling med Klexane. Se også Lægemiddelkataloget. 2.2) Trombocythæmmende midler Indikationer for trombocythæmmende midler og patientens tromboembolirisiko Højere risiko Lavere risiko Akut myokardieinfarkt eller apopleksi/tci inden for de seneste 3 mdr. Alle andre indikationer Koronare stents ( bare metal ) anlagt inden for de seneste 6 uger Koronare stents (coatede eller drug eluting ) anlagt inden for de seneste 12 mdr. 2.2.1) Acetylsalicylsyre (ASA) Stoffet virker ved at hæmme trombocytternes dannelse af tromboxan, så deres evne til at aggregere ved trombogene stimuli nedsættes. Hæmningen er irreversibel og effekten aftager først med dannelse eller tilførsel af nye trombocytter. Hæmostasen kan derfor bedres her og nu ved at give trombocytkoncentrat, men det er meget sjældent indiceret. Blødningsrisikoen er almindeligvis ringe, men blodtabet er større ved f.eks. hjertekirurgi eller prostatakirurgi under ASA-behandling.
Kategori 1 og 2: Fortsæt med ASA. Kategori 3: Pause med ASA 3 dage før proceduren (dog 7 dage før ved trombocyttal < 150 mia/l), genoptages om morgenen efter proceduren. Kategori 4: Fortsæt med ASA. 2.2.2) Dipyridamol (Persantin ) Ingen øget blødningsrisiko behandlingen kan fortsætte uændret. 2.2.3) Clopidogrel (Plavix ) 2.2.3.1) Generelt Stoffet virker ved irreversibelt at blokere den ADP-inducerede trombocytaggregation. Efter seponering normaliseres hæmostasen langsomt med dannelsen af nye ikkeblokerede trombocytter (gennemsnitlig levetid 10 dage). Patienter med bare metal stents anlagt inden for de seneste 6 uger eller drug eluting stents anlagt inden for de seneste 12 måneder har øget risiko for stenttrombose, myokardieinfarkt og død, hvis Plavix seponeres. Hvis pausering af Plavix overvejes i denne situation, bør der altid konfereres med speciallæge i kardiologi. Det kan i særlige situationer være indiceret at overflytte patienten til udførelse af indgrebet på hospital med døgnberedskab til akut PCI aftales i det konkrete tilfælde med det pågældende kardiologiske center. 2.2.3.2) Behandlingsstrategi i elektive situationer efter vurdering af Kategori 1 og 2: Fortsæt Plavix. Kategori 3: Pausér Plavix 5 dage før kirurgi (dog 7 dage ved trombocyttal < 150 mia/l). Genoptages i sædvanlig vedligeholdelsesdosis hurtigst muligt postoperativt (når hæmostasen er sikret, oftest dagen efter). Kategori 4: Pausér IKKE rutinemæssigt med Plavix. o Elektive procedurer, der kan udskydes, til patienten evt. senere rykker ned i lavere tromboembolirisiko, bør udskydes. o Hvis patienten skal opereres i kategori 4, bør håndteringen af Plavix konfereres mellem kirurgisk, anæstesiologisk og kardiologisk speciallæge. Om nødvendigt må man operere på fortsat trombocythæmmende behandling med både ASA og Plavix. Hvis det besluttes at pausere Plavix, skal det ske fra 5 dage før operationen, og patienten skal så vidt muligt fortsætte med ASA. Plavix genoptages hurtigst muligt postoperativt (når hæmostasen er sikret, oftest dagen efter) med bolusdosis 300 mg, derefter sædvanlig vedligeholdelsesdosis 75 mg. o Der er ingen evidens for at LMWH forebygger stenttrombose i det kritiske vindue. Uanset kategori gives perioperativ tromboseprofylakse efter afdelingens vanlige principper. 2.2.3.3) Uopsættelig akut kirurgi, samt traume eller anden pågående akut blødning (se Appendix) Behandlingen pauseres. Hæmostasen kan bedres her og nu med 2(-3) pools trombocytkoncentrat. ASA-behandlingen bør om muligt fortsætte. I øvrigt som ved elektiv kirurgi. 2.3) Eksempler på blødningsrisiko ved forskellige procedurer, og anbefalet INRniveau Lav risiko (anbefalet INR <2,5) Diagnostisk gastro- og koloskopi (med eller uden biopsi) Kataraktkirurgi Tandudtrækning, mundhulekirurgi Ledpunktur Hudkirurgi
Herniekirurgi (ekskl. laparoskopisk herniekirurgi) Skrotalkirurgi KAG/PCI Ascitespunktur (ultralydvejledt) Mellem risiko (anbefalet INR <2,0) Pacemakerimplantation Perikardiocentese Torakocentese (ultralydvejledt) Høj risiko (anbefalet INR <1,5) Terapeutisk endoskopi (f.eks. polypektomi, ERCP m. papillotomi) Stor abdominalkirurgi Stor karkirurgi Stor ortopædkirurgi Prostatektomi eller blærekirurgi Neurokirurgi Klapkirurgi CABG Stor thoraxkirurgi Stor cancerkirurgi Port-à-Cath anlæggelse (risiko for arteriepunktur) Grovnålsbiopsi i ikke-kompressibelt væv eller organ (finnålsbiopsi efter individuel vurdering) Punktur af ikke-kompressibel arterie Bronkoskopi med biopsi (især ved behandling med Plavix ) Neuraksial blokade (spinalblok, anlæggelse og fjernelse af epiduralkateter) Anlæggelse af centralt venekateter (afhænger af indstikssted) Lumbalpunktur 3) Dokumentation Forfattere: Hans B. Rahr (Organ- og Plastikkirurgisk Afdeling, Vejle), Flemming Hald, Steffensen (Kardiologisk Afdeling, Vejle), Kirsten Knage (Anæstesiafdelingen, Vejle), Ivan Brandslund (Laboratoriecenteret, Vejle), Helle Ørding (Anæstesiafdelingen, Vejle). Udarbejdet maj 2010. Godkendt for Vejle og Give Sygehuse af Kvalitetsrådet SLB d. 8. juni 2010 4) Referencer og litteratur (udvalgt) Anon. (2007). Antitrombotisk behandling ved kardiovaskulære sygdomme. "Trombokardiologi". En klaringsrapport udarbejdet af en arbejdsgruppe under Dansk Cardiologisk Selskab, Dansk Selskab for Klinisk Biokemi, Dansk Selskab for Thoraxkirurgi og Dansk Selskab for Trombose og Hæmostase. DCS Vejledning nr. 2, 2007. De Caterina R., Husted S, Wallentin L, Agnelli G, Bachmann F, Baigent C, Jespersen J, Kristensen SD, Montalescot G, Siegbahn A, Verheugt FW, Weitz J (2007). Anticoagulants in heart disease: current status and perspectives. Eur Heart J 28:880-913. Douketis JD, Berger PB, Dunn AS, Jaffer AK, Spyropoulos AC, Becker RC, Ansell J (2008). The perioperative management of antithrombotic therapy: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines (8th Edition). Chest 133:299S-339S. Nielsen JD, Andersen BS, Nørgaard-Andersen K, Hasenkam JM, Ingerslev J (2007). Perioperativ regulering af antitrombotisk behandling. 1-53. Bilag: Appendix