Sundhedsøkonomiske analyser i MTV er er der berøringsangst? Professor Mickael Bech Forskningsenheden for Sundhedsøkonomi Institut for Sundhedstjenesteforskning Syddansk Universitet
Forståelsen af MTV Definition af MTV: En medicinsk teknologivurdering er en alsidig, systematisk vurdering af forudsætningerne for og konsekvenserne af at anvende medicinsk teknologi MTV er en forskningsbaseret, anvendelsesorienteret vurdering af relevant foreliggende viden om problemstillinger ved anvendelse af teknologi i relation til sundhed og sygdom. MTV er i kraft af sine metoder baseret på forskning, men er samtidig ved sin målrettethed mod beslutningstagning beslægtet med planlægning, forvaltning og ledelse. Kristensen FB og Sigmund H (red.). Metodehåndbog for Medicinsk Teknologivurdering. København: Sundhedsstyrelsen, Enhed for Medicinsk Teknologivurdering, 2007
Forståelsen af MTV HTA definition: The structured analysis of a health-care technology, a set of related technologies or a technology related issue that is performed for the purpose of providing inputs to a policy decision U.S. Office of Technology Assessment 3
Erfaringer Økonomiske evaluering (ØE) bruges ikke Jo mere decentrale beslutningsniveauer, jo mindre grad bruges ØE og anerkendes værdien af ØE Lokalt bruges evidens for sundhedsmæssig gevinst og (simple) beregningerne af omkostningsimplikationer Prioritering er præget af mange faktorer, hvoraf mange er kontekstafhængige. Tager sjældent udgangspunkt i eller bruger eksplicit ØE 4
Forskere og politikere DOBBELT BERØRINGSANGST 5
Forskernes berøringsangst Forskere ønsker anerkendelse for deres videnskabelighed snarere end brugen af deres analyser samt dialog med policy makers Bedømmes i fagkredse på udførelsen og ikke på anvendelsen af vurderinger Indgår ofte ikke sammen med policy makers i de konkrete beslutninger og har sjældent noget ønske om det Fokus på assessment frem for appraisal 6
Forskernes berøringsangst (II) Økonomiske evalueringer Der findes anerkendte guidelines med et vist teoretisk fundament Kræver gode kliniske data Selv uden perfekte kliniske data er det muligt at lave anvendelige ØE Modellering udvider og gør ØE mere beslutningsorienteret Der er altid antagelser/forudsætninger/estimater i en ØE Ikke nogen absolut videnskab Transparent præsentation af antagelser og væsentlige parametre er afgørende 7
Forskernes berøringsangst (III) Kommunikation er underprioriteret Resultaterne ØE misforstås ofte Betydningen af god formidling til policy makers undervurderes og prioriteres ikke af forskere Betydningen til den brede offentlighed negligeres helt; hvilket medfører at økonomer er synonym med besparelser Alternativomkostningstankegangen savnes i kommunikationen af resultater 8
Målet i økonomisk evaluering ALTERNATIV- OMKOSTNINGER 9
Alternativomkostninger Værdien af ressourcer i sin næstbedste anvendelse Svært at kommunikere, men nødvendig for accept af prioritering Bør fremhæves og kommunikeres meget kraftigere Bør fremgå meget tydeligere af analyser 10
Alternativomkostninger (II) Problemer for den praktiske brug af ØE Positiv omkostningseffekt ratio (cost-effectiveness ratio) betyder, at den (typisk) nye og bedre behandling medfører flere omkostninger i forhold til sammenligningsbehandlingen Under et fast sundhedsbudget, tages disse ekstra omkostninger fra andre behandlinger Uløst problem i ØE hvad er den mistede gevinst af de sparede omkostning andre steder! Se bl.a. Oliver A. Accounting for the missing opportunity costs in incremental cost-outcome analysis. Applied Health Economics and Health Policy 2002;1(4):191-196. Sendi P, Gafni A, Birch S. Opportunity costs and uncertainty in the economic evaluation of health care interventions. Health Economics 2002;11(1):23-31. 11
Alternativomkostninger (III) I praksis (med fast budget til sundhedsudgifter) skal følgende være opfyldt for indførelse af nyt program A i stedet for eksisterende program B omkostninger (B) omkostninger (A) effekt (B) effekt (A) Givet det er opfyldt så skal vi vælge de programmer der har den bedste C/E ratio Forslag om nye metoder (under forudsætning af fast budget) Ikke CEA ratio er Men sandsynligheden for at et nyt behandlingsprogram opvejer de mistede gevinster af de forbigåede programmer (se Sendi et al 2002) Net health benefits (se Sendi et al 2002) 12
Økonomisk evaluering POLITISK BERØRINGSANGST 13
Politisk berøringsangst Forståelsen og brugen af ØE er meget begrænset Gælder alle dele af ØE Mål som QALY er Omkostninger og mindskede omkostninger Diskontering Antagelser, forudsætninger og estimater 14
Politisk berøringsangst (II) Har det svært med Teknokratiske prioriteringsværktøjer Meget eksplicitte og transparente prioriteringer på konkrete områder Ønsker indflydelse på prioritering på makroniveau, hvor ØE stort set er irrelevant Få internationale eksempler på bemyndigelse til at foretage obligatoriske retningslinjer med prioriteringer (i centraliserede sundhedsvæsener) 15
16 Politisk berøringsangst (III)
Økonomisk evaluering OM ANTAGELSER 17
Om antagelser Der er altid antagelser i en ØE Typisk sammenfatning af evidens fra forskellig kilder Antagelser om overførbarhed af resultater Antagelser ud over data fra enkelte kliniske studier Antagelser om omkostningsestimater Metoder til håndtering af antagelser Sensitivitetsanalyser tester resultaternes robusthed af ændringer i centrale parametre 18
MTV, Økonomisk evaluering og beslutningstagen ER DER EN VEJ? 19
MTV skal danne bro MTV kan danne bro mellem forskning og beslutningstagen, hvis Der hele tiden er fokus på beslutningsanledningen og konteksten Hvis timing er rigtig, (hvilket eventuelt i nogle tilfælde kan gå udover kompletheden af de økonomiske evalueringer) Alternativomkostningstænkningen styrkes både i de konkrete beregninger, i kommunikationen af beregninger og accept af det grundlæggende prioriteringsvilkår Tager (i princippet) også højde for den udprægede brug af simple omkostningsberegninger Kræver metodiske udviklinger af ØE 20