Forsikrings-/ Tegnernr. Nyoprettelse, forsikringsnr. B Ændring af forsikringsnr. B Tegner 1 Tegner 2 Ændring af forsikringsnr. B indenfor 6 måneder fra ikraftrædelse af pensionsordning med Basisdækning Personoplysninger Forsikredes fulde navn Cpr-nr. Adresse Ansættelse Postnr. By Telefonnummer Stilling E-mail Ansættelse (sæt kryds) Ansat inden for overenskomst Ansat uden for overenskomst Arbejder med (sæt kryds) Administration Produktion Ansat i fleksjob (kopi af ansættelseskontrakt skal vedlægges) Er fleksjobbet omfattet af overenskomst eller sammenlignelig overenskomst Nej Arbejdsgiver Arbejdsgivers kundenummer Dato for oprettelse/ ændring Løn Pensionsbidrag Hvis ja, udfyld hvilken: Hvis der ikke er dokumentation for overenskomstforhold, omfattes ansatte i fleksjob af Topdanmark Livsforsikrings til enhver tid gældende risikopakke til fleksjobbere. Firmaaftalenummer Forsikringen skal oprettes den 01 20. Ændringer af forsikringen kan tidligst finde sted den 1. i måneden efter begæringen er underskrevet. Ansættelsestidspunkt [skal altid udfyldes] (DD/MM/ÅÅÅÅ) Månedlig løn kr. eller ved uge/14 dages løn oplys årsløn kr. Lønform Bagudlønnet Forudlønnet Obligatorisk bidrag % af lønnen Heraf medarbejderbidrag % af lønnen Frivilligt bidrag % af lønnen Meddelt arbejdsgiver pr. I alt pensionsbidrag % af lønnen Det samlede pensionsbidrag skal udgøre mindst 4,5 % af lønnen, dog skal indbetalingen, efter betaling af risikodækninger og evt. Aldersforsikring, til enhver tid udgøre mindst 300 kr. månedligt til forsikringens opsparing. Side 1 af 6 version 1004151115
Beskatningsform Jeg ønsker at oprette hele forsikringen uden fradrag/bortseelsesret for indbetalingerne omfattet af reglerne i Pensionsbeskatningslovens (PBL) paragraf 53 A. Hvis forsikringen oprettes efter reglerne i PBL paragraf 53 A, skal nedenstående udfyldes: Jeg er alene skattepligtig til Danmark Jeg er amerikansk statsborger Hvis du er skattepligtig helt eller delvist til andre lande end Danmark, oplys hvilke lande: 1. Skatteidentifikationsnummer (fx TIN-kode): 2. Skatteidentifikationsnummer (fx TIN-kode): 3. Skatteidentifikationsnummer (fx TIN-kode): 4. Skatteidentifikationsnummer (fx TIN-kode): 5. Skatteidentifikationsnummer (fx TIN-kode): Opsparingsform Ratepension Pensionsopsparingen oprettes som en ratepension med 10 års garantiperiode, medmindre andet er angivet nedenfor. Ønsker du en anden garantiperiode på din ratepension, kan du anføre det her år. år (kun for ordninger op- Ratepension med livsvarig udbetaling og en garantiperiode på rettet som klassisk pension) Livrente Livrente (for forsikringer, hvor indbetalingen er mindre end det maksimale fradragsloft for ratepensioner og ophørende livrente) Til pensionsopsparingen ønsker jeg, at tilknytte en livrente ekstra (livsvarig livrente) Af min indbetaling ønsker jeg at anvende kr. til Livrente ekstra. Indbetalinger, til ratepension og ophørende livrente der overstiger det maksimale fradragsloft, bliver indbetalt til en livsvarig livrente. Livrenten oprettes uden garanteret udbetalingsperiode, men på pensionstidspunktet har du mulighed for at tilvælge en garanteret udbetalingsperiode. Topdanmark beregner længden af den garanterede udbetalingsperiode på pensionstidspunktet. Tilvalg af garanteret udbetalingsperiode vil medføre, at den årlige livrente bliver reduceret. Ønsker du alene at oprette en Livrente ekstra (livsvarig livrente) i stedet for ratepension, kan du angive det her. Aldersforsikring Jeg ønsker at anvende Den årlige indbetaling til Aldersforsikringen reguleres ikke. kr. af mit pensionsbidrag til Aldersforsikring. Vælger du Aldersforsikring oprettes denne som en selvstændig forsikring. Side 2 af 6 version 1004151115
Anvendelse af indbetaling Der oprettes Profilpension, medmindre andet er angivet nedenfor. Jeg ønsker, at min andel til pension skal fordeles med: % eller kr. til Profilpension % eller kr. til Topdanmark link pension % eller kr. til Klassisk opsparing Vælger du Topdanmark link pension, skal du huske at udfylde en investeringsaftale. Vælger du flere opsparingsprodukter, oprettes hvert produkt som en selvstændig forsikring. Profilpension Information om indbetaling Forbehold Klassisk opsparing Pensionsalder Pengene placeres i mellem risiko, medmindre andet er angivet nedenfor. Risikoprofil: Lav risiko Høj risiko Modtager Topdanmark din/din arbejdsgivers pensionsindbetaling, inden vi har modtaget begæringen/investeringsaftalen, vil pensionsbidraget blive indbetalt til Profilpension, mellem risiko. Modtager Topdanmark begæringen, men uden angivelse af hvilke investeringer, forsikrede ønsker, placeres pensionsindbetalingerne for Topdanmark link pension i en Dansk Pengemarkedsfond. Når Topdanmark modtager besked om, hvilke investeringer du ønsker, placerer vi pengene ud fra dette. Et ændret investeringsvalg træder tidligst i kraft fra det tidspunkt, Topdanmark har modtaget besked, se i øvrigt investeringsbetingelserne. Et investeringsvalg kan ikke ændres med tilbagevirkende kraft. Bemærk, Topdanmark Livsforsikring A/S er ikke ansvarlig for udviklingen af forsikringens opsparing. Ved evt. negative afkast kan udbetalingen blive nedsat eller helt bortfalde. Bonus Forsikring etableret i Topdanmark Livsforsikring A/S deltager i bonusfordeling i henhold til det til enhver tid gældende bonusregulativ og tekniske grundlag. Forhøjelser Indbetalinger, der sker som forhøjelse af eksisterende ordning i Topdanmark Livsforsikring A/S (forsikring i Klassisk opsparing), anses som en integreret del af den eksisterende forsikring. I forhold til den eksisterende ordning kan der dog for forhøjelsen være forskel i omkostningerne og hvordan vi fastsætter den garanterede ydelse. Din konkrete pensionsudbetalingsalder samt dine muligheder for evt. tidligere pensionering fremgår af den aftale, der er indgået mellem din arbejdsgiver eller evt. overenskomst mellem arbejdsmarkedets parter og Topdanmark. Udbetaling Ved død forsikring uden livsvarig livrente Profil-/Topdanmark link pension: Ved død inden det aftalte tidspunkt for pensionering udbetales 101 % af den samlede saldo. Klassisk opsparing: Ved død inden det aftalte tidspunkt for pensionering udbetales den samlede saldo. Ved død - forsikring med livsvarig livrente Den livsvarige livrente bortfalder ved din død inden det aftalte tidspunkt for pensionering. I stedet udbetales en årlig ophørende ægtefællepension. Størrelsen af den årlige ægtefælle pension beregner vi ud fra den opsparede værdi på livrenten på dødsfaldstidspunktet. Hvis der ikke er en ægtefælle, sker udbetalingen til den/de begunstigede. Hvis ægtefællen dør, inden ophørstidspunktet for ægtefællepensionen, sker udbetalingen til den/de begunstigede i den resterende del af perioden. Derudover udbetales: Hvis du har Profil-/Topdanmark link pension: Ved død inden det aftalte tidspunkt for pensionering udbetales 101 % af den opsparede saldo.. Hvis du har Klassisk opsparing: Ved død inden det aftalte tidspunkt for pensionering udbetales den samlede saldo. Ved alderspensionering Ratepension -/ livrente Udbetales saldoen på pensionsdatoen. Den årlige rate/livrente, fastsættes ud fra saldoen på pensionsdatoen. Udbetalingen fra en ratepension/livrente sker månedsvis forud. Aldersforsikring Saldoen på pensionsdatoen udbetales, som et engangsbeløb. Side 3 af 6 version 1004151115
Anden pension Forsikringsdækninger Jeg har en anden: aldersforsikring Indbetaling kr. pr. måned. ratepension/ophørende livrente Indbetaling kr. pr. måned. Hvis forsikring i andet selskab bliver ophævet, bør det ikke ske, før forsikringen i Topdanmark er antaget. Ophæves Aldersforsikring, ratepension eller ophørende livrente? Hvis ja, hvor meget har du indbetalt til forsikringen i år til aldersforsikring kr. Nej ratepension/ophørende livrente Dækning Obligatorisk dækning i %/kr. Frivillig dækning i %/kr. Livsforsikring kr. Børnepension Børnesum Tab af erhvervsevne Invalidesum Børnepension (kun til egne børn, stedbørn eller samlevers børn) Begunstigelse Visse kritiske sygdomme Sundhedssikring med behandlernetværk Sundhedssikring Sundhedssikring Plus Hvis der ikke er angivet nogen forsikringsdækninger, oprettes de dækninger, der fremgår af pensionsaftalen. Børnepension kan kun oprettes som frivillig børnepension og kun i kombination med en ratepension Udløb ved barnets år. Dog vil udløbstidspunktet på børnepension blive afkortet, når pensionsalderen er før den valgte alder på børnepensionen. Navn cpr-nr. Navn cpr-nr. Navn cpr-nr. BEMÆRK: Du skal huske at udfylde ønskede dækning under punktet Frivillig dækning. Oprettelse af børnepension til samlevers barn forudsætter, at samleveren på oprettelsestidspunktet har fælles bopæl med forsikrede. Det bekræfter du med din underskrift på begæringen. Bemærk, at børnepensionen ikke bortfalder automatisk ved samlivets ophør. Følgende begunstigelsesbestemmelse gælder for forsikringsbeløb, evt. afkast og evt. præmierefusion m.m., medmindre du ønsker andet: Nærmeste pårørende. Følgende personer anses som nærmeste pårørende i den nævnte prioriterede rækkefølge: forsikredes ægtefælle, samlever, børn, arvinger. Der gælder dog særlige regler for en evt. ægtefællepension Jeg ønsker anden begunstigelse og vedlægger "begunstigelseserklæring". Jeg ønsker, at udbetalingen til den/de begunstigede skal være skilsmissesæreje. Efter forsikredes død kan ægtefællen/den begunstigede disponere over den del af forsikringen som de er berettigede til. Den begunstigede kan herunder ændre en eventuel subsidiær begunstigelsesbestemmelse. Du kan læse mere om definition og begunstigelse af samlever og samlevers børn på www.topdanmark.dk/arvelov e-boks Jeg tilmelder mig e-boks, så Topdanmark har mulighed for, at sende relevante dokumenter via e- Boks, med mindre andet er anført nedenfor: Nej tak, jeg ønsker ikke tilmelding til e-boks. Side 4 af 6 version 1004151115
Erklæring: Tab af Erhvervsevne Beskatningsform Aftale Særlig information Samtykkeerklæring Jeg oplyser, at den/de begærede dækning(er) ved tab af erhvervsevne, og evt. andre lignende dækninger i Topdanmark og andre selskaber, ikke tilsammen overstiger 80 % af min bruttoindtægt ved personligt arbejde. (Ved lignende dækninger forstås alle former for forsikring med løbende udbetalinger ved varigt og/eller midlertidigt tab af erhvervsevne). Hvis mine samlede dækninger i Topdanmark overstiger 80 %, accepterer jeg, at den/de tidligere etablerede dækninger nedsættes, så mine samlede dækninger udgør 80 %. Jeg er klar over, at hvis det viser sig, at min samlede dækning overstiger 80 % pga. dækninger etableret før denne dækning, men i andre selskaber, vil dækningen i Topdanmark blive nedsat så den samlede dækning udgør 80 %. Jeg er klar over, at hvis jeg under sygdom modtager fuld pensionsgivende løn fra min arbejdsgiver, vil udbetaling fra tab af erhvervsevneforsikringen ske til arbejdsgiveren, medmindre andet følger af overenskomsten eller aftalen i øvrigt. Der er givet mig oplysning om forsikringens skattemæssige behandling. Jeg er klar over, at forsikringen kan have indflydelse på sociale ydelser og at der kan ske modregning i de sociale ydelser efter gældende regler at rater og livrenter er omfattet af det til enhver tid gældende beregningsgrundlag at, foretager jeg en ændring af min forsikring under forsikringens løbetid fx forhøjer dækningen eller forlænger udløbsalderen, betyder det, at forsikringen fortsætter med de forsikringsbetingelser, der gælder på ændringstidspunktet at jeg først er omfattet af de valgte forsikringsdækninger, når mine helbredsoplysninger er godkendt af Topdanmark at jeg kun kan disponere over forsikringen efter aftale med arbejdsgiveren at Profil-/Topdanmark link pension er forsikringer uden garanti for dækninger eller afkast at jeg modtager en dækningsoversigt, der ikke er et omsætningspapir. Mine dispositionsmuligheder over forsikringen er ikke indskrænket, jvf. forsikringsbetingelserne, men enhver disposition skal meddeles Topdanmark Livsforsikring skriftligt Ophører aftalen mellem din arbejdsgiver og Topdanmark, ophører samtlige dækninger under denne aftale samtidig. Det, der står i pensionsaftalen mellem din arbejdsgiver og Topdanmark, regulerer forsikringen. Jeg giver tilladelse til, at oplysninger om hvem jeg er, mine forsikringer og aftaler, mine betalinger, mine skader og mit helbred må udveksles indenfor Topdanmark-koncernen. Oplysningerne må udveksles til brug for relevant administration og rådgivning. Topdanmark-koncernen består blandt andet af Topdanmark Forsikring A/S, Danske Forsikring A/S og Topdanmark Livsforsikring A/S. Markedsføring ja tak Må vi kontakte dig, sæt kryds her Jeg giver Topdanmark-koncernen tilladelse til at kontakte mig pr. telefon, e-mail, SMS eller MMS med oplysninger om nye forsikringsprodukter eller skadeforebyggende tiltag på baggrund af oplysninger registreret hos Topdanmark-koncernen. Topdanmark-koncernen består blandt andet af Topdanmark Livsforsikring A/S, Topdanmark Forsikring A/S og Danske Forsikring A/S. Det er til enhver tid muligt at tilbagekalde samtykket ved at kontakte os. Som kunde har du naturligvis også mulighed for at se og eventuelt berigtige de personoplysninger vi har gemt. Det vil typisk være oplysninger som navn, Cpr-/CVR-nummer, adresse og dine forsikringer Oplysningerne kan blive videregivet til offentlige myndigheder i det omfang, lovgivning kræver det. Underskrift Dato Forsikredes underskrift Side 5 af 6 version 1004151115
Nedenstående udfyldes af tegneren Jeg har udleveret helbredsblanketter. Sæt kryds ved udleverede blanketter FØP erklæring 10+ ansatte FØP erklæring 5-9 ansatte FØP erklæring på baggrund af overenskomst eller leverandørskifte Helbredsattest 1-årig helbredserklæring 3-årig helbredserklæring 5-årig helbredserklæring 10-årig helbredserklæring HIV Attest Skema vedr.: Afkaldserklæring De følgende attester skal sendes fra lægen direkte til Antagelse: Du må ikke udlevere helbredsattest og HIV-attest, når risikosum overstiger 20 mio. kr. (obligatoriske ordninger)/ 10 mio. kr. (andre ordninger). Grænsen på 10 mio. kr. skal du halvere ved fyldt 51 år. Medarbejdermøde afholdt Den / - af tegner 1 (navn) tegner 2 (navn) Side 6 af 6 version 1004151115