Delirium, en livsfarlig tilstand, der ofte har dårlig prognose

Transkript

1 1168 GERONTOPSYKIATRI Delirium, en livsfarlig tilstand, der ofte har dårlig prognose Jens Kronborg Djernes Samarbejde kan forbedre prognosen Artiklen redegør for ætiologi til delirium og sætter i et praktisk klinisk perspektiv fokus på deliriumpatienter. Delirium er en hyppig tilstand, hvor praktiserende læger kan gøre meget, hvis de er opmærksomme på diagnosen. Forfatteren advokerer for en standardiseret samarbejdsprocedure mellem sygeplejersker og læger ved mistanke om delirium og forbedret tværsektorielt samarbejde. Endelig understreges betydningen af at diagnosticere tilgrundliggende, udløsende somatiske sygdomme. I en svensk undersøgelse med ældre sås delirium hyppigt i primærsektoren (beboere på alderdomshjem: 35%, beboere på plejehjem: 58% og hjemmeboende svært syge: 34%) og ved akut somatisk indlæggelse (18 46%) (1, 2). Delirium er et komplekst symptom, dvs. at det er sammensat af flere delsymptomer og oftest er en følge af akut somatisk sygdom (> 95%). Man skal være opmærksom på tilstanden ved en pludselig psykisk ændring hos ældre (Fig. 1). Bevidsthedspåvirkning er et kardinalsymptom ved delirium (Fig. 1). Delirium er for nylig beskrevet indgående i Må- BIOGRAFI: Forfatter, som er tidligere praktiserende læge, er ansat som overlæge ved Psykiatrien i Region Nordjylland, Brønderslev Psykiatriske Sygehus, Gerontopsykiatrisk Afdeling og Forskningsenheden for Psykiatri, Århus Universitetshospital, Aalborg Psykiatriske Sygehus. FORFATTERS ADRESSE: Kronborgvej 11, Dronningborg, 8900 Randers. jensdjernes@webspeed.dk Bevidsthedspåvirkning (svækket eller skærpet opmærksomhed og koncentrationssvækkelse) Hallucinationer Aggressivitet Forstyrret/evt. omvendt døgnrytme Hukommelsessvækkelse Paranoia Ændret opfattelse af omgivelserne, f.eks. genkender ikke mere: pårørende/personale fysiske miljø (bolig) Usammenhængende tale, desorientering, m.m. Varierende forløb døgnet igennem (tænd/sluk) Fig. 1. Klinisk mistanke om delirium skal opstå ved pludselig og tydelig ændring af én eller flere af nævnte kognitive domæner, f.eks. visende sig ved

2 GERONTOPSYKIATRI 1169 Urinvejsinfektion Pneumoni Hypotensio arterialis medicamentalis Incompensatio cordis Lungeemboli Hypoksi ved obstruktiv lungelidelse Antikolinerge bivirkninger ved somatoog psykofarmaka Dehydrering, elektrolytforstyrrelser m.m. Fig. 2. Hyppige delirårsager: nedsskriftet (3, 4), og ICD-10-kriterier for deliriumdiagnose fremgår af (4). Hyppige deliriumårsager fremgår af Fig. 2. Erfaringer fra gerontopsykiatrisk distriktsservice og postgraduat undervisning viser, at viden om delirium stadig er utilstrækkelig blandt læger og sygeplejersker i begge sektorer. Det kan betyde, at man ikke erkender tilstanden, når deliriumsymptomer observeres, og derfor ikke igangsætter rationel handling på denne tilstand, der hos gamle er potentielt livsfarlig. Diagnostik Målsætningen er, at sygeplejersker og assistenter får et vidensgrundlag, der sætter dem i stand til at få mistanke om og at henvende sig til lægerne og sige:»patienten skal observeres for delirium.«denne obs. pro-diagnose skal være ledsaget af sygeplejefaglige observationer (dvs. aktuelle deliriumsymptomer) (Fig. 1), functiones naturales, væske- og næringsindtagelse og evt. screening for delirium (se senere)) og af sygeplejefaglige undersøgelser (dvs. måling af puls, blodtryk, rektaltemperatur, blodsukker og urinscreening med stiks) (5). Confusion assessment method (CAM) er et velegnet screeningsinstrument for delirium (3, 6). Målsætningen er, at læger skal kunne stille deliriumdiagnosen sikkert samt undersøge og behandle for ætiologien/erne. Ætiologiske faktor(er) opdages hyppigt ved lege artis klinisk undersøgelse, dvs. anamnese, systematisk, grundig, objektiv undersøgelse og vurdering af, om medicinering kan være medvirkende årsag til deliriet (7). Objektiv undersøgelse bør foretages inden for få timer efter symptomerkendelse. Til objektiv undersøgelse hører også otoskopi (infektioner som genese til delirium, f.eks. otitis media og svær otitis externa), grovundersøgelse af tænder og tandkød (tandabsces), hvileblodtryk og ortostatisk blodtryk (hypotension og/eller ortostatisk reaktion), palpation/perkussion af blæreregion (retention) og rekto-vaginal palpation (obstipation eller endometritis). Parakliniske Delirium er ofte flerfaktorielt betinget: 1. Prædisposition (individet vulnerabelt) demens høj alder syns og hørehandikap 2. Hyppigste ætiologiske faktorer akut somatisk sygdom akut somatisk sygdom og delirogene lægemidler delirogene lægemidler svær depression (relativt sjældent) abstinens (alkohol og/eller benzodiazepiner) 3. Prolongerende faktorer ubehandlet somatisk sygdom manglende sanering for delirogene lægemidler Fig. 3. Prædisponerende, ætiologiske og prolongerende faktorer ved delirium.

3 1170 GERONTOPSYKIATRI undersøgelser skal mindst omfatte: biokemisk screening, urinscreening og elektrokardiogram (stumt infarkt). Der kan være indikation for billeddiagnostisk undersøgelse, f.eks. røntgen af pulmo (pneumoni eller stase) eller computertomografi af cerebrum (infarkt) m.m. Når ætiologien er identificeret, iværksættes kausal behandling, hvorefter de fleste deliriumsymptomer gradvist vil forsvinde inden for dage til få uger (3, 4, 8). Visse undergrupper af ældre er prædisponerede for deliriumudvikling (Fig. 3). Delirium ved akut, somatisk sygdom, som ikke kan diagnosticeres eller behandles i primærsektoren, berettiger naturligvis til indlæggelse (f.eks. lungeemboli, sepsis eller tavse cerebralinfarkter). Men indlæggelse og især akut indlæggelse kan være et tveægget sværd, fordi den giver risiko for forværring af deliriet pga. miljøskifte. Indlæggelser kan derfor være uhensigtsmæssige, fordi observation, udredning og behandling i mange tilfælde kunne være varetaget i primærsektoren på fagligt fuldt forsvarlig vis og på en for patienten mere skånsom måde. Delir og demens må ikke forveksles. Foto: Scanpix. Ætiologi til delirium Delirium er en komplikation eller følgetilstand i forbindelse med akut somatisk sygdom. Infektionssygdom udløser ofte delirium, og derfor er den gamle lægmandsdiagnose febervildelse meget betegnende (Fig. 2). Ofte er delirium en flerfaktoriel sygdom, f.eks. kombinationen akut somatisk sygdom, demens og deliriumudløsende (delirogene) lægemidler (Fig. 2 og Fig. 3) (7). Det kan være udløst alene af lægemidler (Fig. 3), f.eks. β-blokerende øjendråber, tricyklisk antidepressivum (7) eller alkohol- og/eller benzodiazepinabstinens (Fig. 3) (4). Sjældnere ætiologier er f.eks. svær depression (Fig. 3) eller egentlig lægemiddelforgiftning (3). Gerontopsykiateren vejleder gerne i alle faser af udredning og behandling af delirium. Medicamina og delirium Undertiden udsættes deliriumpatienten primært for uhensigtsmæssig behandling med virkningsløse psykofarmaka, især benzodiazepiner og antipsykotiske midler (7), i stedet for at der bliver foretaget en klinisk undersøgelse. Antipsykotiske midler har i de fleste tilfælde ingen effekt på stilfærdige hallucinationer og paranoia ved akut delirium og har derfor ingen plads i behandlingen. Men ved voldelig adfærd i forhold til pårørende og plejepersonale, psykotisk forpinthed og truende udmattelse er der

4 GERONTOPSYKIATRI 1171 indikation for og nogen effekt af antipsykotika. Bedst effekt har lavdosis antipsykotika (ringe antikolinerg effekt), f.eks. haloperidol eller risperidon 0,5 1 2 mg per døgn. Fuld effekt ses først efter 4 6 ugers behandling. I sådanne tilfælde skal indlæggelse også overvejes. Det er vigtigt, at antipsykotisk behandling skal være tidsbegrænset (nogle uger). Eneste indikation for benzodiazepinbehandling er abstinensdeliriet (f.eks. tabletter oxazepam 7,5 15 mg 2 4 i 1 2 uge og herefter gradvis aftrapning i de følgende 2 6 uger til seponering) (4). Ved indlæggelsen af svært deliriumsyge patienter på en gerontopsykiatrisk universitetsafdeling fik 31% antipsykotika mod 4% ved udskrivelsen. For anxiolytika og antidepressiva var tallene henholdsvis 28%/12% og 35%/65% (8). Patienter, der blev udskrevet med benzodiazepiner, var under udtrapning, fordi udtrapning af benzodiazepiner med lang T½ tager flere måneder. Sygehistorie»Gerontopsykiatri er somatik, til det modsatte er bevist!«(gerontopsykiater Nils C. Gulmann). Identifikation af årsagen/årsagerne til delirium er altafgørende, og mange af tilfældene er lette at behandle (8). Alternativet kan være kronisk delirium (4). Det er vigtigt at være opmærksom på, at differentialdiagnostik ved somatiske sygdomme kan være særlig vanskelig hos ældre patienter, fordi symptomerne ofte er uspecifikke, atypiske eller mere eller mindre klinisk stumme. Undertiden kan det eneste eller første tegn på somatisk sygdom hos ældre være en psykisk forandring stigende til delirium ved f.eks. urinvejsinfektion, sepsis eller lungeemboli. Denne gamle sandhed af Nils C. Gulmann vises i følgende sygehistorie: En patient blev henvist til gerontopsykiatrien af egen læge med følgende ordlyd:»86-årig tidligere arbejdsmand der har haft et fredeligt liv sammen med hustru i landsby. Lettere dement. Fred og ro indtil man midt i marts flytter ganske få meter til beskyttet bolig. Fra den dag fuldstændig konfus: Uorden i søvntid, urolig, opfarende, vredladen og dørsøgende. Truer personale med kniv og knytnæver, har forsøgt kvælertag. Får mhp. at stabilisere forholdene aflastningsplads på lokalt plejehjem i demensafsnit i rolig atmosfære. Forsøgt medicinsk behandlet pga. hallucinationer, initialt med Risperdal 1 mg og senest med Zyprexa 5 mg. Meget urolig, sover stort set ikke. Et par gange fået morfin med god beroligende effekt, men naturligvis ikke nogen effekt på hallucinationer og uro. Har forsøgt at få ham indlagt akut på psykiatrisk skadestue. Blankt afvist. Situationen uholdbar og anmoder om tilsyn på plejehjemmet.«fire dage senere blev patienten tilset af en gerontopsykiater, efter at der forinden var indhentet supplerende anamnestiske oplysninger fra egen læge. Egen læge havde tre uger forinden taget diverse blodprøver, der var normale, men der var ikke foretaget objektiv undersøgelse, da patienten virkede somatisk rask. Patienten havde i de seneste tre uger haft i alt 11 vagtlægebesøg. Den objektive undersøgelse gav mistanke om gule sclerae og ømhed under højre kurvatur. Ved en efterfølgende undersøgelser blev det be-

5 1172 GERONTOPSYKIATRI Følgende undersøgelser iværksættes straks, der observeres deliriumsymptomer. Sygeplejersken skal umiddelbart melde tilbage til egen læge om observationer og resultatet af undersøgelser: Temperatur (rektal) Blodsukker Puls Urinstiksning Blodtryk Fig. 4. Akutte sygeplejefaglige undersøgelser og observationer ved mistanke om delirium. Hvordan har det forholdt sig med nedenstående i dagene op til, at der opsod mistanke om delirium?: Vandladnings- og afføringsmønster Estimeret væske- og kostindtagelse I det videre forløb er det vigtigt at registrere: Væske- og kostindtagelse/vandladnings- og afføringsmønster kræftet, at der var choledochussten med dilaterede galdegange. Stenene blev fjernet ved endoskopisk retrograd kolangiopankreatikografi. Senere revision af anamnesen viste, at patienten ti år forinden fik diagnosticeret asymptomatisk galdesten, og blodprøver taget kort ført sygdommen havde da også vist let forhøjet alaninaminotransferase. Shared care Forfatteren er bevidst om, at forholdene i primærsektoren og på akutte somatiske afdelinger er forskellige fra forholdene på en gerontopsykiatrisk universitetsafdeling, men meget tyder på, at det vil være muligt med relativt små midler at forbedre behandling af delirium betydeligt i både primærsektoren og på travle somatiske afdelinger. Men det kræver øget lægeog sygeplejefaglig opmærksomhed på delirium, der er en meget almindelig og alvorlig psykisk følgetilstand i forbindelse med akut somatisk sygdom. Fællesnævnerne for forbedret observations- og behandlingsindsats ved delirium på kortere og længere sigt er: Intensiveret og organiseret samarbejde mellem primærsygeplejerske og alment praktiserende læge. Dette kan bl.a. ske ved forbedrede samarbejds-, udrednings- og opfølgningsrutiner. Fig. 4, som er fra fagtidsskriftet Sygeplejersken (5), illustrerer dele af de sygeplejefaglige krav til en bedre indsats. I den ledsagende artikel opfordres der ligeledes til, at man sætter fokus på samarbejdsrelationer mellem læger og sygeplejersker. Forbedret tværsektoriel indsats ved delirium, dvs. intensiveret samarbejde mellem primærsektorielt sundhedspersonale og gerontopsykiatrisk distriktsservice. De fleste deliriumtilfælde kan behandles i primærsektoren, men ved problemer vil gerontopsykiatrisk distriktsservice telefonisk kunne give råd og yde vejledning både pleje- og lægefagligt. I lidt sværere tilfælde kan der være indikation for, at gerontopsykiateren undersøger patienten, eller at distriktssygeplejersken vejleder plejepersonale om tackling af adfærdsforstyrrelser. Dette fordrer, at gerontopsykia-

6 GERONTOPSYKIATRI 1173 trisk distriktsservice er lettilgængelig og responsiv i forhold til primærsektorens behov. Konklusion På baggrund af erfaringer fra gerontopsykiatrisk distriktsservice, hvorfra sygehistorien stammer, og andre undersøgelser om prognosen ved delirium, kan man stille sig spørgsmålet, om samarbejdsrelationerne ved akut delirium og opfølgning af tilstanden p.t. er optimale i indhold og tilrettelæggelse. Forslag til forbedrede samarbejdsrutiner ved delirium mellem primærsygeplejerske og praktiserende læge er detaljeret beskrevet i (5). I artiklen beskrives sygeplejerskers og lægers opgaver i tilslutning til akut delirium og det optimale samarbejdsforløb mellem parterne. Ved realisering af den beskrevne shared care-model kan sygeplejersker og læger forbedre livskvaliteten og reducere ressourceforbruget for en sårbar patientkategori, uanset om de behandles i primæreller sekundærsektoren. LITTERATUR 1. Bucht G, Gustafson Y, Sandberg O. Epidemiology of delirium. Dement Geriatr Cogn Disord 1999;10: Sandberg O, Gustafson Y, Brännström B et al. Prevalence of dementia, delirium and psychiatric symptoms in various settings for the elderly. Scand J Soc Med 1998;1: Djernes JK. Delirium I: Observation, screening, symptomatologi og ætiologi. Månedsskr Prakt Lægegern 2005;83: Djernes JK. Delirium II: Patogenese, diagnostik, behandling og prognose. Månedsskr Prakt Lægegern 2005;83: Gotfredsen K, Ærthøj JP, Djernes JK. Primærsygeplejerskens opgaver, når ældre har delir. Sygeplejersken 2008;(15 16). 6. Farmer S, Magnúsdóttir H, Skjelbo EF. Incidensen af delirium på en geriatrisk universitetsafdeling. Ugeskr Læger 2006;168: Djernes JK, Gulmann NC. Lægemidlers psykiske bivirkninger hos ældre I VI. Månedsskr Prakt Lægegern 2001;79:715 23, , , Djernes JK og Gulmann NC. Deliriumpatienter på en gerontopsykiatrisk universitetsafdeling: ætiologi, behandlingskoncept og behandlingsresultater. Ugeskr Læger 1999;161: Økonomiske interessekonflikter: ingen angivet