Akut gerontopsykiatri Delir Adfærdsforstyrrelser ved demens Annette Lolk 2.12.2014
Delir En tilstand som kan udvise stort set alle psykiatriske symptomer, men som altid skyldes en somatisk årsag (Ved alle psykiatriske tilstande er patienten vågen og klar altså ikke-delirøs) Delir
ICD-10 Bevidsthedsuklar (apperception, vigilitet, tenacitet) Kognitiv forstyrrelse Nedsat korttidshukommelse Desorientering i tid, sted og egne data Psykomotorisk forstyrrelse ( 1) Hurtig skift fra hypo- til hyperaktivitet Øget reaktionstid Øget eller nedsat talestrøm Tendens til sammenfaren Søvnforstyrrelse ( 1) Søvnløshed eller inverteret søvnrytme Natlig forværring af symptomer Urolige drømme/mareridt, hallucinationer/illusioner Akut indsættende, fluktureret forløb Hjerneorganisk ætiologi Delir
Omgivelsernes (plejepersonalets) beskrivelse af patienten Nedsat opmærksomhed Tankeforstyrret Desorienteret Hallucineret Mistydende, paranoid Angst, depressiv Vredladen, aggressiv Motoriske urolig Forstyrret døgnrytme Fjernhed kan ikke nå Vrøvlende sort tale Dement rodende Psykotisk, paranoid Ondskabsfuld Opmærksomhedskrævende Dørsøgende Sengeflygtig Forstår ikke.. Delir
Typer Type Område Hypoaktivhypoopmærksom Hyperaktivhyperopmærksom Mixed Bevidsthedsniveau Somnolent til stuporøs (Hyper-)Vågen (Vigilant, overopmærksom ) Skift mellem hypo og hyper indenfor samme episode Motorisk aktivitet Nedsat Langsom Øget Hurtigt Skift mellem hypo og hyper indenfor samme episode Følge opfordringer Kognition Kan følge simple opfordringer som løft foden Nedsat fokusering Stille, uklar tale Disorganisation Aggressiv River i venflon Forsøger at kravle ud af sengen Distraherbar Perseveration Illusioner/ Hallucinationer Råben, bander, mumlen Skift mellem hypo og hyper indenfor samme episode Skift mellem hypo og hyper indenfor samme episode Delir
Differentialdiagnoser Benjaminsen, 2013 - statusartikel Delir
Årsager Disponerende faktorer Høj alder Demens Kronisk sygdom Sansedefekter Alkoholafhængighed Benzodiazepinafhængighed Stessfaktorer Operation Immobilitet Søvndeprivation Smerte Benjaminsen, 2013 - statusartikel Intrakranielle sygdomme Meningitis, encephalitis, absces Hovedtraume Apopleksi Subduralt hæmatom Tumorer Epilepsi Farmaka og giftstoffer Antikolinerge farmaka (fx psykofarmaka) Benzodiazepiner Kortikosteroider Digoxin Opiater Kulilte Ekstrakranielle sygdomme Urinvejsinfektion, blærekateter Lungeinfektion Nyre-, lever- eller hjerteinsufficiens Thyreoidealidelser Hypo- eller hyperglykæmi Vitaminmangel Elektrolytforstyrrelser Anæmi Dissemineret cancer Dehydrering Obstipation Delir
Patofysiologi Ikke fuldt klarlagt, men Toksisk/metabolisk påvirkning af hjernen => ubalance i transmittersystemer Acetylkolin (hukommelse, orientering) Dopamin (hallucinationer) Serotonin (impulskontrol) GABA ( hjernens bremsesystem ) Endorfiner, kortisol.. Mikrocirkulation?? Delir
Udredning Anamnese Infektion, cystit? Væskeindtag Obstipation Ny medicin? Undersøgelser BT, ortostatisme, puls Temperatur St.p/st.c. Hæmoglobin Væsketal CRP/SR Blodsukker Calcium Albumin Alat Folat B12 TSH D-vitamin Urinstix Blodprøve Delir
Behandling Som udgangspunkt: den primære årsag Som ofte ikke kendes eller findes (på et senere tidspunkt) Derfor Om muligt medicinsanering Roligt regime, dæmpet lys på stue så pt. kan orientere sig, genstande pt. genkender, sufficient væske- og ernæringsindtag, forsøge at skabe normal døgnrytme Hyperaktivt/blandet delir: Senerase 1-2 mg x 2 dgl (Serenase 1-2 mg / 2. time til effekt, max døgndosis 10 (-20) mg) - på hospital Hypoaktivt delir: Risperdal 0,5 1 (2) mg x2 dgl Parkinson, Lewy Body Demens: Quetiapin 12,5-50 mg x2 evt. stigende til 100 mg x2 CAVE: parkinsoniske bivirkninger, derfor kortvarig behandling = få dage Delir
Behavioral and psychological symptoms and signs of dementia Forkortet: BPSD Adfærdsmæssige og psykiatriske symptomer ved demens BPSD
Adfærdsforstyrrelser Diagnosticeres på basis af observation af patienten og interview med patient og pårørende/omsorgsperson Symptomerne omfatter Fysisk aggression Verbal aggression Råben Rastløshed og beskæftigelsestrang Omkringvandren Uhæmmet og upassende adfærd Skyggeadfærd Apati Ændrede spisevaner Ændret døgnrytme BPSD
Psykiatriske symptomer Psykiatriske symptomer diagnosticeret hovedsagelig på basis af interview med patienten og den pårørende/omsorgsperson Symptomerne omfatter Angst Depression Eufori Hallucinationer Vrangforestillinger Misidentifikation BPSD
Adfærdsforstyrrelser signalerer ofte Ubehag og Utilfredshed Angst Lever tidligere liv Ubehagelige somatiske symptomer Smerter? Åndenød? Andet? Miljøet for mange krav til patienten BPSD
Men, måske. BPSD kan også være tegn på Specifikke regionale forandringer i hjernen Psykose: frontale og/eller limbiske områder Visuelle hallucinationer: occipitale områder Apati: forreste cingulære omområder Depression: White Matter Lesions NMDA dysfunktion Casanova, Acta Neuropathol, 2011 Huang, Curr Neuropharmacol, 2012 BPSD
Hyppighed Ændret stemningsleje 0-86 % Hallucinationer 21-49 % Misidentifikation 1-49 % Vrangforestillinger 10-73 % Verbal aggression 11-51 % Fysisk aggression 0-46 % Angst 0-50 % Apati 21-88 % Søvnforstyrrelser 0-47 % Ændret spisemønster 12-77 % Egentlig mange symptomer = delir! Brodaty, Managing Alzheimer s disease in Primary Care, 1998 BPSD
Overvejelser før medicinsk behandling af BPSD Symptomerne må ikke skyldes fysisk årsag (delir) Overvejelser som ved delir Dehydrering, obstipation, infektion, smerter, ny medicin,.. Hvad er mest fremtrædende det største problem? Ikke alle symptomer kan behandles farmakologisk Symptomerne har en sværhedsgrad, der påvirker patientens eller den pårørendes/medbeboeres livskvalitet eller funktion Patientens kognitive niveau miljø, plejemæssige behov (er alle behov mødt kan de mødes?) Lyketsos; Am J Psychiatry, 2006 BPSD
Mulig behandling Kolinestrasehæmmere Memantine Antipsykotika Antidepressiva Antiepileptika Benzodiazepin Hypnotika BPSD
Antidemensmidler Kolinesterasehæmmere Effekten på psykiatriske symptomer og adfærdsforstyrrelser er uafklaret Kan formentlig bidrage til at symptomerne kommer senere end ellers Memantin Synes at have effekt på agitation, hvis den ikke er for voldsom Adfærdsforstyrrelser kan være en indikation til kombinationsbehandling Udredning og behandling af demens en medicinsk teknologivurdering, Sundhedsstyrelsen 2008 Rodda, Int Psychogeriatr, 2009 BPSD
National klinisk retningslinje for udredning og behandling af demens Farmakologisk behandling af psykiske symptom og adfærdsændringer (BPSD) Det anbefales, At ikke-farmakologisk behandling er førstevalg med BPSD Det anbefales at kolinesterasehæmmere eller memantin er førstevalg til farmakologisk behandling af BPSD
Memantine Review: Memantine (959 ptt) vs Placebo (867 ptt) Efter 12 ugers behandling Signifikant bedre effekt af memantine på Vrangforestillinger Hallucinationer Agitation/aggression Efter 24/28 ugers behandling Signifikant bedre effekt af memantine på Vrangforestillinger Irritabilitet/labilitet Gauthier et al, Int Geriatr Psychiatry, 2008 Studie fra 2013 over 24 uger af 369 aggressive og agiterede patienter viste at memantine = placebo Herrmann et al, Int. Psychogeriatrics 2013 BPSD
National klinisk retningslinje for udredning og behandling af demens Farmakologisk behandling af BPSD Det kan ikke anbefales At anvende 1. generations antipsykotika på grund af hyppige og alvorlige bivirkninger Rutinemæssigt at anvende 2. generationsantipsykotika til behandling af BPSD Behandling bør kun iværksættes hvis patienten på trods af anden behandling er Svært forpint eller Til betydelig gene eller fare for sig selv eller andre
National klinisk retningslinje for udredning og behandling af demens Farmakologisk behandling af BPSD En dato for revurdering af evt. påbegyndt behandling med 2.generations antipsykotisk bør planlægges ved behandlingens start med henblik på aftrapning og seponering
Antipsykotika og dødelighed 185 ptt med mindst 3 mdr antipsykotisk behandling, median 1 år Randomiseret til fortsat a-behandling (83 ptt) eller placebo (82 ptt) Mortalitet øget 1,5-1,8 Ballard, Expert Opin Drug Safe, 2011 BPSD
National klinisk retningslinje for udredning og behandling af demens Den øgede dødelighed ved brug af antipsykotika hos demente Eksempel år 2009 3.083 patienter fik både antidemensmidler og antipsykotika Ved 12 ugers behandling er den øgede dødelighed 1 % Mindst 30 dødsfald i 2009 på grund af brug af antipsykotika hos patienter med demens
Antipsykotika Meta-analyse: Inkluderer ikke offentliggjorte studier I alt 3353 patienter fik antipsykotika og 1757 placebo 1/3 gennemførte ikke undersøgelserne Aripiprazol 3 studier Olanzapin 5 studier Quetiapin 3 studier Risperidon 5 studier Schneider, Am J Geriatr Psychiatry, 2006 BPSD
Antipsykotika Mindre statistiske effekter af aripiprazol og risperidal, men ikke af olanzapin og quetiapin. Ingen antipsykotisk effekt af aripiprazol Begrænset antipsykotisk effekt af risperidal Forværring af den kognitive funktion ved behandling med atypiske antipsykotika Betydelige bivirkninger Schneider, Am J Geriatr Psychiatry, 2006 BPSD
Sertralin versus mirtazapin versus placebo (HTA-SADD) 664 patienter screenet 326 patienter inkluderede 111placebo 107 sertralin 108 mirtazapin» Banerjee et al, www.thelancet.com Vol 378, July 30, 2011
Design 13 ugers studie med follow up uge 39 Gennemsnitlig dosis Sertralin 70 mg Mirtazapin 24 mg Effektmål Cornell scale for depression in dementia (CSDD)
Resultater Placebo Sertralin Mirtazapin CSDD score CSDD score CSDD score Baseline 13,6 12,8 12,5 (antal) (111) (107) (108) Uge 13 7,7 (95) Uge 39 8,5 (82) 8,6 (78) 8,5 (68) 7,6 (85) 7,7 (76)
Figure 2. Unadjusted mean CSDD scores by treatment group Lowest score is best. Error bars show 95% CIs. CSDD=Cornell scale for depression in dementia. CSDD ved baseline, uge 13 og uge 39
Seponering af antidepressiva hos patienter med demens og BPSD 128 patienter i behandling med antidepressiva for BPSD, men ingen depressionssygdom Patienterne havde været i behandling med escitalopram, citalopram, sertralin ellet paroxetin i mindst 3 måneder Patienterne blev randomiseret til ophør med antidepressiv behandling eller fortsat behandling Patienterne blev evalueret efter 4,7,13 og 25 uger Bergh et al BMJ 2012
Resultat 37 % af patienterne gennemførte ikke undersøgelsen Patienter, der ophørte med antidepressiva havde signifikant højere score på Cornells skala for depression end patienter, der fortsatte med antidepressiva Der sås en ikke statistisk signifikant forskel på andre adfærdsforstyrrelser Bergh et al BMJ 2012
Antidepressiva, antiepileptika, benzodiazepin Effekten af antidepressiva mod depression ved demens er usikker Schwarz, Curr Opin Psychiatry, 2012 Effekten af antiepileptika til behandling af psykiatriske symptomer og adfærdsforstyrrelser er uafklaret Sundhedsstyrelsens MTV om demens Ingen nyere undersøgelser af anxiolytika og hypnotika BPSD
Hvad kan vi anvende i den kliniske hverdag? Fortsætte igangværende behandling med kolinesterasehæmmere indtil pt er svært dement, hvor der kan forsøges seponering behandlingen bør genoptages hvis patientens tilstand forværres Anvende kombinationsbehandling med kolinesterasehæmmer og memantin (dog ikke rutinemæssigt) Ebixa (memantin) Forsøge behandling af irritabilitet/labilitet, (agitation/aggression), hallucinationer og vrangforestillinger BPSD
Hvad kan vi anvende i den kliniske hverdag? SSRI Sertralin (50-100 mg dgl) (Citalopram (10-20 mg dgl)) (Cipralex (10 mg dgl)) - Depression Noradrenerge og specifikke serotonerge antidepressiva (NaSSA) Mirtazapin (15-30 mg dgl) til depression især hvis der er søvnforstyrrelser Ved manglende antidepressiv effekt af SSRI og mirtazapin kan en kombinationsbehandling forsøges Nyere antidepressiva kan forsøges (henvisning til psykiater) Overvej om antidepressiva skal seponeres på et senere tidspunkt BPSD
Hvad kan vi anvende i den kliniske hverdag? - Psykose, aggression Lettere aggression SSRI kan forsøges som førstevalg Antipsykotika (ingen af præparaterne er godkendt til ovennævnte indikation!) Risperidon (0,5 1 mg pr døgn) Olanzapin (2,5-10 mg) Quetiapin (25 -? mg) ved Parkinson, LBD Clozapin pt. skal fortsat behandles af psykiater Vedr. Antipsykotika: diskuter bivirkninger med (patient) og pårørende inkl. øget mortalitet BPSD
Hvad kan vi anvende i den kliniske hverdag? - Angst SSRI Se tidligere Oxazepam (5-7,5 mg x 1-3 dgl) (kun behandling i kortere tid) BPSD
Hvad kan vi anvende i den kliniske hverdag? - Søvnforstyrrelser Oxazepam (7,5-15 mg nocte) Zopiclon (3,75-7,5 mg nocte) Zolpidem (5-10 mg nocte) Alle i kort tid Cirkadin BPSD
Opfølgning af iværksat behandling Efter få uger Er der opstået bivirkninger Er der begyndende effekt Herefter opfølgning f.eks. hver 6. måned Ved behandling med antipsykotika bør der forsøges seponering af behandling Dette kan ske gradvist f.eks. ved dosisreduktion hver 4. uge til seponering Hvis symptomerne f.eks. svær aggression kommer igen, og behandlingen genoptages, bør indikationen fremgå tydeligt af journal BPSD