Antipsykotisk medicin Virkning, bivirkninger og muligheder for seponering - Hvad kan sættes i stedet for antipsykotisk medicin?

Transkript

1 Antipsykotisk medicin Virkning, bivirkninger og muligheder for seponering - Hvad kan sættes i stedet for antipsykotisk medicin? Ledende overlæge Bodil Gramkow Andersen Ældrepsykiatrisk Afdeling Psykiatrien Region Nordjylland

2 Fælles opgave ALLE, der deltager i behandlingen og omsorgen for patienten med demenssygdom, har til opgave at have det primære fokus på den ikkemedikamentelle behandling. Det er særdeles vigtigt, at alle læger har denne opmærksomhed også. Vi husker alle, at behandling af personer med demens foregår bedst uden medicin.

3 Først lidt om: Behavioral and psychological symptoms of dementia BPSD Psykiatriske symptomer Depression, angst, agitation, hallucinationer, vrangforestillinger, eleveret stemningsleje m.fl. Adfærdsmæssige symptomer Aggressivitet (verbal og fysisk), rastløshed, beskæftigelsestrang, omkringvandren, uhæmmet og upassende adfærd, skyggeadfærd, apati, ændrede spisevaner og ændret døgnrytme m.fl.

4 Hyppigste årsager til BPSD (Delir) Mistolkninger Illusioner Psykose Fysiske forhold Depression Personlige og Interpersonelle faktorer Sansetab

5

6 Personlige og Interpersonelle faktorer Afmagt hos pt. Afmagt hos pårørende o.a. Lever i fortiden Omsorgspersoner evner ikke at rejse med til fortiden Omsorgspersoner kender ikke pt. funktionsniveau Omsorgspersoner kender ikke pt. s behov Ændrede sanser Ringe fantasi og indlevelsesevne hos andre Uhensigtsmæssige attituder Manglende fleksibilitet Inkonsekvente handlinger Manglende forudsigelighed Udmattelse Påvirkning fra andre beboere/patienter Omsorgspersoners manglende evne til at sige fra/søge hjælp

7 Forstå den dementes univers Hvordan ser det aktuelle univers så ud? Hvordan skal du agere, for at passe ind i dette univers? Brug din fantasi!!! Gå-Hjem-møde for læger d

8 Andre hyppige årsager BPSD Legemlige sygdomme/delir Medicinbivirkninger Forandringer i nærmiljøet Under/overstimulation Utilfredsstillede basale behov Ringe evne til at udtrykke sig/talebesvær Ringe evne til at forstå omgivelserne Ringe evne til at orientere sig Svigtende sygdomserkendelse.

9 Personcentreret tilgang efter Tom Kitwood Faktorer, der har indflydelse på hvordan demenssygdommen viser sig hos den enkelte person Personligheden medfødte eller tillærte måder at agere på Biografien livshistorie og erfaring Helbredet det fysiske helbred og sanserne Neuropatologien ændringer i hjernen Socialpsykologien hverdagens betingelser

10 Eksistentielle problemer/sygdom?? Mange funktionstab og andre tab medfører ofte afmagtsfølelse, som kan vise sig som : Tristhed, apati eller vrede. Men er det sygdom, som kræver medicin???

11 Aggressivitet HUSK: aggressivitet er ofte et symptom på angst eller afmagt/forsvar Gå-Hjem-møde for læger d

12 Eksemplemer på Symptomer, der kan komme til udtryk i Adfærdsforstyrrelser Ubehag Utilfredshed Angst Lever tidligere liv Ubehagelige somatiske symptomer Smerter? Åndenød? Obstipation? Dårlig tandstatus? For lange negle på fødderne? Andet? BPSD

13 Vær opmærksom på sansetabs betydning Syn Hørelse Størrelsesopfattelse Smerteopfattelse Berøring Rum-retningsopfattelse Farveforståelse Forstå at læse andre Bodil Gramkow Andersen Figuren lavet af Bettina Lassen

14 HUSK DET NU

15 Almindelige symptomer ved demens Det er almindeligt, at det bliver sværere: At opfatte meningen i det man læser eller hører At udtrykke sig mundtligt og skriftligt At huske hvad man lige har hørt At koncentrere sig At finde rundt At klare praktiske gøremål At bevare socialt accepteret adfærd.

16

17 Overvejelser før medicinsk behandling af BPSD Symptomerne må ikke skyldes fysisk årsag (delir) Overvejelser som ved delir Dehydrering, obstipation, infektion, smerter, ny medicin,.. Hvad er mest fremtrædende det største problem? Ikke alle symptomer kan behandles farmakologisk Symptomerne har en sværhedsgrad, der påvirker patientens eller de pårørendes/medbeboeres livskvalitet eller funktion Patientens kognitive niveau miljø, plejemæssige behov (er alle behov mødt? kan de mødes?) Lyketsos; Am J Psychiatry, 2006 BPSD

18 Forstå den dementes univers Hvordan ser det aktuelle univers så ud? Hvordan skal du agere, for at passe ind i dette univers? Brug din fantasi!!! Gå-Hjem-møde for læger d

19 Psykose HUSK: Pludseligt opståede psykotiske symptomer, især synshallucinationer, skyldes hyppigst delir med baggrund i somatisk sygdom, dernæst led i demenssygdommen. Gå-Hjem-møde for læger d

20 Medikamentel behandling af BPSD i henhold til Nationale Kliniske Retningslinjer for demens Bedste Valg er altid ikke-farmakologisk behandling Derefter: 1. Kolinesterasehæmmer eller memantin 2. Hvis fortsat forpint/til fare trods ovenstående 2.generations antipsykotika 3. Overvej SSRI, også ved andet end depression 4: Overvej benzodiazepin med kort halveringstid IKKE 1.gen. Antipsyk, TCA eller antiepileptika

21 Donepezils rolle i behandling af BPSD hos patienter med Alzheimers sygdom eller demens med Lewy bodies Donepezil synes at reducere forekomsten af BPSD Donepezil synes at udsætte tidspunkt for behov for behandling med og reducere behovet for behandling med andre lægemidler så som antipsykotika Ved synshallucinationer hos Patienter med Lewy bodies (demens ved Parkinsons sygdom og Lewy body demens) synes donepezil ofte at have en effekt Cummings et al. Role of Donepezil in the Management of Neuropsychiatric Symptoms in Alzheimer s Disease and Dementia with Lewy Bodies.2016

22 Memantine Effekt på irritabilitet og lettere agitation Ingen effekt på svær agitation Vær opmærksom på at nogle patienter har bedre effekt af 10 mg end 20 mg memantin Memantine kan kombineres med en kolinesterasehæmmer til behandling af BPSD

23 Antipsykotika til BPSD iflg NKR Det kan ikke anbefales: At anvende 1. generations antipsykotika på grund af hyppige og alvorlige bivirkninger Rutinemæssigt at anvende 2. generations antipsykotika Behandling bør kun iværksættes, hvis patienten på trods af anden behandling er Svært forpint Til betydelig gene eller fare for sig selv eller andre (fortsætter)

24 I særlige situationer kan det således være påkrævet kortvarigt at behandle demente patienter, der er: Aggressive, fysisk voldelige, psykotiske eller tydeligt forpinte Det er primært den beroligende virkning af lægemidlet, der udnyttes Den antipsykotiske effekt indtræder først efter uger til måneder Inden behandling skal lægen og plejepersonalet lave en nøje udredning af årsagen til symptomerne, og fastsætte en dato for seponering eller revurdering Den personcentrerede omsorg fortsætter og optimeres kontinuerligt.

25 Kort sagt: Kun hvis patienten er FORPINT eller TIL FARE for sig selv eller andre

26 Bivirkninger 2. generations antipsyk Øget risiko for: Død eller apoplexi Gangforstyrrelser, sedering, kraftesløshed, ekstrapyramidale sympt., dyb venetrombose, lungeemboli, hjerterytmeforstyrrelser, kognitiv svækkelse, infektioner, dehydrering, ødemer, uro, søvnløshed, agitation, muskel-og ledsmerter, depression, tremor m. fl. Bivirkningerne er værst ved LBD og PDD

27 Oversigt over effekt og bivirkninger af antipsykotika til behandling af BPSD Quetiapin har ingen effekt på adfærdssymptomer, men risiko for somnolens og blodtryksfald Aripriprazol har en vis effekt, men øget risiko for hjertestop, fraktur, obstipation, extrapyramidale bivirkninger, somnolens og apati Risperidon har en vis effekt, men øget risiko for apoplexi, somnolens, urinvejsinfektion og andre infektioner Olanzapin har en vis effekt, men øget risiko for somnolens, abnorm gang og urinvejsinfektion» Farlow et al European Neuropsychofarmacologi 2017

28 Hvornår bør antipsykotika altid aftrappes/seponeres? Hvis antipsykotika er ordineret i forbindelse med delir Hvis antipsykotika er brugt som beroligende medicin eller mod søvnforstyrrelser Hvis der kommer alvorlige bivirkningere Vær opmærksom på at plejepersonale ofte ikke efterspørger seponering!

29 Antipsykotika i flg NKR En dato for revurdering af evt. påbegyndt behandling bør planlægges ved behandlingens start med henblik på aftrapning og seponering.

30 Praktik: Hvad gør man, hvis en patient med demens er i antipsykotisk behandling? Hvis pt. er varigt inhabil skal de pårørende inddrages i beslutning om behandling og seponering Husk at behandling med antipsykotika ikke skal eller kan erstatte behov for pleje og omsorg

31 Inddragelse af pårørende! Anamnese fra pårørende/livshistorie Orientering om symptomer og diagnose Orientering om behandlingen og vigtigheden af behandling Orientering om, at der går uger, før der er effekt Være med til at vurdere effekten af behandlingen Orientering om, at hvis der ikke er tilstrækkelig effekt, skal behandlingen ændres Have mulighed for at kontakte lægen/sygeplejersken

32 Hvor hurtigt virker antipsykotika? Antiaggressiv effekt Ofte efter dage til ugers behandling Antipsykotisk effekt Efter ugers behandling

33 Sundhedsstyrelsens vejledning om behandling med antipsykotika fra 2014 Demente patienter skal som udgangspunkt ikke behandles med antipsykotiske lægemidler pga markant øget risiko for alvorlige bivirkninger Vurderer lægen, at der er grundlag for behandling er doseringen mellem 1/10 og ½ af doser til yngre Så lav dosis som muligt i så kort tid som muligt

34 Hvad kan vi anvende i den kliniske hverdag? - Psykose, aggression Lettere aggression SSRI kan forsøges som førstevalg Antipsykotika (ingen af præparaterne er godkendt til ovennævnte indikation!) Risperidon (0,25 1 mg pr døgn) Olanzapin (2,5-10 mg) Quetiapin (25 -? mg) ved Parkinson, LBD Clozapin psykiater/neurolog Vedr. Antipsykotika: diskuter bivirkninger med (patient) og pårørende inkl. øget mortalitet Planlæg seponering BPSD

35 Hvor længe bør der behandles med antipsykotika? I kortest mulig tid Der bør arbejdes med psykosociale tiltag Plejen skal optimeres og behovet for pleje evalueres jævnligt Som hovedregel bør der forsøges seponering af behandlingen Dette kan ske gradvist f.eks. ved dosisreduktion hver 4. uge til seponering Hvis symptomerne f.eks. svær aggression kommer igen, og behandlingen genoptages, bør indikationen fremgå tydeligt at journal og sygeplejejournal Man bliver ikke populær af at seponere antipsykotika, hvis patienten igen bliver aggressiv meeeen man behøver ikke altid være populær det giver dokumentation for, at der fortsat er indikation

36 Lægen skal jævnligt vurdere, om der er grundlag for at fortsætte behandlingen, også selv om den er startet på specialafdeling Ved start skal lægen fastsætte dato for evaluering af behandlingen Lægen har ansvaret for at effekt og evt. bivirkninger systematisk monitoreres

37 Opfølgning af iværksat behandling Efter få dage/uger: Er der opstået bivirknger? Er der begyndende effekt Herefter jævnlig opfølgning, f.eks. hver 3. måned Ved behandling med antipsykotika bør der forsøges seponering Gradvist, f.eks. dosisreduktion hver. 4.uge til sep Recidiv og behandlingen genoptages, skal indikationen fremgå tydeligt

38 Opfølgning af iværksat behandling Fælles ansvar mellem læge og plejepersonale Plejepersonale efterspørger ofte farmakologisk behandling f.eks. på grund af svær aggression Plejepersonale bør efterspørge seponering af antipsykotika Vær specielt opmærksom på at få seponeret psykofarmaka, der er ordineret p.g.a. delir Rutinemæssig receptfornyelse bør undgås

39 Akut seponering Kan blive nødvendig ved alvorlige bivirkninger Evakuering til aflastningsplads/sygehusafdeling kan blive nødvendig

40 Ved seponering af antipsykotika, der har haft effekt på psykotiske symptomer eller svær aggressivitet Ved seponering er der en vis risiko for recidiv af symptomerne hos patienter med en demenssygdom Den psykosociale indsats skal være optimeret kontakt til kommunal demenskoordinator/konsulent Involver de pårørende Bed plejepersonalet om en systematisk observation f.eks. Døgnrytmeskema Før, under og efter behandling med antipsykotika Reducer gradvist dosis med f.eks. 2-4 ugers interval Vær opmærksom på somatisk sygdom, der kan give delir og dermed psykiatriske symptomer

41 Farmakologisk behandling af BPSD Det kan ikke anbefales At anvende tricykliske antidepressiva til behandling af depression Det kan overvejes At anvende SSRI-præparater ved andre BPSDsymptomer end depression Det kan ikke anbefales At anvende antiepileptika til behandling af BPSD National Klinisk retningslinje for udredning og behandling af demens 2013

42 Hvad kan vi anvende i den kliniske hverdag? - Depression SSRI Sertralin ( mg dgl) (Citalopram (10-20 mg dgl)) (Es-citalopram (10 mg dgl)) Noradrenerge og specifikke serotonerge antidepressiva (NaSSA) Mirtazapin (15-30 mg dgl) til depression især hvis der er søvnforstyrrelser Ved manglende antidepressiv effekt af SSRI eller mirtazapin kan en kombinationsbehandling forsøges Nyere antidepressiva kan forsøges (henvisning til psykiater) BPSD

43 Farmakologisk behandling af BPSD Det kan overvejes At anvende benzodiazepiner med kort halveringstid i enkeltstående situationer til behandling af BPSD, herunder angst og uro, hvor andre lægemidler har været forsøgt Behandlingen bør være kortvarig, og der skal være opmærksomhed på bivirkninger National Klinisk retningslinje for udredning og behandling af demens 2013

44 Gå-Hjem-møde for læger d

45 Hvad kan vi anvende i den kliniske hverdag? - Angst SSRI (Se tidligere) Oxazepam (7,5 mg x 1-3 dgl) (kun behandling i kortere tid) BPSD

46 Hvad kan vi anvende i den kliniske hverdag? - Søvnforstyrrelser Søvnfremmende ikke-medikamentelle tiltag Nedenstående skal helst undgåes Oxazepam (7,5-15 mg nocte) Zopiclon (3,75-7,5 mg nocte) Zolpidem (5-10 mg nocte) Alle i kort tid Circadin/Melatonin BPSD

47 Hvornår skal antidemensmidler seponeres ved progredierende symptomer?) Ved en symptomatisk behandling vil ALLE patienter progrediere trods behandling Progression i sig selv er, og kan derfor IKKE være, tegn på manglende effekt Progression indikerer således IKKE i sig selv, at behandlingen bør stoppes Den forventede progression/sygdomsudvikling uden behandling for den enkelte patient er vanskelig, da der ikke kendes gode prædiktorer for forløbet

48 Hvornår bør det i øvrigt overvejes at seponere antidemensmiddel? Hvis der fra starten af behandlingen ikke har været noget stabiliserende effekt, kan seponering overvejes Husk opfølgning efter få uger Patient i terminalstadie Ved væsentlige bivirkninger Hos multisyge patienter, hvor demenssygdommen kun spiller en sekundær rolle i forhold til andre sygdomme

49 Hvad kan vi gøre for at reducere forbruget af antipsykotika? Kun ordinere antipsykotika ved psykotiske symptomer, som patienten er forpint af eller ved svær aggression Systematisk observe pt s symptomer såvel før som under behandlingen Forvent altid at antipsykotika skal seponeres igen Husk fortsat at optimere omsorg og pleje Husk altid at informere pt/pårørende om bivirkninger

50 Hvad kan vi gøre for at reducere forbruget af antipsykotika (fortsat)? Seponer, hvis der ikke har været en dokumenteret effekt Hvis, der har været dokumenteret effekt: Sørg for i forløbet konstant at optimere pleje og omsorg Planlæg seponering i samarbejde med pt/pårørende/læge/plejepersonale Gradvis seponering under fortsat observation Den gradvise seponering medfører evt recidiv, opdag symptomerne

51 Og husk Vrangforestillinger og hallucinationer er almindelige ved fremskreden demens, og symptomerne er ikke nødvendigvis pinefulde for personen med demens. De fleste akutte psykotiske symptomer hos ældre skyldes delir.

52 Konklusion Psykiatriske symptomer og adfærdsforstyrrelser giver ofte anledning til ønske om psykofarmakologisk behandling Psykofarmaka og især antipsykotika har betydelige bivirkninger Det vil være muligt at seponere antipsykotika hos en del af patienterne dette bør forsøges, også selvom det ikke lykkedes i første gang Farmakologisk behandling kan ikke erstatte pleje og omsorg herunder behov for plejebolig med mulighed for tæt kontakt til plejepersonale

53 Hos plejehjemslægen/egen læge/ældrepsykiater/ ældremediciner/neurolog Altid fokus på mulig nedtrapning/seponering Gennemgå FMK ved hver given lejlighed Stil spørgsmålstegn til behandlingen

54 Vejledning/supervision Ældrepsykiatriske sygeplejersker besøger patienten sammen med kommunal demenskoordinatorer, og de vejleder plejepersonalet / pårørende i pædagogiske og plejemæssige tiltag, således psykofarmaka kan undgåes så vidt muligt, også ved adfærdsforstyrrelser. (personcentreret omsorg) Samme informerer ved besøgene hos patienterne omsorgsgiverne om demenssygdommens forløb Afdramatisere psykotiske symptomer For at have mulighed for at vurdere patientens tilstand og vejlede så mange som muligt, forudgået af observation af patienten, er det nødvendigt, at der er ressourcer til hjemmebesøg. Ved afslutningen viderefører den kommunale demenskoordinator vejledningen

55 Gå-Hjem-møde for læger d Vi har alle behov for at give omsorg og føle sejre, uanset om man er gammel eller ung, har en demenssygdom eller er rask.

56 Specialudgående teams Anbefaling I alle demensklinikkers optageområde forefindes: Specialudgående teams / Ældrepsykiatriske teams, som kan forestå behandling/vejledning og undervisning i BPSD-symptomer, således psykofarmaka så vidt muligt kun bruges, når der er sikker indikation herfor Og således det lokale plejepersonale bliver klædt på til at turde seponere det igen og i tæt samarbejde med plejehjemslægen/egen læge. (shared care).

57 Udskrivningsbrev fra Udrednings/behandlingsenhed Ved afslutning er det særdeles vigtigt med vejledning til egen læge/plejehjemslæge om f.eks. tillæg af memantin ved forværring af sygdommen. Hvis patienten er i psykofarmakabehandling, da vejledning om forventet varighed og udtrapningsplan

58 Altså Behandlingen er INDIVIDUEL Miljøet og pædagogikken skal tilpasses den ENKELTE Årsager skal om muligt AFDÆKKES og AFHJÆLPES FOREBYGGELSE LINDRING HUSK: mange psykiske symptomer kan ikke behandles med medicin

59 Ideer til yderligere viden Herunder e-learningsprogrammerne ABCdemens Sundhedsstyrelsens 3 NKR for demens, der udkommer i disse måneder samt demens NKR fra 2013 samt BPSD-håndbog, som er under udarbejdelse Styrelsen for Patientsikkerheds informationsmateriale

60 Hvad tænker I om dette?