Nyorientering af psykiatrien Ergoterapeuten har interviewet ergoterapeut og leder af ergo-fysgruppen, Agnethe Clemmensen, Psykiatrisk Afdeling Herning. Hun er sammen med psykiatrisk overlæge Lars Thorgaard den ene af lederne på det mestringsprojekt, der har været en del af en markant psykiatrisk nyorientering på afdelingen Af Sebastian Swiatecki, journalist Foto Claus Haagensen/ Chili Foto Jeres udgangspunkt er, at patienten skal hjælpes til at lære at mestre sin sindslidelse, og at ergoterapeuter, sygeplejersker, fysioterapeuter, socialrådgivere, læger og andre skal søge at etablere et samarbejde med patienten herom? Agnethe Clemmensen (AC): Ja. Indsatsen handler i høj grad om, hvordan man i praksis kommer til at mestre de problemer, sindslidelsen medfører i hverdagslivet. Hvis der for eksempel er problemer med at gå op ad trapper eller ind i en butik og handle, vil der typisk være nogle meget overvældende følelser af paranoia lig med tillidstab og forfølgelse. At folk taler om en, at stemmerne inde i hovedet bliver aggressive og lignende. Her handler det om at finde tekniker til at håndtere sådanne problemer sammen med patienten. Vi er meget direkte i forhold til det, og taler med patienten om det at høre stemmer, og om hvordan man eksempelvis kan berolige stemmerne. En del af vores arbejde har også at gøre med god praktisk planlægning, såsom på hvilke tider af døgnet, det bedst kan lade sig gøre at gå ud og handle. Vi taler med patienten om, hvornår det er sværest. Såsom når der er mange mennesker, og hvad for en kasse, man kan vælge i supermarkedet, som man kan se udgangen fra. Fysiske forhold, som man undersøger sammen. Vi bruger en gradueret model, hvor vi først prøver at kortlægge problemerne sammen med patienten. Derefter undersøger vi dem, for så at prøve at finde ud af, hvilke løsninger der er. Efterfølgende fokuserer vi på, hvordan man kan trappe den direkte professionelle støtte ned. Og herefter på hvordan folk kan komme videre med at klare tingene selv. Der er egentlig tale om en klassisk ergoterapeutisk tilgang, som om det er fysiske handicap, vi arbejdede med. Er der en forhistorie til den mestrings-tankegang, I arbejder med? AC: På en vis måde kan man sige, at det blot er det samme, som vi altid har arbejdet med som ergoterapeuter, men helt så enkelt er det ikke. Vi har meget glæde af at tænke ud fra den psykodynamiske forståelsesramme. Det er et teorigrundlag, der giver nogle ideer til at forstå, hvordan man kan tilskrive mening til psykiske lidelser. At forstå hensigten med symptomerne. At de ting man gør som psykisk syg, er forsøg på at mestre? AC: Ja, at de symptomer, folk får, er meningsfulde. At de ikke bare opstår ud af den blå luft, eller kun er udtryk for en eller anden form for kemisk kollaps i hovedet. At de har en betydning, og at man kan tilskrive dem mening. Det handler også om, at vi som behandlere anerkender den mening, som symptomerne er udtryk for. At vi forstår symptomerne som måder, mennesker instinktivt eller ubevidst griber til for at overleve, og til at klare svære belastningssituationer. Noget der er inkluderet i at udvikle et symptombillede. At ethvert psykopatologisk symptom er et udtryk for at mestre noget, der er endnu værre. Sammen med patienten prøver vi så at få en bevidsthed herom, og anerkendelse heraf. Derfor anerkender vi også de mere syge forsøg på at mestre, som det bedst mulige mennesket kan stille op lige nu i den givne situation. I kan eksempelvis også udarbejde et skema, hvor I beder nogle patienter graduere forsøgene på at mestre som hensigtsmæssige, mindre hensigtsmæssige og begge dele? AC: Nogle gange gør vi dette sammen med patienterne. Andre gange laver vi skemaet for os selv som personale i en brainstorm for at træne os som et team i at se og forstå det, vi møder, som forsøg på mestring. Derefter arbejder vi videre med patienten om den forståelse, vi synes, vi har fået, og prøver at præsentere den for patienten. Noget der kan give l ergoterapeuten l november 2006
Agnethe Clemmensen har arbejdet inden for psykiatri i 20 år som ergoterapeut, herunder som ledende, og har desuden en master i Sundhedsantropologi. Til daglig arbejder hun i det akutte modtageafsnit, Psykiatrisk Afdeling Herning. ergoterapeuten l november 2006 l
Ny mestringstilgang har skærpet den ergoterapeutiske indsats på Akutafsnit E4. Det mener ledende ergoterapeut Agnethe Clemmensen t.h. og ergoterapeut Tina Sognstrup Pedersen t.v. en stor lettelse for patienterne, der føler sig forstået. Også fordi vi med en sådan tilgang hjælper dem med at finde mening i de uforklarlige ting, de oplever. Der er tale om et stærkt skifte i det psykiatriske arbejde. Jeg har selv arbejdet 20 år i psykiatrien, og førhen var der eksempelvis en vis angst for at tale med patienterne om at høre stemmer. Det var noget, lægen kom ind på for at kunne sætte en diagnose på tingene, men heller ikke mere. Nu har vi en helt anderledes holdning, hvor vi anerkender det, og hvor vi ikke sætter spørgsmålstegn ved, om det er virkeligt eller uvirkeligt. For selvfølgelig kan vi ikke høre de stemmer, patienten hører inde i sit hoved, men vi anerkender dem som værende virkelige for patienten. Som patientens mestring? AC: Ja, vi taler med patienterne om, at stemmerne godt må være der. At det måske i højere grad skal være et spørgsmål om at finde måder at leve med dem på, og at få bedre relationer til de stemmer, man nu har. Frem for at forsøge at anvende metoder til at få stemmerne til at gå væk, handler det om at anerkende dem, som noget mere normalt. Der er nok flere mennesker, end man regner med, der hører stemmer. 10 l ergoterapeuten l november 2006
Det handler om at få et mere afslappet forhold til dette, og at håndtere stemmerne praktisk. Kan du sige noget om baggrunden for nævnte skift i psykiatrien? AC: Recovery-bølgen har været markant i socialpsykiatrien, og vi har nu taget nogle ting til os i hospitalspsykiatrien. Blandt andet hollandske psykiatere og forskere (Romme & Escher, 2003, Giv Stemmerne Mening) har været foregangsfolk omkring at mestre stemmer. Begrebet miljøterapi bruges flere gange i jeres rapport? AC: Det er et begreb, vi har kæmpet ret meget med. Alle psykiatriske afdelinger siger mere eller mindre, at de har miljøterapi. Meget overordnet handler det om, at det miljø, vi er fælles om, patienter og personale, bruges terapeutisk. Inklusive de interpersonelle kontakter. Både de fysiske rammer og de aktiviteter, man kan sætte ind i miljøet og de relationer, vi har mellem hinanden, kan bruges til at have en terapeutisk effekt. Men det er nogle luftige begreber, som det er svært at få hold på, og som vi har forsøgt at gøre mere konkrete. Hvad det vil sige i praksis. Miljøterapi har også noget at gøre med, at der skal være forudsigelighed, at der skal være struktur på hverdagen. Samt klare relationer til personalet, der skal være meget gode til at være tydelige i deres kontaktform. Disse ting har vi egentlig hele tiden været klar over, men den norske model for miljøterapi, Stavanger-modellen, er den, der har hjulpet os mest med at føre tingene ud i livet. Hvad er specielt godt ved Stavanger-modellen? AC: Den inddeler i forskellige niveauer med klare overskrifter på det, der er vigtigt hvert sted og hvornår. Både i relationen, i aktiviteterne og andre steder. Den gør dermed tingene meget håndgribelige, plus at den kobler forskellige teorirammer sammen på en meget klar måde, inklusive den psykodynamiske forståelse. Det sidste handler blandt andet om, hvad det er for relationer, vi forsøger at bygge op, og hvad det er for indre konfliktstof patienten kæmper med gennem sine nuværende relationer. Stavanger-modellen gør også tingene meget håndgribelige ved at graduere ud fra, hvordan patientens funktionsniveau er på et givet tidspunkt. Hvis det er rigtigt svært, med et lavt funktionsniveau, så er der nogle typer forventninger, man kan have til, hvad patienten kan være med til, og på andre tidspunkter er der nogle andre. Modellen er med til at give nogle nuancerede gradueringer. Man får en måde at måle på, og nogle nøglebegreber om, på hvilke tidspunkter i et behandlingsforløb, man kan gøre forskellige ting. Heri indgår også GAF-niveauet, Global Assement of Functioning, fra den amerikanske psykiatri, som udgangspunkt for at graduere funktionsniveauet. Hvad der skal til, hvilke nøglebegreber der er, og hvordan vi kan samarbejde med patienten. Hvordan er samspillet mellem mestringsprojektet og overlæge Lars Thorgaards psykiatriske fembindsværk om relationsbehandling, som er udkommet? AC: Der er et tæt samspil. Lars Thorgaard er den ene leder på mestringsprojektet, hvor jeg er den anden. Han er psykiater, og har arbejdet med nogle af grundtankerne i mestringsprojektet gennem mange år. I jeres rapport er det gennemgående, at I også lægger vægt på den medmenneskelige forståelse? AC: Et forsøg på at lave en menneskelig psykiatri er en af overskrifterne for mestringsprojektet. At lade menneskelighed og medmenneskelighed gennemsyre alt, hvad vi foretager os sammen med patienten. At forstå det patienten gør, som det bedste vedkommende kan gøre, selv om det tit bliver til nye problemer. Her handler det om at finde de mindst skadelige strategier frem, og at prioritere dem, og at finde nye mestringsstrategier sammen med patienten, der er mindre problemskabende. Det menneskelige ligger også i et meget direkte samarbejde med patienten herom. I citerer i rapporten sociolog Aaron Antonovskys definition af mental sundhed. Noget han sætter i forbindelse med oplevelse af sammenhæng. I fremhæver følgende fra Antonovsky: Evne til at føle meningsfyldt sammenhæng. At have en gennemgående blivende men dynamisk tillid til at ens ydre og indre miljø er forudsigeligt. At alting vil gå så godt, som man med rimelighed vil kunne forvente. AC: Anonovsky beskriver oplevelse af sammenhæng som indeholdende tre komponenter: Begribelighed. Hvordan stimuli opfattes fra indre og ydre miljø som forståelige, ordnede og sammenhængende. Som tydelig information frem for kaos, tydelig eller uforklarlig. Håndterbarhed. Den udstrækning i hvilken man opfatter, at der står resurser til ens rådighed, der er tilstrækkelige til at klare de krav, man stilles overfor. En grundfæstet evne til at bedømme virkeligheden. En høj sandsynlighed for, at tingene vil gå så godt, som man kan forvente. Meningsfuldhed. At give mening, at det man møder er værdifuldt nok til at engagere sig i. Motivation frem for byrde. Kan du knytte nogen kommentarer til Antonovsky? AC: Han har haft stor betydning for sundhedsfagene i de senere år, og er pensum på både ergoterapeut- og sygeplejeuddannelserne. Han vender fokus væk fra de sundhedsfaglige uddannelser og er meget orienteret mod, at symptombilleder er sygdomsorienterede. Det skal man selvfølgelig også være, da det er nødvendigt at stille tidlige og gode diagnoser, men hans pointe er at stille det omvendte spørgsmål: Hvad det er, der gør mennesker raske? Hvordan er det egentlig, at det lykkes for mennesker at overleve de mest utrolige ting? Hvis man ser på et kontinuum fra sund til syg, så prøver han at vende blikket mod det sunde og robuste. Hvad er det, der får os til at klare strabadser og besværligheder i et menneskeliv. Dette synes vi, stemmer godt overens med vores måde at se på psykiske lidelser. Anonovskys syn er dog bredere end mod psykisk sygdom. Han er sociolog og sundhedspædagog af fag og havde egentlig sit udgangspunkt i at forske i, hvad der fik mennesker til at overleve koncentrationslejrene blandt de jøder, der tog til Israel efter at have oplevet rædselsfulde ting. Hvad der præcis gjorde, at nogle mennesker overlevede psykisk. Det er egentlig lidt det samme spørgsmål, vi stiller, når vi ser symptomer som en måde at mestre en psykisk lidelse. Det at have en livsbevarende kraft. ergoterapeuten l november 2006 l 11
At den psykiske lidelse også er et desperat forsøg på at opnå sammenhæng, synonym med sundhed? AC: Ja selv om det kan være skøre sammenhænge. Selv om det er nogle ret besynderlige historier, folk kan fortælle, så er det alligevel et forsøg på at skabe sammenhæng og mening i et kaotisk univers. Man skaber nogle historier, som forsøger at kæde tingene sammen. Her bidrager Antonovsky med noget teori til forståelse. I jeres rapport står der følgende om begrebet, Recovery: At der er håb. At man føler sig forstået, accepteret, værdsat. At kontakter før sammenbruddet holdt ved (og at man selv holdt ved). At kende sine symptomer. At have, og bevare, rettigheder: økonomi, bolig, meningsfuldhed i hverdagen. At få, have, og bevare en relation til et andet menneske, der gør en forskel; det kan være en ven, et familiemedlem, eller en behandler. AC: I socialpsykiatrien har man været gode til at vende blikket mod Recovery. At få hverdagslivet til at fungere, i højere grad end at tænke i sygdomskategorier. Vi står i hospitalspsykiatrien på mange måder i gæld til det arbejde, der er lavet i socialpsykiatrien. Hospitalspsykiatrien er godt tjent med at anerkende dette arbejde, også fordi der har været perioder, hvor vi har haft svært ved overhovedet at tale sammen. Der har været forskellige paradigmer og menneskesyn. Der er vores pointe, at vi kan lære meget af hinanden. I øvrigt vil jeg gerne understrege, at vi som ergoterapeuter er i gruppe med fysioterapeuterne, som er vigtige i behandlersammenhængen omkring det at bruge kroppen i en mestringsstrategi. Fysioterapeuterne er med i hele mestringstankegangen. På afdelingen handler det om flerfaglighed, at hvert fag har sin helt specielle vinkel. Her er fysioterapeuterne blevet meget dygtige til at arbejde med kropslig mestring. Flerfagligheden handler også om, at hvert fag lægger sig i selen for at forfine sin faglige tilgang, at finde sin kerneydelse, men også forpligter sig på at være nysgerrig og respekterende over for de andre fag. Der er grunde til, at vi har forskellige fag, og det skal styrkes og uddybes. Også når det gælder psykiatri, er der tale om en klassisk forskel i fysioterapeuternes og ergoterapeuternes tilgang. At vi som ergoterapeuter netop er gode til at se hverdagslivet og aktiviteterne i hverdagslivet, og løser problemer der. Hvor fysioterapeuterne har en stærk opmærksomhed på, hvordan tingene spiller sig ud i kroppen, og finder mestringsveje gennem kropslig aktivitet. For psykiatriske patienter, der er meget dårlige, kommer fysioterapeuten ind før ergoterapeuten. For patienter der er sengeliggende, og måske endog i bælte, er fysioterapien vigtig. Også tit som alternativ til bæltefiksering. Udgangspunktet for dette interview er en rapport til mestringsprojektet, Individuel Mestring og Mestring i Relation, 2004-2006 på 100 sider. Case GAF-score GAF-score, Global Assessment of Function, er et nyttigt værktøj på Psykiatrisk Afdeling Herning. Denne funktionsscore bruges til at tilpasse behandlingen til patientens aktuelle funktionsniveau, det fortæller ergoterapeut Tine Sognstrup Pedersen. Hun anskueliggør brug af GAF med en case, hentet fra afdelingen. En kvindelig patient, som har været indlagt gennem længere tid, ser ikke ud til at få det bedre. Der var forskellige holdninger blandt personalet til, hvor meget patienten magtede, da patienten i nogle sammenhænge havde et højt funktionsniveau, hvilket man syntes, hun skulle bevare. Derfor gav man hende miljøterapeutiske udfordringer med støttende arbejdsalliance og kommunikation engagement og struktur. Patienten viste i sin adfærd, at hun ikke fik det bedre, og hun meldte også ud, at hun bare ville have ro I skal forstå mig, jeg kan ikke. Personalet havde patienten på til supervision, og fandt blandt andet ud af, at hendes GAF-score var lavere end først antaget. Hun magtede ikke de krav, som blev stillet til hende miljøterapeutisk. Herefter ændrede personalet de miljøterapeutiske ud fordringer, og i stedet for at bruge relationer, skulle der opbygges relation. Hendes GAF-score lå på 21, hvor der var stillet miljøterapeutiske krav svarende til 40. Da personalet begyndte at arbejde ud fra den nye GAF-score, primært med beskyttelse og støtte, viste patienten med sin adfærd, at hun profiterede af den nye miljøterapeutiske tilgang. Efter cirka to måneder oplevede personalet tilbagegang med tiltagende opgivenhed og isolation og gjorde sig overvejelser om tilbagefald eller egentlig depression. På en konference blev situationen drøftet og patienten blev GAF-scoret igen. Det viste sig, at hun lå på 31. Det viste sig, at den miljøterapeutiske tilgang ikke havde matchet hendes egentlige GAF-score, og at den høje grad af beskyttelse havde undertrykt initiativ og håb, samt at personalet yderligere havde øget hendes oplevelse af isolation. Høj grad af støtte giver desuden høj grad af afhængighed. Ved at personalet rykkede sig miljøterapeutisk, oplevede de, at der igen kom mere energi og initiativ fra patientens side. Psykiatrisk afdeling Den bliver kaldt en afdeling, men Psykiatrisk Afdeling Herning, har mere karakter af selvstændigt hospital. Der er cirka 180 ansatte, en almen psykiatrisk afdeling med 54 døgnpladser og tilhørende distriktspsykiatri. Alt sammen placeret under Psykiatrien i Ringkjøbing Amt. På afdelingen er der fem ergoterapeuter og man er uddannelsessted for ergoterapeut- og fysioterapeutstuderende. Ergoterapeuterne er i gruppe med fysioterapeuterne. Der er selvstændige ergo- og fysioterapilokaler. Ergoterapeuterne arbejder fortrinsvis i døgnafsnit, men følger også patienterne hjem i forbindelse med overlevering til socialpsykiatri og støttepersoner. Støtte fra praksispuljen Etf har støttet projektet med 5000 kroner fra Praksispuljen. Afdelingen har udgivet en rapport om mestringsprojektet Individuel Mestring og Mestring i Relation 2004-2006 på 100 sider. Pris 125 kr. Kan bestilles på hecac@ringamt.dk 12 l ergoterapeuten l november 2006