Politisk godkendt d. 9. november 2006 Kvalitetsmål 2007/2008 på sygehusområdet i Region Syddanmark www.regionsyddanmark.dk
Den patientoplevede kvalitet Kvalitetsmål 1 Patientoplevet kvalitet, ambulatorier Ambulante patienter skal have et godt samlet indtryk af ambulatoriet. Indikatoren tages fra en patienttilfredshedsundersøgelse. Kvalitetsmål 4a - Oplevet kontaktperson Patienterne skal opleve, at de har en kontaktperson. Indikatoren tages fra en patienttilfredshedsundersøgelse. Kvalitetsmål 2 Patientoplevet kvalitet, indlagte patienter Indlagte patienter skal have et godt samlet indtryk af afdelingen/afsnittet. Indikatoren tages fra en patienttilfredshedsundersøgelse. Kvalitetsmål 4b- Tildelt kontaktperson Patienterne skal tildeles en kontaktperson. Tildeling af kontaktperson dokumenteres i journalen og indikatoren opgøres kvartalsvis efter national definition. Kvalitetsmål 3 Patientoplevet kvalitet, dagkirurgi Dagkirurgiske patienter skal have et godt samlet indtryk af det dagkirurgiske forløb. Indikatoren tages fra en patienttilfredshedsundersøgelse. Kvalitetsmål 5 Hurtig og klar besked Henviste patienter skal senest 8 hverdage efter, at sygehuset har modtaget henvisningen, have oplysninger om dato og sted for den første kontakt med sygehuset.
Kvalitetsmål 6 Ventetid på første kontakt Ikke-akutte patienter skal have den første kontakt inden for 30 kalenderdage. Den første kontakt kan være et ambulant besøg, en indlæggelse eller en speciallægefaglig elektronisk kontakt (herunder mail, telefon). Målopfyldelseskrav: Kvalitetsmål 9 Aflysning af operationer Patienter skal ikke udsættes for, at planlagte operationer aflyses af årsager, der skyldes forhold i organisationen (i modsætning til forhold ved patienten). Målopfyldelseskrav: Stationært regi: højest 3% Dagkirurgisk regi: højest 1% Kvalitetsmål 7 Ventetid ved livstruende sygdom Patienter med en livstruende sygdom, herved forstås patienter, der henvises med en cancerdiagnose eller med en iskæmisk hjertesygdom, skal udredes og behandles inden for de ved lov fastsatte tidsfrister. Kvalitetsmål 8 Ventetid på behandling Ikke-akutte patienter skal påbegynde behandling inden for to måneder efter, at henvisningen er modtaget. Undtaget er patienter med livstruende sygdom jf. Kvalitetsmål 7. Ændres til én måned fra 1/10 2007
Den sundhedsfaglige kvalitet Kvalitetsmål 10 Deltagelse i nationale og regionale kliniske kvalitetsdatabaser Alle afdelinger skal indrapportere med fuld komplethed til de godkendte nationale og regionale kliniske kvalitetsdatabaser. Dette inkluderer bl.a. databaserne fra det Nationale Indikator Projekt (NIP). I første omgang opgøres datakompletheden for de 6 NIP-områder (apopleksi, mave-tarm kirurgi, hoftebrud, hjertesvigt, lungekræft, diabetes). Målopfyldelseskrav: Kvalitetsmål 11 Opfyldelse af standarder i nationale og regionale kliniske kvalitetsdatabaser Alle afdelinger skal leve op til de standarder for behandlingskvalitet, der indgår i de godkendte nationale og regionale kliniske kvalitetsdatabaser. Dette inkluderer bl.a. standarderne fra det Nationale Indikator Projekt (NIP). I første omgang indgår standarder og indikatorer for de 6 NIP områder (apopleksi, mave-tarm kirurgi, hoftebrud, hjertesvigt, lungekræft, diabetes). Se bagerst i pjecen. Målopfyldelseskrav: Fastsættes af den enkelte database.
Den organisatoriske kvalitet Kvalitetsmål 12 Udsendelse af lægebrev Der skal være udsendt lægebrev til egen læge senest 3 hverdage efter, at patienten er afsluttet fra sygehuset. Målopfyldelseskrav: Kvalitetsmål 13 Kvaliteten af indholdet af lægebrev til egen læge Indholdet af lægebreve skal som minimum leve op til standarderne beskrevet i projekt Den Gode Medicinske Afdeling. Evalueres ved audit på afdelingsniveau én gang årligt. Der fastsættes en fælles stikprøvestørrelse. Kvalitetsmål 15 Patientsikkerhed Det er ikke for tiden muligt at foreslå en indikator, der er egnet til at vurdere den samlede patientsikkerhed. Regionen er opmærksom på behovet for en sådan indikator. Regionen følger udviklingen på området, og bidrager aktivt til at udvikle og implementere egnede evalueringsmetoder. Ad hoc kvalitetsmål Ud over de faste kvalitetsmål, som følges over en længere årrække, kan der formuleres mål, der sætter fokus på et mere afgrænset område. Kvalitetsmål 14 Kvaliteten af indholdet af henvisninger fra praktiserende læger Indholdet af henvisninger skal som minimum leve op til standarderne beskrevet i projekt Den Gode Medicinske Afdeling. Evalueres ved audit på afdelingsniveau én gang årligt. Der fastsættes en fælles stikprøvestørrelse.
De 6 NIP områders standarder og indikatorer Lungekræft: Overlevelse 30 dages, standard 95% Overlevelse 1 års, ikke små-cellet lungekræft, standard 30% Overlevelse 2 års, ikke små-cellet lungekræft, standard 15% Overlevelse 1 års, patienter opereret for ikke-småcellet lungekræft, standard 60% Overlevelse 2 års, patienter opereret for ikke-småcellet lungekræft, standard 55% Ventetid til undersøgelse, standard 85% Ventetid forud for kirurgisk behandling, standard 85% Ventetid forud for strålebehandling, standard 85% Ventetid forud for kemoterapi, standard 85% Samlet ventetid kirurgisk behandling, standard 85% Samlet ventetid strålebehandling, standard 85% Samlet ventetid kemoterapi, standard 85% Vurdering af sygdommens omfang før og efter operation, standard 85% Hoftebrud: Vurdering af ernæringstilstand, standard Vurdering af funktionsevnen - før hoftebruddet, standard Vurdering af funktionsevnen - inden udskrivning, standard Vurdering af smerteniveauet, standard Stillingstagning til forebyggelse af nye hoftebrud, standard Genoptræningsplan inden udskrivning, standard Dødelighed, standard 10% Reoperation med skruer og skinner (osteosyntese), standard 15% Reoperation ved indoperation af kunstigt hofteled eller en kunstig hofte (hoftealloplastik), standard 10% Reoperation pga. sårinfektion, standard 2% Hjertesvigt: Ekkokardiografi - ultralydsundersøgelse af hjertet, standard EKG - elektrokardiografi, standard 100% Røntgen af hjerte og lunger, standard Vurdering af ernæringstilstand, standard Vurdering af funktionsevnen, standard 100% Henvisning til fysisk træning, standard 50% Medicinsk behandling - ACE-hæmmer/ATII-receptor antagonist, standard Medicinsk behandling - betablokker, standard 70% Medicinsk behandling - spironolakton, standard 80% Patientundervisning, standard 80% Dødelighed, standard 30%
Mave/tarm kirurgi: Patienter med blødende mavesår: Kikkertundersøgelse - akut, standard 95% Kikkertundersøgelse - halvakut, standard 80% Kikkertundersøgelse - planlagt, standard 80% Standsning af blødning, standard Blødning efter kikkertundersøgelse, standard 10% Behandling af re-blødning, standard 75% Operation, standard 10% Dødelighed, standard 10% Patienter med hul (perforation) på mavesæk eller tolvfingertarm: Operationsplanlægning, standard Ikke-planlagt re-operation, standard 10% Ophør af behandling med antibiotika, standard 95% Vægtkontrol, standard Væskebalance, standard Blodtryk, puls, temperatur og iltmåling i blodet, standard endnu ikke fastsat Dødelighed, standard 20% daglige færdigheder, standard Vurdering af ernæringstilstand, standard Dødelighed, standard 20% Diabetes: Undersøgelse af langtidsblodsukker, standard 95% Forebyggelse af hjerte- og kredsløbssygdomme - måling af blodtryk, standard 95% Forebyggelse af hjerte- og kredsløbssygdomme - måling af kolesterol, standard Forebyggelse af følgesygdomme - undersøgelse af nyrefunktion, standard 95% Forebyggelse af følgesygdomme - undersøgelse af øjne hvert 2. år, standard Forebyggelse af følgesygdomme - undersøgelse af øjne hvert 4. år, standard 95% Forebyggelse af følgesygdomme - undersøgelse af fødder, standard 95% Apopleksi: Indlæggelse på apopleksiafsnit, standard Medicinsk behandling (trombocythæmmende) mhp. forebyggelse af nye blodpropper, standard 95% Medicinsk behandling (antikoagulationsbehandling) - blodfortyndende medicin, standard 95% CT/MR scanning, standard Vurdering af fysisk genoptræningsbehov, standard Vurdering af behov for genoptræning af
Region Syddanmark Sundhedsstabens Afdeling for Kvalitet & Forskning Damhaven 12 7100 Vejle Tlf.: 7663 1000 Email: kvalitet.sundhed@regionsyddanmark.dk regionsyddanmark.dk