Notat Ansøgning om økonomisk tilskud fra Indenrigs- og Sundhedsministeriets pulje til styrket genoptræning og rehabilitering af personer med erhvervet hjerneskade i perioden 2011-2014 Favrskov Kommune søger hermed om økonomisk tilskud fra Indenrigs- og Sundhedsministeriets pulje til styrket genoptræning og rehabilitering af personer med erhvervet hjerneskade. Midlerne skal bidrage til at løfte den kommunale indsats på området. Konkret ønskes der etableret en hjerneskadekoordinatorfunktion samt et hjerneskadeteam. Hertil kommer udviklingen af model for rehabilitering i borgernes eget hjem og nærmiljø. Postadresse: Favrskov Kommune Social og Sundhed Sekretariatet Skovvej 20 8382 Hinnerup Tlf. 8964 1010 favrskov@favrskov.dk www.favrskov.dk Der ansøges således midler til: - Etablering af hjerneskadekoordinatorfunktion og hjerneskadeteam - Udvikling af model for rehabilitering i borgernes eget hjem og nærmiljø 1. Indledning Favrskov Kommune ønsker ved etablering af en hjerneskadekoordinatorfunktion og hjerneskadeteam at optimere indsatsen af rehabiliteringsforløbet, for voksne med erhvervet hjerneskade, samt optimere koordineringen og reducere kompleksiteten af rehabiliteringsforløbene. Etableringen af en hjerneskadekoordinatorfunktion og et hjerneskade team er i tråd med anbefalingerne både i MTV undersøgelsen (Hjerneskaderehabilitering en medicinsk teknologivurdering)og forløbsprogrammet for rehabilitering af voksne med erhvervet hjerneskade. Favrskov Kommune forventer, at rehabiliteringen af voksne med erhvervet hjerneskade har en gavnlig effekt ved at foregå i borgerens egne vante rammer. Tidligere undersøgelser bekræfter denne forventning om, at overførselsværdien ved rehabilitering i eget hjem er langt højere 1. Hjerneskadekoordinatoren og hjerneskadeteamet skal derfor have fokus på rehabilitering i eget hjem, på arbejdspladsen m.v. dog under hensyntagen til den enkelte borgers kompetencer og specifikke behov. I Sundhedsstyrelsens forløbsprogram for rehabilitering af voksne med erhvervet hjerneskade beskrives rehabiliteringsforløbet af voksne med erhvervet hjerneskade i fire faser. De fire faser fremgår af nedenstående figur 1. Fase I er den akutte behandling, fase II er rehabilitering under indlæggelse, fase III er rehabilitering efter udskrivelse, mens fase IV er den stabile vedligeholdende fase. 11. august 2011 Sagsbehandler: Trine Funder Tlf. 89646110 trfu@favrskov.dk Personlig henvendelse: Favrskov Kommune Social og Sundhed Sekretariatet Sagsnr. 710-2011-75469 Dokument nr. 710-2011-157531 Cpr.-/CVR-nr./Ejd.nr. Kilde: Sundhedsstyrelsen 2011: Forløbsprogram for rehabilitering af voksne med erhvervet hjerneskade. Hjerneskadekoordinatoren og hjerneskadeteamet i Favrskov Kommune skal have funktioner i overgang C og fase III (IV), jf. figur 1. 1 Blandt andet Rehabilitering i hjemmet når livet skal leves på ændrede vilkår. Hjerneskadecenter Nordsjælland Frederiksborg Amt, 2006 1
Overgang C. Udskrivning fra sygehus. Visitationen laver første afdækning af borgernes problemstillinger samt behov for træning / støtte. Fase III. Rehabilitering efter udskrivelse. Situation a) Borgeren udskrives til eget hjem med hjemmepleje. Der udarbejdes en plan for hvilke tiltag, der skal iværksættes samt en evalueringsplan for udviklingen. Situation b) Borgeren udskrives til eget hjem med hjemmepleje, der superviseres i forhold til borgerens problemstillinger. Der udarbejdes en plan i samarbejde med superviseren for hvilke tiltag, der skal iværksættes, samt en evalueringsplan for udviklingen. Situation c) Borgeren udskrives til tilbud om et midlertidigt trænings- / rehabiliteringsophold, hvor fokus kan være afdækning af behov for støtte/ pleje, træning af funktionsniveau, overvågning af respiration, observation og iværksættelse af individuelplan. 2. Formål Formålet med etableringen af en hjerneskadekoordinatorfunktion og et hjerneskadeteam er først og fremmest at udvikle koordinationen af rehabiliteringsindsatsen på tværs af fag, faglige tilbud og forvaltninger samt at styrke kommunikationen både internt i Favrskov Kommune og eksternt i forhold til Favrskov Kommunes samarbejdspartnere og ikke mindst i forhold til den skadede borger og de pårørende. Hertil kommer, at det er målet, at hjerneskadeteamet skal udvikle (og fremadrettet anvende) en model for rehabilitering i borgernes eget hjem og nærmiljø. Ligeledes er det målet, at relevante faglige medarbejdere i Favrskov Kommune, via hjerneskadeteamet, skal kompetenceudvikles og dermed opnå yderligere neurofaglige kompetencer. 3. Målgruppebeskrivelse Målgruppen for hjerneskadekoordinatoren og hjerneskadeteamet er alle borgere i Favrskov Kommune med en erhvervet hjerneskade. Modellen for rehabilitering i eget hjem og nærmiljø henvender sig til de borgere med en erhvervet hjerneskade, hvor - hjerneskaden er af en moderat til svær grad. - den skadede borger kan profitere af rehabiliteringen i hjemmet, på arbejdspladsen m.v. Det forventes, at ca. 20 borgere pr. år vil være i målgruppen for rehabilitering i eget hjem og nærmiljø. 4. Hjerneskadekoordinatorfunktionen og hjerneskadeteamet 2 Hjerneskadekoordinator Hjerneskadekoordinatoren er borgerens og Favrskov Kommunes samarbejdspartneres kontakt i kommunen. Opgaven for hjerneskadekoordinatoren er at skabe sammenhængende forløb og være medvirkende til at samarbejde og varetage den overordnede koordinering på tværs af ydelser, indsatser, forvaltninger, sektorer og aktører for derved at kunne guide borgeren gennem et velkoordineret rehabiliteringsforløb. 2 Beskrivelserne af hjerneskadekoordinatorfunktionen og hjerneskadeteamet er i overensstemmelse med beskrivelsen i den politiske sundhedsaftale, mellem Region Midtjylland og de 19 kommuner i regionen, om voksne med erhvervet hjerneskade. 2
Hjerneskadekoordinatoren har ikke beslutningskompetence men skal i stedet få myndighedsområderne til at bidrage med hver deres kompetencer og træffe hver deres afgørelser ud fra den fælles planlægning, som hjerneskadekoordinatoren skal medvirke til finder sted. Hjerneskadeteam Hjerneskadekoordinatoren udøver sit arbejde via et hjerneskadeteam. Hjerneskadeteamet er sammensat af hjerneskadekoordinatoren, repræsentanter fra forskellige myndighedsområder og udførerområder i Favrskov Kommune, eksterne samarbejdspartner fra Tagdækkervej 3 samt Hammel Neurocenter 4. Eksempler på f.eks. Tagdækkervejs kompetencer i forhold til et hjerneskadeteam kan ses i bilag 1. Hjerneskadeteamet skal sikre sammenhæng og kvalitet i rehabiliteringen via en hurtig identifikation af borgerens behov og en styrket koordinering af indsatsen, hvor den går på tværs af faggrupper, sektorer og lovgivning. Det er væsentligt for hjerneskadeteamet, at det tilrettelægger en rehabiliteringsindsats, der tager udgangspunkt i borgerens behov, ønsker, mål og ressourcer. Der er tæt sammenhæng mellem hjerneskadekoordinatoren og hjerneskadeteamet, og begge er afgørende for, at borgerne får tilbudt velkoordinerede rehabiliteringsforløb af høj faglig kvalitet. Hjerneskadekoordinatoren er således tovholder for patienten og hjerneskadeteamet, og hjerneskadeteamet kan som følge af sin brede faglige sammensætning anbefale hvilke tilbud herunder rehabilitering i eget hjem, der er relevante for den enkelte borger. Rehabilitering i eget hjem og nærmiljø Rehabiliteringen i eget hjem og nærmiljø skal foregå med eksperter og kompetencer både fra Favrskov Kommune, Tagdækkervej og Hammel Neurocenter. Der bliver således tale om en teambaseret tilgang i forhold til rehabilitering af borgeren i eget hjem og nærmiljø. Teamtilgangen er valgt på baggrund af MTV undersøgelsen. MTV undersøgelsen viser blandt andet, at rehabiliteringen bliver en succes når den er teambaseret. Samtidig viser MTV undersøgelsen, at de hospitalsbaserede tilgange i neurorehabiliteringen med brug af multidisciplinære teams med fordel kan overføres til andre sektorer f.eks. hjemmetræning i kommunerne. Rehabilitering i eget hjem og nærmiljø skal bygge på principperne bag ADL træning. ADL står for Almindelig Daglig Livsførelse eller for Aktiviteter i Daglig Livet og dækker over de praktiske færdigheder, der er nødvendige for at klare hverdagsaktiviteter så som personlig hygiejne, påklædning, madlavning, spisning, rengøring m.m. Hverdagens aktiviteter både i hjemmet og i nærmiljøet, f.eks. på arbejdspladsen, bliver således udgangspunkt for træningen med den hjerneskadede borger. Det betyder, at ADL træningen foregår i naturlige sammenhænge og har til formål at gøre den hjerneskadede så aktiv og selvhjulpen som muligt i alle daglige gøremål. Hjerneskadekoordinatoren og Hjerneskadeteamet skal med udgangspunkt i ovenstående udvikle en model for samarbejde / teambaseret tilgang ved rehabilitering af borgere i eget hjem og nærmiljø. Modellen skal samtidig fremme transfer af neurofaglig viden og know how på alle niveauer i rehabiliteringsforløbet. 3 Tagdækkervej er et socialt tilbud under Region Midtjylland, som er målrettet borgere med erhvervet eller senhjerneskade og deraf følgende fysiske og/eller kognitive funktionsnedsættelser. 4 Regionshospitalet Hammel Neurocenter er et højtspecialiseret neurorehabiliteringshospital, som siden 2000 har haft ansvaret for rehabilitering af patienter med pådraget hjerneskade fra hele Vestdanmark. 3
Dokumentation Etableringen af en hjerneskadekoordinator og et hjerneskadeteam samt udviklingen af model for Rehabilitering i eget hjem er i overensstemmelse med Favrskov Kommunes tilgang på Handicap- og Psykiatri Området, hvor visionen er, at borgeren skal være Mest muligt i eget liv Dette betyder, at indsatsen overfor borgere med funktionsnedsættelse eller psykiske lidelser i Favrskov Kommune bygger på samarbejde, fleksibilitet og individuelt tilpassede tilbud. Indsatserne skal sigte på inklusion og medborgerskab og grundlæggende respekt for den enkelte borger og dennes ønsker og muligheder. Initiativerne, der er beskrevet i denne ansøgning, vil således blive et tillæg til den eksisterende indsats på Handicap- og Psykiatri Området i Favrskov Kommune. Det er derfor også hensigten, at initiativerne skal gøres permanente i Favrskov Kommune. Favrskov Kommune vil midtvejs i projektperioden og igen i 2014 gennemføre en kvalitativ evaluering af effekten af etableringen af en hjerneskadekoordinatorfunktion samt et hjerneskadeteam, herunder hvorvidt der er større sammenhæng og kvalitet i rehabiliteringen og en styrket koordinering af indsatsen. Hertil kommer en evaluering af modellen Rehabilitering i eget hjem, herunder effekten af rehabilitering i eget hjem, på arbejdspladsen m.v. Budget 2011-2014 Drift af hjerneskadeteam 2012, 2013 og 2014 - Lønudgifter - Favrskov Kommune - Udgifter til bistand fra hhv. Hammel Neurocenter og Tagdækkervej - Hammel Neurocenter - Tagdækkervej - Kørselsudgifter I alt pr. år I alt perioden 2012 2014 Hjerneskadekoordinator 2012, 2013 og 2014 Delvis finansiering - Favrskov Kommune, pr. år I alt perioden 2012-2014 - Projektmidler, pr. år I alt perioden 2012 2014 Uddannelsesaktiviteter 2012, 2013 og 2014 - Uddannelse Hammel Neurocenter - Supervision Tagdækkervej I alt pr. år I alt perioden 2012 2014 Evaluering af projektet og sekretariatsbistand I alt 450.000 kr. 100.000 kr. 200.000 kr. 50.000 kr. 800.000 kr. 2.400.000 kr. 300.000 kr. 900.000 kr. 200.000 kr. 600.000 kr. 20.000 kr. 20.000 kr. 40.000 kr. 120.000 kr. 180.000 kr. 3.300.000 kr. Forløbet i 2011 vil hovedsagligt være forberedelse og planlægning. Aktiviteterne i denne fase finansieres af henholdsvis Favrskov kommune, Tagdækkervej og Hammel Neurocenter. 4
Bilag 1 Eksempler på Tagdækkervejs kompetencer og deltagelse i forhold til et hjerneskadeteam og rehabilitering i eget hjem og nærmiljø. 1. Koordineret visitation: a. Deltagelse i koordineret visitation og forløbssikring ved enstrenget visitation i hjerneskadeteam. 2. Fælles kvalitetssikring af borgeres forløb: a. Samarbejde om kvalitetssikring af borgerens forløb i forbindelse med: i. Dataindsamling ii. Udredning af funktionsniveau og sociale ressourcer og barrierer (ICF) iii. Udarbejdelse af strategier og mål for indsatsen med udgangspunkt i COPM, for at sikre borgerinddragelse iv. Forløbsbeskrivelse (sikring af anvendelse af evidensbaserede metoder med udgangspunkt i MTV-undersøgelse) v. Dokumentation (fx status på mål og effekt af strategier) vi. Evaluering og justering af strategier og mål 3. Tagdækkervejs rolle i indsatsen: a. Tagdækkervej kan tilbyde introduktion til, hvor neuropædagogisk intervention kan gøre en forskel i arbejdet med borgere, der har følger efter en hjerneskade b. Fokus på det menneskesyn vi møder borgerne med, og hvordan det påvirker relationen herunder fokus på hvordan neuropædagogisk intervention påvirker relationen i en positiv retning og hjælper til bedre at forstå de udfordringer borgeren står i efter en hjerneskade c. Tagdækkervej kan endvidere tilbyde bistand og supervision til udarbejdelse af strategier ud fra konkrete cases, hvor medarbejderne omkring en konkret borger har behov for sparring d. Sidemandsoplæring i forhold til medarbejdere, som arbejder med borgere med kognitive problemstillinger, der fx har behov for støtte til struktur, overblik og planlægning i hjemmet. Kan forgå som sparring ud fra en konkret case eller i borgerens hjem e. Konsulent til udførelse af opgaver hos borgere med særlige problemstillinger: Tagdækkervej kan i kortere eller længere perioder tilbyde at udføre opgaver hos borgere, hvor der som en del af vedligeholdelsen af funktionsniveauet kræves særlige kompetencer for udførelse af opgaven. Fx ADL, FOTT eller stimulation af minimalt bevidste i opvågningsfasen 5
Bilag 2 Beskrivelse af relevant case, hvor rehabiliteringen kunne have foregået i eget hjem og nærmiljø. Ung kvinde der efter en skade på hjernen har problemer med indsigt i egen formåen, planlægning, struktur, overblik, initiativ, udholdenhed og socialt samspil med andre. Ved indskrivningen på Tagdækkervej var målet: Hjælp til selvstændiggørelse i egen bolig. Udredning og plan udarbejdet i starten af forløbet: Afdækning af hverdagens opgaver, samt normer og værdier hun vægter. Fx hvor ofte skulle der gøres rent, ville/kunne hun selv lave mad eller skulle det være præfabrikeret, hvordan disponeres tiden så hun ikke blev udtrættet. Sammen med kvinden blev udarbejdet en plan i form af et dag-/ugeskema med opgaverne, samt strategier for hvornår og hvordan hun skulle støttes i opgaverne. Metodevalg: COPM, ICF, AMPS, individuel plan Støtte til at agere hensigtsmæssigt i socialt samspil. Hvad er etisk i orden - kan man fx gå til fælles morgenmad med sparsom påklædning og strithår, og hvad kan man spørge andre mennesker om eller fortælle om i større forsamlinger. Sammen med kvinden blev udarbejdet strategier for, hvordan hun kunne støttes i socialt samvær både i forhold til kommunikation, fremtoning og konfliktløsning. Metodevalg: COPM, Neuropædagogik, jeg-støttende samtaler, adfærdskorrektion ved overindlæring og AI, individuel plan. Evaluering af udholdenhed, hvor længe kan hun koncentrerer sig om en opgave uden det påvirkede hendes kognitive funktionsniveau. Sammen med kvinden blev der evalueret på de opgaver, der var skrevet i ugeskemaet. Opgavemængde og indhold blev løbende tilpasset hendes udvikling. Metodevalg: AMPS, evalueringssamtaler og status på individuel plan Planen udbygges med et praktikforløb senere i forløbet: De første 4 uger følger et personale fra rehabiliteringen kvinden i praktikken. Der udarbejdes strategier til de udfordringer hun møder i praktikken. Metodevalg: COPM, AMPS, neuropædagogik, jeg-støttende samtaler, AI og individuel handleplan Efter de første 4 uger tilknyttes en mentor fra praktikstedet, forsat med mulighed støtte og opfølgning fra rehabiliteringen. Metodevalg: COPM, AMPS, neuropædagogik, jeg-støttende samtaler, AI og individuel handleplan Der evalueres løbende på kvindens personlige ressourcer, for at sikre at der er overskud til de praktiske opgaver hjemme samtidig med praktikken. Metodevalg: COPM, AMPS, neuropædagogik, jeg-støttende samtaler, AI og individuel handleplan 6