Kvalitetsstrategien 2011 2014

Afdeling Center for Kvalitet Udarbejdet af Inge Pedersen Emne Afrapportering af patientsikkerhedsindsatserne E-mail Inge.pedersen@rsyd.dk Dato Oktober 2013 Telefon +45 29411355 Kvalitetsstrategien 2011 2014 De fire indsatser vedrørende patientsikkerhed Afrapportering fra sygehusenhederne 3. kvartal 2013 Sygehusledelsesmøde 29. oktober 2013. 1

AFRAPPORTERING 3. KVARTAL 2013 Indholdsfortegnelse WHO s»sikker Kirurgi Tjekliste«(Regional og national indsats)... 3 OUH Odense Universitetshospital Svendborg Sygehus... 3 Sygehus Lillebælt... 4 Sygehus Sønderjylland... 5 Sydvestjysk Sygehus... 6 Friklinikken... 7 Risikolægemidler (Regional indsats)... 8 OUH - Odense Universitetshospital Svendborg Sygehus... 8 Sygehus Lillebælt... 9 Sygehus Sønderjylland... 10 Sydvestjysk Sygehus... 10 Reduktion af tryksår (Regional og national indsats)... 11 OUH - Odense Universitetshospital Svendborg Sygehus... 11 Sygehus Lillebælt... 12 Sygehus Sønderjylland... 13 Sydvestjysk Sygehus... 14 Friklinikken... 14 Hospitalserhvervede infektioner... 15 Ventilationsassocieret pneumoni (VAP) (Regional indsats)... 15 OUH - Odense Universitetshospital Svendborg Sygehus... 15 Sygehus Lillebælt... 15 Sygehus Sønderjylland... 16 Sydvestjysk Sygehus... 16 Hospitalserhvervede infektioner... 17 Sepsis-relaterede infektioner (Regional og national indsats)... 17 OUH - Odense Universitetshospital Svendborg Sygehus... 17 Sygehus Lillebælt... 18 Sygehus Sønderjylland... 19 Sydvestjysk Sygehus... 19 Hospitalserhvervede infektioner... 20 CVK-relaterede infektioner (Regional indsats)... 20 OUH - Odense Universitetshospital Svendborg Sygehus... 20 Sygehus Lillebælt... 21 Sygehus Sønderjylland... 21 Sydvestjysk Sygehus... 22 Hospitalserhvervede infektioner... 23 KAD-relaterede infektioner (Regional indsats)... 23 OUH - Odense Universitetshospital Svendborg Sygehus... 23 Sygehus Lillebælt... 24 Sygehus Sønderjylland... 24 Sydvestjysk Sygehus... 25 Friklinikken... 25 2

WHO s»sikker Kirurgi Tjekliste«(Regional og national indsats) Indsats Implementering af Sikker Kirurgi Tjeklisten på alle operationsafsnit, hvor der anvendes generel, spinal eller epidural anæstesi. Målsætning Målopfyldelse Sikker Kirurgi Tjeklisten anvendes fuldt ud på alle patienter, der skal gennemgå et operativt indgreb, hvor der anvendes generel, spinal eller epidural anæstesi. Sikker Kirurgisk Tjeklisten er fuld implementeret på alle operationsafsnit i Region Syddanmark med udgangen af 2013. Monitorering Andelen af relevante afdelinger, der har taget Kirurgisk Tjekliste i brug. (indsatsen er påbegyndt for mere end en måned siden) Tæller: Antal igangværende afdelinger Nævner: Antal relevante afdelinger Samtlige (all or non) elementer i Kirurgisk Tjekliste er udført ved alle opererede patienter Tæller: Antal opererede patienter, hvor Sikker Kirurgisk Tjekliste anvendes fuld ud Nævner: Antal opererede patienter. OUH Odense Universitetshospital Svendborg Sygehus Procesmål Sikker Kirurgi Tjekliste Implementering af retningslinje: 100 % (10/10) Survey kender og anvender retningslinje : 77 % Journalaudit Dokumentation: 84 % Den tværgående retningslinje for anvendelse af tjeklisten for sikker kirurgi er revideret ved årsskiftet 2012/2013. OUH gennemfører kvartalsvise interne survey på de otte patient-sikkerhedskritiske standarder i 2013 og der gennemføres desuden halvårlige audit på standarderne i DDKM, hvor også anvendelsen af sikker kirurgi tjeklisten indgår. Resultaterne fra 3. interne survey 2013 kender og anvender 77 % af det adspurgte personale retningslinjen. I 1. og 2. interne survey 2013 var tallene hhv. 35 % og 41 %. Journalaudit 1. halvår 2013 viser, at der i 84 % af de gennemgåede journaler kan findes dokumentation for gennemført sikker kirurgi-tjekliste. Denne journalaudit er den første, hvor resultatet er samlet for Svendborg og Odense-matriklerne, hvorfor dette ikke kan sammenlignes med tidligere resultater. Journalaudit 2. halvår afvikles primo november. 3

Sygehus Lillebælt Procesmål Sikker Kirurgi Tjekliste Implementering: 85 % (11/13) All or non (Kolding): 95 % stabilitet i 3-6 måneder. På Kolding Sygehus har man på alle specialer opnået 95 % stabilitet i 3-6 måneder i processen for anvendelse af den kirurgiske tjekliste (all or non). På OP 1 (specialerne karkirurgisk og ortopædkirurgisk) har man i de sidste tre måneder: august, juli, juni opnået 95 % stabilitet. September måneds data er endnu ikke opgjort. Tjekliste compliance OP 1 % 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% 01-04-2012 01-05-2012 01-06-2012 01-07-2012 01-08-2012 01-09-2012 01-10-2012 01-11-2012 01-12-2012 01-01-2013 01-02-2013 01-03-2013 01-04-2013 01-05-2013 01-06-2013 01-07-2013 01-08-2013 måned På OP 2 (specialerne Gyn/obs og organkirurgisk) har man de seneste 7 måneder opnået en 95 % stabilitet. Tjekliste compliance OP 2 % 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% 01-04-2012 01-05-2012 01-06-2012 01-07-2012 01-08-2012 01-09-2012 01-10-2012 01-11-2012 01-12-2012 01-01-2013 01-02-2013 01-03-2013 01-04-2013 01-05-2013 01-06-2013 01-07-2013 01-08-2013 Måned I Vejle og Middelfart har man opnået robusthed i dataindsamlingen. Data monitoreres på ugebasis. En afdeling har opnået en stabil proces på 95 % i over 3 måneder. Kolding Sygehus I forbindelse med den afsluttende fase af Patientsikker Sygehus projektet er der lavet en fokuseret plan for kirurgisporet. Indeholdt heri er bl.a. en fokusuge, hvor der sættes fokus på sikker hele vejen med inddragelse af sengeafsnit og ambulatorium. Forsættes 4

Der er mange initiativer for ugen, som skal være med til at sætte Sikker kirurgi på dagsordenen på en ny måde. Fælles morgenundervisning med bl.a. filmen Rejsen som WHO har lavet, resultater og data præsentation samt Cases er eksempler på indslag i fokusugen. Ledelsesrunder som tavlemøde ude hos de forskellige afdelinger er en central del af den fokuserede plan. Øget fokus på patientcases ved staff-meetings samt ved afdelingsledelsesmøder er også blandt de tiltag der er lavet i den fokuserede plan. Vejle, Fredericia og Middelfart: Der er øget brug af patientcases i forbindelse med forbedringsarbejdet. Der arbejdes fortsat med PDSAer i forbindelse med udformning og udfyldelse af tjeklisten og samarbejdet mellem specialerne. SLB: Der er udarbejdet en tværgående retningslinje for at under-støtte processen med brug af den kirurgiske tjekliste. Sygehus Sønderjylland Procesmål Sikker Kirurgi Tjekliste Implementering: 100 % (8/8) All or non (stikprøve): 89 % (62/70) Sikker kirurgi tjeklisten er taget i anvendelse på alle kirurgiske klinikker i august/september 2012. Der er udarbejdet de nødvendige retningslinjer. På alle klinikker er udpeget tovholdere(læger, anæstesi- og operationssygeplejersker), der står i spidsen for implementeringen Der monitoreres fortløbende på Tjek ind, Time out, Tjek ud og all or none for hvert kirurgisk speciale og samlet for hele SHS. Opfyldelsesgraden på de enkelte klinikker målt i uge 36 fordeler sig som nedenfor vist På grund af for få patienter i en enkelt klinik er den ikke medtaget i denne måling. Der er således målt på en stikprøve på 70 patienter mod sædvanligvis 80 patienter. Forsættes 5

Elementer i tjeklisten er i uge 36 samlet målt i procent for SHS opfyldt således: Tjek ind: 91 % Time out: 97 % Tjek ud: 96 % Tjeklisten 100 % korrekt udfyldt(all or none): 89 % Tjeklisten ikke udfyldt: 1 % Opfyldelsesgraden (all or none) samlet for SHS målt over tid baseret på 80 journaler pr. uge (uge 34,35 og 36 kun 70 journaler) er som nedenfor vist: De enkelte klinikker arbejder med lokale indsatser for at opnå fuld implementering. Sydvestjysk Sygehus Procesmål Sikker Kirurgi Tjekliste Implementering Retningslinje: 100 % (8/8) Foråret 2013 blev der som anført i sidste afrapportering gennemført en kvalitativ undersøgelse for at sikre at ikke blot dokumentationen af Sikker kirurgi var på plads men også den faktiske kliniske praksis. Det har resulteret i ændringer i retningslinjen og disse ændringer skal implementeres i løbet af efteråret 2013. Cosmic understøtter ikke en mere skematisk tjekliste. Der er derfor udarbejdet papirskemaer, som vil blive gemt i forbindelse med sikker kirurgi og efterfølgende blive anvendt som en del af overvågningen. Den nye retningslinje og overvågning implementeres ultimo oktober. 6

Friklinikken Procesmål Sikker Kirurgi Tjekliste Anvendt tjekliste (måling i 4 uger): 98,5 % Korrektudfyldt - tjek ind, time out og tjek ud (måling i 4 uger): 81.7 % Der blev i juni 2013 nedsat en arbejdsgruppe, bestående af to repræsentanter fra hhv. operations- og anæstesiafsnittet. I slutningen af august udkom en ny retningslinje for anvendelsen af tjeklisten for Sikker Kirurgi. Tjeklisten blev taget i brug d. 2/9 2013 og der er monitoreret på samtlige relevante operationer i uge 36-39. Der drøftes i øjeblikket om tjeklisten fungerer efter hensigten til alle operationstyper og der overvejes en revidering. Der arbejdes med at implementere nye vaner og arbejdsgange i forhold til at flytte fokus fra dokumentationen til i talesættelsen af elementerne i tjeklisten. 7

Risikolægemidler (Regional indsats) Indsats Målsætning Målopfyldelse Monitorering I vejledningen er der udpeget 5 lægemidler: Insulin, antikoagulantia, methotrexat, hypertonisk natriumklorid (NaCl) koncentrat og kaliumklorid (KCl) koncentrat. At vejledningen»risikolægemidler anbefalinger til håndtering af risikolægemidler på sygehusenhederne i Region Syddanmark«finder anvendelse på alle relevante afdelinger. Anbefalingerne er introduceret på alle relevante afdelinger med udgangen af 2012. Og de er fuldt ud implementerede med udgangen af 2013. Der skal måles på: Andelen af relevante afdelinger, hvor anbefalingerne er fuld implementerede. OUH - Odense Universitetshospital Svendborg Sygehus Procesmål Risikomedicin Survey Kender og anvender retningslinje : Insulin: 84% AK: 97% Methotrexate: 100% NaCl: 100% KCl: 100% Hypertonisk NaCl og KCl-koncentrat er ikke længere standard-sortiment på OUH. Anvendelsen af disse koncentrater er indskærpet overfor de afdelinger, hvor koncentraterne fortsat er tilgængelige i afdelingen. Der er udgivet tværgående retningslinjer for OUH for Insulin, Methotrexat og antikoagulantia i løbet af forår og sommer 2013. Implementeringen af disse retningslinjer er monitoreret ved intern survey i 3. kvartal (september) 2013 og viser følgende andel af adspurgte kender og anvender de retningsgivende dokumenter. 8

Sygehus Lillebælt Procesmål Risikomedicin Enstrenget medicinordination er ikke muligt, så længe dette ikke understøttes af medicinmodulet i den elektroniske patientjournal. Der arbejdes derfor på at ændre dette for COSMIC EPJ, som SLB forventeligt skal implementere i foråret 2014. Indtil da arbejdes der ikke med dette område i andre spor. Apoteket har I samarbejde med de øvrige apoteker i Regionen i efteråret 2012 gennemgået og implementeret de dele af anbefalingerne, som omhandler opbevaring og tilgængelighed af lægemidler. De dele af anbefalingerne, som omhandler arbejdsgange og systemer, arbejdes der med gennem medicinsporet i Patientsikkert Sygehus. Vi har valgt at indarbejde de af Regionen udnævnte risikolægemidler i denne pakke. Der er opbygget en organisation med sponsorer for højrisikomedicin området på hver matrikel. De er ansvarlige for udrulning af pakkerne i de kliniske afdelinger mødes i et netværk 4 gange årligt. På Kolding sygehus har der siden foråret 2011 været afholdt månedlige netværksmøder med den lægelige direktør, de ledende overlæger fra de kliniske afdelinger, en medicinansvarlig (over)læge fra hver afdeling, apotek-et og kvalitetsafdelingen. Fredericia Sygehus har deltaget i disse møder siden foråret 2013. Første møde med henblik på opstart af tilsvarende netværk på Vejle Sygehus har været afholdt den 8. oktober. På disse møder diskuteres og erfaringsudveksles der blandt andet om lokale erfaringer med forbedringsmodellen i forhold til at ændre arbejdsgange og systemer i forbindelse med medicinering. Der tages også stilling til tværgående problemstillinger, hvilket blandt andet senest har medført, at hele Kolding Sygehus nu administrerer AK-behandling på samme tidspunkt. Spørgsmål, som vedkommer hele Sygehus Lillebælt rejses og drøftes i medicinsponsornetværket. Her er bl.a. opstartet et arbejde med at kvalitetssikre indhold og organisatorisk placering af retningsgivende dokumenter, der omhandler højrisikomedicin. Kvalitetsafdelingen laver månedlige lister over utilsigtede hændelser med højrisikomedicin, som indtil videre deles med medicinsporsnetværket i Kolding/Fredericia. Kvartalsvis laves der endvidere opgørelser over mønstre og tendenser i de utilsigtede hændelser, som fremlægges og drøftes i medicinspors netværket og kvalitetsudvalgene. Der har i uge 35 været afholdt fokusuge på Kolding Sygehus om Sikker medicin Alle afdelinger igangsatte i denne uge lokale indsatser støttet af en række centrale initiativer. Også i denne sammenhæng blev der sat fokus på arbejdsgange og systemer i forbindelse med medicinering herunder højrisikomedicin. Blandt andet er arbejdsgangene omkring medicin og udskrivelse et tema med udarbejdelse af flowskemaer m.m. Efter udrulningsplanen har alle kliniske afdelinger på Sygehus Lillebælt opstartet arbejdet med pakkerne i medicinsporet inden udgangen af 2013 og vil som nævnt ovenfor også deltage i netværk, hvor forbedringsmodellen anvendes til lokale forandringer indenfor områder, som dækkes af Regionens anbefalinger. 9

Sygehus Sønderjylland Procesmål Risikomedicin Stærke Kalium til iv lagerholdes uændret i 7 medicinrum. Der er ikke leveret stærkt kalium til andre afdelinger Stærkt natrium til iv lagerholdes reduceret til 3 medicinrum. Der er ikke leveret stærkt natrium til andre afdelinger Methotrexat oral behandling lagerholdes fortsat kun i hæmatologisk amb. s medicinrum. Der er ikke leveret hele pakninger med methotrexat tabletter til andre afdelinger. AK-behandling og behandling med insuliner Det nye Lægemiddeludvalg på SHS har nedsat en gruppe bestående af klinikere fra 4 centre med det formål at finde en fælles håndtering. Plan AK-behandling tages op igen i det nye Lægemiddeludvalg i september 2013. Behandling med insuliner tages op igen i det nye Lægemiddeludvalg i september 2013. Implementering Stærke kalium og natrium samt methotrexat er fuldt implementeret og efterleves fuldt ud. Resultat af arbejde med AK og insuliner implementeres før januar 2014. Study Måling på apotekets leverancer af natrium, kalium og oral Methotrexat. Act Opfølgning Apoteket følger udvikling I forbrug Fastholdelse de nuværende arbejdsgange med håndtering af natrium, kalium og Methotrexat fastholdes. Apoteket fortsætter registrering af UTH er hvor risikolægemidler er involveret. Lægemiddeludvalget følger arbejdet i den netop nedsatte gruppe. Sydvestjysk Sygehus Procesmål Risikomedicin Ingen nye data siden afrapportering ultimo august 10

Reduktion af tryksår (Regional og national indsats) Indsats Målsætning Med baggrund i en prævalensundersøgelse skal den enkelte sygehusenhed beskrive og implementere en forebyggelsesindsats, således at målet nås. Ved udgangen af 2014 opstår der ikke tryksår (>grad 0) under indlæggelse på sygehusenhederne i Region Syddanmark Målopfyldelse Ingen patienter udvikler tryksår (> grad 0) under indlæggelse på sygehusenheder i Region Syddanmark med udgangen af 2013 Monitorering Andelen af relevante afdelinger, der er i gang med at implementere tryksårsindsatsen Tæller: Antal igangværende afdelinger Nævner: Antal relevante afdelinger Andelen af patienter som får tryksår underindlæggelsen Tæller: Antal patienter med hospitalserhvervede tryksår Nævner: Antal indlagte (relevante) patienter (minus patienter, der indlægges med tryksår) OUH - Odense Universitetshospital Svendborg Sygehus Procesmål Tryksår Implementering af retningslinje - sygehusniveau: 40 % (20/51) I gang med implementering: 100 % (51/51) Resultatmål Tryksår Andelen af patienter der får tryksår under indlæggelse sidst opgjort efterår 2012 Retningslinje vedr. forebyggelse af hospitalsforårsagede tryksår er udgivet primo 2013 og pakken fra projekt patientsikkert sygehus er introduceret på alle sengeafsnit på OUH. Styregruppen for projektet for forebyggelse af tryksår på OUH planlægger at gennemføre to halve temadage i eftersommeren og efteråret 2013 med henblik på at understøtte implementeringen. Antal tryksårsfrie dage monitoreres på 25 afdelinger på OUH (frivilligt). Der planlægges gennemført monitorering af andel patienter som er risikovurderede ved indlæggelse på alle afsnit på OUH i forbindelse med International tryksårsdag den 21. november 2013. Der er gennemført prævalensundersøgelse på OUH efteråret 2012 og denne planlægges gentaget ved årsskiftet 2013/2014. 11

Sygehus Lillebælt Procesmål Tryksår Implementering: 88 % (15/17) Resultatmål Tryksår (Kolding) Dage mellem nyerhvervede tryksår: Over 49 dage 8 ud af 9 afsnit opnået 100 dage eller mere mellem nyerhvervede tryksår. SLB har valgt at implementere hele tryksårspakken under Patientsikkert Sygehus (PSS) med følgende indikatorer. Resultatindikatorer: Dage mellem nyerhvervede tryksår På Kolding Sygehus er der på det samlede sygehusniveau opnået over 49 dage mellem nyerhvervede tryksår i 2013. Sidste tryksår var den 30.09.13 På afdelingsniveau har 8 ud af 9 afsnit opnået 100 dage eller mere mellem nyerhvervede tryksår. Vejle, Fredericia og Middelfart Sygehuse: Der er ingen data på resultatindikatoren for denne pakke. Procesindikatorerne: Procent patienter som screenes for tryksårsrisiko ved indlæggelse Procent patienter med risiko for tryksår som revurderes for tryksår. På Kolding Sygehus har 50 % af afdelinger opnået stabilitet på 95 % i 3 mdr. eller mere på de to indikatorer. To afdelinger har opnået stabilitet på 95 % de sidste 7 måneder på screening af patienterne ved indlæggelse. På Vejle, Fredericia, Middelfart Sygehuse indsamles data på ugebasis til læring på de to indikatorer. En af afdelingerne i Vejle har indsamlet data tilbage fra juni 2012. Afdelingen har endnu ikke opnået en stabil proces på 95 % målopfyldelse. For at synliggøre resultaterne benytter afdelingen et Safety Cross Dette giver mening for personalet, skaber dialog og læring. På Kolding Sygehus er der planlagt med en kampagneuge for Tryksår i uge 47 i forbindelse med den Internationale Stop Tryksår-dag. Programmet for ugen planlægges i samarbejde med pakkens sponsor og kvalitetsafdelingen. Programmet er ikke fastsat endnu. 12

Sygehus Sønderjylland Procesmål Tryksår Implementering: 100 % (21/21) Journalaudit tryksårscreenet: 79 % (240 journaler) Resultatmål Tryksår 4,1 % udviklede tryksår under indlæggelse (14/341) Prævalens undersøgelse Det er ikke muligt med vores nuværende epj løsning at foretage en kontinuerlig måling af tryksår, idet vi ikke kan trække data fra Cosmic. Der er foretaget en baseline måling d. 27. marts 2012, hvor alle patienter blev undersøgt for om de havde tryksår. Forekomsten var at 7,4 % af patienterne havde udviklet et tryksår under indlæggelse. Der er foretaget en prævalens undersøgelse igen d. 20. juni 2013, hvor alle indlagte voksne patienter på Sygehus Sønderjylland blev undersøgt. 13 patienter (5 %) havde tryksår ved indlæggelsen, 14 patienter (5,8 %) havde udviklet tryksår under indlæggelsen. På SHS er der udarbejdet et screeningsværktøj og besluttet at alle indlagte voksne patienter skal screenes senest 2 timer efter indlæggelse og der skal foretages rescreening ved forandringer i patientens tilstand eller efter 4 dage. Ud fra screeningen er der en beslutningsalgoritme til valg af madrastype. Screeningsværktøjet er udarbejdet på baggrund af evidens og en beslutning i Region Syddanmark om at vi anvender Braden score. Screeningsværktøjet er indarbejdet i indlæggelsessamtalen i Cosmic. Der er udarbejdet en retningslinje om tryksårsforebyggelse og screening og en retningslinje om dokumentation i Cosmic. Der er nedsat en tryksårs gruppe med et tværfagligt team med kompetence i sår, forebyggelse og kvalitetsudvikling. Der har løbende været undervisning i tryksårs screening og brugen af korrekte underlag. Der gennemføres journalaudit 2 gang årligt, hvor der monitoreres om patienterne er tryksårscreenet i henhold til retningslinjen. Ved journalaudit i uge 17 2013 var der ved gennemgangen af 240 journaler 79 % af patienterne der var tryksårscreenet i henhold til retningslinjen. Der arbejdes kontinuerligt med implementering af retningslinjen for at sikre at alle patienter screenes. På baggrund af prævalensundersøgelsen i juni er der udarbejdet en handleplan som fremlægges for Kvalitetsudvalget på SHS primo september 2013. Her lægges op til at implementere systematikken omkring dage siden sidst. 13

Sydvestjysk Sygehus Procesmål Tryksår Implementering af retningslinje: 100 % (16/16) Dokumentation for screening:52 % Resultatmål Tryksår 5,2 % udviklede tryksår under indlæggelse (14/270) Alle relevante afdelinger er i gang med indsatsen. Fra hver sengeafdeling og FAM/AMMA er der udpeget 1 ressourceperson(nogle steder flere) til at opretholde fokus på området. Det er nogle meget engagerede ressourcepersoner. Ressourcepersonerne har en klar fornemmelse af, at der er mere fokus på screening og trykskader i dag sammenlignet med sidste år. Dette trods at implementering af COSMIC har haft høj prioritet alle steder. 24. september 2012 blev der foretaget en prævalensundersøgelse, som viste, at 6,4 % af alle indlagte patienter på SVS havde trykskader, der var opstået under indlæggelsen. Og under 1/3 af alle relevante patienter var der dokumentation for trykskadescreening ved indlæggelsen, som SVS s tværgående retningslinje ellers forskriver. D.17. september 2013 blev undersøgelsen gentaget. 2013 Antal observerede patienter med trykspor Af alle inkluderede patienter (n = 270) Trykspor udviklet før nuværende indlæggelse 9 3,3 % Trykspor udviklet under nuværende indlæggelse 14 5,2 % Usikkerhed om oprindelse af trykspor 7 2,6 % TOTAL 30 11,1 % Mht. screening var der dokumentation for screening for 52 %, (hvor det i 2012 var 38 %). 69 % var kategori 1 spor (rødme). Der var ingen kategori 4 spor (fuldhudstab og blottet knogle) De enkelte afdelinger er i gang med at vurdere resultaterne og behovet for yderligere indsats i den enkelte afdeling og tværgående på SVS. Friklinikken Procesmål Tryksår Implementering: Igangsat d. 23/9 2013. Der er udført baseline vurdering på indlagte patienter i uge 40 og 41, hvilket ligger uden for denne periodes afrapportering (1/7 30/9 2013). 14

Hospitalserhvervede infektioner Ventilationsassocieret pneumoni (VAP) (Regional indsats) Indsats Målsætning Målopfyldelse Monitorering Der skal anvendes eleveret hovedgærde og udvidet mundhygiejne til alle respiratorpatienter på intensivafdelingerne. Reduktion/elimination af VAP erne ved at anvende anbefalingen om eleveret hovedgærde samt udvidet mundhygiejne til alle respiratorpatienter. Med udgangen af 2012 findes hovedgærder eleverede og udvidet mundpleje anvendt hos alle respiratorpatienter på intensivafdelinger. Med udgangen af 2013 er procedure-pakken fuld implementeret. Der skal måles på i hvilket omfang indholdet procedurevejledning-erne er implementerede. (Det kan ske ved journalaudit) OUH - Odense Universitetshospital Svendborg Sygehus Procesmål VAP Implementering - Intensiv: 100 % (5/5) Intern survey 1., 2. og 3. kvartal 2013 viser at anbefalingerne vedr. eleveret hovedgærde og udvidet mundhygiejne til alle respiratorpatienter er fuldt implementeret på alle intensivafdeling-er på OUH. Sygehus Lillebælt Resultatmål VAP Kolding - Dage mellem respiratorrrelaterede lungeinfektioner : 15 dage siden sidst Et eleveret hovedgærde og en udvidet mundpleje er delelementer i respiratorpakken, som Sygehus Lillebælt arbejder med. Kolding Sygehus: Indsamler data på den samlede respiratorpakke, som indeholder følgende elementer: Elevation af hovedgærde til en vinkel på mellem 30 og 45 grader Protokolleret sedationsstrategi med daglig sedationspause Daglig vurdering af mulighed for ekstubation, herunder udførsel af SBT (spontaneous breathing trial) Mundhygiejne med anvendelse af klorhexidin opløsning mindst to gange dagligt Tromboseprofylakse Forsættes 15

Her har Kolding Sygehus en nuværende median på 88%. På indikatoren dage mellem respiratorrrelaterede lungeinfektioner har Kolding Sygehus i 2013 opnået både 137 og 99 dage uden VAP. Det er i skrivende stund 15 dage siden sidste VAP. På Vejle Sygehus indsamles data for hver delelement for sig og har dermed afgrænsede data for elevation af hovedgærde og udvidet mundhygiejne. Data opgøres pt. som ugedata. På Vejle Sygehus gennemgås alle respiratorpatienter dagligt på en sikkerhedsstuegang. Dette tiltag har været i gang siden marts 2013. Det er en fornem måde at sikre systematikken i behandlingen og dataindsamlingen. Derudover fremmer den måden at samarbejde på, den tværfaglige dialog og dermed læringen. Stuegangen prioriteres i de daglige arbejdsprocesser og er blevet tilpasset gennem småskala afprøv-ning og PDSA test for at fastlægge form og indhold. Sygehus Sønderjylland Procesmål VAP Implementering - Intensiv: 100 % (2/2) Sygehusets to intensive afdelinger efterlever sygehusets retningslinjer for forebyggelse af ventilatorassocieret pneumoni (hyppig mundpleje og eleveret hovedgærde hos respiratorbehandlede patienter). Indgået som indikator i hygiejneaudit - Opfyldningsgrad ved audit i 2012: 100 %. Sydvestjysk Sygehus Procesmål VAP Dokumenteret opfyldelse for eleveret hovedgærde: 91 % Dokumenteret opfyldelse for mundpleje: 88 % Der er udarbejdet instruks, der indeholder det faglige kravniveau og instruksen er implementeret. Intensiv afdeling registrerer systematisk eleveret hovedgærde og mundhygiejne i journalen (CIS). Der er ikke 100 % dokumentation, men i forhold til eleveret hovedgærde var der i det sidste kvartal dokumenteret opfyldelse for 91 % og i forhold til mundpleje på 88 % 16

Hospitalserhvervede infektioner Sepsis-relaterede infektioner (Regional og national indsats) Indsats Målsætning Målopfyldelse Monitorering Lokale vejledninger/instrukser for sepsisbehandling skal implementeres i alle relevante afdelinger; og vejledningerne skal som minimum indeholde det faglige kravniveau, som findes i den tilsvarende procedurepakke fra Patientsikker Sygehus (PSS) Reduktion af sepsis- relaterede infektioner ved fuldt implementerede Sepsis-procedurepakke svarende til dem, der er beskrevet i Patient Sikkert Sygehus. Med udgangen af 2012 er procedurepakken for sepsis i gang med at blive implementeret på alle relevante afdelinger. Med udgangen af 2013 er procedure-pakken fuldt implementeret. Der skal måles på i hvilket omfang indholdet i procedurer-vejledningen er implementeret. Andelen af intensivafdelinger, der er i gang med at implementere sepsispakken Tæller: Antal intensivafdelinger som er i gang Nævner: Antal intensivafdelinger Alle intensivafdelinger har fuldt implementeret sepsispakken Tæller: Antal patienter med diagnosen septisk shock på intensivafdelinger, som har fået opfyldt alle elementer i pakken. Nævner: Antal patienter med diagnosen septisk shock på intensivafdelinger. OUH - Odense Universitetshospital Svendborg Sygehus Procesmål Sepsis Implementering - Intensiv 100 % (5/5) Survey kender og anvender retningslinje : 84 % Journalaudit dokumentation for systematisk vurdering: 56 % Journalaudit dokumentation for målte vitale parametre: 76 % Anbefalingerne i sepsispakken for patientsikkert sygehus er indarbejdet i tværgående retningslinje for OUH, som er udgivet primo 2013. Der er endvidere udarbejdet instruks for diagnosticering af sepsis på ikke-intensive afdelinger. Implementeringen af denne retningslinje monitoreres gennem halvårlige journalaudits. Resultatet fra survey juni 2013 viser at 69 % i nogen eller betydelig grad kender og anvender retnings-linjerne, hvilket er en svag stigning i forhold til 1. kvartal, hvor 66 % kendte og anvendte retningslinjerne. I 3. interne survey er dette steget og er oppe på 84 %. Observation og opfølgning på kritiske observationsfund monitoreres ved halvårlige journalaudits. Der monitoreres på dokumentation af systematisk vurdering, målte vitale parametre samt lægefaglig og sygeplejefaglig reaktion på kritiske observationsfund. Forsættes 17

Resultatet fra journalaudit for 1. halvår, hvor 56 % af journalerne indeholdt dokumentation for systematisk vurdering og 76 % indeholdt dokumentation for målte vitale parametre. Resultatet er ikke tilfredsstillende og det er besluttet at gennemføre kontinuerlig månedlig monitorering på afdelinger, der ligger under 85 % målopfyldelse på systematisk vurdering og/eller målte vitalparametre. Dette påbegyndes oktober 2013. Sygehus Lillebælt Procesmål Sepsis Implementering - Intensiv 100 % (2/2) Kolding Sygehus Data bliver brugt i forbedringsarbejdet på intensivafdelingen. Som det ses af diagrammet, er der normal variation og en median på ca. 70 %. Målet er en stabil proces på 95 %, dette er endnu ikke opnået. På Vejle Sygehus har Anæstesiologisk afdeling siden efteråret 2012 arbejdet med sepsispakken. De to anæstesiologiske afdelinger på SLB er sponsorer for de nye sepsispakker fra PSS Tidlig opsporing af sepsis. De er i fuld gang med at hjælpe de andre kliniske afdelinger med at implementer pakkens elementer. På Kolding Sygehus var der i uge 37 fokusuge for Sepsis i forbindelse med Global Sepsis Day. Fokus for ugen var budskabet om hurtig reaktion dvs. behandling igangsat indenfor en time, når sepsismistanken opstår. Et af formålene var også at udbrede kendskabet til sepsiskriterierne blandt personale, patienter og pårørende. Dette blevet skabt gennem konkurrencer, bannere og Posters på hele Kolding Sygehus. 18

Sygehus Sønderjylland Procesmål Sepsis Implementering - Intensiv 100 % (2/2) På de to intensivafdelinger er Sepsispakken implementeret. Indgår som indikator i hygiejneaudit - Opfyldningsgrad ved audit i 2012: 100 %. Sydvestjysk Sygehus Procesmål Sepsis Implementering: 100 % (17/17) Som vi skrev i seneste afrapportering, kan der i CIS kun trækkes data fra forløbet i intensiv afdeling. Og det vil i de fleste patientforløb ikke være tilstrækkelige/ relevante data i forhold til sepsispakken, da nævnte undersøgelser er foretaget/ bør være fortaget i forløbet før intensiv afdeling. Ved vores gennemgang havde 87 % af den patientgruppe vi gennemgik et forløb i en anden afdeling inden de kom på intensiv afdeling. Så intensivafdelingens datasæt (CIS) giver ikke den store mening i den sammenhæng. Der er i CIS mulighed for at generere rapport vedr. Sepsis. Der måles i disse rapporter på følgende: Antibiotika administration, Bloddyrkning foretaget og resultat at S-laktat. På SVS er der ikke 100 % compliance i vurderet ud fra CIS- rapporten. Årsag: registrering i CIS. Således går S-laktat fra a-punktur svarene ikke ind i Sepsis rapporten, og derved fremgår data ikke indenfor tidsgrænsen. Ift. dyrkning: Bloddyrkninger tages ofte før indlæggelse på intensiv eks. i FAM, hvorved der ikke registreres bloddyrkning i CIS indenfor tidsgrænse. Ift. antibiotika administreres antibiotika ikke altid tidstro, da medicinen ofte gives før det ordineres i journalen. Ved gennemgang af patienternes journaler lever Intensiv op til tidskriterierne. Der arbejdes på tværgående retningslinje, og tidlig opsporing af kritisk syge. 19

Hospitalserhvervede infektioner CVK-relaterede infektioner (Regional indsats) Indsats Målsætning Målopfyldelse Monitorering Lokale vejledninger/instrukser for anlæggelse af CVK skal implementeres i alle relevante afdelinger; og vejledningerne skal som minimum indeholde det faglige kravniveau, som findes i de tilsvarende procedurepakker i patient sikkert Sygehus. Reduktion af CVK-relaterede infektioner ved fuldt implementerede CVK procedurepakke svarende til dem, der er beskrevet i Patient Sikkert Sygehus (PSS). Med udgangen af 2012 er procedurepakken for CVK i gang med at blive implementeret på alle relevante afdelinger. Med udgangen af 2013 er procedure-pakken fuldt implementeret. Der skal måles på i hvilket omfang indholdet i procedurer-vejledningen er implementeret. OUH - Odense Universitetshospital Svendborg Sygehus Procesmål CVK Survey - Kender og anvender retningslinje : 86 % Anbefalingerne fra projekt patientsikkert sygehus er indarbejdet i retningsgivende dokumenter for OUH. Implementering af retningslinjerne monitoreres gennem kvartals-vise interne survey i 2013. Resultater fra intern survey 3. kvartal viser at 86 % kender og anvender retningslinjen. Resultatet fra 2. kvartal viste at anbefalingerne kendes og anvendes hos 88 % af de adspurgte, hvilket er en tilbagegang i forhold til 1. kvartal, hvor resultatet var 94 %. Det skal bemærkes at, der i forbindelse med survey er en vis usikkerhed, hvilket kan forklare afvigelserne mellem de tre kvartaler. Området kræver fortsat fokus og monitoreres fortsat ved intern survey. 20

Sygehus Lillebælt Procesmål CVK Implementering - Sygehusniveau: 85 % (11/13) Implementering Kolding: 100 % (5/5) Implementering - Vejle, Fredericia og Middelfart: 70 % (5/7) I Sygehus Lillebælts regi er der i alt 13 afdelinger der skal imple-mentere CVK - procedurepakken. De 11 afdelinger er i gang med implementeringen. I Kolding har alle 5 relevante afdelinger implementeret pakken. På Intensivafdeling i Kolding er der gået over 200 dage siden sidste CVK-relaterede infektion. Afdelingen har tidligere været på over 600 dage. De andre afdelinger har alle opnået over 500 dage siden sidste hændelse. I Vejle, Fredericia og Middelfart har 5 ud af 7 relevante afdelinger implementeret pakken og indsamler data. Der måles på procesindikatorerne og data indsamles på ugebasis. De afdelinger som er længst med pakken viser mange uger med målopfyldelse og stabil proces. På Vejles Intensivafdeling er CVK-pakken en del af den daglige sikkerhedsstuegang, alle andre afdelinger har implementeret for-skellige tiltag for at blive opmærksomme på de få CVK-patienter de har. På nogle afdelinger er CVK patienter så sjældne at der skal tænkes anderledes for at opnå en systematik som gør at netop de få patienter opfylder CVK pakkens elementer. Sygehus Sønderjylland Procesmål CVK Implementering - Intensiv: 100 % (2/2) På sygehusets to intensivafdelinger er CVK-pakken implementeret. Indgået som indikator i hygiejneaudit - Opfyldningsgrad ved audit i 2012: 100 %. Efteråret 2013 afvikles intern prævalensundersøgelse på udvalgte afdelinger. Der fokuseres på procesindikatorer Procent CVK som har opfyldt alle elementer for sygehusets retningslinje for anlæggelse af CVK~CVK pakken. Procent CVK med relevant aktuel indikation (journalaudit) Opfølgning: Tilbagemelding og drøftelse med de udvalgte afsnit og infektionshygiejnenøglepersoner. Fremlæggelse af resultat hygiejneudvalgsmøde og kvalitetsudvalgsmøde. 21

Sydvestjysk Sygehus Procesmål CVK Der er udarbejdet instruks, der indeholder det faglige kravniveau og instruksen er implementeret. Seneste stikprøve 8/10 2013 omfattede 3 patienter, der har fået anlagt CVK på Intensiv og Intermediær: Alle opfyldte kriterierne elementerne i den tidligere CVK pakke (Operation life)/ indikatorer fra Patientsikkert sygehus. Der var ingen kontraindikationer for ikke at følge instruksen. Indikatorer ved anlæggelse der var opfyldt: - Begrundelse for valg af indstikssted - Hånddesinfektion(operatør) - Steril påklædning, inkl. hue, kittel, maske (operatør) - Hånddesinfektion (assistent) - Steril påklædning inkl. hue, kittel, maske (assistent) - Helkropsafdækning patient - Præoperativ huddesinfektion med klorhexidin 22

Hospitalserhvervede infektioner KAD-relaterede infektioner (Regional indsats) Indsats Målsætning Målopfyldelse Monitorering Lokale vejledninger/instrukser for anlæggelse af KAD skal implementeres i alle relevante afdelinger; og vejledningerne skal som minimum indeholde det faglige kravniveau, som findes i de tilsvarende procedurepakker i patient sikkert Sygehus. Reduktion af KAD-relaterede infektioner ved fuldt implementerede KAD-procedurepakker svarende til dem, der er beskrevet i Patient Sikkert Sygehus. Med udgangen af 2012 er procedurepakken for CVK i gang med at blive implementeret på alle relevante afdelinger. Med udgangen af 2013 er procedurepakken fuldt implementeret. Der skal måles på i hvilket omfang indholdet i procedurer vejledningen er implementeret. OUH - Odense Universitetshospital Svendborg Sygehus Procesmål KAD Survey - kender og anvender retningslinje : 84 % Anbefalingerne fra projekt patientsikkert sygehus er indarbejdet i retningsgivende dokumenter for OUH. Implementering af retningslinjerne monitoreres gennem kvartalsvise interne survey i 2013. Resultater fra intern survey viser at 84 % kender og anvender retningslinjen. Resultatet fra 2. kvartal viste at anbefalingerne kendes og anvendes hos 83 % af de adspurgte, hvilket er en tilbagegang i forhold til 1. kvartal, hvor resultatet var 90 %. Det skal bemærkes at, der i forbindelse med survey er en vis usikkerhed, hvilket kan forklare afvigelserne mellem de tre kvartaler. Området kræver fortsat fokus og monitoreres fortsat ved intern survey. 23

Sygehus Lillebælt Procesmål KAD Implementering Kolding: 100 % (7/7) Implementering Vejle, Fredericia og Middelfart: 70 % (7/10) Pakken er blevet implementeret på alle 7 relevante afdelinger på Kolding Sygehus. En afdeling har i skrivende stund 45 dage siden sidste katederrelaterede urinvejsinfektion (UVI). De andre 6 afdelinger har mellem 175 og 570 dage siden sidste UVI. På Vejle/Fredericia/Middelfart Sygehuse har 7 ud af 10 relevante afdelinger implementeret pakken. De resterende 3 afdelinger vil ifølge udrulningsplanen være i gang inden udgangen af 2013. Enkelte afsnit har allerede opnået over 100 dage siden sidste UVI. I Kolding er KAD pakken blevet en integreret del af de daglige arbejdsgange. I Vejle/Fredericia/Middelfart er enkelte afdelinger i gang med at afprøve forskellige måder at bliver opmærksomme på KAD`erne fordi de har så få patienter hermed. En afdeling tester en kort gennemgang af alle patienter der har noget særligt som KAD eller CVK på morgenkonferencen. Et andet afsnit har en stor tavle hængende i kaffestuen, hvor de sætter et stort OBS-skilt på, når de har en patient med KAD. Sygehus Sønderjylland Procesmål KAD Implementering Dokumentation for anlæggelse og daglig vurdering: 93 % Implementering Dokumentation for ordination: 59 % Indgår som indikator i hygiejneaudit. Opfyldningsgrad ved audit i 2012: o Dokumentation for anlæggelse og daglig vurdering 93 %. Mål 90 %. o Dokumentation i journal for ordination 59 %. Mål 90 %. Efteråret 2013 afvikles intern prævalensundersøgelse på udvalgte afdelinger. Der fokuseres på procesindikatorer Procent KAD med indikation for anlæggelse (journalaudit) Dokumentation for daglig vurdering for fortsat relevans. Forekomsten af nosokomielle urinvejsinfektioner registreres ved landsdækkende prævalensundersøgelse i ugerne 39, 40 og 41. Sygehusets mål for prævalensundersøgelsen er at fastholde/reducere forårets resultat, og at det samlede prævalensresultat ligger under landsgennemsnittet. Forsættes 24

Skematisk oversigt over samlet prævalensresultat og urinvejsinfektioner, nedre luftvejsinfektioner, dybe sårinfektioner og sepsis/bakteriæmi: Infektioner i alt UVI NLVI DPSI SE/BA Forår 2010 5,2 % 20 % 73,3 % 0 6,7 % Efterår 2010 6,2 % 46,2 % 7,7 % 38,5 % 7,7 % Forår 2011 11,3 % 20,6 % 44,1 % 8,8 % 26,5 % Efterår 2011 10,2 % 51,6 % 32,3 % 6,5 % 9,7 % Forår 2012 6,1 % 25 % 50 % 20 % 5 % Efterår 2012 6,6 % 35 % 30 % 20 % 15 % Forår 2013 3,9 % 25 % 33,3 % 16,6 % 25 % Opfølgning: Tilbagemelding og drøftelse med de udvalgte afsnit og infektionshygiejnenøglepersoner. Fremlæggelse af resultat hygiejneudvalgsmøde og kvalitetsudvalgsmøde. Sydvestjysk Sygehus Procesmål KAD Implementeret Der er udarbejdet instruks, der indeholder det faglige kravniveau og instruksen er implementeret. Implementeringen vil blive undersøgt i forbindelse med intern survey november 2013. Friklinikken Resultatmål KAD Dage mellem KAD-relaterede urinvejsinfektioner: 53 dage Der er nedsat en arbejdsgruppe som har undersøgt om indikationen for KAD-anlæggelse og liggetid lever op til anbefalingerne. Dette er i august 2013 blevet bekræftet af specialeansvarlige læger. Der overvejes om der skal udarbejdes lokale instrukser i forhold til anvendelsen af procedurepakken. Der er planlagt en punktmåling i november, som skal vise om dokumentationen af relevant indikation for KAD er til stede. (procesindikatoren) Resultatet er synligt for patienter, pårørende og personale. 25