1125 Urinvejsinfektion hos børn Anita Hansen Diagnosticering, behandling og udredning Et febrilt barn uden andet oplagt infektionsfokus bør altid have undersøgt en urinprøve. Det er nemmere sagt end gjort. Poseurin kan kun bruges til at afkræfte en urinvejsinfektion, men ikke til at stille diagnosen. Hvis det ikke er muligt at få en midtstråleurin, er svaret suprapubisk blærepunktur. Nedre urinvejs-infektion hos børn over 2 år kan behandles i almen praksis. BIOGRAFI: Forfatter er pædiater og var i en årrække leder af det nefro-urologiske specialambulatorium på Børneafdelingen, Gentofte Hospital, men har nu startet egen speciallægepraksis. FORFATTERS ADRESSE: Vestergade 18, 1. sal, 4600 Køge. E-mail: boernepraksis@vip.cybercity.dk Børn søger ofte læge med symptomer, der kunne være forårsaget af infektion i urinvejene. Hvor stor den sande incidens af urinvejsinfektion (UVI) er, vides ikke. I en spørgeskemaundersøgelse blandt børn i 1. klasse i Københavns Amts folkeskoler var 9,6% af pigerne og 2,8% af drengene blevet behandlet for en eller flere UVI (1). Det var ikke muligt at få oplyst, om alle var sikkert diagnosticerede. Nogle af børnene kan derfor være behandlet alene på baggrund af symptomer, uden at der er foretaget urinundersøgelser. Der vil også være børn med uforklaret feber, hvor man ikke fik stillet diagnosen, og børn som ved feber fik antibiotika, som sanerede en UVI. Under alle omstændigheder er UVI en infektionssygdom, man ofte møder i almen praksis eller som vagtlæge. Jeg har tidligere skrevet om emnet i Månedsskrift for Praktisk Lægegerning, og følgende er et resume og en opdatering (2, 3). UVI kan, når den rammer de øvre urinveje, hæmme væksten i nyrevævet. Urinvejsinfektion hos et lille barn vil ofte medføre varig ardannelse i nyrerne. Og når UVI debuterer allerede i spædbarnsåret, er der stor sandsynlighed for, at dette er forårsaget af misdannelse. Der er en karakteristisk aldersfordeling, se Fig. 1 og 2. Det ses tydeligt, at UVI debuterer tidligt hos drenge og hos en stor del allerede inden for de første levemåneder. Det er i denne gruppe, der hyppigt påvises betydende urinvejsmisdannelser (4).
1126 BØRN I PRAKSIS Antal (n = 248) 80 70 60 50 40 30 20 10 0 0 6 7 12 13 24 25 36 37 48 49 60 61 205 Piger Drenge Fig. 1. Aldersfordeling af øvre urinvejs-infektion. Nedre urinvejs-infektion hos et større barn, der ikke har misdannelser eller funktionelle forstyrrelser i urinvejene, udgør næppe andet end en gene for patienten. Der er dog en risiko for, at infektionen kan ascendere. Det er min erfaring at diagnosticering af UVI er svær/besværlig, men det»betaler sig«at investere den fornødne tid og tålmodighed i at opsamle urinprøver og stille diagnosen med så stor sikkerhed som muligt (5). Tidligere blev vesikoureteral reflux (VUR) betragtet som langt den væsentligste risiko for at få øvre UVI og parenkymskade, men også UVI uden påvist VUR kan medføre ardannelse, og store studier har vist, at operation for refluks ikke ændrer på prognosen. I de senere år er man begyndt at fokusere mere på urodynamiske forstyrrelser som en risikofaktor (1, 6 9). Børn, der har haft UVI, bør undersøges yderligere, således at man kan finde de børn, der har misdannelser i urinvejene eller vandladningsforstyrrelser, samt børn, der allerede har udviklet ardannelser og muligvis påvirket nyrefunktion (2, 3, 10). Symptomer Det er væsentligt at skelne mellem øvre UVI, der involverer nyreparenkymet, og nedre UVI, der kun involverer blæreslimhinden. Hos børn <1 (2) år drejer det sig i praksis altid om øvre UVI. Langt de fleste tilfælde af øvre UVI viser sig med feber og påvirket almen tilstand, men symptomerne kan, især hos spædbørn, være ukarakteristiske. UVI kan vise sig ved forkvalmethed, ulyst til at spise, gylpen og opkastninger samt manglende vægtøgning. Langvarig neonatal icterus kan også, uvist hvorfor, være et tegn på UVI. Større børn klager tillige ofte over mave- eller flankesmerter. Hyppigere
1127 Antal (n = 118) 20 18 16 14 12 10 8 6 4 2 0 < 1 md. 1 md. 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 Piger Drenge Fig. 2. Aldersfordeling af øvre urinvejs-infektion i første leveår. end ved andre infektionssygdomme ses kulderystelser. Nogle gange, men langtfra altid, er feberen forudgået af symptomer fra de nedre urinveje. Et febrilt barn uden andet oplagt infektionsfokus bør altid have undersøgt en urinprøve. Nedre UVI viser sig ofte med dysuri, pollakisuri evt. inkontinens, og især hvis der er tale om langvarige eller recidiverende infektioner med træthed, dysfori og uoplagthed. Det sker jævnligt, at forældre til børn med recidiverende UVI bliver opmærksomme på infektionen, inden der er manifeste symptomer, alene fordi barnets urin er ildelugtende og humøret lidt dårligt. Diagnose Diagnosen UVI baseres på kliniske symptomer og urinundersøgelse (10). Ved objektiv undersøgelse søges det at udelukke andre årsager til symptomerne. For øvre UVI f.eks. abdominale lidelser. Ved symptomer fra de nedre urinveje inspiceres genitalia externa. Symptomerne stammer hyppigt fra vulva-irritation, syneki af labiae minores (11) eller hos drengene fra balanoposthitis. Hos børn med påvist UVI, hvor man er i tvivl om niveaudiagnostikken, kan ravsyre (DMSA)-scintigrafi med påvisning af opladningsdefekter og/eller ultralydsscanning (UL) med påvisning af ødem af nyren understøtte diagnosen øvre UVI. På Fig. 3 ses en DMSA-scintigrafi fra en 12 gammel pige indlagt med febrilia, lidt diarre og påvirket almen tilstand. På scintigrafien udført under den akutte episode ses, at nyrearealet er større på venstre side, og samme side har den ringeste optagelse af sporstoffet. Her er altså tale om en svullen inflammeret nyre. Urinundersøgelse Undersøgelse af urin for leukocyturi og bakteriuri gøres bedst på morgenurin
1128 BØRN I PRAKSIS Fig. 3. Ravsyre-scintigrafi under akut urinvejsinfektion. (10). Pas på med at undersøge urin opsamlet lige efter stor væskeindtagelse, det kan give falsk negative resultater. Korrekt diagnosticering af UVI kræver optimalt, at der ved kvantitativ dyrkning af midtstråleurin (MSU) fra 2 separat afgivne urinprøver påvises vækst af >10 4 bakterier/ml af en bakterie i monokultur eller vækst i urin fra blærepunktur uanset bakterieantal. Ved infektion i urinvejene vil der normalt også påvises leukocyturi. Påvisning af nitrit i urinen kan understøtte mistanken om bakteriuri, men er ikke udtryk for inflammation. Ikke alle bakterietyper danner nitrit; og det er en forudsætning, at barnet har indtaget tilstrækkelige mængder nitrat; ellers kan prøven være falsk negativ. Det ses ikke sjældent hos kvindemælksernærede spædbørn. Urinprøver med blandingsflora er næsten altid udtryk for forurening af prøven. Ved signifikant vækst af en af bakterierne bør der tages ny urinprøve. Et særligt problem er urinprøvesvar med bakterievækst, men uden leukocyturi. Ofte er der reaktion for nitrit, og urnen kan være ildelugtende. Har barnet ikke urinvejssymptomer, må det tolkes som kolonisering og bør næppe behandles (12). Hos små børn, hvor der mistænkes øvre UVI, bør man for ikke at forsinke behandlingsstart udtage urin fra blærepunktur. Hos børn, hvor der er uoverensstemmelse mellem urinprøvesvar og klinik, kan der også med fordel anvendes blærepunktur. Praktiske råd om urinprøvetagning Til opsamling af MSU anvendes et sterilt prøvesæt. Anogenitalområdet afvaskes med vand og sæbe. Området lige omkring urinrørsmundingen aftørres med en steril
1129 saltvandsserviet. Hos små drenge må man nøjes med at aftørre præputium. Først efter ca. 3-års-alderen kan man forsigtigt forsøge at retrahere præputium, så langt det er muligt, uden at fremkalde smerte. Barnet skal helst sidde op eller holdes frem. Piger bør ikke ligge ned, da det øger risikoen for forurening med hudbakterier. Hos det helt spæde barn, der har relativt hyppige vandladninger, volder opsamlingen sjældent de store problemer. En af forældrene kan sidde med barnet og holde det frem, mens en hjælper opsamler urinen (Fig. 4), små spæde drenge kan evt. lejres på ryggen. Når barnet nærmer sig 1-års-alderen, begynder det derimod at blive ganske vanskeligt. Barnet har da opnået en vis kontrol over miktionerne og er i stand til at udskyde disse, samtidig er det motoriske aktivitetsniveau så stort, at det er svært at holde barnet i ro, indtil prøven er afgivet. Forældrene må ofte»rende rundt efter barnet«med det sterile bæger parat til at opsamle urinen, når den kommer (Fig. 5). Jævnligt sætter barnet sig, så afvaskningsproceduren må gentages. Det hænder, at urinprøvetagningen er så besværlig, at man må have hjælp. Jeg tror, at de fleste børneafdelinger og praktiserende børnelæger efter aftale vil kunne yde denne hjælp Suprapubisk blærepunktur er den sikreste metode til at minimere risikoen for kontaminering af prøven. Hvis tiden tillader det, anlægges lokalanæstesi med f.eks. Emla-creme, ellers kan bruges lidokainspray, og hos helt små børn gives 20% glukose, som suttes fra en lille sprøjte. Der ventes mindst 1 time efter sidste vandladning. Barnet lejres på ryggen i frøstilling (evt. med eleveret fodende), huden afsprittes og med kanyle (23G) Fig. 4. Urinopsamling hos spædbørn. Fig. 5. Urinopsamling hos 1-års-barnet.
1130 BØRN I PRAKSIS Fig. 6. Suprapubisk blærepunktur. påmonteret 5- eller 10-ml-sprøjte stikkes vinkelret på huden (det er oftest en smule kranialt) 1 cm over symfysen (Fig. 6). Kanylen føres med en hurtigt, lidt huggende bevægelse 2 3 cm ind, hvorefter den langsomt trækkes tilbage, mens der aspireres på sprøjten. Der er stort set ingen komplikationer til blærepunktur, forbigående hæmaturi kan ses. Det kan ske, at man punkterer tarm under proceduren, men det volder normalt ingen problemer, bortset fra kontaminering af prøven. Prøvetagningen kan gøres ultralydsvejledt, men hos små børn <2 3 år er blæren lejret intraabdominalt, og punkturen kan udføres»blindt«. Selv ved korrekt opsamlingsteknik lykkes det dog ikke altid at udtage urin. Poseurin er uanvendelig til påvisning af UVI, metoden kan kun bruges til at udelukke UVI. Poseurin kan derimod benyttes ved f.eks. almindelig screening for proteinuri eller glukosuri. Hos småbørn, hvor urinprøvetagning er meget besværlig, vælger nogle at benytte poseurin til kontroldyrkning efter behandling for UVI. Påvises der leukocyturi eller bakteriuri i poseurin, bør der altid opsamles urin fra midtstråle eller blærepunktur. Ved opsamling af poseurin skal huden afvaskes som til opsamling af MSU. Posen skal fjernes, så snart barnet har ladt vandet, og hvis det ikke er sket i løbet af <2 timer, bør posen skiftes efter fornyet afvaskning. Som det fremgår, vil urinprøvetagning ofte kræve en stor indsats fra forældrene, men hvis man forklarer, at man ved korrekt opsamling muligvis kan undgå medicinering og yderligere undersøgelser, så investerer de fleste forældre gerne den fornødne tid på proceduren. Behandling Ved mistanke om øvre UVI kan man normalt ikke afvente 2 prøvetagninger, og man kan da, hvis der samtidig påvises leukocyturi, nøjes med 1 urinprøve til dyrkning og resistensbestemmelse. Behandling bør startes, inden svar foreligger. Ved symptomer på øvre UVI og ved UVI hos børn under 1 2 år bør der normalt behandles med intravenøs antibiotikabehandling. Her i landet vil antibiotikavalget oftest være ampicillin (100 mg/kg/ døgn i 3 doser) og gentamycin eller netilmycin (6 mg/kg/døgn i 1 dosis). Den
1131 intravenøse behandling gives i 3 5 dage, således at skift til peroralt antibiotikum først sker efter 2 døgns feberfrihed, bedring i almentilstanden og evt. CRP-fald (10). Ved denne kombinationsbehandling sikrer man, at der gives behandling mod gramnegative stave, og vha. ampicillin behandles også de 5% af infektionerne, som ikke lader sig behandle med aminoglykocid. Desuden kan ampicillin også når, der ikke er fuld følsomhed, øge cellevæggens penetrans, så aminoglykocid lettere kommer til ribosomerne og virker der. Er der temperaturfald og bedring i almentilstanden, er der ikke grund til at skifte behandling, selv om der hos ca. 50% påvises resistens overfor ampicillin (4). Hvis almen tilstanden tillader det, kan man give ampicillin per os og lade barnet møde en gang i døgnet til klinisk kontrol og intravenøs indgift af aminoglykocid. Børn >2 år med nedre UVI kan behandles i almen praksis eller af vagtlæge. Behandlingsvarigheden er 3 dage ved ukomplicerede infektioner (13), til børn med recidiverende infektioner eller vandladningsforstyrrelser ville jeg vælge en lidt længere behandlingstid på 5 7 dage. Afhængig af resistenssvaret kan anvendes: Sulfametixol 50 mg/kg/dg i 2 3 doser, sulfametizol findes som tabletter på 500 mg. Mecillinam 20 mg/kg/døgn i 3 doser, mecillinam findes som tabletter. Ampicillin 100 mg/kg/døgn i 2 3 doser, ampicillin findes som tabletter og mikstur. Trimetoprim 6 mg/kg/døgn i 2 doser, trimetoprim findes som tabletter og mikstur. Nitrofurantoin 3 mg/kg/døgn i 3 doser. Nitrofurantoin findes kun som tabletter, men mikstur kan rekvireres fra bl.a. Glostrup Apotek. Apotekerne kræver op til 3 arbejdsdage til at fremstille miksturen, hvilket i praksis kan gøre det uanvendeligt til behandling af akut UVI. Ved valg af antibiotikum er det vigtigt at lade sig råde af resistenssvar eller vælge et præparat, der med stor sandsynlighed er effektivt. Hvis jeg skulle behandle en akut nedre UVI uden at kende resistensforholdene, ville jeg nok vælge mecillinam eller trimetoprim. Sulfametizol 50 mg/kg/døgn fordelt på 2 doser har hidtil været første valg, hvis man ikke kender bakteriens resistensmønster. Erfaringen er, at sulfametizol er effektivt til behandling af UVI, også selv om det er vist, at en stor andel af de E. coli, der er ansvarlige for infektionerne, er in vitro-ufølsomme for sulfonamider (13). Der har dog se seneste år været en tiltagende sulfaresistens, således er der nok er fornuft i at reservere sulfonamid til infektioner, hvor der er påvist følsomhed. Sulfametizol er kontraindiceret den første levemåned, men det udgør ikke noget praktisk problem, da disse børn bør behandles intravenøst. Mange vælger at behandle UVI hos småbørn med ampicillin; det findes som mikstur, og smagen er ikke så ubehagelig som smagen af de andre antibiotika. Desværre er ca. halvdelen af de bakterier, der forårsager UVI, ufølsomme for ampicillin, og det kan derfor være et dårligt valg, hvis man ikke kender resistensforholdene. Problemet med nitrofurantoinbehandling er, at relativt mange får bivirkninger i form af kvalme og mavesmerter. Bivirkningerne er forbigående og bør, hvis det er bedste antibiotikavalg, accepteres, da behandlingstiden er kort.
1132 BØRN I PRAKSIS Behandlingskontrol Efter behandling for UVI bør der atter undersøges en urinprøve for at sikre, at infektionen nu er behandlet. Ofte sker det, at urinen også ved kontrollen viser tegn på infektion. Man må da overveje, om der er tale om en ikkesaneret infektion, en reinfektion, om der overhovedet har været tale om UVI, eller urinfundene skyldes kontaminering af prøverne. Antibiotikaprofylakse ved recidiverende UVI Til patienter med hyppigt recidiverende UVI, dvs. >2 infektioner inden for 6 måneder samt børn med svære vandladningsforstyrrelser eller svære misdannelser i urinvejene, kan man vælge at give infektionsprofylakse med en lille dosis antibiotikum. Præparatvalget vil her i landet være nitrofurantoin 1 mg/kg legemsvægt, maks. 50 mg eller trimetoprim 1 2 mg/kg legemsvægt. Medicinen bør tages ved sengetid, dels for at mindske bivirkninger med kvalme og appetitløshed pga. nitrofurantoinprofylakse, men især fordi der om natten er sjældnere blæretømninger end om dagen, hvilket øger bakteriernes mulighed for at formere sig. Udredning efter UVI Alle børn, der har haft øvre UVI, og alle drenge skal undersøges nøjere. I dag undersøges børn, der har haft UVI, med ikkeinvasive undersøgelser som UL og evt. uroflowmålinger. Tendensen er derfor, at alle børn bør undersøges efter den første UVI. Hos en pige >5 år kan man måske tillade sig at vente med undersøgelser, hvis hun ikke er inkontinent eller har symptomer på blæretømningsbesvær eller andre symptomer fra urinvejene. Et undersøgelsesprogram skal med så lidt invasivitet og bestråling som muligt sigte mod at finde børn, der har udviklet ardannelse i nyrevævet, samt børn, der er i risiko for senere at få nyrepåvirkning. En god anamnese med fokus på recidiverende, uforklarede feberepisoder og vandladningssymptomer er det allerbedste redskab til at udpege de patienter, der har særlig risiko for at få progredierende urinvejsproblemer. Anamnesen kan dog sjældent stå alene, men må suppleres med en eller flere billed- og/eller funktionsdiagnostiske undersøgelser. Der udvikles hele tiden nye undersøgelsesmetoder, og det er vigtigt, at man finder frem til, hvad den enkelte metode kan bruges til, og begrænser sit undersøgelsesprogram til det nødvendige. For en nøjere beskrivelse af de forskellige undersøgelser henvises til (3). Et rationelt undersøgelsesprogram Efter nedre UVI vil undersøgelserne de fleste steder indskrænke sig til at omfatte: Grundig vandladningsanamnese med fokus på inkontinens, symptomer på urge og/eller tømningsbesvær samt UL af nyrer og urinveje. Eventuelt kan der suppleres med uroflowundersøgelse. Hvis undersøgelserne er normale, er der ikke indikation for yderligere. Efter øvre UVI vil undersøgelsesprogrammet være lidt mere omfattende, idet det bør omfatte en funktionsundersøgelse af nyrerne, enten i form af DMSA-scintigrafi (Fig. 7) eller renografi (Fig. 8) samt evt. glomerulær filtrationsrate (GFR). Af Tabel 1 fremgår den instruks, jeg benytter mig af ved opfølgning efter øvre
1133 Fig. 7. Kontrol et halvt år efter den akutte inflammation. Nyreareal: højre 54%, venstre 46%. Nyreoptagelse: højre 47%, venstre 53%. Fig. 8. Renografi på en 10 år gammel dreng med venstresidig hydronefrose. UVI. Som det fremgår af tabellen, har nyrescintigrafi eller renografi en meget central rolle i opfølgningen efter øvre UVI. DMSA er den bedste undersøgelse til at vurdere, om der er opstået skader i nyrevævet efter infektionen. Efter min mening er det vigtigere at vurdere forholdene i nyrerne frem for at påvise en eventuel VUR. MCU/cystografi (Fig. 9) spiller således i dag en meget lille rolle i udredningen af børn, der har haft UVI. Jeg reserverer
1134 BØRN I PRAKSIS Undersøgelse Hvem? Hvornår? CRP Alle febrile 2-3 dage efter behandlingens start hvis fortsat feber Urin D+R Alle 2-3 dage efter behandlingen og ved symptomer Vandladningsanamnese Alle Uroflow Børn > 2-3 år Infektionsfri Renografi Scintigrafi Børn hvor UL tyder på afløbshindring Hvis initiale scintigram er med opladningsdefekt, og hvor der ikke er akut DMSA Afhængig af UL-fund Invasiv urodynamik Svære vandladningsproblemer Infektionsfri MCU/cystografi Mistanke om uretral-klapper eller svær reflux MR Hvis UL og renografi tyder på alvorlige misdannelser Tabel 1. Opfølgning efter øvre urinvejs-infektion. 6 måneder efter infektionen A Fig. 9. MCU/cystografi. A: Normale forhold i urethra. B: De svært dilaterede urinveje hos en 10 måneder gammel dreng med abnorme blærekontraktioner og bilateral reflux. MCU/cystografi til drenge, hvor der mistænkes uretralklapper, samt til børn, der har recidiverende øvre UVI og nyrepåvirkning på DMSA. Jeg udfører normalt B MCU/cystografi efter, at der er udført cystoskopi med vurdering af ureterostierne samt urodynamisk undersøgelse. På denne måde er der den bedste mulighed
1135 for at finde de, ganske få, børn, der måske vil få gavn af en operation mod VUR. Disse undersøgelser er, som det fremgår af indikationerne, reserveret en meget lille patientgruppe. Børn med dilaterede eller obstruerede urinveje udgør en ganske særlig risikogruppe. Renografi vil være den bedste undersøgelse til at følge disse børn. Ved bilaterale forandringer suppleres med GFR. De fleste tilfælde med dilaterede eller obstruerede urinveje findes dog ikke hos børn med UVI, men ved UL i føtallivet eller senere på andre indikationer, som mavesmerter, recidiverende tilfælde med kvalme og opkastninger samt efter traumer. Hvilke børn skal følges? Børn med øvre UVI og børn med vandladningsforstyrrelser eller misdannelser i urinvejene bør følges af læge med erfaring i pædiatrisk nefrourologi. Børn med miktionsforstyrrelser bør behandles med vandladningstræning, og ved hyppigt recidiverende infektioner gives der antibiotikaprofylakse. Intervallerne mellem kontrolundersøgelser er naturligvis afhængig af graden af miktionsforstyrrelser, arten af misdannelser samt om der er recidiverende UVI. Et barn, der har haft et enkeltstående tilfælde med øvre UVI uden permanente ardannelser og uden recidiverende UVI, afslutter jeg 1 år efter infektionen. Det allervigtigste er, at forældrene oplæres i at opsamle MSU, hvis de mistænker, at barnet kan have fornyet UVI. Forældrene bør derfor altid udstyres med et prøvesæt til steril urinopsamling. Der er ingen indikation for urinundersøgelser, når barnet er symptomfrit. Økonomiske interessekonflikter: ingen angivet. LITTERATUR 1. Hansen A, Hansen B, Dahm TL. Urinary tract infection, day wetting and other voiding symptoms in seven to eight-year-old Danish children. Acta Pædiatr 1997; 86: 1345 9. 2. Hansen A. Diagnosticering og behandling af urinvejsinfektioner hos børn. Månedsskr Prakt Lægegern 2000; 78: 1049 55 3. Hansen A. Urinvejsinfektion hos børn. Hvem skal henvises og til hvad? Månedsskr Prakt Lægegern 2000; 78: 1205 12 4. Personlig meddelelse. Nørgaard H, Hansen A. Opgørelse af 309 øvre urinvejsinfektioner hos børn. 5. Cortes D, Birkild G, Rasmussen L, Lee K. Validitet af diagnosen urinvejsinfektion hos børn under to år. Ugeskr Læger 1999; 161: 161 5. 6. Allen TD. The non-neurogenic neurogenic bladder. J Urol 1977; 117: 232 8. 7. Allen TD, Bright TC. Urodynamic patterns in children with dysfunctional voiding problems. J Urol 1978; 119: 247 9. 8. Koff SA, Lapides J, Piazza DH. Association of urinary tract infection and reflux with uninhibited bladder contractions and voluntary sphincter obstruction. J Urol 1979; 122: 373 6. 9. Hellström AL, Hanson E, Hanson S, Hjälmås K, Jodal U. Association between urinary symptoms at 7 years old and previous urinary tract infection. Arch Dis Child 1991; 66: 232 4. 10. Hansen A, Andersen KV, Cortes D, Nathan E, Nielsen OH. Referenceprogram for børn med urinvejsinfektion. Ugeskr Læger 1999; 161: 5775 7. 11. Hansen A. Syneki af labiae minores. Ugeskr Læger 1999; 161: 6648 9. 12. Hansson S, Jodal U, Norén L, Bjure J. Untreated bacteriuria in asymptomatic girls with renal scarring. Pediatr 1989; 84: 964 8 13. Copenhagen Study Group of Urinary Tract Infection in Children. Short-term treatment of urinary tract infection in girls. Scand J Infect Dis 1991; 23: 213 20.