Eftermåling Spørgeskema til borgere i gå-gruppen i Frederiksberg Kommune De følgende spørgsmål omhandler dit udbytte af at deltage i gå-gruppen. Hvis du er i tvivl om, hvordan du skal svare, svar da venligst så godt du kan eller tag kontakt til den person, der afholder gå-gruppen. 1. Skriv dato for gennemførsel af spørgeskemaet 2. Hvad er dit navn? (Angiv venligst fornavn og efternavn) 3. Hvilket år er du født? (Angiv fødselsår) 4. Hvad er dit køn? Mand Kvinde
5. Angiv venligst, i hvor høj grad du har fået følgende udbytte af at deltage i gå-gruppen? (Angiv kun et svar pr. spørgsmål) Jeg kan gå længere distancer pga. min deltagelse i gå-gruppen Jeg kan klare flere praktiske gøremål selv i det daglige pga. min deltagelse i gå-gruppen Jeg fortsætter med at være fysisk aktiv selvom gågruppen er slut Jeg har udvidet mit sociale netværk gennem gågruppen I meget høj grad I høj grad I nogen grad I mindre grad Slet ikke 2
Spørgsmål om din helbredstilstand I det følgende vil vi stille dig en række spørgsmål, der handler om din opfattelse af dit helbred, dvs. hvordan du har det, og hvor godt du er i stand til at udføre dine daglige gøremål. Besvar hvert spørgsmål ved at sætte kryds ved det svar, der passer bedst på dig. Hvis du er i tvivl om, hvordan du skal svare, svar da venligst så godt du kan eller tag kontakt til den person, der afholder gå-gruppen. 6. Hvordan synes du, dit helbred er alt i alt? Fremragende Vældig godt Godt Mindre godt Dårligt 7. De følgende spørgsmål handler om aktiviteter i dagligdagen. Er du på grund af dit helbred begrænset i disse aktiviteter? I så fald, hvor meget? Lettere aktiviteter såsom at flytte et bord, støvsuge eller cykle At gå flere etager op ad trapper Ja, meget begrænset Ja, lidt begrænset Nej, slet ikke begrænset 3
8. Har du inden for de sidste 4 uger haft nogen af følgende problemer med dine daglige aktiviteter på grund af dit fysiske helbred? Jeg har nået mindre, end jeg gerne ville Jeg har været begrænset i hvilken slags aktiviteter, jeg har kunnet udføre Ja Nej 9. Har du inden for de sidste 4 uger haft nogen af følgende problemer med dine daglige aktiviteter på grund af følelsesmæssige problemer? Jeg har nået mindre, end jeg gerne ville Jeg har udført mine aktiviteter mindre omhyggeligt, end jeg plejer Ja Nej 10. Inden for de sidste 4 uger, hvor meget har fysisk smerte vanskeliggjort dine daglige aktiviteter (aktiviteter i og uden for hjemmet)? Slet ikke Lidt Noget En hel del Virkelig meget 4
11. Disse spørgsmål handler om, hvordan du har haft det i de sidste 4 uger. Hvor stor en del af tiden i de sidste 4 uger: (Angiv kun ét svar pr. spørgsmål) Har du følt dig rolig og afslappet? Har du været fuld af energi? Har du følt dig trist til mode? Hele tiden Det meste af tiden En hel del af tiden Noget af tiden Lidt af tiden På intet tidspunkt 12. Inden for de sidste 4 uger, hvor stor en del af tiden har dit fysiske helbred eller følelsesmæssige problemer gjort det vanskeligt at se andre mennesker (fx besøge venner, slægtninge osv.)? Hele tiden Det meste af tiden Noget af tiden Lidt af tiden På intet tidspunkt 5
Spørgsmål om udførelsen af aktiviteter I de følgende spørgsmål vil du blive spurgt, om du kan udføre nogle aktiviteter uden besvær, med lidt besvær, med meget besvær eller slet ikke. For hver aktivitet skal du sige hvilket udsagn, der bedst beskriver, hvad du kan. Dine svar skal angive, om du er i stand til udføre aktiviteterne, også selv om du ikke normalt udføre dem. Hvis du er i tvivl om, hvordan du skal svare, svar da venligst så godt du kan eller tag kontakt til den person, der afholder gå-gruppen. 13. Er du i stand til at udføre følgende aktiviteter? (Angiv kun et svar pr. spørgsmål) Personlig pleje som fx klæde dig på Tage bad brusebad eller karbad Gå op og ned ad en trappe fra en etage til en anden uden at hvile Gå udendørs 100-200 m Udføre let husarbejde fx lave mad, tørre støv af, vaske op, feje gulv Handle ind fx madvarer eller tøj Ja, uden besvær Ja, men med lidt besvær Ja, men meget besvær Nej, slet ikke Gå 800 m Gå 1600 m 6
Løfte og bære 5 kg? - fx indkøbsposer (5 l mælk) Løfte og bære 12 kg? fx en middelstor kuffert Udføre anstrengende aktiviteter - fx vandreture, grave have, flytte tunge ting, cykle Ja, uden besvær Ja, men med lidt besvær Ja, men meget besvær Nej, slet ikke Spørgsmål om din ganghastighed I det følgende vil du blive spurgt ind til din ganghastighed. For at kunne besvare disse spørgsmål skal du lave en ganghastighedstest. Du skal derfor henvende dig til den person, der afholder gå-gruppen, da han/hun vil være behjælpelig med at måle din ganghastighed. Resultater fra ganghastighedstesten noteres i nedenstående felter. 14. Noter dit tidsforsøg ved det hurtigste forsøg (angiv i sekunder) 15. Hvis kun én af testene er blevet gennemført, noter dette (angiv i sekunder) 7
16. Hvis du ikke kunne gennemføre gangtesten, noter hvorfor Mange tak for din deltagelse! Du er nu færdig med at besvare spørgeskemaet og bedes aflevere det til den person, der afholder gå-gruppen. Denne person vil sende spørgeskemaet ind til SFI Nationale Forskningscenter for Velfærd, som vil lave en samlet evaluering af gågrupperne. Det er vigtigt at understrege, at din besvarelse vil blive behandlet anonymt. Har du behov for at drøfte emnerne i spørgeskemaet yderligere, er du meget velkommen til at kontakte kommunens sundhedsrådgivere. 8