Analyse af og anbefalinger til ordningen om maskinelt dosisdispenseret medicin

Analyse af og anbefalinger til ordningen om maskinelt dosisdispenseret medicin Konklusioner af projektet Fra maskine til mund: Hvordan kan dosisdispensering føre til øget sikkerhed og øget effektivitet? Version 1.1 September 2012 Milnersvej 42 3400 Hillerød Tel 4820 6000 www.pharmakon.dk

Rapport Analyse af og anbefalinger til ordningen om maskinelt dosisdispenseret medicin Konklusioner af projektet Fra maskine til mund: Hvordan kan dosisdispensering føre til øget sikkerhed og øget effektivitet? Version 1.1 August 2012 Forfattere Linda Aagaard Thomsen, Mira El-Souri, Hanne Herborg, Lotte Fonnesbæk 1

Version 1.1 2012 Pharmakon, august 2012 ISBN 978-87-91598-62-3 Milnersvej 42 DK-3400 Hillerød Denmark Tel +45 4820 6000 Fax +45 4820 6062 www.pharmakon.dk 2

Forord Rapporten præsenterer resultater og konklusioner fra projektet Fra maskine til mund: Hvordan kan dosisdispensering føre til øget sikkerhed og øget effektivitet?. Formålet med projektet har været todelt: 1) at identificere problemer ved brug af dosisdispensering med henblik på at eliminere eller begrænse konsekvenserne heraf, og dermed sikre, at dosisdispensering kommer til at fungere i praksis med størst mulig patientsikkerhed 2) at identificere best practice og de gode historier om dosisdispensering samt sikre, at de kom til at indgå i løsningen af problemerne, således at dosisdispensering kan medvirke til øget patientsikkerhed. Projektet blev udført i et samarbejde mellem Dansk Selskab for Patientsikkerhed, Pharmakon - Apotekernes Uddannelsescenter - og School of Pharmaceutical Sciences ved Københavns Universitet, fra september 2010 til maj 2012. Projektet er støttet af Ministeriet for Sundhed og Forebyggelses Compliancepulje. Projektet bygger på fire forundersøgelser gennemført af projektgruppen og en efterfølgende analysefase gennemført i samarbejde med en tværfaglig og tværsektoriel analysegruppe. Rapporten giver en kort beskrivelse af de fire forundersøgelser; men det er selve analysefasen og den efterfølgende udarbejdelse af produkter, der er i fokus i denne rapport. Processen ved og resultaterne af de fire forundersøgelser er formidlet i fire selvstændige arbejdsrapporter, som kan findes på www.pharmakon.dk og www.patientsikkerhed.dk eller fås ved henvendelse til udviklingskonsulent Linda Aagaard Thomsen (lat@pharmakon.dk). Denne tværgående rapport henvender sig til beslutningstagere med ansvar for en sikker og effektiv implementering af dosisdispenseringsordningen. Desuden henvender rapporten sig til sundhedsprofessionelle, der er involveret i og/eller har interesse for dosisdispenseringsordningen. Tak til analysegruppens deltagere og andre, der har bidraget til projektets gennemførelse. 3

Indholdsfortegnelse Forord... 3 Resumé... 5 Introduktion... 8 Tidligere evalueringer af maskinelt dosispakket medicin... 9 Formålet med dette projekt... 9 Begreber og modeller... 11 Medicineringsprocessen ved anvendelse af dosispakket medicin... 11 Definition af teknologibegrebet... 12 Metode... 13 Projektgruppens tværgående analyse af forundersøgelserne... 13 Den tværfaglige analysegruppes identifikation af og løsninger på udfordringer ved dosisdispensering... 14 Resultater... 15 Resume af de 4 forundersøgelser... 15 Et litteraturstudie over erfaringer med brug af dosispakket medicin i Danmark... 15 Dokumentanalyse af implementering og drift af dosisdispensering i kommuner og regioner.. 17 Medicineringsfejl og utilsigtede hændelser ved dosispakket medicin... 18 Et feltstudie af dosispakket medicin... 20 Projektgruppens tværgående analyse af forundersøgelserne... 22 Analysegruppens arbejde... 28 Præsentations- og debatmøde om resultaterne af projektet... 41 Projektets formidlingsprodukter... 43 Diskussion... 44 Konklusion... 47 Referenceliste... 49 BILAG... 51 Bilag 1: Hyppighed og beskrivende eksempler på oplevede typer af utilsigtede hændelser ved dosispakket medicin... 52 Bilag 2: Proces for analysegruppens arbejde... 63 Bilag 3. Notat over præsentations- og debatmøde 30. maj 2012... 65 4

Resumé Formål Formålet med dette projekt har været: at identificere potentielle risici, aktuelle barrierer og problemer ved brug af dosisdispensering med henblik på at eliminere eller begrænse konsekvenserne heraf, og dermed sikre, at dosisdispensering kommer til at fungere i praksis med størst mulig patientsikkerhed at identificere best practice og de gode historier om dosisdispensering, samt sikre, at de kommer til at indgå i løsningen af problemerne, således at dosisdispensering kan medvirke til øget patientsikkerhed. Projektet har fokuseret på brug af dosisdispensering i primærsektoren samt i overgangen mellem primær- og sekundærsektoren. Metode Projektet er gennemført i 3 faser som beskrevet nedenfor. 1. Forundersøgelser I første fase af projektet gennemførte projektgruppen 4 forundersøgelser, som er beskrevet i 4 selvstændige rapporter: Et litteraturstudie over erfaringer med brug af dosispakket medicin i Danmark Dokumentanalyse af implementering og drift af dosisdispensering i kommuner og regioner Medicineringsfejl og utilsigtede hændelser ved dosispakket medicin Et feltstudie af dosispakket medicin. 2. Tværgående analyser Anden fase af projektet var analysefasen, hvor projektgruppen først gennemførte en tværgående analyse af forundersøgelserne. I den tværgående analyse estimeredes hyppigheden af utilsigtede hændelsestyper relateret til dosisdispensering. Hyppigheden blev estimeret på baggrund af de kvantitative og kvalitative oplevelser af utilsigtede hændelsestyper afdækket i de 4 forundersøgelser. Dernæst analyseredes oplevede årsager til udfordringer ved dosisdispensering. De oplevede årsager blev efterfølgende tematiseret, og temaerne placeret inden for rammerne af en medicinsk teknologivurdering (MTV). På baggrund af den tværgående analyse afdækkede en analysegruppe bestående af deltagere med en praktisk faglig tilgang til dosisdispensering, mulige løsninger/handlingsplaner, som fremadrettet ville kunne føre til øget sikkerhed og effektivitet. Metoden Appreciative inquiry blev brugt til at guide processen for analysegruppens arbejde. 3. Produkter Tredje fase af projektet var udarbejdelsen af projektets produkter. Analysegruppens forslag til løsninger blev opsummeret i en række anbefalinger til dosisdispensering samt et forslag til en national best practice for sikker dosisdispensering. Disse produkter gennemgik en konsensusproces med 3 høringsrunder og afspejler dermed de temaer, der kunne opnås konsensus om i analysegruppen. De færdigformulerede anbefalinger blev efterfølgende præsenteret for og debatteret med aktørerne ved dosisdispensering på et præsentations- og debatmøde. Repræsentanter for brugere, praktikere og beslutningstagere deltog i mødet. Resultater Tværgående analyse af forundersøgelserne De hyppigst forekommende hændelser omhandlede mangelfuld kommunikation mellem aktørerne, udlevering af medicin til patienten, sektorskifte og anvendelse af flere dispenseringssystemer. 5

De oplevede årsager til udfordringer ved dosisdispensering omhandlede følgende temaer inden for MTV-rammen: Teknologi: afgrænsning af, for hvilke patienter dosispakket medicin giver øget sikkerhed og øget effektivitet myndighedskrav (lovgivning, bekendtgørelser, vejledninger, notater). Patient: brugernes erfaringer med og ønsker til maskinelt dosispakket medicin oplevelser af fejl og problemer hos brugerne. Organisation: holdninger og viden fakta og myter om dosisdispensering koordination/kommunikation blandt sundhedsprofessionelle, herunder it-systemers understøttelse af dosisdispensering og fælles retningslinjer håndtering af dosisdispensering i sektorovergange implementering af dosisdispensering over for brugere sundhedsprofessionelles sikkerhedsadfærd. Økonomi: økonomi som driver for barrierer og sikkerhedsproblemer økonomi som en begrænsning for problemløsninger. Analysegruppens anbefaling til en national best practice for sikker dosisdispensering Best practice er udarbejdet på basis af 15 af anbefalingerne til dosisdispensering, men kan implementeres inden for eksisterende lovgivning og it. Formålet med den nationale beskrivelse af best practice er at understøtte processer for sikker dosisdispensering kommunalt og regionalt. Best practice giver et overblik over de processer og de roller, der skal tages stilling til i dosisdispenseringsprocessen: før implementering af dosisdispensering, ved opstart af dosisdispensering hos borgeren, i den løbende implementering hos borgeren samt ved monitorering og stop af dosisdispensering hos borgeren. Best practice-dokumentet kan downloades på www.pharmakon.dk og www.patientsikkerhed.dk. Den tværfaglige analysegruppes udarbejdede anbefalinger til udvikling af dosisdispensering I analysegruppen kunne opnås konsensus om 40 anbefalinger inden for følgende tre afsnit: 1) anbefalinger, der vedrører rammerne om og udformningen af dosisdispenseringsordningen 2) anbefalinger, der vedrører aktører, der håndterer dosisdispensering 3) anbefalinger, der vedrører brugere eller pårørende til brugere. Nogle anbefalinger kan implementeres forholdsvis hurtigt, mens andre er afhængige af implementering af andre anbefalinger. I mange tilfælde forudsætter anbefalingerne en økonomisk stillingtagen. Analysegruppens anbefalinger kan downloades på www.pharmakon.dk og www.patientsikkerhed.dk. Præsentations- og debatmøde om dosisdispensering Projektets resultater, med fokus på resultaterne af forundersøgelserne og analysegruppens anbefalinger til dosisdispenseringsordningen, blev den 30. maj 2012 fremlagt for og debatteret med en inviteret gruppe fra aktørerne ved dosisdispensering. Der var en fælles opfattelse af, at mange af anbefalingerne er vigtige at implementere, selv om de enkelte aktører ikke kunne garantere opbakning til alle anbefalinger. Det var tydeligt for gruppen, at det er nødvendigt at arbejde med rammerne for ordningen, og at det er nødvendigt, at der gøres noget nu. Det blev fremhævet, at der er nogle problemstillinger, som har enkle løsninger og kan løses hurtigt, mens andre problemstillinger er komplicerede eller skal løses på nationalt plan. 6

Projektets formidlingsprodukter Der er udarbejdet følgende formidlingsprodukter i forbindelse med projektet: Maskinel dosisdispensering hvad er fakta? En folder til aktører involverede i dosisdispenseringsordningen eller med interesse herfor Sikker brug af dosispakket medicin. En folder til brugere og pårørende. Folderne kan downloades på www.pharmakon.dk og www.patientsikkerhed.dk. Konklusion Projektets overordnede konklusion er, at dosisdispensering har bidraget til øget pakkesikkerhed og effektivitet ved dosering af medicin og bør fortsætte. Der er samtidig ikke tvivl om, at der hyppigt sker fejl i hele processen omkring dosisdispensering, lige fra ordination til medicinindtagelse, og at det vil øge sikkerheden og effektiviteten, hvis der nationalt arbejdes inden for rammerne af en fælles model for best practice. For reelt at skabe større patientsikkerhed er en tilpasning af ordningen med særlig fokus på sikkerhed og effektivitet dog nødvendig. Analysegruppen udarbejdede et forslag til en national best practice samt en række anbefalinger til en tilpasning af dosisdispenseringsordningen med det formål. 7

Introduktion Siden 2001 har lovgivningen muliggjort maskinel dosispakning af medicin. Dermed blev det muligt at supplere den manuelle ophældning af medicin i plejesektoren med apotekets maskinelle pakning af medicin. Patienten har mulighed for at få pakket medicin, der er godkendt til dosispakning, til en 14-dages periode ad gangen (der kan i særlige tilfælde gives dispensation til at pakke til op til 4 uger). Patienten kan selv rekvirere dosispakket medicin på apoteket; men for at få tilskud til dosispakningsgebyret skal lægen ordinere dosispakning af medicinen. I alt er 10 apoteker i Danmark godkendt til at pakke medicin maskinelt, såkaldte pakkeapoteker. Øvrige apoteker, udleveringsapotekerne, er forpligtet til at fremskaffe ordineret dosisdispenseret medicin via pakkeapotekerne. Der er nævnt mange fordele ved at bruge dosispakket medicin: større sikkerhed ved selve dispenseringen, enklere for patienten at tage medicinen som ordineret, lettere for patienten at huske at tage medicinen, besparelser for både patient og samfund, bedre overblik over medicineringen samt mere tid til egentlige sygeplejefaglige opgaver i plejesektoren 1. Venligst stillet til rådighed af Glostrup Dosispak Det er overvejende de kommunale ledelser, der tager initiativ til at lade den manuelle ophældning af medicin i plejesektoren overgå til maskinel dosispakning. De gode erfaringer med implementering af maskinel dosispakning relateres til aktiv kommunal ledelse og et grundigt forarbejde på tværs af apoteker, praktiserende læger og plejesektoren. Der er betydelige variationer i måden, driften af dosispakning af medicin organiseres på. Fra ordningen blev indført har barrierer for opstart været uvidenhed og uvished om ordningen, frygt for eget arbejdsområde, diskussion om faglige grænser, ressourcekrævende opstart, manglende økonomisk incitament hos apotekerne, manglende vilje hos de praktiserende læger begrundet med øget arbejdsbyrde, frygt for manglende kontakt til, overblik over og observation af patienten 2. I flere europæiske lande ses en form for maskinel dosisdispensering. I større skala ses dosisdispensering anvendt i Sverige, Norge, Danmark, Finland, Holland, Island, Tyskland samt dele af Spanien. Anvendelsen af maskinelt dosispakket medicin har siden opstarten været konstant stigende i Danmark, og i december 2011 var der 49.283 brugere af dosispakket medicin 3. Der er dog stadig ældre stabilt medicinerede patienter, som ikke får dosispakket medicin, men som må formodes at kunne have gavn af ordningen. I Norge og Tyskland er antallet af brugere tilsvarende Danmark, mens der i Holland er ca. 150.000 brugere. I Sverige har ordningen været i brug siden 1989, og der er ca. 170.000 brugere. I Finland er der i dag 15.000 brugere 4-6. 8

Ordningen anbefales til personer i stabil behandling med flere forskellige lægemidler. På landsplan anvender 9 % af befolkningen over 74 år dosispakket medicin; størstedelen af brugerne er ældre kvinder. Anvendelsen varierer dog meget fra kommune til kommune. Der pakkes gennemsnitligt 6,2 lægemidler pr. udleveringsgang. Blandt faste brugere af dosispakket medicin får 89 % samtidig medicin, der ikke er dosispakket 7. Tidligere evalueringer af maskinelt dosispakket medicin Konsekvenserne ved at indføre maskinelt dosispakket medicin i den primære sundhedssektor blev undersøgt i 2005 i en medicinsk teknologivurdering (MTV), som havde til formål at skaffe viden om den mest hensigtsmæssige fremtidige anvendelse af teknologien 8-11. MTV-rapporten konkluderede, at effekten af maskinelt dosispakket medicin på teknologiske, organisatoriske, økonomiske og patientorienterede aspekter er mere erfaringsbaseret end egentlig evidensbaseret. Maskinel dosispakning i primærsektoren er en teknologi med gode, potentielle muligheder for at forbedre medicineringen for specielt svage ældre borgere, men også med potentielle risici. Maskinel dosispakning har betydet store organisatoriske ændringer af medicinadministration i alle led og på tværs af sektorer. Der er store meningsvariationer blandt sundhedsprofessionelle om ordningen, hvis fremtid vil afhænge af, hvorvidt de forskellige meningsforskelle anerkendes og bringes i berøring med hinanden. Maskinel dosispakning er ikke udbredt til det estimerede niveau, og rapporten giver en række løsningsforslag til fremtidig implementering, anvendelse og udvikling af ordningen om maskinelt dosispakket medicin. En specialerapport fra Det Farmaceutiske Fakultet fra 2010 har opdateret MTV-rapporten fra 2005 12. Rapporten når overordnet set frem til de samme konklusioner som MTV-rapporten. Formålet med dette projekt Det må formodes, at der er sket en udvikling i eksisterende viden om og brug af maskinelt dosispakket medicin, siden MTV-rapporten blev udgivet. Det er dog sparsomt undersøgt, hvordan maskinel dosispakning påvirker patientsikkerheden, og om anbefalinger for best practice fører til øget sikkerhed og øget effektivitet. Erfaringer fra praksis er blandede med mange henvisninger til, at maskinel dosispakning ikke blot forebygger fejl, men også forårsager fejl. Der er dog ikke lavet systematiske undersøgelser på området. Formålet med dette projekt har været: at identificere potentielle risici, aktuelle barrierer og problemer ved brug af dosisdispensering med henblik på at eliminere eller begrænse konsekvenserne heraf og dermed sikre, at dosisdispensering kommer til at fungere i praksis med størst mulig patientsikkerhed at identificere best practice og de gode historier om dosisdispensering, samt sikre, at de kommer til at indgå i løsningen af problemerne, således at dosisdispensering kan medvirke til øget patientsikkerhed. Projektet har fokuseret på brug af dosisdispensering i primærsektoren samt ved overgangen mellem primær- og sekundærsektoren. Der har været arbejdet ud fra problemstillingerne i Tabel 1. Problemstilling Sikkerhed og fejlhændelser ved dosisdispensering Hvad ved vi om risici, barrierer, problemer, faktuelle fejl og compliancespørgsmål i forbindelse med dosisdispensering? Hvilke tiltag anbefales, og hvilke tiltag iværksættes for at eliminere/begrænse risici, barrierer, problemer, faktuelle fejl og compliancespørgsmål? Hvordan påvirkes kvaliteten af lægemiddelbehandlingen af dosisdispensering? De sundhedsprofessionelles perspektiv på dosisdispensering Hvordan oplever den sundhedsprofessionelle sikkerheden i behandlingen ved brug af dosisdispensering mht. risici, barrierer, problemer og compliance? 9

Hvad er de sundhedsprofessionelles erfarede hyppighed af fejlhændelser, og hvordan har de reageret på fejlhændelser? Hvilke fordele og ulemper ser de sundhedsprofessionelle ved dosisdispensering? Hvilke forslag til videreudvikling/forbedringer af dosisdispenseringsordningen har de sundhedsprofessionelle? Patientens perspektiv på dosisdispensering? Hvordan oplever forskellige typer af patienter dosisdispensering? Hvilke fordele og ulemper oplever patienten ved brug af dosisdispensering? Hvilke ændringer i selvoplevet compliance oplever patienten? Hvordan er patientens oplevelser/holdninger til sikkerhed og fejlhændelser ved brug af dosisdispensering? Hvilke forslag til videreudvikling/forbedringer af dosisdispenseringsordningen ser patienten? Målgruppen for dosisdispensering Hvilke patienter anbefales dosisdispenseringsordningen? Hvad kendetegner de patienter, som er i dosisdispenseringsordningen? Med udgangspunkt i nuværende og kommende patienter, hvad kendetegner så den ideelle målgruppe for dosisdispensering? Hvad er konsekvenserne og mulighederne for dosisdispensering, når patienterne også får lægemidler, der ikke kan dosisdispenseres? Hvordan sikres løbende opfølgning på, om patienter i dosisdispenseringsordningen fortsat er egnet til denne? Organisatoriske og økonomiske udfordringer og løsninger ved dosisdispensering? Hvordan er best practice ved dosisdispensering? Hvilke generelle anbefalinger for dosisdispensering kan identificeres? Håndtering af sektorskifte ved dosisdispensering Hvilke forudsætninger skal være til stede for, at hospitalerne kan udskrive patienter til dosisdispensering, hvis overhovedet? Hvilke forudsætninger skal være til stede for, at hospitalerne bør tage initiativ til at påbegynde dosisdispensering? Hvordan håndteres dosisdispensering af de sundhedsprofessionelle i sektorskiftet? Hvordan kan man mest hensigtsmæssigt håndtere dosisdispensering til flere patienter i større institutioner? Tabel 1: Problemstillinger udarbejdet til projektet Projektet er baseret på fire forundersøgelser og en efterfølgende analysefase. De fire forundersøgelser er offentliggjort i følgende arbejdsrapporter: Et litteraturstudie over erfaringer med brug af dosispakket medicin i Danmark 1 Dokumentanalyse af implementering og drift af dosisdispensering i kommuner og regioner 13 Medicineringsfejl og utilsigtede hændelser ved dosispakket medicin 14 Et feltstudie af dosispakket medicin (arbejdsrapporten kan rekvireres ved henvendelse til projektgruppen). I denne rapport afrapporteres selve analysefasen. I analysefasen er opsummeret og analyseret på tværs af resultater af de fire forundersøgelser. Desuden har analysefasen ført til udarbejdelse af en række produkter som løsningsmuligheder på oplevede problemer ved den nuværende dosisdispenseringsordning. Produkterne består af en række anbefalinger til dosisdispenseringsordningen og en best practice-model for sikker dosisdispensering udviklet af en tværfaglig og tværinstitutionel analysegruppe, samt folderen Dosisdispensering: hvad er fakta? til ansatte i sundhedsvæsnet, og endelig folderen Sikker brug af dosispakket medicin til brugere og deres pårørende. Alle produkter kan findes på www.pharmakon.dk og www.patientsikkerhed.dk. 10

Begreber og modeller Medicineringsprocessen ved anvendelse af dosispakket medicin Medicineringsprocessen ved anvendelse af dosispakket medicin kan overordnet beskrives ved faserne i Figur 1, der er udarbejdet med inspiration fra Lægemiddelstyrelsens rapport om perspektiver i klinisk farmaci 15. Processen er illustreret som cirkulær, idet dosispakket medicin hyppigst anvendes af kronisk syge eller ældre polymedicinerede patienter, hvis medicinering løbende monitoreres og tilrettes 16. Processen starter oftest med en henvendelse til lægen med ønske om ordination af dosisdispensering. Henvendelsen kan komme fra den kommune, der står for plejen, fra patienten selv eller fra pårørende. Initiering af dosisdispensering kan selvfølgelig også ske på lægens eget initiativ. Lægen vurderer, om dosisdispensering er en egnet administrationsform til den enkelte patient, samt vurderer, hvilke af patientens lægemidler er egnet til pakning, og hvilke skal sidedoseres. Lægens beslutning om ordination af et lægemiddel og evt. dosispakning skal i sidste ende accepteres af patienten og/eller plejepersonalet. Når lægen i primærsektoren har besluttet, hvilket eller hvilke lægemidler skal anvendes, skal ordinationen via recept overføres til apoteket. Dette sker som oftest elektronisk, enten direkte til apoteket eller til receptserveren, eller telefonisk. Lægen noterer samtidig ordinationen i patientens journal. Det er centralt, at lægen udfylder recepten ud fra gældende regler for ordination af dosispakket medicin, så recepten overføres korrekt til udleveringsapoteket. Opfølgning Skal behandlingen fortsætte? Skal behandlingen justeres? Skal dosisdispensering fortsætte? Patientproblem Er der indikation for behandlng? Skal medicinen dosisdispenseres? Ordination Valg af behandling og stillingtagen til dosisdispensering, patientens accept Effektvurdering Er forventet effekt opnået? Fungerer dosisdispensering for patienten? Rekvirering Recept/medicinskema mv. Administration Medicingivning / patientens indtagelse Receptmodtagelse Udleveringsapoteket udarbejder doseringskort og bestiller dosispakning Udlevering Udlevering til patient eller plejepersonale Dosispakning Pakning og forsendelse til udleveringssapotek Figur 1: Medicineringsprocessen ved anvendelse af dosispakket medicin 16 11

Udleveringsapoteket kontrollerer, at recepten er udfærdiget korrekt, og at den farmakologisk er meningsfuld. Recepten transkriberes, og doseringskortet oprettes. Herefter sendes doseringskortet til kontrol hos patientens praktiserende læge, såfremt denne på forhånd har bedt om dette. Doseringskortet overføres elektronisk til pakkeapoteket sammen med bestillingen. Pakkeapoteket kontrollerer, at doseringskortet er udfyldt korrekt, og at de bestilte lægemidler kan dosispakkes og skaffes. Herefter pakkes medicinen; rullerne kontrolleres manuelt eller elektronisk og sendes til udleveringsapoteket. Udleveringsapoteket kontrollerer, at de har modtaget den bestilte medicin. Herefter udleveres rullerne med dosispakket medicin til patienten i skranken, eller sendes til patienten eller plejehjemmet. Administration betyder, at patienten indtager sin medicin, eller at nogen sygeplejerske, socialog sundhedsassistent, social- og sundhedshjælper, pårørende eller andre giver medicinen eller hjælper patienten med at tage den. Løbende vurderer den praktiserede læge effekten af den medicinske behandling med hensyn til forventet effekt og bivirkninger. Det vurderes, om der er indikation for at fortsætte igangværende behandling, ændre eller seponere denne, eller iværksætte ny eller supplerende behandling. Ved seponering af dosispakket medicin skal udstedes en seponeringsrecept. Ændres dosis, skal dette fremgå af recepten. På sygehus bliver evt. receptordinationer registreret i et enstrenget medicinhåndteringssystem fælles for læger og plejepersonale. Figur 1 behandler ikke de problemstillinger, der forekommer ved sektorskifte, dvs. ved indlæggelse og udskrivelse fra sygehus. Disse problemstillinger er velkendte og omhandler især manglende koordinering/information. Ved indlæggelse sker der ofte et betydeligt tab af information om patientens medicinering, ligesom information om medicinændringer ikke altid overføres eller overføres med forsinkelser efter udskrivelse. Definition af teknologibegrebet I lovgrundlaget defineres dosisdispensering således: Ved dosisdispensering forstås, at et lægemiddel på apotek eller sygehusapotek påfyldes en doseringsbeholder, som er tilpasset lægemidlets konkrete anvendelse. Doseringsbeholderen kan indeholde en eller flere doseringer af et eller flere lægemidler. Lægemidlerne til de enkelte indtagelsestidspunkter skal være klart adskilt fra lægemidlerne til de andre indtagelsestidspunkter 17. Dosisdispensering kan både leveres til privatpersoner, som selv eller med hjælp fra andre administrerer deres medicin, og til plejeenheder, hvis opgave bl.a. er at sørge for, at patienter/ borgere får deres medicin. Myndighederne har besluttet at selve dosispakningen skal være geografisk fordelt at sikre forsyningssikkerhed over hele landet. Derfor er 10 apoteker, som geografisk er jævnt fordelt i Danmark, blevet godkendt som pakkeapoteker. Som der ses af procesbeskrivelsen i Figur 1, er der i dette projekt arbejdet ud fra en bred teknologiforståelse, på samme måde som i den medicinske teknologivurdering af maskinel dosisdispensering fra 2005. Ifølge MTV-undersøgelsen fra 2005 skal følgende være til stede for at man kan tale om en teknologi 11 : teknik (redskaber, værktøjer mv.) viden (faktuel viden samt de videninteresser, der er indlejret i det specifikke stykke teknik) 12

organisation (omkringliggende systematiske procedurer eller måder at arbejde på som følger af teknikanvendelsen). Denne brede teknologiforståelse er anerkendt i forbindelse med medicinsk teknologivurdering internationalt og i Danmark. I metodehåndbogen til medicinsk teknologivurdering i Danmark behandles teknologibegrebet som bestående af fire ligeværdige elementer: teknologi, patient, organisation og økonomi 18. Denne brede teknologiopfattelse med de fire elementer har dannet ramme om dette projekt, hvilket har fremgået af de opstillede problemstillinger og de anvendte analysemetoder. Maskinel dosisdispensering har i projektet været defineret som en etableret teknologi, der har til formål at forebygge medicineringsfejl, og som omfatter rammerne om dosisdispensering, sundhedsprofessionelles organisering og håndtering af dosisdispensering, brugernes anvendelse af dosisdispensering, samt de økonomiske implikationer ved anvendelse af dosisdispensering for både myndigheder, sundhedsprofessionelle, organisationer og brugere. Metode Projektgruppens tværgående analyse af forundersøgelserne Der blev foretaget to tværgående analyser af de resultater som kom frem i de fire forundersøgelser. Den ene tværgående undersøgelse omhandlede hyppighed og eksemplificering af sikkerhedsproblemer oplevet ved dosisdispensering. Denne undersøgelse tog udgangspunkt i de hændelsestyper, som blev defineret til spørgeskemaundersøgelsen i forundersøgelsen over medicineringsfejl og utilsigtede hændelser ved dosisdispensering. De på forhånd definerede hændelsestyper omhandlede: a) hændelser opstået ved ordination fra egen læge eller speciallæge b) hændelser opstået pga. manglende seponeringsrecept c) hændelser opstået ved indlæggelse eller udskrivelse fra sygehus d) hændelser opstået ved medicinbestilling fra hjemmepleje eller plejehjem e) hændelser opstået pga. fejl i hjemmeplejens/plejehjemmets/lægens medicinskema f) hændelser opstået pga. fejl på doseringskortet fra apoteket g) hændelser, der skyldes fejllevering fra apoteket til hjemmepleje/plejehjem h) hændelser, der skyldes fejl i apotekets pakning af dosisposerne i) hændelser opstået ved udlevering af medicinen til patienten j) hændelser opstået pga. apotekets leveringstid ved medicinændringer k) hændelser, der skyldes, at nogen medicin ikke er dosispakket l) hændelser, der skyldes, at patienten har taget medicinen forkert m) hændelser, der skyldes, at der ikke er fulgt op på patientens medicinering n) hændelser, der skyldes mangelfuld kommunikation/information. For hver hændelsestype blev, på baggrund af eksempler og opgørelser i de fire forundersøgelser, estimeret en hyppighed af hændelsestypen og samlet eksempler, der beskrev hændelsestypen. Hyppigheden af hændelsestypen blev vurderet efter en tre-trinsskala: 1) en hyppigt oplevet hændelse 2) en mindre hyppigt oplevet hændelse 3) en sjældent oplevet hændelse. Vurderingen af hyppighed var kvalitativ og baseret på en kombination af 1) hvor hyppigt den blev oplevet af sundhedsprofessionelle i spørgeskemaundersøgelsen fra Hillerød og 2) antallet af eksempler på hændelser inden for hændelsestypen angivet totalt i de 4 forundersøgelser. Antages hyppigheden estimeret på baggrund af fund i Hillerød til at kunne generaliseres til resten af landet, sker der ca. 8.500 til 60.000 hændelser pr. måned på landsplan. 13

Den anden tværgående analyse tog udgangspunkt i oplevede årsager til udfordringer ved dosisdispensering. Oplevede årsager til udfordringer beskrevet i de fire forundersøgelser blev tematiseret, og temaerne placeret inden for rammerne af en medicinsk teknologivurdering (MTV), dvs. inden for de overordnede emner teknologi, patient, organisation og økonomi. Den tværfaglige analysegruppes identifikation af og løsninger på udfordringer ved dosisdispensering En tværfaglig analysegruppe blev sammensat af 11 personer, der i kraft af deres stilling havde erfaring med processerne relateret til dosisdispensering, fra ordination af dosisdispensering til brugerens anvendelse af dosisdispensering. Sammensætningen af analysegruppen kan ses i Bilag 2. Analysegruppen mødtes til to seminardage i september 2011. Formålet med analysegruppens arbejde var at identificere de løsninger/handlingsplaner for dosisdispensering, som fremadrettet ville kunne føre til øget sikkerhed og effektivitet på tværs af sektorgrænser. Målet var at få identificeret de væsentligste problemfelter og at få afdækket hvilke handlingsplaner, der i praksis ville kunne løse de eksisterende problemer. Metoden Appreciative inquiry dannede grundlag for arbejdsprocessen i analysegruppen 19;20. Det er en metode, der bruges til at skabe positive forandringer i organisationer ved at undersøge og lære af de mest positive erfaringer. Ved at identificere de positive erfaringer finder man ud af, hvornår og hvordan organisationer virker bedst, og hvad det er, der skaber de positive erfaringer. De udarbejdede forslag til best practice og anbefalinger til udvikling af dosisdispenseringsordningen blev efterfølgende sendt i høring hos analysegruppen med henblik på at sikre konsensus og en tilstrækkelig klar formulering samt en prioritering af de 10 vigtigste anbefalinger. Anbefalinger og best practice var i høring hos analysegruppen i tre omgange. Anbefalinger og best practice blev efterfølgende præsenteret for og debatteret med repræsentanter for brugere, praktikere og beslutningstagere på et præsentations- og debatmøde. Der blev udarbejdet et notat, som beskriver diskussioner og konklusioner fra mødet. Notatet blev sendt til kommentering hos deltagerne i mødet. Notatet ses i Bilag 3. Venligst stillet til rådighed af Plejecenter Skanselyet 14

Resultater I dette afsnit præsenteres først et resume af hver af de fire forundersøgelser. Herefter fremlægges resultaterne af den tværgående analyse af forundersøgelserne. Til sidst præsenteres resultaterne af den tværfaglige analysegruppes arbejde (anbefalinger og best practice-model) samt projektets andre produkter (folder til hhv. sundhedsprofessionelle og brugere/pårørende). Resume af de 4 forundersøgelser Et litteraturstudie over erfaringer med brug af dosispakket medicin i Danmark Formålet med litteraturstudiet var at give et overblik over identificerede/oplevede patientsikkerhedsproblemer relateret til maskinelt dosispakket medicin, og ikke mindst de løsninger, som foreslås. Metode: Kvalitetssikringstankegangen vedr. det gode patientforløb blev valgt som ramme for litteraturstudiet, og data blev analyseret inden for perspektiverne teknologi, patient og organisation (herunder økonomi). Litteraturstudiet byggede videre på en MTV-undersøgelse fra 2005 og en delvis opdatering af denne fra 2010. Yderligere litteratur blev identificeret via skandinaviske hjemmesider og databaser. Resultater af to sideløbende undersøgelser over henholdsvis fejl og utilsigtede hændelser relateret til maskinelt dosispakket medicin og kommuners og regioners implementering og drift af dosispakkeordningen blev også inddraget. Resultater: Forbedret sikkerhed, behandlingskvalitet og compliance som effekt af maskinel dosispakning var kun sparsomt undersøgt. Teknisk sås langt færre dispenseringsfejl; det var rammerne om ordningen, som bidrog til de fejl, der kompromitterede patientsikkerheden. De sundhedsprofessionelle udtrykte, at visse fejl kunne undgås, hvis lovgivningen blev tilpasset dosispakkeordningen med fokus på patientsikkerheden. Lovgivningen resulterede også i økonomiske barrierer. Økonomi har generelt været en driver for ordningens implementering og har medført, at kommuner har ladet patienter uden for ordningens målgruppe overgå til dosispakket medicin. Dette har resulteret i mange medicinændringer, som både medførte øget risiko for fejl og ufordelagtig økonomi. Sundhedsprofessionelle havde et ønske om, at it-systemerne blev udviklet, så de bedre kunne medvirke til at forebygge medicineringsfejl. Sundhedsprofessionelle var overvejende tilfredse med dosispakkeordningen. De så ordningen fra et optimistisk, skeptisk eller pragmatisk perspektiv. De oplevede, at problemer oftest var relateret til organisatoriske aspekter, som manglende koordinering, uklare arbejds- og ansvarsfordelinger, manglende kommunikation, utilstrækkelig datadeling og uafklaret økonomi. Deres løsningsforslag omhandlede bedre koordinering, afklaring af ansvar, udarbejdelse af retningslinjer, bedre itunderstøttelse, samt forskning i fejl og utilsigtede hændelser. Maskinelt dosispakket medicin blev anvendt i stigende grad, men blev ikke anvendt af alle patienter i målgruppen for ordningen. De fleste brugere af ordningen oplevede medicinændringer og fik samtidig medicin, der ikke var dosispakket. Brugernes erfaringer med maskinelt dosispakket medicin var sparsomt undersøgt; men de syntes at være positive og trygge ved ordningen. De havde dog forslag til teknologiske ændringer, som kunne gøre ordningen mere brugervenlig. Der opstod flere fejl i sektorskiftet hos brugere af dosispakket medicin end hos øvrige patienter. Forklaringen var ifølge sundhedsprofessionelle ustabilt medicinerede brugere og manglende viden om håndtering af dosispakning blandt sygehuspersonale. Tiltag, der kunne øge sikkerheden ved maskinelt dosispakket medicin i sektorskifte, mentes at være større viden, afklaring af arbejdsgange, kommunikationsveje og ansvar, bedre overblik over aktuel medicinering og sikring af korrekt medicinering. 15

Konklusioner: På trods af et større erfaringsgrundlag, er konklusionerne stort set de samme som i MTVundersøgelsen fra 2005. Der mangler fortsat dokumentation for, hvordan ordningen påvirker sikkerheden i medicineringen. Medicineringsfejl opleves at være relateret til ordningens lovgivningsmæssige, økonomiske og organisatoriske rammer; men mange af problemstillingerne kendes også fra ikke-dosispakket medicin. Bedre koordinering aktørerne imellem og større forståelse for dosispakket medicin hos sygehuspersonalet bør prioriteres. It-systemer bør udvikles, så de bidrager til forebyggelse af medicineringsfejl. Brugernes erfaringer med dosispakket medicin bør undersøges bedre, så de kan bidrage til ordningens fremtidige udformning. 16

Dokumentanalyse af implementering og drift af dosisdispensering i kommuner og regioner Dette delstudie havde til formål at give et billede af, hvordan kommuner og regioner i praksis håndterer implementering og drift af maskinelt dosispakket medicin og herunder beskrive de tanker, de gjorde sig om ordningen. Studiet baserede sig på en analyse af dokumenter udarbejdet af kommuner og regioner som støtte til implementering og drift af dosispakket medicin eller til evaluering af ordningen. Metode: Gennem Kommunernes Landsforening (KL) fik ældrecheferne i alle danske kommuner information om projektet og blev opfordret til at bidrage med dokumenter om deres implementering af dosispakket medicin og efterfølgende driftsfase. Gennem kontakt til Medicinfunktionen i Region Hovedstaden, blev kontakter til sygehuse/ sygehusafdelinger, som konkret havde arbejdet med håndtering af dosispakket medicin identificerede. Yderligere dokumenter blev identificeret via en søgning på Google og på en række hjemmesider (udvalgte kommuner, Kommunernes Landsforening, de 5 regioner og Danske Regioner). For hver kommune og region er der på baggrund af det modtagne materiale udarbejdet et opsummerende dataark. Efterfølgende er der gennemført en tværgående analyse af de løsninger, som kommuner og regioner har anvendt med henblik på at få dosispakkeordningen til at fungere i praksis og på at løse eller forebygge erfarede sikkerhedsproblemer og barrierer. Resultater: I alt valgte 21 af landets 98 kommuner at indsende dokumenter. Den elektroniske søgning resulterede i dokumenter fra 4 af de 5 regioner. Frederiksberg Hospital leverede resultater fra et projekt om håndtering af maskinelt dosispakket medicin fra2010. Fra kommunerne indkom 23 retningsgivende dokumenter, 6 informationsmaterialer, 4 evalueringer, 4 mødereferater/notater og 4 mailkorrespondancer (heraf var 3 specifikt tilegnet projektgruppen). Fra regionerne blev indsamlet 6 retningsgivende dokumenter, 2 samarbejdsaftaler, 3 mødereferater/notater og 1 mailkorrespondance. Konklusion: Kommunerne definerer målgruppen for dosispakket medicin som stabilt medicinerede borgere, ofte hvor mindst 3 af borgerens lægemidler kan dosispakkes. Flere kommuner oplever, at langt færre borgere end forventet er i målgruppen for dosispakkeordningen. Kommunerne er opmærksomme på vigtigheden af samarbejde, ansvarsfordeling og kommunikation mellem de involverede aktører. Når en borger skal startes op på dosispakket medicin, ses ofte, at alle aktører anbefales inddraget. Lidt under halvdelen af kommunerne beskriver krav til borgerinformation og ansvar for, at den finder sted. Akutte medicinændringer beskrives som ressourcekrævende og er ofte detaljeret beskrevet m.h.t. ansvarsfordeling og samarbejde. Ændringer udløser ofte behov for, at sygeplejersken i en periode ophælder medicin manuelt. Kommunerne har erfaret en række sikkerhedsaspekter relateret til dosispakket medicin, men håndterer dem forskelligt. Økonomi har en rolle som driver for implementeringsgraden af dosispakkeordningen, men også som driver for sikkerhedsproblemstillinger. Sektorovergang håndteres forskelligt i kommunerne, hvilket må formodes at kunne skabe forvirring på sygehusene, som modtager borgere fra flere kommuner. Håndtering af dosispakket medicin er endnu ikke velintegreret på sygehusene og håndteres forskelligt i de fire regioner. 17

Medicineringsfejl og utilsigtede hændelser ved dosispakket medicin Formålet med denne undersøgelse er at afdække, hvilke typer af medicineringsfejl og utilsigtede hændelser sundhedsprofessionelle oplever i relation til maskinelt dosispakket medicin, herunder hvor hyppigt de oplever disse, og hvorledes der tages aktion på hændelserne. Desuden har analysen til formål at afdække de sundhedsprofessionelles opfattelser af den ideelle målgruppe for maskinelt dosispakket medicin, og hvilke patienter, de mener, er uegnede til ordningen. Metode: Analysen sammenfatter resultater fra tre datakilder. Det primære datagrundlag for analysen er en spørgeskemaundersøgelse, hvis formål var at afdække sundhedsprofessionelles oplevelser af utilsigtede hændelser relateret til maskinelt dosispakket medicin og deres bud på den ideelle målgruppe. Undersøgelsen blev gennemført i Hillerød fra december 2010 til januar 2011. Spørgeskemaet bestod af en semikvantitativ del omhandlende hyppighed og typer af utilsigtede hændelser, samt en kvalitativ del omhandlende målgrupper for ordningen. Spørgeskemaet blev sendt til sygeplejersker samt social- og sundhedsassistenter på plejecentre og i hjemmesygeplejen, farmaceuter og farmakonomer med ansvar for dosispakket medicin på apotek samt praktiserende læger, praksissygeplejersker og lægesekretærer med ansvar for dosispakket medicin i almen praksis. Hyppigheden af oplevede typer af utilsigtede hændelser blev analyseret og beskrevet med praktiske eksempler. Spørgeskemaundersøgelsen blev suppleret med indsamling og sammenfatning af kasuistikker over utilsigtede hændelser ved dosispakket medicin med henblik på at illustrere og give mulige årsagsforklaringer på utilsigtede hændelser angivet i spørgeskemaundersøgelsen. Endelig blev de 10 pakkeapoteker opfordret til at stille deres interne registreringer af pakkefejl til rådighed for projektet. Resultater: I spørgeskemaundersøgelsen responderede 45 personer: 36 fra plejesektoren, 6 fra lægepraksis og 3 fra apotek. Respondenterne svarede 152 gange ja til at have oplevet en af de 14 hændelsestyper inden for de seneste 30 dage svarende til, at hver respondent i gennemsnit havde oplevet 3,4 af de 14 hændelsestyper. De hyppigst oplevede hændelsestyper var relateret til ordination samt administration og omhandlede: hændelser, der skyldes, at noget medicin ikke er dosispakket hændelser relateret til udlevering af medicinen til patienten hændelser relateret til indlæggelse/udskrivelse fra sygehus hændelser, der skyldes fejl i hjemmeplejens/plejehjemmets/lægens medicinskema hændelser, der skyldes mangelfuld kommunikation/information. Hyppigheden af oplevede utilsigtede hændelser blev estimeret til at ligge mellem 63 og 437 hændelser pr. måned i Hillerød Kommune; 63 hændelser, hvis alle fra samme arbejdsplads rapporterede samme hændelser, og 437, hvis alle rapporterede forskellige hændelser. 367 borgere i Hillerød Kommune fik dosispakket medicin fra apotekerne i Hillerød. De kvalitative svar viste, at respondenterne syntes, at patienter med stabil medicinering var egnede til dosispakkeordningen. Respondenterne gav en række eksempler på, hvem der derfor potentielt var uegnede, fx: ældre, der ofte indlægges; hjertepatienter; patienter med ustabil INRværdi; patienter med hyppige urinvejsinfektioner; demente; psykiatriske patienter; patienter med smerteproblematikker; terminale patienter og patienter, som ikke kan få al deres medicin dosispakket. Konklusion: På baggrund af spørgeskemaundersøgelsen og de indsamlede kasuistikker kan følgende tendenser udledes af oplevelser af utilsigtede hændelser ved dosispakket medicin: 18

Hyppigheden af de sundhedsprofessionelles oplevede utilsigtede hændelser relateret til dosispakket medicin ligger i området 0,17 til 1,2 hændelser pr. måned pr. bruger af dosispakket medicin; men estimatet er forbundet med usikkerhed. De hændelsestyper, som sundhedsprofessionelle hyppigst oplever, er relateret til manglende kommunikation/koordination, anvendelse af flere dispenseringssystemer, fejl i medicinadministrationen, sektorovergang og uoverensstemmelser mellem medicinlister. Forskellige faggrupper synes at opleve utilsigtede hændelser med forskellig hyppighed, og at forstå dem forskelligt, som udslag af forskellige forventninger til dosispakkeordningen. Dosispakning som teknologi opfattes forskelligt; derfor henfører de sundhedsprofessionelle hændelser til denne teknologi på forskelligt grundlag. De sundhedsprofessionelle rapporterer hændelser bredt; nogle hændelser er ikke specifikke for dosispakket medicin, men er relateret til kommunikation, koordination og manglende implementering af retningslinjer i sektorovergang. De sundhedsprofessionelle oplever, at patienter skal være stabilt medicineret for at være egnet til dosispakket medicin, og at bestemte patientgrupper, som ofte får ændret i deres medicin, er uegnet til ordningen. En videre implementering af en læringskultur vedr. utilsigtede hændelser relateret til dosispakket medicin kan muligvis have en positiv effekt på sikkerhed og implementering af dosispakkeordningen. Der er behov for at undersøge hyppigheden af hændelser, der får helbredsmæssige konsekvenser for patienterne. 19

Et feltstudie af dosispakket medicin Formålet med dette feltstudie var at bidrage til projektet ved at skabe overblik over de processer, der foregår i relation til dosisdispensering, fra recepten ordineres, til medicinen tages, både i primær- og sekundærsektoren. Metode: Målet var at gennemføre feltobservationer hos alle aktører (inklusiv brugere) involveret i håndteringen af dosisdispensering med en vis geografisk spredning. Aktørerne blev udvalgt, efter at dosisdispensering havde nået en driftsfase, og at de hverken var frontløbere eller oplevede større problemer med implementering af dosisdispensering. Efterfølgende blev der udarbejdet en feltrapport for hver feltobservation, hvor følgende blev beskrevet: rammerne omkring dosisdispensering, vanlig praksis vedr. dosisdispensering, oplevede barrierer og udfordringer, der resulterer i sikkerhedsproblemstillinger, implementerede modeller for forebyggelse af fejl samt forslag og ønsker til forbedringer af dosisdispenseringsordningen. For at afdække de nævnte emner samt aktørernes oplevelser af egne arbejdsgange i relation til sikkerhed og effektivitet, blev interview anvendt som supplement til observationerne. Resultater: Feltobservationer blev gennemført hos alle aktører (inklusiv brugere), der var involveret i håndtering af dosisdispensering, med en vis geografisk spredning. Der blev således gennemført en feltobservation hos en borger i eget hjem, hos en praktiserende læge, i botilbud for handikappede, på plejehjem, i hjemmepleje, på udleveringsapotek, på pakkeapotek og på akut modtageafdeling på sygehus. Feltstudiet viste, at apotekerne og den kommunale plejesektor arbejdede ud fra retningsgivende dokumenter for håndtering af dosisdispensering. For andre aktører var dosisdispensering en ad hoc-opgave; der var derfor ikke på samme måde struktur og retningslinjer om håndtering af dosisdispensering. Pakkeapoteket havde ønsker til ændringer af myndighedskrav i forbindelse med dosisdispensering. Der var et ønske om mere stabil levering af medicin fra udbydere, at Lægemiddeltaksten var tilgængelig for pakkeapotekerne, nogle dage før den offentliggøres, og at dosisdispensering havde en særskilt Lægemiddeltakst og tilskudsordning. Lægepraksis og sygehus ønskede sig en mere fleksibel leveringstid på apotek, så medicinændringer kunne effektueres hurtigt. Brugeren i eget hjem var en 86-årig kvinde, som havde anvendt dosispakket medicin siden 2009, uden efterfølgende ændringer i de seks lægemidler hun anvendte. Hjemmesygeplejen kom to gange dagligt for at administrere medicin. Kvinden havde en positiv erfaring med dosisdispensering, og ordningen gav hende tryghed. Hun oplevede ingen sikkerhedsproblemer. Hjemmeplejen oplevede, at borgerne generelt ikke ønskede at erstatte hjemmesygeplejerskens besøg med en dosisrulle. Hjemmeplejen oplevede, at det var vigtigt at skabe tryghed om dosisdispensering hos borgerne. Overordnet var borgerne, apotekerne, de kommunale sygeplejersker fra hjemmepleje og plejecenter samt bostedets personale positive over for anvendelse af dosispakket medicin. De praktiserende læger og sygehuset var mere skeptiske og fremhævede sikkerhedsproblemstillinger i højere grad end fordele. Aktørerne oplevede generelt et godt samarbejde; men det fremgik alligevel tydeligt, at det er en udfordring at få de tværgående processer til at fungere smidigt med så mange involverede aktører. Interviewene afslørede, at aktørerne tænkte mest i egne arbejdsgange og meget mindre i helheden angående dosisdispensering. Koordinering og kommunikation på tværs af sektorgrænser oplevedes særlig problematisk, og alle aktører bortset fra brugeren fremhævede sektorovergang som en væsentlig kilde til sikkerheds- 20

problemer. Sygehuset oplevede, at de regionale retningslinjer for sektorovergang ikke var implementerbare i praksis, og foreslog, at dosisdispensering altid pauseredes ved indlæggelse. Sygehuset havde ingen rutiner for identifikation af dosisdispensering ved indlæggelse; dermed blev dosisdispensering ofte ikke pauseret. Sygehuset anvendte som oftest heller ikke patientens medbragte medicin, hvilket ellers kunne sikre en kontinuert medicinering. Både aktører i primærsektor og sygehussektor oplevede uoverensstemmelser mellem medicinlister, og at det var svært at få et tydeligt billede af patientens medicinstatus. Alle aktører henviste til, at it-systemer burde udvikles til at kunne understøtte de koordinerende processer bedre, og at der burde udvikles lokale og/eller nationale retningslinjer. Manglende itunderstøttelse af processerne ved dosisdispensering oplevedes som en væsentlig barriere, men også som en driver for sikkerhedsproblemer. Det var forbundet med utryghed og et stort ressourceforbrug hos aktørerne. Især ordinationsprocessen manglede den ønskede itunderstøttelse. Det resulterede i, at aktørerne skulle være meget opmærksomme på at undgå fejl og øgede antallet af manuelle processer. Aktørerne havde forskellige opfattelser af, hvilke borgere var egnet til dosisdispensering. I lægepraksis mente man, dosisdispensering kun var relevant for patienter, der anvendte mindst to lægemidler, og at det ikke var hensigtsmæssigt at dosispakke medicin, hvis patienten anvendte flere lægemidler, der ikke kunne dosispakkes. Anvendelse af flere dispenseringssystemer oplevedes at medføre risiko for fejlmedicinering. Modsat mente sygeplejerskerne i Varde Kommune, at det var mere hensigtsmæssigt at dosispakke den medicin, der blev givet stabilt, og så anerkende, at anvendelsen af flere dispenseringssystemer var en realitet for de fleste borgere, med eller uden dosisdispensering. I hjemmeplejen og på plejecenteret oplevede de, at dosisdispensering gav større sikkerhed i medicineringen og kunne være til gavn for langt flere borgere end var tilfældet i dag. Økonomi var en stor barriere for pakkeapoteket, hvor hyppigt medicinspild betød tabt indtjening. Medicinspild opstod både pga. lægemidlernes korte holdbarhed uden for originalemballagen og de mange substitutionsændringer, som sker hver 14. dag. Resultatet for brugeren blev, at der ikke altid substitueredes til det billigste alternativ. Konklusioner: Det var svært at gennemføre feltobservationer af så komplekse og tværinstitutionelle processer som dem, der foregår ved dosisdispensering Der blev kun gennemført en feltobservation pr. aktørgruppe, hvilket ikke kan forventes at være repræsentativt for hele aktørgruppen, idet dosisdispensering sandsynligvis håndteres forskelligt fra sted til sted og mellem patienter. Feltstudiet påpegede en række centrale temaer, som er vigtige at inddrage i den videre analyse af dosisdispensering. Temaerne omhandlede strukturering af arbejdsgange, myndighedskrav, brugeroplevelser, holdninger og viden blandt sundhedsprofessionelle, kommunikation og koordination mellem sundhedsprofessionelle, sektorovergang, it-understøttelse, implementering over for brugere og økonomi. De sundhedsprofessionelle aktører havde en række forslag til løsninger på sikkerhedsproblemstillinger. Løsningerne omhandlede implementering over for borgere, kommunikation/ koordination mellem sundhedsprofessionelle, udvikling af it-systemer, monitorering af behandling, sikker håndtering af dosisdispensering, retningslinjer og pakkeapotekets ydelse/processer. 21