Ansøgning om økonomisk tilskud til forstærket indsat for patienter med kronisk sygdom i 2010-2012 i Guldborgsund Kommune Projektbeskrivelse i relation til forløbsprogrammer 1. Projekttitel 2. Baggrund Det gode patientforløb i Guldborgsund Kommune Projektets baggrund Guldborgsund Kommune har ca. 64.000 indbyggere og er sammensat af 6 tidligere kommuner. Sociale og uddannelsesmæssige forskelle slår stærkt igennem på levevilkår, livsstil og helbred. Guldborgsund Kommune er en kommune hvor uddannelsesniveauet ligger under landsgennemsnittet, hvilket bl.a. kommer til udtryk i, at vi har en dårligere sundhedstilstand end landsgennemsnittet ( kommunens sundhedsprofil 2006). I 2008 var Guldborgsund Kommune KRAM kommune og denne undersøgelse viste bl.a.: 50% havde indenfor de sidste måneder haft kontakt til egen læge 13,8 % var svært overvægtige (flest mænd) 22,6% havde nedsat lungefunktion 27,6 % havde et moderat forhøjet BT 10,5 % havde et alvorligt forhøjet BT 24,2% havde forhøjet cholesterol (mere end 6 mmol/l) En nøgletalsrapport på Sundhedsområdet for de 17 kommunerne i Region Sjælland viser: Guldborgsund Kommune var den kommunen i 2007, som havde næst flest genindlæggelser på 21,0 pr. 1000 indbygger, hvor Ringsted med det laveste til sammenligning var på 12,1 pr. 1.000 indbygger. KOL ( 2008) Næst flest indlæggelser kvinder mellem 18-44 år Næst flest indlæggelser kvinder mellem 45-64 år Tredje flest ambulante kvinder mellem 45-64 år Næst flest indlæggelser - mænd mellem 18-44 år. Diabetes ( 2008 ) Fjerde flest indlæggelser kvinder mellem 18-44 år Næst flest ambulante besøg kvinder 18-44 år Hjertesygdom ( 2008 ) Næst flest indlæggelser kvinder mellem 45-64 år Næst flest ambulante besøg kvinder 45-64 år Næst flest ambulante besøg mænd mellem 45-64 år Guldborgsund Kommune er desuden den kommune, som har den næststørste procentandel af borgere på 65 år + - ca. 20 % af befolkningen til sammenligning med Ringsted/ Greve som har 14 %.
Guldborgsund Kommune har i Sundhedspolitikken en overordnet målsætning for den patientrettet forebyggelse: At borgere med kronisk sygdom har et godt liv og oplever en kvalificeret og sammenhængende indsats i et sygdomsforløb Kommunen har et stort ansvar og opgaver omkring, at medvirke til den tidlige opsporing og i et kvalificeret og sammenhængende patientforløb. Strukturændringen har medført en ny organisation med andre og nye samarbejdsrelationer end tidligere både interne og eksternt. Tilbud fra de gamle kommuner er serviceharmoniseret og nye tilbud er kommet til efter kommunesammenlægningen. I de tidligere kommuner arbejdede man i integrerede ordninger, hvor de forskellige faggrupper var under fælles ledelse og samme adresse. I dag er faggrupperne blevet spredt ud på flere ledere og er geografisk placeret på forskellige adresser. De enkelte fagområder i kommunen har haft stor fokus på den kommunale serviceharmonisering indenfor for eget område, så derfor kan der i dag opleves nogle uklarheder på det tværfaglige samarbejde internt og eksternt - hvem gør hvad? Regionen og kommunen har hver sine opgaver på sundhedsområdet. Disse opgaver kan løses bedre ved: fælles forståelse og kendskab til hinanden respekt for hinanden og hinandens opgaver i samarbejde og dialog med hinanden i dagligdagen For at kunne sikre et sammenhængende, effektivt og kvalificeret forløb for kroniske patienter er det en forudsætning at: interne og eksterne samarbejdspartnere ved - hvem gør hvad og hvordan opgavefordelingen er kendt af alle relevante interne og eksterne aktører medarbejdere har en opdateret faglig viden og handlekompetencer i forhold til at behandle/vejlede/ pleje borgere med kronisk sygdom Guldborgsund Kommune ønsker at søge tilskud til et projekt der omhandler sammenhængende patientforløb indenfor KOL, diabetes og hjertesygdomme med særlig fokus på: afdækning, udvikling, implementering og evaluering af samarbejds og kommunikationsrelationer mellem kommunens aktører, de praktiserende læger og det lokale sygehus i forhold til fælles kroniske syge. afdækning, udvikling, implementering og evaluering af opgave- og arbejdsfordeling mellem kommunen, de praktiserende læger og det lokale sygehus i forhold til fælles kroniske syge. afdækning af behov for supplerende tilbud i kommunen ud fra evidens og muligheder og i samarbejde med patientforeningerne og de interne og eksterne fagprofessionelle. opkvalificering af de kommunale medarbejdere indenfor KOL, diabetes og hjertesygdomme med særlig fokus på det tværfaglige og tværsektionelle samarbejde. kompetenceudvikling af specialistsygeplejersker indenfor KOL, diabetes og hjertesygdom.
Interessenter Interne samarbejdspartnere ( fælles direktørområde) Myndigheden Visiterer til ydelser i henhold til serviceloven og sundhedsloven - er fysisk placeret på kommunens rådhus. Hjemmesygeplejen Der er 4 Ældredistikter, hvor der i hver er ca. 20 sygeplejersker. I dag er der 1 sygeplejerske i hvert distrikt som har særlig fokus på diabetes - mangler i forhold til KOL og hjertesygdom. Rehabiliteringen Kommunens rehabilitering har en central placering i Nykøbing, hvor fortrinsvis genoptræning varetages, samt decentrale enheder i lokal områderne, hvor fortrinsvis vedligeholdelsestræning varetages. Der er ansat ca. 30 fysio- og ergoterapeuter. I dag tilbydes et rehabiliteringsforløb til patienter med KOL, diabetes og hjertesygdom. Forebyggende hjemmebesøg 75+ Forebyggelseskonsulenterne er centralt placeret i Nykøbing by, men er tilknyttet de enkelte ældredistrikter. 9 ansatte. Mange i målgruppen er kronisk syge. Sundhedsudvikling Kommunens sundhedskonsulenter varetager opgaver indenfor den borgerettede og patientrettede forebyggelse og er fysisk placeret på kommunens rådhus. 5 ansatte. Varetager bl.a.: kurset : Lær at leve med din kroniske sygdom motion på recept rygestop ( ikke specielt målrettet til kroniske patienter) gå i gang - projektet borgerrettet kostvejledning ( ikke målrettet kroniske patienter) Eksterne samarbejdspartnere Praksiskonsulent Kommunen har ansat en praksiskonsulent 8 timer/ måneden, som også er praktiserende læge i Nykøbing Praktiserende læger Kommunen har et samarbejde med ca. 30 praktiserende læger, som har nedsat en bestyrelse som består af 3 medlemmer og 2 suppleanter. Praksiskonsulenten deltager i møderne, men har ingen stemmeret. Giver udtryk for at de mangler tilbud til kroniske patienter i kommunen. Der er lægemangel i kommunen. Region Sjælland ( Nykøbing sygehus) Samarbejdet mellem kommunen og sygehus foregår via fælles møder i Regionen og de øvrige 16 kommuner i henhold til sundhedsaftalerne. Patientforeninger Kommunen har lokale patientforeninger inden for flere kroniske sygdomme bl.a. KOL, diabetes og hjertesygdomme. De frivillige aktører arbejder pt. på at danne netværk på tværs af foreningerne. Netværket er fysisk placeret på Guldborgsund Frivilligcenter.
Evt. tilknytning til andre projekter GBS Kommune deltager i et fyrtårnsprojekt omkring KOL i henhold til sundhedsaftale med Region Sjælland. Projektet omhandler samarbejdet omkring forløbsprogrammet for KOL GBS Rehabiliteringen deltager i KOALA projektet, hvor formålet med projektet er i tæt samarbejde med sundhedscentre/sygehuse og de praktiserende læger i kommunalt regi, at gennemføre en målrettet indsats overfor borgere med KOL. GBS Kommune er aktiv deltager i det landsdækkende Gå i Gang projekt Kurset: Lær at leve med kronisk sygdom Motion på Recept 3. Mål og forventet udbytte Projektformål Guldborgsund Kommune ønsker ( nytteværdien af projektet) At borgere med kronisk sygdom indenfor KOL, diabetes og hjertesygdomme oplever et sammenhængende og kvalificeret patientforløb = det gode patientforløb Mål Samarbejds- og kommunikationsmodel At fremme det tværfaglige/tværsektionelle samarbejde ved at udvikle, formulere og implementere en tværfaglig/ tværsektionel samarbejds- og kommunikationsmodel mellem de interne og eksterne samarbejdspartnere, som er kendt og bruges af de forskellige samarbejdspartnere. I modellen skal desuden fremgå samarbejdet med borgeren! Opgavebeskrivelse m.m. At der er formuleret en præcis opgave- og arbejdsfordeling mellem kommunen, almen praksis og det lokale sygehus indenfor KOL rehabilitering, diabetesrehabilitering og hjerterehabilitering og at den er kendt og anvendes af de forskellige samarbejdspartnere. Supplerende tilbud til kronisk syge At kommunen senest ved udgangen af 2010 har en handleplan på hvilke supplerende tilbud man vil tilbyde til kronisk syge borgere med KOL, diabetes og hjertesygdomme og en tidsplan for dette, og at kommunen i 2011 og 2012 tilbyder og videreudvikler disse tilbud efterfølgende. Kompetenceudviklingsforløb At 90 sygeplejersker og fysioterapeuter/ ergoterapeuter i kommunen har deltaget i et kompetenceudviklingsforløb indenfor KOL, diabetes og hjertesygdom med særlig fokus på det tværfaglige/ tværsektionelle samarbejde a 5 dages varighed. Kurset planlægges ud fra behov og ønsker i samarbejde med University College Sjælland Specialistuddannelse på diplom niveau At der uddannes 4 specialistsygeplejersker indenfor henholdsvis KOL, diabetes og hjertesygdomme = 12 sygeplejersker. Uddannelsen planlægges ud fra behov og ønsker i samarbejde med University College Sjælland.
Forventet udbytte Overordnet forventet udbytte Større brugertilfredshed = større arbejdsglæde hos medarbejderne Samarbejd og kommunikationsmodel Det forventes, at der udvikles og implementeres en model der skal kunne anvendes i dagligdagen både set i forhold til samarbejdet omkring den enkelte patient, hvor borgeren skal inddrages aktivt i tilrettelæggelsen af de sundhedstilbud de skal have, men også i et mere formelt samarbejde mellem kommunen, almen praksis og regionen. Projektet skal afdække behov, ønsker og muligheder indenfor disse områder. Skal bidrage til at udvikle samarbejdet mellem kommunen, almen praksis og Regionen til gavn for patienten. Opgavebeskrivelse Det forventes at der udvikles og implementeres et arbejdsredskab der giver en klart og hurtigt overblik over hvem som gør hvad skal kunne anvendes af aktører i kommunen, almen praksis og regionen. Redskabet skal indeholde beskrivelse indenfor følgende områder: tidlig opsporing/ diagnosticering opfølgning rehabilitering Der skal i arbejdsredskabet fremgå hvordan det evalueres og justeres og ansvarsplacering - hvem som gør hvad. Supplerende tilbud Det forventes at processen omkring opgave og arbejdsfordeling synliggør hvilke tilbud der evt. mangler i kommunen set i forhold til behov, ønsker, muligheder og evidens for området, og at disse i projektperioden igangsættes og tilbydes til KOL, diabetes og hjertepatienter. Det forventes at der er brugerinvolvering i denne proces. Tilbuddene skal medvirke til at forebygge forværring af kronisk sygdom og komplikationer, samt at patienten får flere handlekompetencer til at leve med en kronisk sygdom. Kompetenceudvikling Det forventes at en opkvalificering af medarbejderne vil medvirke til større fokus på den borgerrettet og patientrettet forebyggelse, et bedre sammenhæng og større kvalitet i et patientforløb i kommunen indenfor KOL, diabetes og hjertesygdomme = større brugertilfredshed. Specialistsygeplejerske Det forventes at specialistsygeplejerskerne skal have en særlig rolle i forløbsprogrammet omkring KOL, diabetes og hjerte. Projektet skal afdække behov, ønsker og muligheder for denne rolle skal ses i sammenhæng omkring de supplerende tilbud. Andre afledte resultater At borgere med kronisk sygdom oplever et kvalificeret og sammenhængende indsats i et sygdomsforløb = det gode patientforløb At de tilstedeværende økonomiske og personalemæssige ressourcer i kommunen udnyttes optimalt i samarbejdet omkring det gode patientforløb At reducere uhensigtsmæssige kontakter til lægepraksis En reduktion af uhensigtsmæssige indlæggelser / genindlæggelser, hvor årsagen er utilsigtede arbejdsgange/ kommunikation.
4. Tidsplan Tidsplan 2010 1. halvår Ansættelse af en projektleder Afdækning af nuværende samarbejdsformer/kommunikation internt og eksternt barrierer/tilgange behov/ønsker Afdækning af nuværende opgave- og arbejdsfordeling Afdækning af behov for supplerende tilbud Afdækning af behov for kompetenceudvikling 2. halvår Udvikling af fremtidig samarbejdsmodel med interne og eksterne samarbejdspartnere Udvikling af et arbejdsredskab som beskriver opgave- og arbejdsfordeling mellem interne og eksterne samarbejdspartnere Udarbejde handleplan/tidsplan for supplerende tilbud indenfor KOL, diabetes og hjertesygdom Kompetenceudviklingsforløb 2 hold a 15 medarbejdere 2011 1.halvår Implementering af samarbejdsmodel Implementering af arbejdsredskab til opgave- og arbejdsfordeling Kompetenceudvikling for 1 hold a 15 medarbejdere Igangsætte supplerende tilbud i kommunen til kroniske borgere 2. halvår Evaluering/ justering af samarbejdsmodel Evaluering/ justering af arbejdsredskab til opgave- og arbejdsfordeling Kompetenceudvikling for 1 hold a 15 medarbejdere Evaluere og justere supplerende tilbud i kommunen til kroniske borgere 2012 1.halvår Evaluering/ justering samarbejdsmodel Evaluering/ justering af arbejdsredskab til opgave- og arbejdsfordeling Kompetenceudvikling for 2 hold a 15 medarbejdere Videreudvikle og justere supplerende tilbud til kroniske patienter 2.halvår Evaluering/ justering samarbejdsmodel Evaluering/ justering af arbejdsredskab til opgave- og arbejdsfordeling Videreudvikle og justere supplerende tilbud til kroniske patienter Evaluering af samlet projekt Handleplan for den videre proces omkring forankring, evaluering og kvalitetsudvikling
5. Økonomi Projektets økonomi Se bilag 1 Medfinanciering Guldborgsund kommune ansætter en projektleder Deltagelse i styregruppe, projektgruppe og arbejdsgrupper Forskellen mellem tabt arbejdsfortjeneste og SVU på 3.100 kr. pr. uge ved specialistuddannelsen: 3.100 kr. x 6uger x 3år x 12 deltagere 669.600 kr. over 3 år Ansøgte midler i alt 2010-676.300 kr. 2011-676.900 kr. 2012-619.300 kr. 6. Organisation Organisering i projektet Organiseringen af projektet ønskes på følgende måde: Styregruppen Sammensættes af repræsentanter fra henholdsvis Kommunen sundhedschefen - formand Almen praksis- forslag formand for bestyrelsen i Lægelaug Regionen - forslag 1 lederrepræsentant fra strategisk niveau Projektlederen ( ansættes af Guldborgsund Kommune) Projektgruppen Projektlederen Relevante ledere fra praksis i kommunen Relevante ledere fra praksis Nykøbing sygehus Praksiskonsulenten i Guldborgsund Kommune Repræsentant fra patientforeningernes Netværk i kommunen Arbejdsgrupper Nedsættes efter behov i forløbet med relevante medarbejdere/borgere Kontaktperson Teamleder for sundhedsudvikling Else Mortensen Guldborgsund Kommunes Rådhus, Parkvej 37 4800 Nykøbing F. Telefon 5473 2467 / mobil 2518 0400/ mailadresse: elmo@guldborgsund.dk
Økonomisk oversigt Bilag 1 Tiltag Omfang Udgift Ansøgning for 2010 Frikøb af kommunens antropolog til projektet Antropologen vil deltage i afdækningsperioden i forhold til samarbejdsrelationer, opgave- og arbejdsfordeling, behov for supplerende tilbud i kommunen og kompetenceudvikling med kvalitative undersøgelser bl.a. fokusgruppeinterview og deltagerobservation, buttom- up metoden Arbejder ud fra evidens og erfaringer fra området. Forventet forbrug i 2010-440 timer a 220 kr. 96.800 kr. Frikøb af praktiserende læger I bestyrelsen for Lægelauget i Guldborgsund Kommune sidder der 5 medlemmer og kommunens praksiskonsulent = 6 personer De forventes at de deltager i projektet som repræsentanter for de praktiserende læger Udgift 10 timer a 850 kr. x 6 51.000 kr. Dialogmøde med de 30 praktiserende læger i kommunen Udgift 2 timer a 850 kr. i timen x 30 51.000 kr. Frikøb af medarbejdere fra det lokale sygehus Beregningen er ud fra en gennemsnitsløn på 220 kr. og forventet forbrug på 25 timer 5.500 kr. Kompetenceudviklingsforløb Sygeplejersker /terapeuter 30 medarbejdere a 9.000 kr. 270.000 kr. Refusion til tabt arbejdsfortjeneste Til afløsning i driften Beregningen er ud fra en gennemsnitsløn på 220 kr. og et kompetenceudviklingsforløb på 30 timer = 6.600 kr.
Statens voksenuddannelsesstøtte (SVU) giver 3.500 kr. pr. uge v. min. 30 timer. Udgift pr. medarbejder: 6.600 kr. 3.500 kr. = 3.100 kr. Faktisk udgift 30 medarbejdere a 3.100 kr. 93.000 kr. Kompetenceudvikling specialistsygeplejersker 6 uger a 7.000 kr. til 12 sygeplejersker 84.000 kr. 1 modul i diplomuddannelsen Forplejning, lokale leje, kørselsgodtgørelse og materialer ved kompetenceudviklingsforløb 30 medarbejdere a 400 kr. 12.000 kr. Administrationsudgifter og andre uforudsete udgifter 2010 Diverse 13.000 kr. Ansøgt tilskud i alt for 2010 676.300 kr. Ansøgning for 2011 Frikøb af kommunens antropolog til projektet Antropologen vil med kvalitative undersøgelser deltage i evaluering og justeringsprocessen i forhold til samarbejdsmodel og opgave- og arbejdsfordeling, samt deltage i processen omkring de supplerende tilbud især omkring evaluering og justeringsprocessen. Arbejder ud fra evidens og eksisterende erfaringer indenfor området. Forventet forbrug ca. 200 timer a 220 kr. 44.000 kr. Frikøb af praktiserende læger I bestyrelsen for Lægelauget i Guldborgsund Kommune sidder der 5 medlemmer og kommunens praksiskonsulent = 6 personer De forventes at de deltager i projektet som repræsentanter for de praktiserende
læger Udgift 4 timer a 850 kr. x 6 20.400 kr. Dialogmøde med de 30 praktiserende læger i kommunen Udgift 2 timer a 850 kr. i timen x 30 51.000 kr. Frikøb af medarbejdere fra det lokale sygehus Beregningen er ud fra en gennemsnitsløn på 220 kr. og forventet forbrug på 25 timer 5.500 kr. Kompetenceudviklingsforløb Sygeplejersker /terapeuter 30 medarbejdere a 9.000 kr. 270.000 kr. Refusion til tabt arbejdsfortjeneste Til afløsning i driften Beregningen er ud fra en gennemsnitsløn på 220 kr. og et kompetenceudviklingsforløb på 30 timer = 6.600 kr. Statens voksenuddannelsesstøtte (SVU) giver 3.500 kr. pr. uge v. min. 30 timer. Udgift pr. medarbejder: 6.600 kr. 3.500 kr. = 3.100 kr. Faktisk udgift 30 medarbejdere a 3.100 kr. 93.000 kr. Kompetenceudvikling specialistsygeplejersker 2 moduler i diplomuddannelsen 6 uger x 2 a 7.000 kr. til 12 sygeplejersker 168.000 kr. Forplejning, lokale leje, kørselsgodtgørelse og materialer ved kompetenceudviklingsforløb 30 medarbejdere a 400 kr. 12.000 kr. Administrationsudgifter og andre uforudsete udgifter Diverse 13.000 kr. Ansøgt tilskud i alt for 2011 676.900 kr.
Ansøgning for 2012 Frikøb af kommunens antropolog til projektet Antropologen vil med kvalitative undersøgelser deltage i evaluering og justeringsprocessen i forhold til samarbejdsmodel og opgave- og arbejdsfordeling, samt deltage i processen omkring de supplerende tilbud især omkring evaluering og justeringsprocessen. Arbejder ud fra evidens og eksisterende erfaringer indenfor området. Forventet forbrug ca. 320 timer a 220 kr. 70.400 kr. Frikøb af praktiserende læger I bestyrelsen for Lægelauget i Guldborgsund Kommune sidder der 5 medlemmer og kommunens praksiskonsulent = 6 personer De forventes at de deltager i projektet som repræsentanter for de praktiserende læger Udgift 4 timer a 850 kr. x 6 20.400 kr. Dialogmøde med de 30 praktiserende læger i kommunen Udgift 2 timer a 850 kr. i timen x 30 51.000 kr. Frikøb af medarbejdere fra det lokale sygehus Beregningen er ud fra en gennemsnitsløn på 220 kr. og forventet forbrug på 25 timer 5.500 kr. Kompetenceudviklingsforløb Sygeplejersker /terapeuter 30 medarbejdere a 9.000 kr. 270.000 kr. Refusion til tabt arbejdsfortjeneste Til afløsning i driften Beregningen er ud fra en gennemsnitsløn på 220 kr. og et kompetenceudviklingsforløb på 30 timer = 6.600 kr. Statens voksenuddannelsesstøtte (SVU) giver 3.500 kr. pr. uge v. min. 30 timer. Udgift pr. medarbejder: 6.600 kr. 3.500 kr. = 3.100 kr. Faktisk udgift 30 medarbejdere a 3.100 kr. 93.000 kr.
Kompetenceudvikling specialistsygeplejersker 6 uger a 7.000 kr. til 12 sygeplejersker 84.000 kr. 1 modul i diplomuddannelsen Forplejning, lokale leje, kørselsgodtgørelse og materialer ved kompetenceudviklingsforløb 30 medarbejdere a 400 kr. 12.000 kr. Administrationsudgifter og andre uforudsete udgifter Diverse 15.000 kr. Ansøgt tilskud i alt for 2012 619.300 kr. EM september 2009