PUBLIC SERVICE MOTIVATIONS POSITIVE EFFEKTER?

PUBLIC SERVICE MOTIVATIONS POSITIVE EFFEKTER? Et studie af sammenhængen mellem offentlige serviceproducenters Public Service Motivation, adfærd og performance Speciale af: Line Panum Årskortnummer: 20072656 Institut for Statskundskab, Aarhus Universitet Vejleder: Lotte Bøgh Andersen Afleveret den 9. Januar 2013 Antal ord: 35.940 1

Abstract POSITIVE EFFECTS OF PUBLIC SERVICE MOTIVATION? A study of the relationship between public service providers public service motivation, behaviour and performance The literature expects public service motivation (PSM) to affect behaviour and ultimately performance (Perry & Wise, 1990). However, this outcome has proved difficult to verify empirically. Several studies have tested the proposition by using self- reported measures of individual performance (e.g. Alonso & Lewis, 2001; Bright, 2007; Naff & Crum, 1999; Kim, 2005). At this juncture, the research points to the conclusion that PSM matters for performance, but a good many questions remain unanswered. Little is known about the effect of PSM on behaviour, and little is known about the effect of PSM on actual, not self- reported, performance. This thesis, therefore, investigates these two questions. Using a web- based survey (N=252) and The Danish Dental Register (N=45.316), this thesis shows, that PSM fuels the perceived prosocial behaviour of the public Danish dentists. The dentists prioritize prevention, nitrous oxide and participation in dental health politics higher, if their PSM is higher. Ultimately PSM, measured by the Commitment to the Public Interest dimension of the concept, also affects performance as measured by the average number of cariesinfected tooth surfaces of the 15- year- old children. However, the relationship is conversely, if the PSM concept is measured by the Compassion dimension. The results imply that PSM affect behaviour and ultimately performance, however the relationship is more complex than expected. The thesis will be of interest to practitioners, especially those who design incentive systems and selection and recruitment systems, as it shows that the service providers PSM- profiles should be taken into consideration when such systems are designed. The key finding is that public service providers PSM- profiles have different consequences and effects - and that the original proposition about PSMs uniquely positive effects can be questioned. 2

Indholdsfortegnelse Kapitel 1. Indledning... 5 Kapitel 2. Teori... 9 2.1. Public Service Motivation... 9 2.1.1. Det motivationsteoretiske fundament for PSM... 10 2.1.2. Underdimensionerne i PSM- begrebet... 12 2.2. Adfærd og performance... 15 2.2.1. Subjektive og objektive indikatorer... 17 2.3. Den teoretiske sammenhæng mellem PSM, adfærd og performance... 19 2.3.1. De eksisterende forskningsstudier... 21 2.4. Forudsætninger for måling af adfærd og performance... 26 2.4.1. Tandlægerne, en professionel faggruppe... 26 2.4.2. Den offentlige tandplejes organisering... 27 2.4.3. Afgrænsning af undersøgelsesområdet... 27 2.4.4. Det empiriske performancemål... 28 2.5. Hypoteser... 29 2.5.1. Sammenhængen mellem PSM og Adfærd i tandplejen... 29 2.5.2. Sammenhængen mellem PSM og performance i tandplejen... 32 2.5.3. Empirisk model... 34 Kapitel 3. Metode... 35 3.1. Forskningsstrategi... 35 3.2. Forskningsdesign... 35 3.3. Caseudvælgelse... 36 3.4. Datagrundlag... 38 3.5. Operationalisering og måling af variable... 41 3.5.1. Adfærdsindikatorer... 41 3.5.2. Den objektive performanceindikator... 44 3.5.3. Public Service Motivation... 46 3.5.4. Faktoranalyse over PSM- begrebet... 48 3.6. Kontrolvariable... 50 3.6.1. Personlige karakteristika ved tandlægerne... 50 3.6.2. Karakteristika ved patienterne... 51 3.6.3. Karakteristika ved den kommune, tandlægerne arbejder i... 53 3.7. Analysemetode... 57 Kapitel 4. Analyse... 60 4.1. Analyse 1. Sammenhæng mellem PSM og adfærd... 61 4.1.1. Forebyggelse... 61 4.1.2. Lattergas... 66 4.1.3. Deltagelse i politiske fora... 70 4.1.4. PSM som energien bag prosocial adfærd?... 76 4.1.5. Analyse 1. Delkonklusion... 78 4.2. Analyse 2. Sammenhæng mellem PSM og performance... 79 4.2.1. PSM s positive effekter?... 85 4.2.2. Analyse 2. Delkonklusion... 87 3

Kapitel 5. Konklusion... 89 5.1. Sammenhængen mellem PSM og adfærd... 90 5.2. Sammenhængen mellem PSM og performance... 91 5.3. Resultaternes gyldighed... 91 Kapitel 6. Perspektivering... 95 6.1. Empiriske implikationer... 95 6.2. Teoretiske og metodiske implikationer... 96 6.3. Normative implikationer... 97 Kapitel 7. Litteraturliste... 100 Appendiks A. Kriterier for beregning af det gennemsnitlige antal huller hos de 15 årige... 109 Appendiks B. Kriterier for beregning af den socioøkonomiske belastning i kommunerne... 110 4

Kapitel 1. Indledning Et af de mest centrale spørgsmål inden for den offentlige forvaltningslitteratur er, hvordan man kan forbedre den offentlige service (Hondeghem & Perry, 2009). New Public Management- relaterede (NPM) ledelsesprincipper og styringsredskaber er blevet set som svar herpå ved at fokusere på øget offentlig effektivitet og produktivitet (Hood, 1991). Også i Danmark er de fleste NPM- doktriner blevet introduceret og udmøntet (Greve, 2006). NPM- strømningen har påvirket forståelsen af motivation og adfærd inden for den offentlige forvaltningslitteratur ved at fremstille individer som rationelt egennyttemaksimerende. Fremstillingen har dog sine begrænsninger (Perry et al., 2009), fordi individer også ofte er motiveret af andre hensyn end blot økonomisk rationelle og dermed ikke altid agerer som forventet på baggrund af regulering og økonomiske incitamenter (Ibid.). Flere studier har i den forbindelse påpeget, at der også findes altruistiske og prosociale hensyn (Perry & Wise, 1990; Myers, 2008), og at individer dermed også kan forventes at agere på baggrund af ønsket om at hjælpe andre og bidrage til samfundet. Begrebet Public Service Motivation (PSM) er blevet introduceret i denne kontekst ud fra en forestilling om, at der også findes et offentlig serviceetos, der motiverer individets handlinger (Perry & Wise, 1990: 370-371). PSM- positionen er efterhånden en veletableret gren inden for forvaltningsforskningen, hvilket blandt andet kommer til udtryk ved det stigende antal PSM- relaterede publikationer, der er udkommet de sidste to årtier, samt de empiriske måleinstrumenter af PSM, der efterhånden bruges af en bred forskerkreds (Hondeghem et al., 2010: 681; Andersen & Pedersen, 2011: 371). Det specielle ved PSM er, at motivationen forventes at påvirke individers adfærd positivt, hvilket ultimativt forventes at føre til bedre performance (Perry & Wise, 1990). Denne forudsigelse er igennem tiden blevet testet flere gange, og der findes i dag 13 publicerede forskningsstudier, der systematisk har belyst sammenhængen mellem PSM, adfærd og performance (Petrovsky & Ritz, 2010: 24; Andersen, 2009; Andersen & Serritzlew, 2012). Studierne støtter stort set entydigt tesen om, at individer med høj PSM leverer bedre præstationer end individer med lav PSM, og det er således stadigvæk en central antagelse i litteraturen, at PSM har nogle positive effekter for den leverede offentlige service. Alligevel kan der i høj grad stadig siges at mangle robust viden om, hvorvidt forudsigelsen har noget for sig. Dette skyldes, at den forudsagte kausalsammenhæng primært er blevet undersøgt ved hjælp af subjektive performanceindikatorer, hvilket 5

udelukkende giver viden om, at medarbejdere med høj PSM rapporterer, at de leverer bedre præstationer end medarbejdere med lav PSM. Derfor har den adfærdsmæssige side indtil nu været mere eller mindre underbelyst, hvorfor der ikke er meget viden om, om PSM også har betydning for de ydelser, der mere substantielt møder borgerne i den offentlige sektor. Derfor kan der siges at være et missing- link mellem PSM og performance i litteraturen, idet en performanceeffekt nødvendigvis også må gå igennem forskellige former for adfærd. Desuden gør anvendelsen af subjektive indikatorer det svært at vide, om PSM rent faktisk påvirker performance, også når der anvendes valide objektive indikatorer. Subjektive indikatorer kan bl.a. siges at være upålidelige, fordi de efterlader definitionen af, hvad der er god performance til individet selv (Andersen & Serritzlew, 2012: 20). Desuden kan der opstå systematiske fejl (bias) som huskefejl, vurderingsfejl og socialt ønskværdige svar, når der anvendes subjektive indikatorer. Alt i alt har studierne derfor indtil nu været meget teoretiske, ligesom de ikke har fokuseret dybdegående på, hvordan PSM påvirker individernes handlinger (adfærd), og om PSM ultimativt fører til reelle performanceforbedringer. Derfor vil dette speciale dels undersøge, om PSM påvirker serviceproducenternes adfærd. PSM er et særligt interessant begreb, hvis det har betydning for de ydelser, der møder borgerne i den offentlige sektor. Desuden vil specialet undersøge, om PSM ultimativt påvirker performance, når der anvendes en objektiv performanceindikator. Samlet set forsøger specialet derved at komme med mere robust viden om, hvorvidt PSM indeholder det forbedringspotentiale, der forventes i PSM- litteraturen. Speciales problemformulering lyder derfor: Påvirker offentlige serviceproducenters 1 Public Service Motivation deres adfærd og ultimativt deres performance? Besvarelsen af problemformuleringen giver først og fremmest et væsentligt teoretisk bidrag til PSM- litteraturen, idet specialet vil gå i dybden med argumentationen for, hvorfor der kan forventes at være en positiv sammenhæng mellem PSM, adfærd og performance, samt hvordan de forskellige dimensioner i PSM- begrebet giver anledning til forskellige forudsigelser (Brewer, 1 En offentlig serviceproducent ses som en ansat, der leverer services, der er bestilt og/eller betalt af det offentlige og dermed knyttet til samfundsinteressen (Andersen & Pedersen, 2011: 360). Det kan både være privatansatte og offentligt ansatte, der leverer ydelsen. Hvor stor en del af ydelsen, der skal betales af det offentlige, før der er tale om offentlig service, kan ses som et kontinuum, hvor ydelserne kan karakteriseres som værende mere eller mindre offentlige. 6

2008: 146). Desuden giver anvendelsen af en objektiv performanceindikator et sjældent metodisk bidrag, da de eksisterende studier næsten alle sammen anvender subjektive performanceindikatorer (fx Alonso & Lewis, 2001; Bright, 2007; Naff & Crum, 1999; Kim, 2005). Endvidere giver specialet mulighed for at bidrage empirisk, idet analysen vil give anledning til at vurdere, om PSM rent faktisk påvirker den service, der møder borgerne i samfundet, og om PSM ultimativt fører til reelle performanceforbedringer. Det er velkendt, at offentligt ansatte i høj grad er motiveret for at gøre det godt for andre og samfundet, men der er begrænset kendskab til, hvordan denne motivationstype hænger sammen med adfærd og performance. Derfor er studiet yderst relevant, ikke mindst i en tid, hvor den offentlige sektor er under et historisk økonomisk pres fra flere forskellige sider (Finansministeriet, 2012). Såfremt serviceproducenternes PSM viser sig at påvirke deres adfærd og ultimativt performance, bliver det helt centralt at undgå ekstrinsiske styringsinstrumenter, der kan fortrænge denne motivation (Andersen & Pedersen, 2011: 367). Ligeledes vil PSM s potentiale i forhold til rekruttering og styring kunne udfoldes mere dybdegående end hidtil ved øget kendskab til PSM s forskellige effekter. Det empiriske genstandsfelt for specialet er den offentlige tandpleje i Danmark 2. Den offentlige tandpleje er en oplagt case til at belyse sammenhængen mellem PSM, adfærd og performance, fordi tandlægernes kerneopgave er at levere offentlig service, og fordi der kan identificeres forskellige former for adfærd, der kan forventes at blive udført med henblik på at gøre det godt for andre og samfundet 3. Desuden findes der netop et velegnet objektivt performancemål, idet Sundhedsstyrelsen systematisk indsamler data vedrørende børnenes tandsundhed i Danmark (SCOR- data). Endvidere er tandlæger en højt professionaliseret faggruppe, hvilket gør, at der internt mellem tandlægerne kan forventes at være en tilstrækkelig ens opfattelse af, hvad det gode for andre og samfundet er, samt at beslutningstagerne deler dette billede (Freidson, 2001). Sidst kan det nævnes, at de offentlige tandlæger ligeledes har fravalgt en økonomisk 2 Specialet afgrænses til at omhandle den offentlige tandpleje, der varetages på kommunale tandklinikker. Se nærmere herom i afsnit 2.4.2. 3 Først når serviceproducenterne skal tilsidesætte sine egne behov i et vis omfang for at hjælpe andre og samfundet, er det muligt at skelne mellem effekterne af egeninteresse og PSM (Jørgensen & Andersen, 2010: 37). Se nærmere herom i afsnit 2.1. 7

lukrativ karriere i den private sektor, hvorfor de kan forventes at have relativ høj PSM 4. Herudover forventes der også at være den nødvendige variation i tandlægernes PSM 5 (Brewer, 2008). Opgavens metodiske fundament bygger på en survey blandt alle offentlige tandlæger (N=252) og Sundhedsstyrelsens Centrale Odontologiske Register (SCOR- data) (N= 45.316). Hertil kommer, at der anvendes en række registerdata som kontrolvariable i de forskellige analyser. Disposition Specialet er (inklusivt nærværende Indledning) inddelt i seks kapitler. I kapitel 2 fremlægges specialets teoretiske ramme, hvor de mest centrale begreber PSM, adfærd og performance defineres. I samme kapitel argumenteres der for, hvorfor det kan forventes, at PSM påvirker serviceproducenternes adfærd og ultimativt deres performance, ligesom styrker og svagheder ved tidligere forskningsstudier gennemgås. Herefter udledes specialets empiriske hypoteser indenfor den offentlige tandpleje i Danmark. Specialets forskningsdesign og metodiske grundlag gennemgås og diskuteres i kapitel 3. Kapital 4 indeholder specialets analyse samt en diskussion af resultaterne. Specialet afsluttes med en konklusion i kapitel 5, hvorefter de empiriske, teoretiske, metodiske og normative implikationer diskuteres i kapitel 6. 4 Nogle offentlige tandlæger er imidlertid både ansat i den offentlige og private sektor. Derfor kontrolleres der for tandlægernes primære beskæftigelsessektor i analysen. Se nærmere herom i afsnit 3.6.1. 5 Ifølge person- job fit teorien forventes offentlige serviceproducenter at have høj PSM, når de leverer offentlig service (Kristof- Brown et al., 2005: 306). Brewer (2008) pointerer dog, at PSM er et multidimensionelt koncept, og en række studier viser ligeledes, at individer, der udfører samme job, kan være motiveret af forskellige ting og have forskellige PSM- profiler (Andersen et al., 2011; Jacobsen, 2012; Andersen et al., 2012). Derfor forventes offentlige tandlæger, der udfører stort set samme job, også at have forskellige PSM- profiler. Se nærmere herom i afsnit 2.3. og 2.5. 8

Kapitel 2. Teori I dette kapitel skitseres specialets teoretiske grundlag, hvorefter det motivationsteoretiske fundament og underdimensionerne i PSM- begrebet fremlægges. Efterfølgende redegøres der for, hvad der forstås ved adfærd og performance i specialet, ligesom der argumenteres for, hvorfor PSM forventes at påvirke serviceproducenternes adfærd og ultimativt performance. Herefter indplaceres specialets bidrag mere dybdegående i forhold til den eksisterende litteratur. Efterfølgende gennemgås de nødvendige forudsætninger for at måle adfærd og performance med særlig vægt på vigtigheden af at finde en gruppe af serviceproducenter med klare og ens perceptioner af, hvad det vil sige at gøre det godt for andre og samfundet. Siden professionelle som tandlæger udgør sådan en gruppe, afsluttes kapitlet med en fremlæggelse af, hvordan PSM forventes at påvirke adfærd og ultimativt performance i den offentlige tandpleje i Danmark. 2.1. Public Service Motivation En afklaring af motivationsbegrebet er det første naturlige første skridt mod forståelsen af PSM- begrebet. Indenfor ledelses- og organisationslitteraturen findes der varierende definitioner på motivation, men der synes overordnet at være en forståelse af, at motivation kan ses som drivkraften bag målrettede handlinger, og at arbejdsmotivation derfor handler om den energi, som et individ er villig til at bruge for at opnå et givet mål i forbindelse med sit job (Jørgensen & Andersen, 2010: 35). Motivationen kan både være knyttet til indre forhold og til ydre forhold alt afhængigt af, hvilke mål individet ønsker at opnå. Generelt skelnes der mellem tre forskellige mål eller motivationsformer i litteraturen: Ekstrinsisk, intrinsisk og prosocial motivation. Ekstrinsisk motivation handler om at tilgodese sig selv ved at gå efter et belønnet mål (incitamenter) eller undgå en straf (regulering) (Herzberg, 1966; Cameron & Pierce, 2002). Intrinsisk motivation handler om at udføre bestemte handlinger for opgaveløsningens egen skyld, og dermed ikke dens konsekvenser i form af ydre belønninger eller straf. Intrinsisk motivation stammer fra socialpsykologien (Deci & Ryan, 2000) og omfatter udelukkende individets ønske om at udføre arbejdet for dets egen skyld (Le Grand, 2003: 53). Le Grands definition af intrinsisk motivation giver endvidere mulighed for at skelne mellem to forskellige typer af indre motivation, nemlig intrinsisk motivation og prosocial motivation. Prosocial 9

motivation handler om individets orientering mod at handle til fordel for andre dem selv, og det er således en motivation, der ligesom ekstrensisk motivation, vedrører handlingernes konsekvenser, men den er modsat de andre motivationstyper rettet mod andre mennesker. Public Service Motivation kan derfor ses som den delmængde af prosocial motivation, der kan henføres til offentlig serviceproduktion. I løbet af tiden er PSM blevet defineret på forskellig vis. I 1990, hvor Perry og Wise startede den nuværende forskning i PSM, blev PSM defineret som an individual s predisposition to respond to motives grounded primarily or uniquely in public institutions and organizations (Perry & Wise, 1990: 368). Oprindeligt var begrebet derfor knyttet leveringen af service i den offentlige sektor og således forstået og defineret som en iboende sektor motivation. I løbet af tiden har begrebet dog bevæget sig væk fra denne definition, og det forstås i dag i højere grad som en motivation, der er knyttet et kollektiv, er brugerrettet i en eller anden forstand, og er til gavn for samfundet. Det er således ikke PSM, der får os til at hjælpe med at løfte en barnevogn ud af en bus, eller når en frisør leverer en frisørydelse. Operationelt kan der med fordel skelnes mellem ydelser, der er bestilt og/eller betalt af det offentlige, og dermed knyttet til samfundsinteressen (Andersen & Pedersen, 2011: 360). Derfor er PSM ikke nødvendigvis knyttet til en bestemt sektor i dag (Wright, 2001). Helt konkret anvendes Hondeghem og Perrys (2009: 6) definition af PSM i dette speciale, hvorved det bliver muligt, at motivation både kan være rettet mod konkrete andre personer og kollektive enheder (Andersen et al., 2011), hvilket er det centrale i et studie af den danske offentlige tandpleje, hvor service netop både kan siges at være rettet mod konkrete andre personer i form af den enkelte patient og imod kollektive enheder i form af samfundet generelt. Hondeghem & Perry definition lyder, at PSM er: an individual s orientation to delivering service to people with the purpose of doing good for others and society (2009: 6). Orientation skal her forstås som individets intentioner om at udføre handlinger, hvis formål er at gavne andre og samfundet, også selv om dette strider mod dets egeninteresse (Le Grand, 2003: 27). 2.1.1. Det motivationsteoretiske fundament for PSM Som det fremgår ovenfor, så handler PSM om individets intentioner om at udføre handlinger, hvis formål er at gavne andre og samfundet. Perry og Wise specificerer endvidere på bagrund af Knoke & Wright- Isaks teori (1982), hvordan disse intentioner forventes at bunde i tre analytiske 10

motiver bestående af normative, affektive og rationelle (1990: 368). Motiverne forventes teoretisk at danne grundlaget for PSM og være forbundet med underdimensionerne i PSM- begrebet. Derfor forventes motiverne også at danne grundlaget for de offentlige serviceproducenters adfærd og ultimativt for deres performance (Wright, 2008: 82). Derfor specificeres motiverne også nærmere her. Normative motiver ses først og fremmest som individets syn på det, der er passende adfærd i en given situation. I forlængelse heraf forventes individerne at internalisere sociale normer og værdier om, hvordan forpligtigelsen og loyaliteten overfor samfundet og fællesskabet bedst muligt varetages (Perry & Wise, 1990: 368). Når serviceproducenter leverer service til borgerne i den offentlige sektor, kan det derfor forventes, at de følger den adfærd, som de selv opfatter, som værende til gavn for andre og samfundet. Tidligere studier har desuden i høj grad lagt vægt på dette motiv pga. dets klare altruistiske udgangspunkt (Andersen & Serritzlew, 2012: 20; Vandenabeele, 2009). Affektive motiver ses heroverfor som den adfærd, individerne følger, når de oplever en følelsesmæssig respons i en social sammenhæng. Følelserne og ønsket om at hjælpe andre kan opstå fordi individerne bliver berørte, når de møder mennesker i en ulykkelig situation. Responsen kan opstå som resultat af almindelig sympati og medfølelse eller som et resultat af en direkte identifikation eller erkendelse af en social virkelighed ved en given indsats (Perry & Wise, 1990: 369). Perry og Wise opererer i denne forbindelse med Frederickson og Harts begreb om patriotism of benevolvence (1985), der henviser til en moralsk position, som udspringer af en medfølelse med andre mennesker og deres livssituation (Ibid.). Frederickson og Harts beskriver, at der kan opstå en speciel relation mellem serviceproducenterne og borgerne i samfundet, hvilken vil føre til en genuin omsorg for borgerne (1985). Rationelle motiver udspringer ifølge Perry og Wise (1990) af ønsket om at få tilfredsstillet sin egeninteresse og samtidigt tjene samfundets interesse. Perry og Wise er imidlertid blevet kritiseret for udlægningen af dette motiv, da udlægningen kan siges at være i uoverensstemmelse med grundlaget i PSM, der netop tilsiger, at PSM er en prosocial motivation rettet mod andre mennesker, også selvom det strider mod individets egeninteresse (Kim & 11

Vandenabeele, 2010; Le Grand, 2003: 28). Rationalitet og egennyttemaksimering er derfor ikke uløseligt forbundet, da individerne godt kan handle rationelt ud fra ønsket om at gøre gavn for andre og samfundet, uden at det nødvendigt er rationelt ud fra en smal egennyttemaksimerende kalkule. Dette er eksempelvis tilfældet, hvis individernes højest rangerende præference er at gøre det godt for andre og samfundet, og serviceproducenterne dermed handler rationelt ved at handle altruistisk. Derfor ses det rationelle motiv i specialet som det grundlag, serviceproducenterne vælger midler ud fra for at kunne indfri målet om at gavne andre og samfundet og altså ikke den egoistiske rationalitet, som Perry og Wise oprindeligt tog udgangspunkt i (1990; Perry, 1996: 6). Samlet set kan de tre forskellige motiver ses som forskellige psykologiske processer, der hver især kan forventes at lede til forskellige former for prosocial adfærd med et formål at gøre det godt for andre og samfundet. Serviceproducenternes PSM kan ses som en kombination af de forskellige distinkte og sidestillede motiver, hvilket betyder, at motiverne kan være mere eller mindre fremtrædende ved forskellige serviceproducenter, og at de endda kan ændre sig over tid. Man taler således om, at serviceproducenterne kan have forskellige PSM- profiler (Brewer, 2008; Bright, 2007). Nedenfor præsenteres og gennemgås de forskellige underdimensioner i PSM- begrebet, da det er disse, der empirisk forventes at kunne identificeres på baggrund af det motivationsteoretiske fundament. 2.1.2. Underdimensionerne i PSM- begrebet Perry udviklede tilbage i 1996 et måleinstrument bestående af fire forskellige underdimensioner, der alle kan ses som måder hvorpå, at serviceproducenterne er motiveret for at bidrage positivt til andre og samfundet (Hondeghem og Perry, 2009: 6). Commitment to the Public Interest, eller blot Public Interest, er knyttet til det normative motiv, og afspejler dermed den enkeltes internaliserede normer og værdier, og deraf oplevede forpligtigelse til, at bidrage positivt til andre og samfundet. Heroverfor er Compassion knyttet til det affektive motiv, da ønsket om at hjælpe værdigt trængende borgere i samfundet forventes at udspringe af en medfølelse med andre mennesker og en respons på egne følelser. Attraction to public Policy Making, eller blot Policy Making, er knyttet til det rationelle motiv pga. muligheden for at vælge mellem forskellige virkemidler med det formål at gavne andre og samfundet til færrest 12

mulige omkostninger (Perry, 1996). Perry formulerer koblingen af det rationelle motiv til politisk deltagelse således: A rational motive that some argue draws individuals to public service is the opportunity to participate in the formulation of public policy (Kelman, 1987) (1996: 6). Ønsket om at bidrage instrumentelt ved at deltage i politik blev oprindeligt sat i forbindelse med partipolitik og udformningen af nationale offentlige politikker (Perry & Wise, 1990: 368; Perry, 1996). I nyere PSM- studier forstås Policy Making imidlertid i et bredere perspektiv som en motivation, der også kan angå deltagelse i decentrale beslutningsprocesser omkring en konkret ydelse (Kjeldsen, 2012a) eller som en deltagelse i offentligheden generelt (Andersen & Holm, 2011). I dette speciale forstås Policy Making i tråd med den nyere forskning i et bredere perspektiv, hvorved der åbnes op for, at dimensionen også kan være relevant for serviceproducenter som tandlæger, der er langt væk fra den nationale politiske proces. Mere præcist afgrænses motivationen til at angå beslutningsprocesser på kommunalt niveau og decentralt på klinikniveau (eller institutionsniveau) (Andersen et al., 2012). Sidst kan dimensionen Self Sacrifice ses som villigheden til at ofre materielle eller økonomiske belønninger for til gengæld at tjene samfundets bedste. Self Sacrifice- dimensionen udgør teoretisk hele fundamentet for PSM- begrebet og forventes derfor også at danne grundlaget for at kunne realisere de rationelle, normative og affektive motiver 6 (Kim & Vandenabeele, 2010). Med andre ord må serviceproducenterne være villige til at tilsidesætte deres egne behov og ønsket om personlig vinding og materielle goder i et vist omfang for at kunne tjene samfundets bedste. Self Sacrifice er derfor ikke direkte forbundet til motiverne bag underdimensionerne i PSM, men ses derimod udelukkende som den energi, som serviceproducenterne er villige til at lægge for dagen med det formål at gøre det godt for andre og samfundet (Andersen et al., 2012). Derfor er der ikke en 1:1 sammenhæng mellem det motivationsteoretiske fundament og underdimensionerne i PSM (Kim & Vandenabeele, 2010). Se nærmere herom i afsnit 2.5. Måleinstrumentet med de fire underdimensioner - har vist sig at være fordelagtigt, fordi det i høj grad indfanger den kompleksitet, der er i PSM- begrebet (Hondeghem et al., 2010). Desuden er der efterhånden bred konsensus inden for forskerverdenen om, at det er dette måleinstrument, der bruges. Derfor anvendes Perrys (1996) instrument også i dette speciale, hvorved muligheden for at kommunikere med den eksisterende litteratur og validere 6 Også benævnt som instrumentelle, værdibaserede og identifikations motiver af Kim & Vandenabeele (2010). 13

resultaterne på baggrund heraf øges. Det har imidlertid været meget omdiskuteret, hvorvidt Self Sacrifice har haft en selvstændig berettigelse i måleinstrumentet, da dimensionen ofte har været empirisk sammenfaldende med Public Interest- dimensionen. Flere danske studier har derfor ofte argumenteret for at udelade dimensionen i en dansk kontekst (se fx Jacobsen, 2012; Andersen et al., 2011). Disse studier har i stedet målt PSM- begrebet ud fra de resterende tre PSM- dimensioner. Det tyder imidlertid på, at nyere studier igen er begyndt at tage dimensionen med, fordi den har vist sig meget klart at indfange det faktum, at serviceproducenterne er villige til lægge mere energi i leveringen af service, uden at der skal en økonomisk eller materiel belønning til (Andersen et al., 2012). Det virker da også problematisk at udelade dimensionen, da serviceproducenterne må være villige til at tilsidesætte deres egne behov og ønsket om personlig vinding i et vist omfang, for at kunne realisere de øvrige motiver med henblik på at kunne gøre det godt for andre og samfundet. Self Sacrifice medtages derfor også i specialets måleinstrument for PSM (Kim & Vandenabeele, 2010: 9). PSM kan både betragtes som et formativt indeks og som et refleksivt indeks (Kim & Vandenabeele, 2010: 9), da dimensionerne både kan ses særegne og bidrage med lige vægt i konstruktionen af det samlede PSM begreb (formativt indeks), og som refleksive items, der hver især afspejler det latente fænomen: PSM (Wright, 2008: 85; Perry, 1996). Der har imidlertid været en bevægelse i litteraturen, hvor der lægges større og større vægt på underdimensionerne og mindre vægt på det samlede PSM- begreb, fordi de handlings- inducerende virkninger forventes at være på dimensionsniveauet (Brewer, 2008; Jørgensen & Andersen, 2010). Det samlede PSM- begreb siger måske i højere grad noget om det enkelte individs generelle orientering mod at hjælpe, men når det handler om at omsætte det til handlinger, er målet ofte for groft til at yde stærke forklaringer. Nyere studier har desuden fundet grobund for dette synspunkt (Moynihan & Pandey, 2007; Andersen et al., 2011), hvorimod litteraturen generelt har haft vanskeligt ved at knytte sammenhænge til det samlede PSM- begreb som et formativt indeks (Brewer, 2008). På den baggrund fokuseres der udelukkende på underdimensionerne i specialet, hvor de handlingsorienterede effekter af PSM er i fokus. 14

2.2. Adfærd og performance Som det fremgår oven for er PSM et komplekst og flerdimensionelt begreb, hvilket også gælder for performancebegrebet. Derfor er det også nødvendigt med en nærmere afgrænsning af, hvad der forstås ved adfærd og performance i specialet. Performance er undertiden blevet defineret på mange forskellige måder i den eksisterende litteratur (Boyne, 2002; 2003; Andrews et al., 2006), og der findes således ikke officiel definition på, hvad der udgør performance (Andrews et al., 2006: 14). Det samme gælder for adfærds- begrebet, idet der findes performancedefinitioner, der er så brede, at de både inkluderer forskellige handlinger i produktionen af service samt den endelige sluteffekt af den producerede service inklusiv positive og negative sideeffekter (Boyne, 2003: 368). Ligesom der findes performancedefinitioner, der er så smalle, at de udelukkende fokuserer på et afgrænset mål som eksempelvis den producerede servicemængde. Wilson har lavet et skarpt skel mellem output, der er de handlinger, der udføres i serviceproduktionen, og outcome, der er de opnåede effekter af handlingerne (Wilson, 1989: 179-218). Andre teoretikere skelner mere specifikt mellem en række forskellige performancedimensioner som efficiens, lighed, value for money og brugertilfredshed (Talbot, 1999). Ligeledes har Boyne (2002) lavet en performancemodel, hvori der indgår 15 forskellige performancedimensioner og hvor både input, output og outcome defineres som performance 7 (18). Modsat den private sektor, er problemet i den offentlige sektor også, at der ikke findes samlet bundlinjeresultat, når de offentlige serviceydelser skal måles og evalueres, og at der ofte findes vage og konfliktende mål, der trækker i forskellige retninger (Andrews et al., 2006: 18; Dixit, 2002). I folkeskolen skal lærerne eksempelvis sikre høj faglighed, samtidig med at det også er et mål, at eleverne og forældrene oplever høj brugertilfredshed. To mål der ikke nødvendigvis er i overensstemmelse. Hertil kommer, at folkeskolen ligeledes skal danne hele mennesker og fungere ved så lave omkostninger som muligt (Ministeriet for Børn og Undervisning, 2012). Det 7 I Input- Output- Outcome modellen, som Boyne tager udgangspunkt i, ses Input som de handlinger/ressourcer, der anvendes i serviceproduktionen, Output som mængden og kvaliteten af service og Outcome som effekterne af output inkl. positive og negative sideeffekter (Boyne, 2002). Boyne tager dog efterfølgende afstand fra, at Input i sig selv er et performance- kriterium (Ibid; 2003). 15

vil således altid være nødvendigt med en nærmere afgrænsning af, hvad der forstås ved adfærd og performance i den offentlige sektor. Diskussionen af, hvad der er udgør ønskværdig adfærd og performance, vil derfor også let blive værdibetonet og influeret af forskellige interessenter, fordi bedømmelsen heraf vil afhænge af øjnene der ser (Brewer, 2006: 36). Den største udfordring i den offentlige forvaltningslitteratur er at måle performance, fordi der er multiple facetter ved performance, da performance er en del af et pluralt samfund, hvor forskellige aktører har deres egne subjektive performance- kriterier, som Ritz (2009: 56, egen oversættelse) summerer det på baggrund af en gennemgang af flere forskellige performancestudier. I et repræsentativt demokrati er en gængs tilgang imidlertid, at evaluere den offentlige service på baggrund af de mål, de folkevalgte politikere har sat. Derved kan performance overordnet defineres som graden af målopfyldelse i forhold til de politisk fastsatte mål for organisationen (Boyne, 2002: 18-19; Andersen & Serritzlew, 2012: 20; Andersen, 2009: 80). I denne definition kan forskellige interesser forventes at være tilgodeset og afvejet i definitionen af, hvad der udgør performance, da (et flertal af) politikerne netop har vedtaget disse mål. Derfor bruges denne definition i specialet. Definitionen leder ligeledes til afgrænsningen af, hvad der forstås ved adfærd i specialet. Da performance ses som de politisk fastsatte mål, afgrænses adfærd til at være de handlinger, serviceproducenterne benytter for at kunne opfylde de politisk fastsatte mål for organisationen. Således bliver den valgte performancedefinition noget distinkt og anderledes end adfærd i specialet. Som eksempel kan nævnes tandlægens valg af behandlingsmetoder (adfærd), som noget distinkt og anderledes end opnåelsen af en bedre tandsundhed (performance), der er det politisk fastsatte mål (se nærmere herom i afsnit 2.5.1. og 2.5.2.) 8. Det er således ikke uanede mængde af adfærd, der fokuseres på i dette speciale. 8 Handlingerne vil således være forbundet med de ydelser, der mere substantielt møder borgerne i den offentlige sektor jf. afsnit 2.3. 16

Specialets forståelse af adfærd og performance lægger sig således tæt op ad Wilsons beskrivelse af den offentlige forvaltnings præstationer, hvor der netop skelnes mellem output, der er de handlinger, der udføres i serviceproduktionen, og outcome, der er de opnåede effekter af handlingerne (Wilson, 1989: 179-218). Der anvendes således en forholdsvis smal definition på performance, idet adfærd og performance ses som to forskellige ting, og der tages således afstand fra mere komplekse performancebegreber 9 (Boyne, 2002; 2003). 2.2.1. Subjektive og objektive indikatorer Som nævnt oven for er det ikke altid lige let at måle adfærd og performance i den offentlige sektor, hvilket sandsynligvis også er grunden til, at de fleste studier indtil nu har anvendt subjektive performanceindikatorer. Derfor vil nedenstående afsnit nu gennemgå forskellen på subjektive og objektive indikatorer samt fordele og ulemper herved, for på den måde at illustrere, hvordan valget mellem indikatorerne kan have afgørende betydning for resultaternes robusthed, når man skal måle adfærd og performance (Andersen & Serritzlew, 2012: 20). Først og fremmest er subjektive indikatorer defineret ved, at de ikke er uafhængige af analyseenheden, hvilket vil sige, at det eksempelvis er et individs egen vurdering af, hvor stor en indsats, der er lagt i arbejdet, eller et individs selvrapporterede adfærd (Andrews et al., 2006: 17). Subjektive indikatorer udarbejdes typisk af organisationens egne medlemmer i form af ledere eller medarbejdere, men de kan også udarbejdes eksternt af eksempelvis brugere eller tilsynsførende (Andrews et al., 2006: 17-25). Som eksempel kan nævnes en bruger- undersøgelse af en institutions ydelser. Objektive indikatorer er heroverfor defineret ved, at der er en upartisk ekstern instans i vurdering eller rapportering af indsatsen, hvorved analyseenheden klart er adskilt fra det individ eller den instans, der vurderes. Desuden sikrer en eksternproces indikatorernes rigtighed (Andrews et al., 2006: 16). Som eksempel kan nævnes en ekstern censors 9 Definitionen er dog ikke så smal, at den på forhånd afgrænses til at udgøre eksempelvis den producerede servicemængde. Operationaliseringen af performance tager udgangspunkt i det politisk fastsatte mål. Specialet går dermed heller ikke dybere ned i de forskellige dimensioner i performance som efficiens, lighed, value for money (Boyne, 2002; 2003). Specialets fokus er den overordnede forskel mellem adfærd (output) og performance (outcome). 17

bedømmelse af en elevs præstationer eller Sundhedsstyrelsens data over børnenes tandsundhed i Danmark 10. Samlet set er subjektive indikatorer blevet set som problematiske, fordi selvrapporteringer i sig selv er upålidelige og bl.a. efterlader definitionen af, hvad der er god performance til individerne selv. Dette gør, at der potentielt kan måles på mange forskellige performancedefinitioner (Andersen & Serritzlew, 2012: 3; Andrews et al., 2006: 17,27). Nyere studier har desuden fundet belæg for, at respondenterne systematisk har en tendens til at svare for positivt både i forhold til målingen af PSM og performance, når indikatorerne indsamles med den samme datakilde (Kim & Kim, 2012; Meier & O Toole, 2010). Selvrapporteringer er dog ofte de bedst mulige, da man ofte mangler objektive indikatorer for adfærd og performance i den offentlige sektor og særligt på blødere velfærdsområder med vage og konfliktende mål (Dixit, 2002). Desuden er subjektive indikatorer lette og billige at få fat i, og så er der ikke tvivl om, at indikatorerne er forbundet med det pågældende individs præstationer, hvorved andre faktorers betydning for adfærd og performance elimineres (som eksempelvis løn, uddannelse, professionalisme) (Miller & Whitford, 2007; Burgress & Ratto, 2003). Objektive indikatorer er generelt blevet set som den mest optimale måde at måle adfærd og performance på, fordi de i højere grad tager udgangspunkt i omstændigheder i den virkelige verden og ikke lider af problemer som huskefejl, vurderingsfejl og socialt ønskværdige svar (Andrews et al., 2006: 16). Problemet med de objektive indikatorer er dog, modsat de subjektive indikatorer, at de ofte er meget svære at få fat i bl.a. pga. lovet anonymitet og at de tilmed kan være meget dyre at indsamle 11. Hertil kommer, at deres rigtighed også altid vil kunne diskuteres pga. risiko for registreringsfejl 12. Det kan derfor være som at lede efter en nål i en høstak, når man skal finde valide objektive indikatorer. 10 I Sundhedsstyrelsens register er det imidlertid tandlægerne selv, der registrerer børnenes tandsundhed, hvorfor den vurderende indsats ikke er uafhængig af indsatsen. Der er dog faste og detaljerede regler for, hvordan registreringen skal foregå (VEJ nr. 11041 af 22/11/1999), ligesom tandlægernes registrering tager udgangspunkt i konstaterede reelle omstændigheder. For en nærmere diskussion af den anvendte objektive performance indikator se afsnit 3.5.2. 11 Sundhedsstyrelsens SCOR- data koster eksempelvis 20.000 kr. at hjemhente. 12 Der har været store problemer med at få Sundhedsstyrelsen til at udlevere de rigtige data. Se afsnit 3.5.2. Der var klare tegn på registreringsfejl i det første datasæt, der blev udleveret. 18

De objektive indikatorer er imidlertid også blevet kritiseret for at være socialt konstruerede, fordi det bl.a. kræver en individuel vurdering at vælge indikatorerne ud og samtidigt definere, hvad der skal være det anvendte performancemål (Brewer, 2006: 35). Derfor taler man ofte om subjektive og objektive indikatorer som to yderpunkter på et kontinuum, hvor de anvendte indikatorer altid vil kunne karakteriseres som værende mere eller mindre objektive (Brewer, 2006: 37). Derfor må der naturligvis tages et kritisk forbehold i forhold til entydigt at klassificere de objektive indikatorer som værende den mest optimale måde at måle adfærd og performance på. Med dette forbehold i mente fastholdes skellet mellem objektive og subjektive indikatorer imidlertid i dette speciale, for på den måde at kunne illustrere dette speciales styrke i forhold til de eksisterende forskningsstudier (se nærmere herom i afsnit 2.3.1.). 2.3. Den teoretiske sammenhæng mellem PSM, adfærd og performance Som nævnt i begyndelsen af specialet er en af de væsentligste årsager til den store interesse for PSM de adfærdsmæssige effekter, PSM forventes at have. Blandt de adfærdsmæssige effekter findes den ultimative forudsigelse om, at PSM påvirker performance. In public organizations, public service motivation is positively related to individual performance, som Perry og Wise formulerer det (1990: 370). Den teoretiske argumentation er, at ønsket om at hjælpe andre og samfundet bevirker, at individer med høj PSM i højere grad yder en større indsats i deres job, hvis individerne vel og mærke oplever, at deres arbejdsindsats bidrager hertil (Perry og Wise, 1990). Dette forventes ligeledes at smitte af på den organisatoriske performance (Brewer, 2008; Petrovsky & Ritz, 2010). Hvis der med andre ord er overensstemmelse mellem den motivation, som serviceproducenterne har for at gøre det godt for andre og samfundet og det arbejde, som organisationen skal have udført, så forventes forudsigelsen at gøre sig gældende (Kristof- Brown et al., 2005: 306). Dermed er forventningen altså en kausalkæde, hvor PSM påvirker serviceproducenternes adfærd positivt, hvilket ultimativt forventes at føre til bedre performance. Figur 1 illustrerer denne forudsagte kausalsammenhæng. 19

Figur 1. Den teoretiske sammenhæng mellem PSM, adfærd og performance PSM Adfærd (Output) Performance (Outcome) Note: Adfærd defineres i specialet som de handlinger, serviceproducenterne benytter for at kunne opfylde de politisk fastsatte mål (Performance). Output og Outcome henviser til Wilsons (1989) klassificering af denne forskel mellem adfærd og performance. Serviceproducenternes adfærd ikke er nærmere defineret af Perry og Wise (1990). Derfor konkretiseres denne forventning i specialet til, at PSM s positive effekter vil komme til udtryk ved handlinger, hvor serviceproducenterne prioriterer at levere forskellige former for services med det formål at gøre det godt for andre og samfundet og at serviceproducenterne vil lægge mere energi i leveringen af denne service. Ligeledes er det forventningen, at PSM ultimativt vil føre til en bedre performance i form af en højere grad af målopfyldelse i forhold til de politisk fastsatte mål for organisationen. Derfor kan der nu opstilles to overordnede teoretiske hypoteser for specialet. Den første omhandler, hvordan PSM forventes at påvirke serviceproducenternes adfærd (Hypotese 1), mens den anden omhandler, hvordan PSM forventes at påvirke serviceproducenternes performance (Hypotese 2). Hypotese 1: Serviceproducenternes PSM vil øge prioriteringen af den service, de opfatter 13, som værende til gavn for andre og samfundet. Hypotese 2: Serviceproducenternes PSM vil øge den performance, de opfatter 13, som værende til gavn for andre og samfundet. 13 Forskellige serviceproducenter kan udtrykke, hvad det gode for andre og samfundet er på vidt forskellige måder givet deres forskellige normer og værdier (Schein, 2004). En forudsætning for at måle adfærd og performance er derfor, at serviceproducenterne skal have nogle forholdsvis homogene forestillinger om, hvad det gode for andre og samfundet er, samt at politikkerne deler dette billede. I afsnit 2.4.1. argumenteres der for, hvorfor tandlægerne forventes at udgøre sådan en gruppe af serviceproducenter. 20

2.3.1. De eksisterende forskningsstudier Perry og Wise s (1990) forudsigelse om, at PSM påvirker serviceproducenternes adfærd og ultimativt deres performance, er igennem tiden blevet testet flere gange, og der findes i dag 13 publicerede forskningsstudier, der systematisk har belyst sammenhængen mellem PSM, adfærd og performance 14 (Petrovsky & Ritz, 2010: 24; Andersen, 2009; Andersen & Serritzlew, 2012). Studierne støtter stort set entydigt forudsigelsen om, at individer med høj PSM leverer bedre præstationer end individer med lav PSM, og det er således stadigvæk en central antagelse i litteraturen, at PSM har nogle positive effekter for den leverede offentlige service. Alligevel kan der i høj grad stadig siges at mangle viden herom. Tabel 1, side 22, opdeler de eksisterende studier i forhold til valg af indikatorer, herunder om studierne analyserer de handlinger, der udføres i serviceproduktionen (adfærd), eller om de fokuserer på effekterne af handlingerne (performance), samt om studierne anvender subjektive eller objektive indikatorer. Som det fremgår af Tabel 1, fokuserer de eksisterende studier næsten alle sammen på performance (10 ud af 13 studier) samtidigt med, at de benytter subjektive indikatorer (11 ud af 13 studier). Herved illustreres de huller, der er i litteraturen, vedrørende serviceproducenternes adfærd samt anvendelsen af (mere) objektive indikatorer i studiet af sammenhængen mellem PSM, adfærd og performance. 14 Hertil kommer en række studier, der ikke tælles med, da de ikke er accepteret til udgivelse på kommercielle forlag. Optællingen er foretaget med udgangspunkt i Petrovsky & Ritz review artikel fra 2010. Hertil kommer Andersen & Serritzlew (2012) samt Andersen (2009). 21

Tabel 1. De eksisterende forskningsstudier indplaceret i forhold til valg af indikatorer. Subjektive og objektive indikatorer. Adfærds- og performanceindikatorer 1 Subjektive indikatorer Objektive indikatorer Adfærd (output) Vandenabeele(2009) Leisink & Steijn (2009) Andersen & Serritzlew (2012) Performance (outcome) Andersen (2009) Selvrapportering af medarbejderens leders vurdering Naff & Crum (1999) Alonso & Lewis (2001) Bright (2007) Camilleri & van der Heijden (2007) Park & Rainey (2008) 2 Selvrapportering af organisationens performance Ritz (2009) Petrovsky & Ritz (2010) 2 Kim (2005) Brewer & Selden (2000) Note: 1) Adfærd og performance er defineret på mange forskellige måder i de eksisterende studier. Wilsons (1989) afgrænsning af, hvad der udgør adfærd og performance, er valgt som udgangspunkt for denne opdeling. 2) I disse studier anvendes der både en individuel og organisatorisk performanceindikator. Som det fremgår af Tabel 1, er der indtil nu tre studier, der har analyseret, om PSM påvirker serviceproducenternes handlinger i serviceproduktionen (Andersen & Serritzlew, 2012: 28; Vandenabeele, 2009; Leisink & Steijn, 2009) 15. Vandenabeele (2009) ser på linket mellem PSM og performance, og gør det ved at fokusere på jobtilfredshed og organisatorisk engagement som mediatorer. Leisink og Steijn (2009) fokuserer ligeledes på adfærds- 15 De øvrige studier anvender mange forskellige performancemål som efficiens, effektivitet, fairness (Brewer & Selden, 2000; Kim, 2005), procedural efficiency og performance improvements (Petrovsky & Ritz, 2010). 22

relaterede variable som affektivt engagement og viljen til at udøve en ekstra indsats og viser derved også, hvordan PSM kan påvirke konkrete handlinger i serviceproduktionen. Ingen af studierne går dog ikke så langt ned i handlingerne, at de forbinder dem til konkrete serviceydelser. Studierne viser eksempelvis, at PSM bevirker, at medarbejdere med høj PSM i højere grad er villige til at hjælpe nye medarbejdere i jobbet og løse problemer for andre (Leisink og Steijn, 2009: 52). Studierne bibringer dog ikke meget viden om, hvad dette så substantielt betyder for de ydelser, der møder borgerne i den offentlige sektor. Derfor synes der overordnet at være et missing- link mellem PSM og performance i litteraturen. På baggrund af det motivationsteoretiske fundament forventes individets handlinger ligeledes at blive dannet på baggrund af tre psykologiske processer bestående af normative, affektive og rationelle, hvorfor det også må forventes, at individer med forskellige PSM- profiler betoner forskellige sider af jobbet med det formål at gøre det godt for andre og samfundet (Wright, 2008: 28; Kjeldsen, 2012a). På nuværende tidspunkt er der dog meget lidt viden herom. Andersen & Serritzlew (2012) kommer i deres studier tættere herpå ved at vise, at PSM udtrykt ved Public Interest- dimensionen påvirker praktiserende fysioterapeuters prioritering mellem forskellige patientgrupper. De finder, at fysioterapeuter med høj Public Interest i højere grad prioriterer patienter med svære fysiske handicap end fysioterapeuter med lav Public Interest (2012: 26). I følge fysioterapeuterne selv ses patienter med svære fysiske handicap i højere grad som værdigt trængende, fordi de er mere tidskrævende end almindelige patienter, uden at honoraret er højere (Andersen & Serritzlew, 2012). Derfor ser det ud til, at serviceproducenternes PSM- profiler kan have en positiv betydning for de leverede offentlige serviceydelser, forstået på den måde, at serviceproducenterne lægger mere energi i den prosociale adfærd, uden at der er ekstra materielle eller økonomiske belønninger hermed. Dette er der dog ikke publiceret ret meget om. Ligeledes fremgår det af Tabel 1, at der er meget få studier, der anvender objektive indikatorer i studiet af sammenhængen mellem PSM, adfærd og performance. Anvendelsen af subjektive performanceindikatorer kan være fordelagtig, fordi der ofte ikke findes valide objektive indikatorer, og at de subjektive indikatorer dermed bibringer information, som der ellers ikke ville kunne tilvejebringes. En væsentlig ulempe er dog, at de eksisterende studier ikke klart kan afgøre, om der rent faktisk er en positiv sammenhæng mellem PSM, adfærd og performance, 23

eller om individer med høj grad af PSM blot rapporterer, at de lægger en større arbejdsindsats for dagen end individer med lav grad af PSM. Den eksisterende litteratur lider derfor i høj grad under, at selvrapporteringer i sig selv kan siges at upålidelige, og at de bl.a. efterlader definitionen af, hvad der er god performance, til individerne selv (Andersen & Serritzlew, 2012: 20). Dette betyder, at indikatorerne bliver usammenlignelige og i øvrigt ikke stemmer overens med de politiske fastsatte mål, der er en gængs performancedefinition i et repræsentativt demokrati (Andersen, 2009: 80; Boyne, 2002: 18-19). Desuden kan der opstå systematiske fejl (bias) som huskefejl, vurderingsfejl og socialt ønskværdige svar, når der anvendes subjektive indikatorer, hvilket også er en væsentlig begrænsning for de eksisterende studiers resultater. 9 ud af 13 studier har dog forsøgt at styrke deres målinger af performance ved at spørge serviceproducenterne til vedkommendes nærmeste leders vurdering af indsatsen (Naff & Crum, 1999; Alonso & Lewis, 2001; Bright, 2007; Camilleri & van der Heijden, 2007; Park & Rainey, 2008) eller ved at anvende organisatoriske indikatorer (Ritz, 2009; Petrovsky & Ritz, 2010; Kim, 2005; Brewer & Selden, 2000). Når man spørger en medarbejder til denne leders vurdering af indsatsen, kan man argumentere for, at indikatoren bliver mere objektiv, end hvis det alene er medarbejderens egen vurdering af arbejdsindsatsen, der rapporteres. Dette skyldes, at der således trods alt er en uafhængig person, der har rapporteret den målte performance. Risikoen er dog, at lederen ikke har vurderet medarbejderens performance ud fra valide og relevante kriterier, og at lederen ikke har kalibreret resultatet i forhold til andre (relevante) lederes vurderinger, hvorved risikoen for bias øges (Kennedy & Porter, 2008). Desuden er en åbenlys ulempe som det er ved subjektive indikatorer - at medarbejderen selv har forsøgt at pynte på resultatet, når arbejdsindsatsen rapporteres (Meier & O Tool, 2010; Kim & Kim, 2012). Derfor opfylder denne operationaliseringen af performance ikke kriterierne til en objektiv performanceindikator fuldt ud. Fordele taget i betragtning indplaceres disse studier dog en smule tættere på de objektive indikatorer på det (vandrette) kontinuum, som studierne er indplaceret på i Tabel 1. Når man spørger medarbejderne til afdelingens performance eller den samlede organisatoriske performance, kan man også argumentere for, at målingsvaliditeten styrkes (Ritz, 2009; Petrovsky & Ritz, 2010; Kim, 2005; Brewer & Selden, 2000). Dette skyldes, at medarbejderne herved får mulighed for at rapportere hele teamets performance (på afdelings- eller organisations niveau), hvorved man indfanger, at rigtig mange offentlige serviceydelser rent faktisk er produceret af et team, og derfor også må evalueres som sådan (Petrovsky & Ritz, 24

2010: 6-7) 16. Hertil kommer, at medarbejderne ved organisatoriske indikatorer tillige undtages for at skulle rapportere deres egen arbejdsindsats direkte, hvilket måske kan give en tilskyndelse til at være mere ærlig. En forudsætning for at studierne giver mere valid viden om kausalkæden mellem PSM, adfærd og performance er dog, at det også skal være hele teamets gennemsnitlige PSM, der anvendes som uafhængig variabel (Ibid.), hvilket kun er tilfældet i 1 ud af disse studier (Petrovsky & Ritz, 2010) 17. Studierne med organisatoriske indikatorer er samlet set indplaceret en smule tættere på de objektive indikatorer. Disse studier vurderes dog ikke at være helt så objektive som de selvrapporteringer, der er foretaget af medarbejderens nærmeste leder, hvor der trods alt har været en anden persons vurdering inde over. Den præcise placering af studierne på kontinuummet gående fra subjektive til objektive indikatorer er dog ikke det afgørende i forhold til pointen om, at der i høj grad mangler mere valide studier af sammenhængen mellem PSM, adfærd og performance. I det næste afsnit gennemgås de nødvendige forudsætninger for at kunne måle adfærd og performance i den offentlige sektor med særlig vægt på vigtigheden af også at finde en gruppe af serviceproducenter med klare og ens perceptioner af, hvad det vil sige, at gøre det godt for andre og samfundet. Siden professionelle som tandlæger udgør sådan en gruppe, afsluttes kapitlet med en fremlæggelse af, hvordan PSM forventes at påvirke adfærd og performance inden for den danske offentlige tandpleje, ligesom specialets empiriske hypoteser udledes. 16 Dette er naturligvis også under antagelse af, at dette er tilfældet i de studier, hvor der anvendes organisatoriske indikatorer. Dette vurderes imidlertid at være tilfældet i alle de forskellige tilfælde. Ritz (2009) og Petrovsky og Ritz (2010) undersøder performance blandt embedsmænd i Schweitz, Kim (2005) undersøger performance blandt embedsmænd i Korea og Brewer og Selden (2000) undersøger performance blandt embedsmænd i USA. Administrativt arbejde kan i høj grad ses et resultat af flere forskelige aktørers bidrag i produktionen, f.eks. af nye regler, reformer mv. (Christensen et al., 2007: 50-59). 17 Hertil kommer, at Andersen (2009) ud fra en meget lille stikprøve (24 interviews) antager, at alle sundhedsprofessionelle (praktiserende læger, tandlæger og ortopædkirurger) har stort set samme niveau af PSM - uden at måle det. I dette studie anvendes der dog objektive performanceindikatorer jf. Tabel 1. 25

2.4. Forudsætninger for måling af adfærd og performance Ifølge PSM- litteraturen kan man slutte, at det er god performance at gøre det godt for andre og samfundet (Hondeghem og Perry, 2009: 6). Forskellige individer kan dog udtrykke deres ønske om, hvad det gode for andre og samfundet er på vidt forskellige måder givet deres forskellige normer og værdier (Jørgensen & Andersen, 2010; Schein, 2004). For at finde en meningsfyldt gruppe af individer at måle adfærd og performance på, er det et klart kriterium, at individerne dels skal levere offentlig service, for at det giver mening, at de skulle have et ønske om at gøre det godt for andre og samfundet. Desuden skal der internt mellem individerne være nogle homogene forestillinger om, hvad det gode for andre og samfundet er, for at der kan forventes systematiske adfærds- og performanceeffekter. Derfor er forventningen, at PSM kun vil påvirke den leverede offentlige service og have en reel performanceeffekt, hvis den prosociale adfærd, som individerne opfatter som samfundsgavnlig, også er det ifølge det politiskfastsatte mål (jf. definitionen på performance i specialet) (Andersen, 2009: 80, Andersen & Serritzlew, 2012; Boyne, 2002: 18-19). 2.4.1. Tandlægerne, en professionel faggruppe Ved at se på tandlægerne som får man ifølge professionssociologien fat i sådan en gruppe (Suddaby et al., 2007: 337; Andersen 2005: 27). Tandlægernes kerneopgave er at levere offentlig service (jf. afsnit 2.4.2. nedenfor). Desuden er tandlægerne karakteriseret af at have høj grad af professionalisme, defineret ved høj grad af teoretisk og specialiseret viden samt faste faglige normer, som faggruppen selv har fastsat og håndhæver (Andersen, 2005: 25; Burau & Andersen, 2012; Pandey & Stazyk, 2008). Tandlægerne har eksempelvis en lang, specialiseret og teoretisk uddannelse, ligesom tandlægerne har et kodeks for adfærd, der beskriver, hvornår og hvordan de bør handle i forskellige situationer. Desuden håndhæver og sanktionerer tandlægerne efter eget udsagn selv disse normer (Andersen, 2009). De offentlige tandlægers fagforening (DOFT) henstiller endvidere, at etik er i fokus ved at lave debat om etiske dilemmaer i deres fagblad, på deres hjemmeside samt i deres fagpolitiske råd. De offentlige tandlægers fagpolitiske råd vejleder eksempelvis om, hvorvidt operationaliseringen af indsatsen på det faglige og det fagpolitiske område følger de retningslinjer, der er fastsat på foreningens generalforsamling (DOFT, 2006; 2012a; 2012b). Offentlige serviceproducenter som tandlæger kan derfor forventes at have meget ens værdier og være enige om, hvordan de skal 26

handle for at gøre det godt for andre og samfundet. Også selvom der ville være større økonomiske eller personlige fordele ved ikke at gøre det (Chalkey et al., 2010). 2.4.2. Den offentlige tandplejes organisering Den offentlige tandpleje i Danmark varetages hovedsageligt på kommunale tandklinikker rundt omkring i de forskellige kommuner. I enkelte kommuner er der ikke kommunale tandklinikker, hvorfor tandplejen her varetages på private tandklinikker (praksiskommuner) (Becher, 2001; LBK 913 af 13/07/2010: Kap. 37). Nogle få kommuner har desuden efter kommunalreformen valgt at anvende en blandingsmodel, hvor der i nogle distrikter er kommunale tandklinikker, mens der i andre distrikter er private tandklinikker, der varetager opgaven (KL, 2007). Den offentlige tandpleje er 100 % finansieret af det offentlige 18/ 19. Dette gælder uanset om tandplejen varetages på kommunale tandklinikker eller på private tandklinikker 20. Den offentlige tandplejes kerneopgave er at forebygge og behandle børn og unge i alderen 0 til 18 år. Herudover er den offentlige tandpleje også forpligtiget til at behandle personer, der pga. nedsat førlighed eller vidtgående fysisk eller psykisk handicap kun vanskeligt kan udnytte de almindelige tandplejetilbud (omsorgstandpleje) (LBK nr. 913 af 13/07/2010: 137). Derfor udfører den offentlige tandpleje ikke udelukkende børnetandpleje. Den udfører også voksentandpleje for en lille gruppe af udsatte borgere. Sidst skal det nævnes, at der også findes statslig og regionalt ansatte tandlæger på hospitaler, universiteter, videnscentre og i forsvaret. Disse offentligt ansatte tandlæger udfører dog markant anderledes opgaver end almindelige (kommunalt ansatte) tandlæger (BEK nr. 179 af 28/02/2012: Kap. 5, 6). 2.4.3. Afgrænsning af undersøgelsesområdet Specialet afgrænses til at omhandle den offentlige tandpleje, der varetages i de danske kommuner på kommunale tandklinikker. Dette skyldes, at private tandklinikker er underlagt 18 Finansiering via indkomstskatter samt mellemkommunal udligning, hvor mere velstillede kommuner giver tilskud til mindre velstillede kommuner (Økonomi- og Indenrigsministeriet, 2012). 19 Der har tidligere været frit tandlægevalg for alle børn og unge tilknyttet den offentlige tandpleje, hvilket betød, at børnene også frit kunne vælge at blive behandlet privat praksis dog mod en brugerfinansiering på 35 % (BEK nr. 179 af 28/02/2012: 4, 5). Denne ordning blev imidlertid afskaffet ved lov d. 6.12.2012 (Lov nr. 39 A af 6/12/2012: 1 stk. 1). Da specialets indsamling af data fandt sted, var ordningen stadig fungerende. Derfor kontrolleres der bl.a. for befolkningstæthed i analysen. Se nærmere herom i afsnit 3.6.3. 20 I klinikkommunerne indgås der en overenskomst med de privatpraktiserende tandlæger, hvor tandlægerne honoreres med et fast tilskud pr. barn inkl. ekstrahonorarer for enkeltydelser, jf. BUT- overenskomsten for og unge (BUT, 2011). 27

andre incitamentsstrukturer, da de operer på markedsvilkår. Muligheden for at gå fallit forventes eksempelvis at påvirke incitamentet til at producere ydelserne mere effektivt, hvilket både kan forventes at påvirke tandlægernes adfærd og deres performance (se nærmere herom i afsnit 6.1.) 21. Desuden kan øget regulering i den offentlige sektor forventes at have samme effekt (Andersen & Blegvad, 2006: 149). Herudover forventes en stor del af grunden til, at de offentlige tandlæger har valgt at arbejde i den offentlige sektor at være, at de har relativ høj PSM. Hvorfor skulle de ellers i udgangspunktet vælge en lukrativ karriere i den private sektor fra? Med andre ord forventes tandlægernes PSM også at være en del af årsagen til, at de er blevet tiltrukket jobbet i den offentlige sektor (Perry & Wise, 1990; Kristof- Brown et al., 2005: 281). Derfor denne afgrænsning. Sidst ses der bort fra statslig og regionalt ansatte tandlæger, da disse tandlæger udfører markant anderledes opgaver end almindelige kommunalt ansatte tandlæger. Nedenfor fremstilles det performancemål, som de folkevalgte politikere har fremsat på det kommunale tandplejeområde, hvorefter de specifikke empiriske hypoteser udledes. 2.4.4. Det empiriske performance mål I Sundhedsloven er det overordnede mål, at sundhedsvæsenet skal fremme befolkningens sundhed samt at forebygge og behandle sygdom, lidelse og funktionsbegrænsning for den enkelte (LBK nr. 913 af 13/07/2010: 1), hvilket på tandplejeområdet specificeres ved, at kommunalbestyrelsen tilbyder børn og unge samt personer med nedsat førlighed forebyggende og behandlende tandpleje med det formål, at sikre høj grad af tandsundhed (LBK nr. 913 af 13/07/2010: 1,127). Med andre ord er det ultimative mål i tandplejen, at patienterne ikke får huller i tænderne. Det er dog vigtigt at pointere, at der også kan være mange andre uofficielle mål i tandplejen som brugertilfredshed, oplevet service, forældreansvar mv. (Petersen & Torres, 1995). Dette vendes der tilbage til i afsnit 4.2.1. Således er det kun et udsnit af den empiriske virkelighed, der undersøges, når specialet afgrænses til at omhandle, hvorvidt PSM øger prioriteringen af forskellige services og ultimativt graden af tandsundhed. De fleste 21 Man kan dog også argumentere for, at de faste faglige normer bevirker, at økonomiske incitamentsstrukturer er mindre vigtige (Andersen, 2009). Der findes dog også en række behandlingstyper (eller valg/handlinger) inden for tandlæge professionen, der ikke er reguleret af normer, hvorfor det virker mest hensigtsmæssigt at sortere de private tandlæger, der også leverer offentlig service, fra. 28

tandlæger og kommuner bruger dog også selv graden af tandsundhed som mål, når længere programaktiviteter og indsatser skal evalueres (Ibid.: 76-83), hvilket øger målets empiriske relevans. 2.5. Hypoteser I dette afsnit fremsættes forventningerne til sammenhængen mellem PSM og adfærd inden for den kommunale tandpleje, ligesom der argumenteres for, hvilke PSM- dimensioner der forventes at være relevante. Herefter fremsættes den objektive performanceindikator, ligesom der igen argumenteres for, hvordan PSM ultimativt forventes at påvirke performance, når der ses på hver underdimension i PSM- begrebet. 2.5.1. Sammenhængen mellem PSM og Adfærd i tandplejen På baggrund af det motivationsteoretiske fundament forventes PSM først og fremmest at lede til handlinger, der bunder i en loyalitets- og pligtfølelse overfor samfundet, hvor serviceproducenterne forventes at handle ud fra det, som de opfatter, som værende det normativt rigtige. Indenfor for den kommunale tandpleje forventes dette at være forbundet med tandlægernes prioritering af den forebyggende indsats. Forebyggelse kan ses som en service, der i høj grad er i samfundets interesse, da forebyggelse består af en række forholdsvis billige tiltag, der alle kan være med til at modvirke udviklingen af tandsygdom (her huller i tænderne) (LBK nr. 913 af 13/07/2010: 1, 127). Forebyggelse består eksempelvis af plakkontrol, tandbørsteinstruktion, kostvejledning, fissurforsegling og anvendelse af fluor (Andersen og Blegvad, 2003). Tandlægernes prioritering af den forebyggende indsats kan derfor beskrives som tandlægernes samlede individuelle prioritering af et eller flere af disse tiltag 22. Inden for tandlægeprofessionen er der desuden klare etiske retningslinjer, der foreskriver, at tandplejemidlerne skal anvendes på den måde, der giver mest tandsundhed for pengene (forebyggelse frem for behandling) (DOFT, 2006; 2012a). Derfor forventes tandlægerne også at have klare internaliserede normer og værdier om, at høj prioritering af forebyggelse er den passende adfærd. Tandlægerne kan naturligvis også forbedre tandsundheden ved at behandle sygdom, lidelse eller funktionsbegrænsning for den enkelte, som det også er formuleret i Sundhedsloven (LBK nr. 913 af 13/07/2010: 1). At prioritere forebyggelse frem 22 Se nærmere herom i operationaliseringsafsnittet om den forebyggende indsats, jf. afsnit 3.5.1. 29

for behandling må dog siges at være det, der i højeste grad er i samfundets interesse i forhold til at nå det politisk fastsatte mål på sigt (Ibid.; DOFT, 2006). Derfor er det forventningen, at tandlæger med en PSM- profil bestående af høj Public Interest i højere grad prioriterer den forebyggende indsats end tandlæger med en PSM- profil bestående af lav Public Interest. Den første empiriske hypotese kan derfor formuleres således: Hypotese 1a: Tandlæger med en PSM- profil bestående af høj Public Interest prioriterer i højere grad den forebyggende indsats end tandlæger med PSM- profil bestående lav grad af Public Interest. I forhold til de affektive motiver i det motivationsteoretiske fundament forventes tandlægerne ligeledes at handle ud fra en følelsesmæssig respons med andre mennesker og deres livssituation. Inden for tandplejen forventes dette at være forbundet med øget prioritering af smertelindring i behandlingssituationen, da tandlægerne herved i størst mulig omfang vil kunne undgå at påføre patienterne smerte. En af de services eller et af de præparater, tandlægerne kan vælge at benytte, hvis de vil begrænse lidelsen i behandlingssituationen, er lattergas 23. Lokalbedøvelse er naturligvis også en mulighed, men lattergas har en beroligende og hurtigtvirkende effekt, hvilket lokalbedøvelse ikke har 24. Desuden undgår tandlægerne stikket ved at bruge lattergas, hvilket tillige gør lattergas til den mest skånsomme og mindst smertepåførende bedøvelsesmetode. Endvidere vil tandlægen ofte både skulle anvende lattergas og lokalbedøvelse for at fjerne smerten helt, hvorfor lattergas også kun er et supplement, der gives til de patienter, som tandlægen ser som værdigt trængende i behandlingssituationen (Svendsen, 2008). Der er ikke evidens for, at lattergas har en stor effekt på graden af tandsundhed, men der er dog en vis konsensus om, at smertelindrende tiltag i form af brugen af lattergas har en positiv effekt på opdragelsen til bedre tandsundhed, da det kan fjerne frygten for at gå til tandlæge og medvirke til en bedre tandlægeoplevelse (Ibid.). Det kan derfor ses som en måde hvorpå børn og andre patienter, der har meget dårlige tænder eller stor frygt for tandlægebesøget, kan inkluderes i tandplejen. Derfor synes 23 Rent lægefagligt er lattergas ikke et bedøvelsespræparat. Effekten består i, at lattergas hæver patienternes smertetærskel og dermed accepten af behandlingen (jf. specialets pilottest, afsnit 3.4.). 24 Hvis lokalbedøvelse lægges i form af intra- ligamentær analgasi kan der også opnås en hurtigere effekt end ved anvendelse af konventionel lokalbedøvelses teknik. Det er dog de færreste tandlæger, der benytter intra- ligamentær analgasi (jf. specialets pilottest, afsnit 3.4.). 30

forudsætningerne for at teste Perry og Wise s forudsigelse at gøre sig gældende (1990: 370). Derfor er forventningen, at tandlæger med en PSM- profil bestående af høj Compassion i højere grad prioriterer anvendelsen af lattergas end tandlæger med en PSM- profil bestående af lav Compassion. Følgende hypotese lyder derfor: Hypotese 1b: Tandlæger med en PSM- profil bestående af høj Compassion prioriterer i højere grad anvendelsen af lattergas and tandlæger med en PSM- profil bestående af lav Compassion. Det sidste motiv i det motivationsteoretiske fundament er det rationelle. Inden for den offentlige tandpleje forventes dette motiv at være forbundet med deltagelse i politiske fora på kommuneniveau og på klinikniveau (jf. afsnit 2.1.2.). Tandlægerne har dels mulighed for at påvirke de politiske beslutninger i kommunen ved at deltage i sundhedsfaglige råd (eller andre tværfaglige projektgrupper) (Petersen & Torres, 1995). Ligesom de har mulighed for at udforme sundhedspolitikker og lave decentrale behandlingsstrategier på de enkelte klinikker med det formål at tilpasse deres behandlingsvalg til patienternes behov i det område, klinikken ligger i (Petersen & Torres, 1995). Koblingen til det rationelle motiv skal ses i det lys, at tandlægerne (potentielt) vil kunne øge tandsundheden hos flere patienter på én gang, hvis de udnytter deres fagprofessionalisme til at påvirke de politiske beslutninger med (Perry, 1996). Derfor er forventningen også, at effekterne af denne adfærd vil komme tilbage til patienterne generelt, da politisk deltagelse vil føre til øget performance på kommuneniveau eller klinikniveau 25. En forudsætning for, at tandsundheden øges ved denne adfærd, er dog, at politikkerne også efterfølgende førers ud i livet. Dette forventes der imidlertid at være god mulighed for, da det netop er tandlægernes egne anbefalinger, der i givet fald vil være indeholdt i politikken 26. Den sidste hypotese angående tandlægernes adfærd kan derfor formuleres således: Hypotese 1c: Tandlæger med en PSM- profil bestående af høj Policy Making prioriterer i højere grad at deltage i politiske fora, hvis formål er at forbedre tandsundheden, end tandlæger med en PSM- profil bestående af lav Policy Making. 25 Performanceindikatoren befinder sig imidlertid også på klinik- og kommuneniveau niveau, hvorfor forudsætningerne for at se en empirisk sammenhæng mellem deltagelse i politiske fora og performance også er til stede i specialet. Se nærmere herom i afsnit 3.5.2. 26 Hvis det ikke var tilfældet, kunne der med større grund stilles spørgsmålstegn ved præmissen om, at tilstedeværelsen af tandsundhedspolitikker i sig selv vil øge graden af tandsundhed (Braithwaite, 2003). 31

2.5.2. Sammenhængen mellem PSM og performance i tandplejen Det officielle mål i tandplejen om at sikre høj grad af tandsundhed henviser til en sluteffekt (outcome) af forskellige handlinger eller prioriteringer i serviceproduktionen (output). Målet siger dog ikke noget om de midler eller den adfærd, som tandlægerne forventes at gøre brug af for at kunne nå målet. Ikke desto mindre er det lig med den klassiske forudsigelse af Perry og Wise (1990: 368-370), at PSM ultimativt påvirker serviceproducenternes performance. Inden for tandplejen er der god grund til at forvente, at PSM påvirker performance positivt, da tandlægerne med en høj PSM netop forventes at i yde en større indsats i deres job, og fordi deres arbejdsindsats netop forventes at kunne bidrage til nå dette mål (Kristof- Brown et al., 2005: 306; Hondeghem & Perry, 2009: 6). Med andre ord forventes tandlægerne i vid udstrækning at have mulighed for at gøre det godt for den enkelte patient og samfundet generelt i deres job. Både ved at udføre de forskellige typer af adfærd, der er nævnt i afsnittet ovenfor, men det kunne også være ved at udføre en række andre handlinger, der ikke er defineret nærmere i dette speciale. I forhold til de specifikke PSM- dimensioner er der ikke nogle forventninger til hvilke dimensioner - eller PSM- profiler - der er mere relevante end andre i forhold til at frembringe en performanceeffekt, da det både kan tænkes at Public Interest, Compassion, Policy Making og Self Sacrifice påvirker tandlægernes performance positivt. Public Interest forventes at være relevant, fordi det at sikre høj grad af tandsundhed kan ses som en måde at hjælpe samfundet på, da det mest hensigtsmæssige er, at patienterne ikke får huller i tænderne og kan opretholde en god livskvalitet. Compassion forventes at være relevant, fordi tandlægerne ofte vil møde patienter, der står i en ulykkelig situation i forbindelse med deres job, hvilket kan lede til en følelsesmæssig respons, der får dem til at handle herefter. Policy Making forventes ligeledes at være relevant, fordi tandlægerne har mulighed for at deltage i udformningen af decentrale tandsundhedspolitikker og behandlingsstrategier, og dette netop også kan ses som en måde at forbedre tandsundheden på til færrest mulige omkostninger. Sidst forventes Self Sacrifice at være relevant, fordi dimensionen forventes at udgøre hele fundamentet for de øvrige dimensioner, og fordi offentlige tandlæger netop har sagt nej til en lukrativ karriere i den private sektor, og derfor sandsynligvis i højere grad end andre er villige til at ofre materielle og økonomiske goder for til gengæld at tjene 32

samfundets bedste 27. Følgende hypoteser i forhold til sammenhængen mellem PSM og performance kan derfor formuleres: Hypotese 2a: Tandlæger med en PSM- profil bestående af høj Public Interest har patienter med højere grad af tandsundhed end tandlæger med PSM- profil bestående af lav Public Interest. Hypotese 2b: Tandlæger med en PSM- profil bestående af høj Compassion har patienter med højere grad af tandsundhed end tandlæger med PSM- profil bestående af lav Compassion. Hypotese 2c: Tandlæger med en PSM- profil bestående af høj Policy Making har patienter med højere grad af tandsundhed end tandlæger med PSM- profil bestående af lav Policy Making. Hypotese 2d: Tandlæger med en PSM- profil bestående af høj Self Sacrifice har patienter med højere grad af tandsundhed end tandlæger med PSM- profil bestående af lav Self Sacrifice. 27 Der kan være nogle tandlæger, der både arbejder i den private - og offentlige sektor. Derfor kontrolleres der for primære beskæftigelsessektor i analysen, jf. afsnit 3.6.1. 33

2.5.3. Empirisk model På baggrund af de forskellige empiriske hypoteser følger der nu en illustration af, hvordan PSM empirisk forventes at påvirke tandlægernes adfærd og ultimativt performance. Som det fremgår af Figur 2, forventes PSM at lede til forskellige prioriteringer i serviceproduktionen, givet de forskellige dimensioner i PSM- begrebet. De forskellige former for adfærd forventes alle at kunne føre til øget performance. Listen over adfærd er dog på ingen måde udtømmende, og der kan således også være mange andre former for adfærd, en given performanceeffekt kan gå igennem. Derfor kan der både være tale om en direkte og indirekte sammenhæng mellem PSM, (de analyserede typer af adfærd) og performance. De forskellige PSM- dimensioner forventes alle at kunne forklare en variation i tandlægernes performance. Self Sacrifice ses udelukkende som fundamentet for de øvrige dimensioner, hvorfor der ikke er nogle konkrete adfærds- mæssige forventninger til denne dimension. Se Figur 2. Figur 2. Den empiriske sammenhæng mellem PSM, adfærd og performance Public Interest Forebyggelse PSM Compassion Lattergas Tandsundhed Policy Making Politiske fora Self Sacrifice PSM - Analyse 1- Adfærd - Analyse 2- Performance Note: For overskuelighedens skyld er de direkte pile mellem hver PSM- dimension og performance (tandsundhed) ikke tegnet ind i figuren. Den fede pil i bunden illustrerer, hvordan analysen vil være delt ind i - Analyse 1- og - Analyse 2-. 34

Kapitel 3. Metode I dette kapitel beskrives og begrundes specialets forskningsstrategi, forskningsdesign og case. Ligeledes fremstilles specialets datagrundlag samt operationaliseringerne af adfærd, performance og PSM. Sidst præsenteres og diskuteres en række kontrolvariable, ligesom den valgte analysemetode fremlægges. Formålet med kapitlet er at sikre og sandsynliggøre, at specialets konklusioner kan drages på baggrund af et gennemsigtigt, validt og reliabelt grundlag. 3.1. Forskningsstrategi Specialets problemstilling handler om, hvorvidt offentlige serviceproducenters PSM påvirker deres adfærd og ultimativt graden af deres performance. Formålet med problemstillingen er bl.a. at undersøge, om PSM har betydning for de serviceydelser, der møder borgerne i den offentlige sektor, og om PSM ultimativt indeholder det forbedringspotentiale, der forventes i PSM- litteraturen. Den mest fordelagtige forskningsstrategi er derfor en kvantitativ forskningsstrategi. Dette skyldes dels muligheden for at sige noget mere generelt om sammenhængen mellem PSM, adfærd og performance, hvilket der i høj grad er brug for givet den manglende viden herom i litteraturen. Desuden kræver anvendelsen af en objektiv indikator en strategi, hvor indikatorerne er uafhængige, upartiske og adskilte fra analyseenheden (Andrews et al., 2006: 16). Ved en kvalitativ strategi vil performanceindikatorerne skulle afdækkes ved hjælp af subjektive selvrapporteringer, hvorved vurderingen af god performance eksempelvis efterlades til interviewpersonerne selv (Andrews et al., 2006: 17, 27). Derfor anvendes der også en kvantitativ strategi i dette speciale for at kunne indfri ønsket om at anvende en objektiv indikator med afsæt i reelle konstaterede omstændigheder. 3.2. Forskningsdesign De eksisterende studier anvender næsten alle sammen tværsnitsstudier til at belyse sammenhængen mellem PSM, adfærd og performance med (Brewer, 2008; Petrovsky & Ritz, 2010; Hondeghem et al., 2010). Ulempen herved er, at tværsnitsstudier ikke giver mulighed for at belyse, hvilken vej kausalsammenhængen går, da det både er muligt, at PSM påvirker adfærd og performance, og at performance påvirker adfærd og PSM. Sidstnævnte kunne eksempelvis 35

være tilfældet, hvis der eksisterer nogle strukturelle vilkår (som performance også er påvirket af), der både påvirker serviceproducenternes motivation og adfærd, eller hvis der eksempelvis er nogle værdier, normer eller en bestemt ledelsesstil i organisationen, der også har en effekt på serviceproducenternes adfærd og PSM. Der er med andre ord fare for tilstedeværelsen af et endogenitetsproblem, hvilket kan resultere i, at sammenhængen mellem PSM, adfærd og performance under- eller overestimeres i analyserne (Stubager & Sønderskov, 2011). Det optimale ville derfor have været at lave et longitudinalt studie eller et eksperiment med det formål at højne den interne validitet og have de bedste forudsætninger for at lave kausalinferens (Ibid.; Andersen et al., 2012). Inden for dette speciales ressourcemæssige ramme har dette imidlertid ikke muligt. Derfor anvendes der også et tværsnitsdesign i dette speciale. For at overkomme problematikken forbundet med tilstedeværelsen af et endogenitetsproblem, tages der i stedet forbehold for, at eventuelle statistiske sammenhænge kan være blevet under- eller overestimeret i analyserne. De øvrige kausalitetskriterier er derimod opfyldt, idet der er blevet argumenteret for: 1) Hvorfor der forventes at være en sammenhæng mellem PSM, adfærd og performance (afsnit 2.5.1. og 2.5.2.). 2) Der laves en statistiske analyser af sammenhængen mellem PSM, adfærd og performance (afsnit 4.1. og 4.2.). 3) Der kontrolleres for en række væsentlige tredjevariable (afsnit 3.6.). (Stubager & Sønderskov, 2011; Bryman, 2004: 28). 3.3. Caseudvælgelse For at afdække specialets problemformulering var det et væsentligt kriterium, at der skulle udvælges en case, hvor det var muligt at identificere forskellige former for adfærd, der kunne forventes at blive udført med det formål at gøre det godt for andre og samfundet, og som samtidigt kunne forventes at relatere sig til det motivationsteoretiske fundament for PSM. Desuden var det en væsentlig overvejelse, at der skulle kunne lokaliseres en (mere) objektiv performanceindikator, fordi manglen herpå er en svaghed i de eksisterende studier. Endvidere var det af stor betydning, at der også skulle kunne lokaliseres en række væsentlige 36

kontrolvariable, så Perry og Wise s forudsigelse (1990) kunne testes på det mest valide grundlag. Ligeledes blev det vægtet højt, at det skulle være en gruppe af serviceproducenter med høj grad af professionalisme, så der ville være nogle homogene forestillinger blandt serviceproducenterne om, hvad det gode for andre og samfundet er, samt at politikerne deler dette billede. Sidst skal nævnes, at det også indgik i overvejelserne, at det skulle være en gruppe serviceproducenter med relativ høj grad af PSM, så det ville give mening at forvente en sammenhæng mellem PSM, adfærd og performance. Valget mundende derfor ud i den offentlige tandpleje i Danmark. Inden for den offentlige tandpleje kan der netop identificeres forskellige former for adfærd, der kan forventes at blive udført med det formål at gøre det godt for andre og samfundet, og som samtidigt relaterer sig til det motivationsteoretiske fundament for PSM (jf. Figur 2). Desuden findes der også en forholdsvis objektiv performanceindikator, idet Sundhedsstyrelsen systematisk indsamler data over børnenes tandsundhed i Danmark. Den offentlige tandpleje er et af de få steder i den offentlige sektor, hvor man systematisk overvåger, hvorvidt serviceproducenternes indsats har nogle målbare effekter (Petersen & Torres, 1995). Endvidere er tandlæger karakteriseret af at have en høj grad af professionalisme, hvorfor dette kriterium også var overholdt (Andersen, 2009). Sidst har de fleste offentlige tandlæger netop fravalgt en økonomisk lukrativ karriere i den private sektor, hvorfor de kan forventes at have relativ høj PSM. Valget af den offentlige tandpleje giver dog den begrænsning, at undersøgelsens eksterne validitet svækkes, fordi tandlægerne på flere måder adskiller sig fra andre faggrupper. Bl.a. gør den høje professionalisme tandlægerne til en særegen gruppe af serviceproducenter, ligesom deres professionalisme også kan forventes at påvirke deres motivation (Perry, 1997). Derudover er tandlæger i den kommunale tandpleje overvejende kvinder, og det virker plausibelt, at mænd og kvinder kan have forskellige jobansøgningsmønstre bl.a. pga. forskellige karriereprioriteringer. Disse forhold taget i betragtning, er der dog tale om en meget brugbar case, fordi de øvrige forhold er overholdt. Fokus på en profession giver desuden den fordel, at en række potentielt forstyrrende variable holdes konstant. Derfor synes fordelene ved casevalget at opveje ulemperne. 37

3.4. Datagrundlag Det anvendte data i specialet består både af en survey- undersøgelse blandt de offentlige tandlæger i Danmark (N=252) og Sundhedsstyrelsens SCOR- data (N= 45.316). Hertil kommer, at der anvendes en række registerdata fra Danmarks Statistik (statistikbanken), Kommunale Nøgletal samt vandboringstal fra GEUS for at kunne kontrollere for en række relevante tredjevariable i analyserne. Endvidere trækker specialet på baggrundsviden om tandlægernes adfærd fra en seminarfagsopgave, som jeg tidligere har udarbejdet på Institut for Statskundskab, Aarhus Universitet, foråret 2012. Survey- undersøgelsen blev gennemført elektronisk, idet der blev udsendt et spørgeskema på e- mail til alle medlemmerne af de offentlige tandlægers fagforening (DOFT). Spørgeskemaet blev sendt direkte til tandlægernes personlige e- mail adresser. DOFT organiserer ca. 90 pct. af de offentligt ansatte tandlæger i Danmark (2012a; 2012b). Tandlægeforeningen (TF) organiserer de resterende 10 pct. af de (organiserede) offentlige tandlæger. TF ønskede imidlertid ikke at udsende spørgeskemaet 28. Det vurderes dog ikke at være et overhængende problem, at de tandlæger, der er organiseret i TF, ikke indgår i undersøgelsen, da det oftest er tandlæger, der både er ansat i den private og i den offentlige sektor, der er organiseret i TF (DOFT, 2012b; Pilottesten). Ved at udelade disse tandlæger kan man omvendt argumentere for, at undersøgelsen bliver mere ren, da det så primært vil være tandlæger med hovedbeskæftigelse i den offentlige sektor, der indgår i undersøgelsen. Det har ikke været muligt at finde frem til tandlæger uden fagforening. Survey- undersøgelser foretaget pr. e- mail skulle være lige så præcise som andre indsamlingsmetoder, hvorfor målingsvaliditeten forventes at være acceptabel (David & Sutton, 2004: 159-160). Survey- undersøgelsen blev udsendt ultimo oktober 2012, og DOFT var så venlige at udsende én rykker og tilmed informere om spørgeskemaet i deres nyhedsbrev i forsøget på at opnå så høj en svarprocent som muligt. DOFT udsendte spørgeskemaet til 715 medlemmer. Der var i alt 252 tandlæger, der besvarede 28 Det har ikke været muligt at finde frem til de 10 pct., der er organiseret i TF, på anden vis. Flere overtandlæger besvarede spørgeskemaet udsendt af DOFT, hvorfor det ikke blev set som en mulighed at bede overtandlægerne om yderligere hjælp. Hertil kommer, at overtandlægerne indenfor en kortere periode har hjulpet med dataindsamling til et andet speciale (Kofoed & Thiesen, 2012), og at valg af fagforening tillige et er personligt anliggende, der kan være følsomt at spørge ind til. 38

hele spørgeskemaet, hvilket giver en svarprocent på 35,3 pct. 29. Svarprocenten ligger derfor på et acceptabelt niveau, selvom en højere svarprocent ville have været ønskværdig (Bryman, 2004: 135). Se Tabel 2 for en oversigt over svarprocenten. Tabel 2. Antal respondenter og svarprocent Respondenter Svarprocent Ikke besvaret 376 52,6 % Nogen Svar 30 87 12,1 % Gennemført 252 35,3 % I alt 715 100,0 % Kilde: Survey- undersøgelse blandt alle DOFTs medlemmer, oktober 2012. Spørgeskemaet blev pilottestet inden det blev udsendt til tandlægerne. Pilottesten foregik ved en generalforsamling i DOFT, ultimo september 2012. Der var i alt 13 tandlæger, der deltog i pilottesten. Tandlægerne besvarede først spørgsmålene i spørgeskemaet, hvorefter de forskellige spørgsmålsformuleringer blev diskuteret igennem i et åbent forum. Her kunne tandlægerne give forskellige input til, hvordan spørgsmålene kunne præciseres og formuleres bedst muligt for at undgå misforståelser. Flere tandlæger fandt desuden, at spørgsmålene om PSM var svære at svare på, men for at sikre muligheden for at kunne kommunikere med den eksisterende litteratur og validere resultaterne på baggrund heraf, blev det valgt, at fastholde spørgsmålene i det endelige spørgeskema. Der var kun én af deltagerne i pilottesten, der valgte at sætte kryds i Ved ikke/ikke relevant i spørgsmålene om PSM, hvilket tillige indikerede, at spørgsmålene er mulige at besvare. Pilottesten gav samlet set anledninger til små justeringer i spørgsmålsrækkefølgen og spørgsmålsformuleringerne i spørgeskemaet. Særligt var det anvendelsen af lattergas, der gav anledning til en ekstra overvejelse, da tandlægerne pointerede, at prioriteringen af lattergas godt kunne være høj, mens tandlægerne ikke nødvendigvis prioriterede anvendelsen af lattergas højt i behandlingssituationen. Desuden mente tandlægerne ikke, at brugen af lattergas kunne forbindes med ønsket om at undgå smertepåføring i behandlersituationen. I stedet lagde de meget vægt på den anerkendende 29 Tandlæger der har svaret, at de arbejder som forsker, udviklingsarbejder el.lign. er frasorteret datasættet, da de udfører markant anderledes opgaver end almindelige offentligt ansatte tandlæger. Ligeledes blev offentligt ansatte tandlæger med beskæftigelse i regionalt eller statsligt regi sorteret fra jf. afsnit 2.4.2. 30 Flere overtandlæger valgte selv at udgå fra undersøgelsen (inkluderet i Nogen Svar ), da de modsat andre overtandlæger udelukkende udfører administrative opgaver. 39

kommunikation som et vigtigt redskab til at aflæse patientens behov med. Det er meget brugt i dag at sætte patienten i centrum med den anerkende kommunikation, som de formulerede det. Derfor blev det valgt at indføre et spørgsmål om brugen af anerkendende kommunikation i forbindelse med anvendelsen af lattergas i spørgeskemaet 31. Ligeledes blev det beskrevet, hvordan lattergas rent lægefagligt kan hjælpe patienten i behandlingssituationen, og at lattergas ikke direkte er et bedøvelsespræparat (jf. afsnit 2.5.1.). Desuden blev flere af spørgsmålene omformuleret, så de i højere grad var i overensstemmelse med tandlægernes egen måde at udtrykke sig på jf. deres fagterminologi. Eksempelvis blev anvendelsen af fluor omformuleret til fluorapplikation og indfarvning til professionel plakkontrol. Sidst bidrog pilottest- deltagerne med konkret viden om medlemssammensætningen i DOFT etc. I forhold til diskussionen om subjektive indikatorer versus objektive indikatorer, skal det præciseres, at tandlægernes adfærd måles ved hjælp af subjektive indikatorer. Dette skyldes, at der ikke findes systematiske registreringer over, i hvor høj grad tandlægerne eksempelvis prioriterer anvendelsen af de forebyggende tiltag, lattergas eller deltagelse i politik. De fleste store kommuner bruger journaliseringssystemet TM- tand, hvori leveringen af flere forskellige ydelser registreres (fx tandbørsteinstruktion og kostvejledning). Det er imidlertid langt fra alle tandklinikker, der har journaliseringssystemet, og man skal desuden selv have tandlægerne til at udtrække de relevante adfærdsdata (IBM, 2012). Derfor blev det vurderet, at indsamlingen af sådanne objektive indikatorer over tandlægernes adfærd ville resultere i meget få data og en stikprøve med lav repræsentativitet. Problemet med objektive indikatorer er ofte, at de svære og omkostningsfulde at få fat i. For at have muligheden for at lave en undersøgelse af tand- lægernes adfærd, blev det derfor valgt, at anvende subjektive indikatorer. Dette blev accepteret ud fra synspunktet om, at der indtil nu kun er få studier, der har undersøgt dette link mellem PSM og performance (Andersen & Serritzlew, 2012: 28; Vandenabeele, 2009; Leisink & Steijn, 2009). Fordelen ved subjektive indikatorer er, at de er billige at få fat i, og så er der ikke tvivl om, at indikatorerne er forbundet med det pågældende individs præstationer, hvorved eventuelle ukontrollerbare faktorer elimineres. Dette kan desuden ses som en styrke i denne undersøgelse, hvor eksterne forhold som forældrenes socioøkonomiske status samt 31 Spørgsmålet: Hvis jeg fornemmer, at lattergas vil kunne hjælpe barnet, bruger jeg det (helt enig/enig/hverken eller/uenig/helt uenig). Se Tabel 3. 40

fluorindholdet i drikkevandet også har stor betydning for, om tandlægerne formår at realisere det politisk fastsatte mål (Petersen & Torres, 1995; Andersen & Blegvad, 2006; Ekstrand et al., 2003). Naturligvis kontrolleres der også for en række kontrolvariable i analyserne (afsnit 3.6.). Risikoen er dog altid, at sådanne forhold ikke kontrolleres helt ud. For at komme ulemperne ved subjektive indikatorer til livs, tages der forbehold for huskefejl, vurderingsfejl og socialt ønskværdige svar i analyserne af tandlægernes adfærd (Meier & O Toole, 2010: 25-30; Kim & Kim, 2012). 3.5. Operationalisering og måling af variable Efter beskrivelsen af forskningsdesign og datagrundlag følger nu en gennemgang af specialets variable og operationaliseringer. Først præsenteres og diskuteres operationaliseringerne af de forskellige adfærdsmål, hvorefter den objektive performanceindikator følger. Herefter operationaliseres PSM ligesom de forskellige kontrolvariable præsenteres og diskuteres. 3.5.1. Adfærdsindikatorer Med henblik på at afdække om PSM påvirker tandlægernes adfærd, ses der på tre forskellige adfærdsmål i specialet: Prioritering af den forebyggende indsats, anvendelse af lattergas samt deltagelse i politiske fora. I den forbindelse er der konstrueret tre forholdsvis specifikke mål, der vedrører tandlægernes selvvurderede prioriteringer af de forskellige former for adfærd. De konkrete spørgsmål til operationaliseringerne fremgår af Tabel 3. Tabel 3. Oversigt over survey- spørgsmål til operationaliseringen af tandlægernes adfærd Adfærd Konstruktion Spørgsmål Forebyggelse Formativt indeks I hvor høj grad prioriterer du anvendelsen af følgende forebyggende tiltag på en skala fra 0-10? (0= lav prioritering, 10= høj prioritering) - Information og instruktion i mundhygiejne - Fluorapplikation - Information/kostvejledning - Information og instruktion i brugen af fluor - Professionel plakkontrol/indfarvning - Fissurforsegling - Inddragelse af eruptionsstadier i risikovurderingen - Kontakt til forældre/hjemmet - Kontakt til nøglepersoner omkring barnet 41

Lattergas Refleksivt indeks Hvor enig er du i følgende udsagn? (Helt enig, enig, hverken eller, uenig, helt uenig) - Det er meget sjældent, jeg bruger lattergas (vendt) - Jeg prioriterer anvendelsen af lattergas højt - Hvis jeg fornemmer, at lattergas vil kunne hjælpe barnet, bruger jeg det Politiske fora Refleksivt indeks Hvor enig er du i følgende udsagn? (Helt enig, enig, hverken eller, uenig, helt uenig) - Jeg prioriterer i høj grad at deltage i udformningen af tandsundhedspolitik på min arbejdsplads - Jeg prioriterer i høj grad at deltage i udformningen af tandsundhedspolitik i den kommunale forvaltning - Jeg deltager aktivt i udformning af tværfagligt sundhedspolitik Note: Alle spørgsmål er vendt således, at høj prioritering af er lig med en høj værdi, mens lav prioritering er lig med en lav værdi. De præcise skaleringer for de forskellige variable fremgår af Tabel 11 og 12. Tandlægernes prioritering af den forebyggende indsats måles med et formativt indeks, der dannes på baggrund af tandlægernes selvvurderede anvendelse af en række separate forebyggende tiltag som fluorapplikation, kostvejledning, fluorinstruktion, plakkontrol, fissurforsegling og kontakt til forældre, hjemmet eller nøglepersoner omkring barnet 32. Tiltagene forventes tilsammen at kunne udgøre det, der forstås ved den forebyggende indsats jf. Andersen & Blegvad (2003: 3), Petersen og Torres (1995) samt specialets pilottest. Derfor summeres der et indeks bestående af de 9 tiltag, der ses i Tabel 3, øverste række. Indekset skaleres således, at 0 indikerer lav grad af prioritering af den forebyggende indsats, og 10 indikerer høj grad af prioritering af den forebyggende indsats. Tandlægernes prioritering af lattergas måles med et refleksivt indeks, der afspejler i hvor høj grad tandlægerne prioriterer det konkrete adfærdsmæssige aspekt i serviceproduktionen. Tabel 4 viser en faktoranalyse over de forskellige items. I en eksplorativ faktoranalyse udtrækkes der 1 komponent med en eigenværdi over 1. Derfor summeres der et indeks, der går fra 0, der indikerer lav grad af prioritering af lattergas, til 10, der indikerer høj grad af prioritering lattergas. Indekset har en høj realibilitet med en Cronbachs Alpha på 0,739. Dette viser, at alle items konsistent afspejler tandlægernes tilbøjelighed til at bruge lattergas i tandlæge- situationen. 32 Sundhedsfremmende aktiviteter realiseres hovedsageligt ude i børnenes egne omgivelser, f.eks. skole og lokalsamfund for børn. Derfor er disse tiltag også taget med (jf. Petersen & Torres, 1995 og pilottesten). 42

Tabel 4. Eksplorativ faktoranalyse og realibilitetsanalyse over tandlægernes prioritering af lattergas Surveyspørgsmål: Hvor enig er du i følgende udsagn? Loadings Det er meget sjældent, jeg bruger lattergas (vendt) Jeg prioriterer anvendelsen af lattergas højt Hvis jeg fornemmer, at lattergas vil kunne hjælpe barnet, bruger jeg det 33 Alpha: 0,739 0,795 0,812 0,444 Note: Udtrækningsmetode: Eksplorativ faktoranalyse. Et komponent udtrukket med en eigenværdi over 1. N=252. Prioriteringen af deltagelse i politiske fora er konstrueret ved et refleksivt indeks bestående af de 3 spørgsmål, der ses i Tabel 5. I en faktoranalyse udtrækkes der 1 komponent med en eigenværdi over 1, og det tyder således ikke på, at det har betydning for den politiske deltagelse, om det politiske fora er på kommunalt niveau eller decentralt på klinikniveau. Derfor summeres der et indeks, der går fra 0, der indikerer lav prioriteringsgrad af deltagelse i politiske fora, til 10, der indikerer høj prioriteringsgrad af deltagelse i politiske fora. Indekset har en høj realibilitet med en Cronbachs Alpha på 0,847. Alle items viser sig således konsistent at afspejle tandlægernes prioritering af deltagelse i politiske fora. Tabel 5. Eksplorativ faktoranalyse og realibilitetsanalyse over tandlægernes prioritering af deltagelse i politiske fora Surveyspørgsmål: Hvor enig er du i følgende udsagn? Loadings Jeg prioriterer i høj grad at deltage i udformningen af tandsundhedspolitik på min arbejdsplads Jeg prioriterer i høj grad at deltage i udformningen af tandsundhedspolitik i den kommunale forvaltning Jeg deltager aktivt i udformningen af tværfaglig tandsundhedspolitik 0,758 0,873 0,742 Alpha: 0,847 Note: Udtrækningsmetode: Eksplorativ faktoranalyse. Et komponent udtrukket med en eigenværdi over 1. N=243. 33 Indeksets realibilitet styrkes ikke ved at tage dette item ud. Derfor blev det valgt at bibeholde dette item i det endelige indeks. Spørgsmålet er som nævnt formuleret med udgangspunkt i tandlægernes egen måde at udtrykke deres anvendelse af lattergas på (jf. Pilottesten). Se nærmere herom i analysen. Afsnit 4.1.2. 43

3.5.2. Den objektive performanceindikator Det objektive mål for performance findes ved at anvende Sundhedsstyrelsens Centrale Odontologiske Register (SCOR- data). Sundhedsstyrelsen indsamler systematisk data over børnenes tandsundhed i Danmark, når børnene er 5, 7, 12 og 15 år (Sundhedsstyrelsen, 1999) 34. Der kan konstrueres to mål ud fra SCOR- dataene, der siger noget om graden af tandsundhed, hvilke er andelen af cariesfri børn (børn uden huller) og det gennemsnitlige antal huller pr. barn. I dette speciale operationaliseres graden af tandsundhed som det gennemsnitlige antal huller pr. barn, og så ses der på de 15 årige børn. De 15 årige vælges ud, da dette er det sidste år, hvor tandsundheden pligtmæssigt skal registreres i SCOR, inden patienterne forlader den almindelige offentlige tandpleje og overgår til privat tandpleje. Dermed bliver denne registrering den sidste og afgørende i SCOR- systemet. Ligeledes vælges det gennemsnitlige antal huller pr. barn ud, da dette mål i høj grad siger noget om graden af tandsundheden (generelt), hvorimod andelen af cariesfri børn i højere grad siger noget om hvor mange børn, antallet af huller fordeler sig på. Begge indikatorer siger dog noget om graden af tandsundhed. Derfor er det også med bevidstheden om, at objektive indikatorer altid vil indeholde et subjektivt element, da det kræver en individuel vurdering at vælge indikatorerne ud, at målet for det gennemsnitlige antal huller anvendes som operationalisering af specialets performancemål. Appendiks A viser en oversigt over, hvordan det gennemsnitlige antal huller pr. barn er opgjort. I forhold til diskussionen om, at objektive indikatorer altid vil kunne karakteriseres som mere eller mindre objektive, skal følgende forhold ligeledes nævnes. For det første er den vurderende indsats ikke uafhængig af den instans, der vurderes i SCOR, da tandlægen selv skal rapportere patienternes cariesforekomst til Sundhedsstyrelsen. Ligeledes kan man ikke sige, at der er en ekstern proces, der sikrer indikatorernes rigtighed, da Sundhedsstyrelsen reelt set ikke har mulighed for at vide, om de indberettede tal er rigtige. Omvendt kan man heller ikke sige, at målet er subjektivt, da det netop tager afsæt i konstaterede reelle omstændigheder i form af antallet af huller/carierede 34 I 2010 blev 77 % af børnene indberettet til SCOR i de pågældende aldersklasser. Derfor er der også en stor gruppe af børn, der ikke blev indberettet (Sundhedsstyrelsen, 2012). Det har ikke været muligt at finde ud af, (præcist) hvor stor en procentdel af de 15 årige, der ikke blev indberettet til SCOR. Blegvad og Andersen (2003) har undersøgt årsagerne til registreringsmangler i SCOR- dataene nærmere, og de fandt ikke belæg for, at der skulle være betænkelige årsager til mangel på registreringer. Tekniske problemer og mindre hyppige indkaldelsesfrekvenser er den primære årsag. Derfor vurderes den lave svarprocent i data ikke at være forbundet med et betydeligt validitets- eller realibilitetsproblem. Det reelle gennemsnitlige antal huller hos de 15 årige er dog måske lidt lavere end det tal, SCOR angiver. 44

flader hos børnene (Andrews et al., 2006: 16). Ligeledes har Sundhedsstyrelsen har faste og detaljerede nedskrevne procedurer for, hvordan kategoriseringerne skal foregå (Sundheds- styrelsen 1999; VEJ nr. 11041 af 22/11/1999). Derfor vurderes SCOR- dataene at være langt mere objektive end subjektive, hvor man selv skal vurdere sin indsats ud fra spørgsmål som hvordan vil du alt i alt vurdere din indsats?. I forhold til målingsvaliditeten og realibiliteten kan det dog ikke udelukkes, at der kan forekomme kategoriseringsfejl og systematiske kategoriseringsforskelle fra tandlæge til tandlæge, hvilket kan resultere i et målingsproblem (Andersen & Blegvad, 2003; 2006). Dette vurderes dog ikke at være et stort problem. SCOR- dataene er generelt svære at få fat i. Man skal dels have tilladelse fra datatilsynet til at bruge data, man skal have Sundhedsstyrelsen til at levere de rigtige data (hvilket kan være udfordrende), og man skal mindst skal man have en stor mængde penge for at få data. Christian Bøtcher Jacobsen, adjunkt ved Statskundskab, Aarhus Universitet, var i besiddelse af valide SCOR- data fra 2010. Efter flere problemer med at få udleveret de rette data, mener Christian og jeg nu, at det nuværende datasæt fremstår uden åbenbare registreringsfejl og mangler. Christian har været igennem en længere proces for at sikre dette. Derfor blev det besluttet at anvende dette datasæt fra 2010. Dette bevirker imidlertid, at kriteriet om, at X skal komme før Y i tid, ikke overholdes, da surveyen af tandlægernes PSM er foretaget i 2012. Dette er naturligvis problematisk i en kausalanalyse (Bryman, 2004: 28). Det tyder dog ikke på, at SCOR tallene ændrer sig markant (eller for den sags skyld usystematisk) inden for en kortere årrække (DOFT, 2012c). Det samme gælder for tandlægernes PSM. Flere studier har nemlig vist, at fundamentet for den PSM- profil, man har, i høj grad dannes under den opvækst, man har haft i form af familiemæssig socialisering, religiøst tilhørsforhold samt uddannelsesmæssig baggrund (Perry, 1997; Moynihan & Pandey, 2007). Hertil kommer, at tandlægernes PSM desuden forventes at være et særligt stabilt fænomen, da deres arbejdsliv er forholdsvis ensartede, når de først har valgt arbejdssted (Jacobsen, 2012). Sidst skal det nævnes, at SCOR- dataene kun kan identificeres på organisatorisk niveau i form af klinikniveau eller kommuneniveau. Nogle steder er der kun en tandlæge pr. klinik, hvilket kan siges at styrke målet, selvom det optimale ville have været et mål på individniveau i forhold til Perry og Wise s klassiske forudsigelse (1990: 370). Omvendt er der dog også meget, der taler 45

for, at graden af tandsundhed i højere grad bør ses som et resultat af en teamproduktion, da tandlægerne netop giver instruktioner til tandplejere og klinikassistenter i tandlægesituationen, og da tandlægerne ofte ikke har faste patienter (Petersen & Torres, 1995). Derfor ses det i højere grad som en metodisk fordel end en ulempe, at graden af tandsundhed måles på kollektivt niveau. Hvis offentlige serviceydelser er produceret af et team, så skal de også evalueres som sådan (Petrovsky & Ritz, 2010: 6-7). Derfor er det ikke umiddelbart problematisk, at det gennemsnitlige antal huller hos de 15 årige måles på et aggregeret niveau. Der kan dog også være utilsigtede metodiske konsekvenser ved at bruge aggregerede data, hvilket der vendes tilbage til i afsnit 4.2. og 5.3. 3.5.3. Public Service Motivation Målingen af tandlægernes PSM foretages med de spørgsmål, der ses i Tabel 6. Spørgsmålene er dannet på baggrund af Perrys måleinstrument (1996), men de er ændret en smule, så de passer til specialets empiriske kontekst. Eksempelvis er Perrys formulering om patriotisme ændret til, at hensyntagen til andres velfærd er meget vigtigt, da mange danskere ofte associerer patriotisme med noget negativt (Andersen et al., 2011: 16). Ligeledes er der indført et nyt spørgsmål vedr. Policy Making, der er formuleret positivt, for at undgå at spørgsmålene udelukkende er formuleret negativt. Desuden er der indført et spørgsmål om, om man bliver følelsesmæssigt berørt, når man ser andre mennesker blive behandlet uretfærdigt. Alt i alt ligger spørgsmålene dog meget tæt på Perrys oprindelige måleinstrument (1996) og dermed den eksisterende litteraturs operationaliseringer af PSM- begrebet (Coursey & Pandey, 2007; Kim og Vandenabeele, 2010). Relationen til Perrys måleinstrument (nr. på spørgsmålet) er også angivet i Tabel 6. Tabel 6. Oversigt over survey- spørgsmål til operationaliseringen af tandlægernes PSM PSM- dimension Survey- spørgsmål Public Interest Compassion Det er min borgerpligt at gøre noget, der tjener samfundets bedste. PSM39. Det er meget vigtigt for mig, at de offentlige ydelser er i orden. (PSM30). Det er vigtigt for mig at bidrage til det fælles bedste. (PSM23) Jeg så helst, at offentligt ansatte gør det, der er bedst for hele samfundet, selvom det skulle gå ud over mine egne interesser. PSM34. For mig er hensyntagen til andres velfærd meget vigtigt. (PSM8). 46

Policy Making Self Sacrifice Jeg bliver følelsesmæssigt berørt, når jeg ser mennesker i nød. (PSM4). Jeg bliver meget berørt, når jeg ser andre mennesker blive behandlet uretfærdigt. (Ny) Daglige begivenheder minder mig ofte om, hvor afhængige vi er af hinanden. (PSM13). Jeg forbinder generelt politik med noget positivt. (Ny) Jeg bryder mig ikke om politiske studehandler. PSM27. (vendt) Jeg har ikke særligt høje tanker om politikere. PSM31. (vendt) Jeg er klar til at lide afsavn for samfundets skyld. PSM26 Det er vigtigere for mig at gøre en forskel i forhold til samfundet end at opnå personlig vinding. PSM1 Jeg er villig til at risikere at skulle tilsidesætte mine personlige behov for samfundets skyld. PSM19. Jeg sætter samfundsmæssige forpligtigelser over hensynet til mig selv. PSM5 Note: PSM (nr.) referer til Perry s (1996) måleinstrument. Reference i parentes indikerer, at ordlyden på spørgsmålet er blevet ændret en smule i forhold til dette speciales kontekst. Der er indført to (nye) spørgsmål. Kilde: Perry, 1996; Andersen et al., 2011; Andersen et al., 2012. Det er et forkortet måleinstrument, der anvendes til at måle PSM med, da Perry har mellem 24 og 40 spørgsmål med i sit måleinstrument over PSM. Det blev vurderet, at så mange spørgsmål ville gøre spørgeskemaet unødvendigt langt og påvirke svarprocenten negativt. Tidligere studier har også målt PSM med et forkortet måleinstrument, hvorfor det blev set som forsvarligt at gøre (Coursey & Pandey, 2007; Andersen et al., 2011; Andersen et al., 2012). Begrebets struktur analyseres ved hjælp af eksplorativ faktoranalyse 35 og reliabilitetsanalyse 36. Empirisk viser der sig også at være de fire forventede PSM- dimensioner ved tandlægerne: Public Interest, Compassion, Policy Making og Self Sacrifice. 35 Tidligere studier har ofte analyseret PSM- begrebet vha. Principal Komponent Analyse (fx Andersen et al., 2011; Jacobsen, 2012; Kjeldsen, 2012). Eksplorativ faktoranalyse giver dog data forrang, da modellen ikke har en forudgående antagelse om en bagvedliggende struktur. Eksplorativ faktoranalyse afdækker korrelationsstrukturen mellem et antal observerede variable, hvorfra der estimeres et antal uafhængige variable, der kan forklare variationen i de observerede variable. Ligeledes estimeres den størrelsesorden, som de observerede variable påvirker hver faktor med. Resten af variationen betragtes som rets- leds variation ( tilfældig støj ) (Pett et al., 2003; Agresti & Finlay, 2009: 532-540). Denne metode vurderes at være mest optimale at analysere PSM- begrebet med. Alternativt kunne man have anvendt en Konfirmativ Faktoranalyse, hvis der i stedet havde været taget udgangspunkt i et antal kendte faktorer. Dette speciale anvender imidlertid en mere eksplorativ tilgang, hvor empirien sættes forud for en teoretisk model. 36 Cronbachs Alpha benyttes også her til at undersøge realibiliteten af indeksene. Cronbachs Alpha angiver valideringen af den interne validitet mellem de observerede variable (målesikkerheden). Det er en tommelfingerregel, at alle items skal være korreleret positivt med de forklarende variable, og at Alpha bør være 0,7 eller derover. 47

3.5.4. Faktoranalyse over PSM- begrebet I en eksplorative faktoranalyse viser der sig først og fremmest at blive udtrukket en dimension med en eigenværdi over 1. Denne kan siges at afspejle Public Interest- dimensionen. Dimensionen har høje faktorloadings svingende mellem 0,613 og 0,819, jf. Tabel 7. En realibilitetsanalyse viser endvidere, at items konsistent afspejler den bagvedliggende dimension, idet Cronbachs alpha er 0,796. Derfor summeres der et indeks gående fra 0, der indikerer lav grad af Public Interest, til 10, der indikerer høj grad af Public Interest. Tabel 7. Eksplorativ faktoranalyse og realibilitetsanalyse for Public Interest- dimensionen Survey- spørgsmål: Hvor enig er du i følgende udsagn? Det er min borgerpligt at gøre noget, der tjener samfundets bedste. PSM39. Det er meget vigtigt for mig, at de offentlige ydelser er i orden. (PSM30). Det er vigtigt for mig at bidrage til det fælles bedste. (PSM23) Jeg så helst, at offentligt ansatte gør det, der er bedst for hele samfundet, selvom det skulle gå ud over mine egne interesser. PSM34. Alpha: 0,796 Loadings 0,667 0,734 0,819 0,613 Note: Udtrækningsmetode: Eksplorativ faktoranalyse. Rotations metode: Oblimin med Kaiser normalization. Et komponent udtrukket med en eigenværdi over 1. N=208. Den næste dimension, der udtrækkes, er Compassion- dimensionen. Der udtrækkes igen en faktor med en eigenværdi over 1. En realibilitetsanalyse viser, at items konsistent afspejler den bagvedliggende dimension med en Cronbachs Alpha på 0,780. Derfor summeres der ligeledes et indeks gående fra 0, der indikerer lav grad af Compasson, til 10, der indikerer høj grad af Compassion. Tabel 8. Eksplorativ faktoranalyse og realibilitetsanalyse for Compassion- dimensionen Survey- spørgsmål: Hvor enig er du i følgende udsagn? For mig er hensyntagen til andres velfærd meget vigtigt. (PSM8). Jeg bliver følelsesmæssigt berørt, når jeg ser mennesker i nød. (PSM4). Jeg bliver meget berørt, når jeg ser andre mennesker blive behandlet uretfærdigt. (Ny) Daglige begivenheder minder mig ofte om, hvor afhængige vi er af hinanden. (PSM13). Loadings 0,521 0,727 0,697 0,721 Alpha: 0,780 Note: Udtrækningsmetode: Eksplorativ faktoranalyse. Rotations metode: Oblimin med Kaiser normalization. Et komponent udtrukket med en eigenværdi over 1. N=209. 48

Self Sacrifice viser sig at være den tredje dimension, der udtrækkes i faktoranalysen. Dimensionen har en meget høj realibilitet med en Cronbachs Alpha på 0,866. Se Tabel 9. Derfor afspejler items meget konsistent den bagvedliggende dimension, og der summeres igen et indeks gående fra 0, der indikerer lav grad af Self Sacrifice, til 10, der indikerer høj grad af Self Sacrifice. Tabel 9. Eksplorativ faktoranalyse og realibilitetsanalyse for Self Sacrifice- dimensionen Survey- spørgsmål: Hvor enig er du i følgende udsagn? Jeg er klar til at lide afsavn for samfundets skyld. PSM26 Det er vigtigere for mig at gøre en forskel i forhold til samfundet end at opnå personlig vinding. PSM1 Jeg er villig til at risikere at skulle tilsidesætte mine personlige behov for samfundets skyld. PSM19. Jeg sætter samfundsmæssige forpligtigelser over hensynet til mig selv. PSM5 Alpha: 0,866 Loadings 0,786 0,663 0,911 0,749 Note: Udtrækningsmetode: Eksplorativ faktoranalyse. Rotations metode: Oblimin med Kaiser normalization. Et komponent udtrukket med en eigenværdi over 1. N=202. Den sidste dimension, der udtrækkes, er Policy Making. Denne dimension har faktorloadings svingende mellem 0,478 til 0,715. Loadings er knap så høje som ved Public Interest- og Compassion- dimensionerne (ligesom i andre studier, fx Andersen et al., 2012, Ritz, 2011), men er dog acceptable. En realibilitetsanalyse viser, at items konsistent afspejler Policy Making med en Cronbachs Alpha på 0,649, jf. Tabel 10. Derfor summeres der igen et indeks gående fra 0, der indikerer lav grad af Policy Making, til 10, der indikerer høj grad af Policy Making. Tabel 10. Eksplorativ faktoranalyse og realibilitetsanalyse for Policy Making- dimensionen Survey- spørgsmål: Hvor enig er du i følgende udsagn? Jeg forbinder generelt politik med noget positivt. (Ny) Jeg bryder mig ikke om politiske studehandler. PSM27. (vendt) Jeg har ikke særligt høje tanker om politikere. PSM31. (vendt) Alpha: 0,649 Loadings 0,570 0,478 0,715 Note: Udtrækningsmetode: Eksplorativ faktoranalyse. Rotations metode: Oblimin med Kaiser normalization. Et komponent udtrukket med en eigenværdi over 1. N=206. 49

3.6. Kontrolvariable I de forskellige analyser kontrolleres der for en række kontrolvariable. Disse angår 1) Personlige karakteristika ved tandlægerne, 2) Karakteristika ved patienterne samt 3) Karakteristika ved den kommune, som tandlægerne arbejder i. Nedenfor gennemgås variablene en efter en, ligesom der argumenteres for, hvorfor de forventes at være relevante i studiet af sammenhængen mellem PSM, adfærd og performance i den kommunale tandpleje i Danmark. 3.6.1. Personlige karakteristika ved tandlægerne Først og fremmest kontrolleres der for tandlægernes køn. En række studier har tidligere fundet belæg for, at kvinder i højere grad end mænd er motiveret for at gøre det godt for andre og samfundet (Perry, 1997, Pandey & Stazyk, 2008: 102), hvilket formodentligt hænger sammen med, at kvinder gennemsnitligt er mere empatiske end mænd (Kjeldsen, 2012a; DeHart- Davis et. al., 2006). Desuden er der markant flere kvinder end mænd ansat i den offentlige tandpleje, hvilket endvidere giver en fare for en spuriøs sammenhæng mellem køn, adfærd og performance. I de eksisterende studier om PSM, adfærd og performance finder hele 10 studier desuden, at køn er en central kontrolvariabel i forhold til at forklare variationer i individernes performance (Ritz & Petrovsky, 2010; Andersen & Serritzlew, 2012; Andersen, 2009). Det er dog ikke entydigt, om sammenhængen mellem køn, PSM, adfærd og performance er positiv eller negativ, da der både er findes studier, der viser, at mænd leverer bedre præstationer end kvinder og omvendt (se fx Park & Rainey, 2008; Kim, 2005; Naff & Crum, 1999). De modsatrettede fund hænger dog muligvis sammen med de eksisterende studiers forskellige måder at operationalisere performanceindikatorerne på 37. Desuden kontrolleres der for tandlægernes alder. Tidligere studier har fundet en positiv, men beskeden sammenhæng mellem PSM og alder (Perry, 1997; Kjeldsen, 2012a). Desuden finder 2 af de eksisterende forskningsstudier om PSM, adfærd og performance, at alder både kan påvirke adfærd og performance (Andersen & Serritzlew, 2012; Alonso & Lewis, 2001). Den nærmere forklaring herpå er dog ikke blevet diskuteret særlig dybdegående i de eksisterende 37 Naff & Crum (1999) finder, at kvinder leverer bedre performance end mænd og bruger den nærmeste leders rapportering af medarbejderens indsats som performanceindikator (11-15), mens Kim (2005) finder at mænd leverer bedre performance end kvinder og bruger en selvrapporteret organisatorisk performance indikator (253-254). Jf. Tabel 1. 50

studier, og det virker da også underligt, at det er alder og ikke erfaring, der er det relevante kriterium i forhold til at levere bedre præstationer. En mulig forklaring herpå kunne dog være, at alder hænger sammen med større livsindsigt og dermed et større ønske om at give noget tilbage til samfundet og dermed højere PSM (Perry, 1997; Houston, 2000: 723). De næste to kontrolvariable afdækker hvor mange års erfaring, tandlægerne har i den offentlige sektor, samt om tandlægerne har hovedbeskæftigelse i den offentlige sektor 38. Ifølge litteraturen kan der forventes at være forskellige socialiseringsmønstre alt afhængigt af, hvilken sektor individerne er beskæftiget i, samt hvor mange år de i givet fald har været beskæftiget i den pågældende sektor (Andersen et al., 2011). Desuden forventes der ud over en socialiseringseffekt også at være en kompetencemæssig fordel forbundet med at have været ansat længere tid i den offentlige sektor, hvilket både kan påvirke adfærd og performance (Ibid.). Dette er særligt relevant i forhold til den kommunale tandpleje, da tandlægerne kun i meget begrænset omfang undervises i at behandle børn på tandlægeskolerne. Ligeledes har de meget lidt klinikerfaring inden for pædodonti (børnetandsygdoms lære) (Poulsen, 2012). Det er dog også muligt, at motivationen falder ved længere ansættelsestid i den offentlige sektor, da bureaukratiske procedurer samt konfliktende og multiple mål kan gøre det vanskeligt at aktualisere sin prosociale motivation i den offentlige sektor (Bozeman & Scott, 1996). De eksisterende studier om PSM, adfærd og performance har dog primært fundet belæg for en positiv sammenhæng mellem erfaring, PSM og performance (se fx Alonso & Lewis, 2001; Bright, 2007). 3.6.2. Karakteristika ved patienterne Det mest centrale at kontrollere for i forhold til patienternes karakteristika er patienternes forældres socioøkonomiske status. Tidligere studier har entydigt fundet belæg for, at faktorer som forældrenes indkomstniveau, uddannelsesniveau og etnicitet påvirker børnenes tandsundhed negativt (Ekstrand et al., 2003; Kristensen et al., 2010; Andersen & Blegvad, 2006). Tandlæger med patienter af forældre med lav socioøkonomisk status har derfor alt andet lige dårligere mulighed for at øge deres performance end tandlæger med patienter af 38 Givet dataindsamlingsmetoden forventes der ikke at være ret mange af de medvirkende tandlæger, der ikke har hovedbeskæftigelse i den offentlige sektor. 51

forældre med høj socioøkonomisk status. I forhold til adfærd er det ligeledes forventningen, at tandlægerne vil forebygge mere, bruge mere lattergas og lave flere sundhedspolitikker, hvis forældrene er socioøkonomisk dårligere stillet, fordi det alt andet lige vil være disse patienter, der har det største behov. Omvendt kan det dog også være, at tandlægerne vil miste motivationen og eksempelvis forebygge mindre, hvis de kan se, at det alligevel ikke nytter noget. Dette er dog mindre sandsynligt, da der er stærke etiske retningslinjer inden for tandlægeprofessionen, der foreskriver, at de skal levere lige ydelser til alle (DOFT, 2006). Uanset retningen på sammenhængen er det dog på nuværende tidspunkt tilstrækkeligt at forvente, at forældrenes socioøkonomiske status også har en betydning for tandlægernes adfærd. Patienternes forældres socioøkonomiske status måles ved hjælp af Økonomi- og Indenrigsministeriets officielle indeks, der måler den socioøkonomiske belastning i de danske kommuner. Indekset er konstrueret af en række centrale socioøkonomiske variable, hvoraf de vigtigste er uddannelse, etnicitet og indkomst. Indekset anvendes her, fordi det er et af de mest accepterede og anvendte i forhold til at måle de socioøkonomiske udfordringer i de danske kommuner. Målet findes som nævnt på kommuneniveau, da det ikke har været muligt at finde oplysninger om patienternes forældres individuelle socioøkonomiske status. Appendiks B giver en nærmere beskrivelse af det anvendte indeks 39. Indekset skaleres, så det går fra 0, der indikerer patienter af forældre med lav socioøkonomisk status, til 10, der indikerer patienter af forældre med høj socioøkonomisk status. Et andet karakteristika ved patienterne, der er væsentligt at holde sig for øje, er andelen af ældre patienter. Den kommunale tandplejes primære opgave er at levere børnetandpleje, men herudover skal den som nævnt også levere omsorgstandpleje. Omsorgstandplejen omfatter primært beboere på plejehjem eller personer i ældreboliger, der ikke selv kan besøge de almindelige tandlæger. Tandlæger med en stor andel ældre patienter vil derfor alt andet lige have færre ressourcer til deres kerneopgave, at forebygge og behandle børn og unge, hvilket både vil kunne påvirke deres adfærd og performance. Det kan også tænkes, at motivationen vil 39 Hertil kommer, at der i Analyse 2 anvendes tre separate variable for de socioøkonomiske udfordringer, hvilke er 1) Andelen indbyggere i kommunen med en videregående uddannelse (25-64 årige), 2) Den gennemsnitlige personindkomst i kommunen og 3) Andelen af indvandrere (ikke- vestlige lande) i kommunen (25-64 årige). Disse variable anvendes udelukkende i en robusthedstest. Se analyseafsnit 4.2, fodnote 56. Ved at bruge det socioøkonomiske indeks bibeholdes der flere frihedsgrader i de øvrige analyser. Indekset er korrelerer med de tre separate variable med en r 2 på mellem 0,73 og 0,30. 52

falde, hvis tandlægerne eksempelvis ikke føler, de har nok ressourcer til at udføre deres kerneopgave (Bozeman & Scott, 1996). Andelen af ældre patienter (omsorgspatienter) operationaliseres som andelen af 65+ årige i kommunen, da der heller ikke findes offentligt tilgængelige oplysninger om, hvor mange patienter med nedsat førlighed der er pr. tandlæge eller den alderssammensætning, tandlægernes primære patienter har. 3.6.3. Karakteristika ved den kommune, som tandlægerne arbejder i Et centralt karakteristika ved den kommune, tandlægerne arbejder i, er hvor mange ressourcer kommunen stiller til rådighed for tandplejen. Ressourcerne kan både at opgøres som udgifterne pr. barn 40 samt børn pr. tandlæge 41 (Ekstrand et al., 2003). Begge mål siger noget om, hvor mange midler tandplejen råder over og dermed hvilken adfærd, tandlægerne har mulighed for at følge i forbindelse med deres job. Heraf følger naturligvis også, at ressourcemængden ultimativt forventes at påvirke tandlægernes performance, således at færre ressourcer fører til en lavere grad af performance. Ressourcemængden kan endvidere forventes at påvirke tandlægernes PSM, da færre ressourcer alt andet lige vil mindske mulighederne for at gøre det godt for andre og samfundet, hvilket over tid også kan forventes at resultere i frustration og lavere PSM (Pandey og Stazyk, 2008). En anden relevant kontrolvariabel for den kommune, tandlægerne arbejder i, er befolknings- tætheden. Befolkningstætheden kan forventes at have betydning for efterspørgslen efter tandlægeydelserne, hvilket potentielt kan påvirke adfærd og performance. Siden 2004 har der været frit tandlægevalg for alle børn og unge tilknyttet den offentlige tandpleje (BEK nr. 179 af 28/02/2012: 4, 5). Frit valg- ordningen kan have igangsat en qvasi- markedsmekanisme, hvor tandlægerne, hvis markedet virker, konkurrerer på mængden og kvaliteten af serviceydelserne givet muligheden for at miste kunder. Derfor er forventningen, at høj befolkningstæthed vil lede til øget prioritering af de forskellige former for adfærd og ultimativt højere performance. Befolkningstætheden kan ligeledes forventes at afspejle muligheden for at skaffe kvalificeret personale og vikarer i sygdomsperioder, da kommuner med stor befolkningsspredning alt andet 40 Beregnet som nettoressourceforbruget delt med antallet af 0-17 årige i kommunen (Statistikbanken, 2011). 41 Beregnet som antallet af 0-17 årige i kommunen delt med antal fuldtidsansatte tandlæger i kommunen (Statistikbanken, 2011). 53

lige vil have sværere ved at rekruttere nye tandlæger (Ekstrand et al., 2003). Derfor forventes befolkningstætheden samlet set at kunne påvirke tandlægernes adfærd og performance. Den sidste variabel, der kontrolleres for i analyserne, er drikkevandsfluoridering, hvilket har vist sig at være en central variabel, der påvirker graden af tandsundhed (Andersen & Blegvad, 2006; Kristensen et al., 2010; Ekstrand et al., 2003). Nogle vandboringer har et meget højt indhold af fluorid, hvilket beskytter børnenes tænder mod huller modsat andre vandboringer, hvor der er et relativt lavere indhold af fluorid. Mængden af drikkevandsfluorid kan også forventes at påvirke tandlægernes adfærd, da behovet for at lave forebyggende arbejde, anvende lattergas og påvirke de politiske beslutninger alt andet lige vil være større, hvis fluoridindholdet i drikkevandet er lavere, da børnene her vil have en større cariesforekomst. Generelt er fluorindholdet højest på Sjælland, særligt Sydsjælland, mens det er lavest i Jylland, særligt i Vendsyssel og i Midtjylland. Indholdet af fluorid i drikkevandet kan dog variere inden for meget korte afstande (Ekstrand et al., 2003). Drikkevandet indvindes de fleste steder lokalt i den aktuelle kommune, hvorfor det giver god mening at anvende variablen på kommunalt niveau 42/43. Operationaliseringer og deskriptiv statistik for alle variable fremgår af Tabel 11 og Tabel 12. Tabel 11 viser en oversigt over de variable, der anvendes i Analyse 1, mens Tabel 12 viser en oversigt over de variable, der anvendes i Analyse 2. 42 Herlev har ingen kommunale vandværker, hvorfor deres værdi på variablen er estimeret med Københavns Kommunes. Herlev køber deres vand af Københavns Energi (GEUS, 2005). 43 I hovedstadsområdet kan der være et realibilitetsproblem forbundet med data, idet der i omegnskommunerne rundt omkring København ofte blandes vand fra Københavns Vandforsyning i kommunens eget indvundne vand (GEUS, 2005). Problemet vurderes imidlertid ikke at være stort. 54

Tabel 11. Deskriptiv statistik for variable i Analyse 1. Gennemsnit, standardafvigelse, minimum og maksimum Variabel Definition N Gns. Std. Afvigelse Min. Maks. Kilde Public Interest Indeks af 4 spørgsmål 208 8,08 0,09 5,62 10 Survey 2012 (lav) (høj) Compassion Indeks af 4 spørgsmål 209 7,94 0,09 4,37 10 Survey 2012 (lav) (høj) Policy Making Indeks af 3 spørgsmål 206 4,55 0,12 0 10 Survey 2012 (lav) (høj) Self Sacrifice Indeks af 4 spørgsmål 202 5,67 0,11 1,25 10 Survey 2012 (lav) (høj) Forebyggelse Indeks af 9 spørgsmål 277 8,54 0,07 2 10 Survey 2012 (lav) (høj) Lattergas Indeks af 3 spørgsmål 252 3,54 0,06 0 10 Survey 2012 (lav) (høj) Politiske fora Indeks af 3 spørgsmål 243 3,67 0,06 0 10 Survey 2012 (lav) (høj) Køn Dummy 209 0,84 0,03 0 1 Survey 2012 Kvinde=1 Alder Antal år 210 52,30 0,68 28 67 Survey 2012 Erfaring Antal år 210 23,80 0,79 0 47 Survey 2012 Hovedbeskæftigelse Socioøkonomisk Status Andel 65+ årige Dummy Offentlig=1 Indeks jf. Appendiks B Befolkningsandel i kommunerne 208 0,99 0,01 0 1 Survey 2012 98 4,15 0,17 0 10 Nøgletal 2011 (lav) (høj) 98 16,87 0,18 10,40 28,00 Nøgletal 2011 Udgifter pr. Barn (1000 kr.) Børn pr. Tandlæge Befolkningstæthed Drikkevandsfluorid (Log- transformeret) Udgifter inkl. Beregnede omkostninger i kommunerne Antal børn i kommunerne Indb./km2 i kommunerne 98 1,88 0,01 1,01 2,53 Statistikbanken 2011 98 1591 153,17 594 3446 Statistikbanken 2011 98 784,16 113,09 16 11354 Nøgletal 2011 Flour mg/l 98 0,33 0,14 0,07 1,09 Vandboringstal GEUS 2005 55

Tabel 12. Deskriptiv statistik for variable i Analyse 2. Gennemsnit, standardafvigelse, minimum og maksimum Variabel Definition N Gns. Std. Afvigelse Min. Maks. Kilde Public Interest Compassion Policy Making Self Sacrifice Forebyggelse Lattergas Politiske fora Performance Køn Alder Erfaring Hovedbeskæftigelse Socioøkonomisk Status Indvandre Indkomst Uddannelse Andel 65+ årige Udgifter pr. Barn (1000 kr.) Børn pr. Tandlæge Befolkningstæthed Drikkevandsfluorid (Log- transformeret) Indeks af 4 spørgsmål Gns. i kommunerne 76 7,72 0,06 5,63 (lav) 10 (høj) Survey 2012 Indeks af 4 spørgsmål 76 7,43 0,06 4,37 10 Survey 2012 Gns. i kommunerne (lav) (høj) Indeks af 3 spørgsmål 76 4,55 0,12 1,25 7,5 Survey 2012 Gns. i kommunerne (lav) (høj) Indeks af 4 spørgsmål 75 5,39 0,07 1,88 8,75 Survey 2012 Gns. i kommunerne (lav) (høj) Indeks af 9 spørgsmål 76 8,52 0,05 5,33 10 Survey 2012 Gns. i kommunerne (lav) (høj) Indeks af 3 spørgsmål 75 6,10 0,11 0 10 Survey 2012 Gns. i kommunerne (lav) (høj) Indeks af 3 spørgsmål 74 3,93 0,10 0,83 10 Survey 2012 Gns. i kommunerne (lav) (høj) Gns. Antal huller. 98 2,31 0,09 0,92 4,52 SCOR 2010 15 årige (lav) (høj) Dummy. Kvinde=1 98 0,81 0,01 0 1 Survey 2012 Andel i kommunerne Antal år 75 55,79 0,46 31 66 Survey 2012 Gns. i kommunerne Antal år 75 27,00 0,52 4 47 Survey 2012 Gns. i kommunerne Dummy. Offentlig=1 75 0,93 0,00 0 1 Survey 2012 Andel i kommunerne Indeks jf. 98 3,87 0,19 0 10 Nøgletal 2011 Appendiks B (lav) (høj) Andel i kommunerne 98 0,003 0,001 0,000 0,009 Statistikbanken Ikke- vestlig 2011 (25-64 årige) Gns. pers. indkomst i 98 352.02 5,66 280,42 560,44 Statistikbanken kommunerne (t.kr) 2011 Andel med en vid. 98 23,35 0,85 13,7 50,2 Nøgletal 2011 udd. i kommunerne (25-64 årige) Befolkningsandel i 98 17,76 0,26 10,40 28,00 Nøgletal 2011 kommunerne Udgifter inkl. 98 1,85 0,02 1,01 2,53 Statistikbanken Beregnede 2011 omkostninger i kommunerne Antal børn 93 1859 357,64 594 3446 Statistikbanken i kommunerne 2011 Indb./km2 98 561,49 140,23 16 11354 Nøgletal 2011 i kommunerne Flour mg/l 98 0,33 0,14 0,07 1,09 Vandboringstal GEUS 2005 56

3.7. Analysemetode Analyserne af sammenhængen mellem PSM, adfærd og performance er lavet ved hjælp af OLS- regressionsanalyser. De variable, der befinder sig på kommuneniveau, er koblet direkte til de individuelle respondenter, når det analyseres, om PSM påvirker adfærd (Analyse 1). Det optimale ville have været at lave en multilevel- analyse, da der både anvendes variable på individniveau og på kommuneniveau. Ellers kan der opstå problemer med autokorrelation, hvilket bevirker, at de estimerede standardfejl ofte vil være for små (risiko for type I- fejl). I de indsamlede data er der imidlertid kun mellem 1 og 6 respondenter pr. kommune, hvorfor det ikke er muligt at lave en multilevel- analyse. I multilevel- analyse skal der som tommelfingerregel være min. 5 til 10 respondenter på hvert niveau (her kommuneniveau) for at kunne lave inferens (Hox, 2003; Andersen, 2007). Konsekvensen ved at koble kommunevariablene til individerne er, at det risikeres, at sammenhængen mellem PSM og de pågældende variable overestimeres i analyserne, hvilket kan skabe en usikkerhed i forhold til de beregnede p- værdier. Mere præcist kan det bevirke, at signifikante sammenhænge vil have en tilbøjelighed til at fremstå som mere signifikante end i populationen (Andersen, 2007). Problemet er dog ikke så stort, da fejlestimeringen i givet fald kun vil angå kontrolvariable og ikke de variable, der angår det relevante forskningsspørgsmål (her tandlægernes PSM samt diverse adfærdsmål). Analysen af sammenhængen mellem PSM og performance er aggregeret til kommuneniveau i Analyse 2, da målet for det gennemsnitlige antal huller i tænderne som nævnt er et organisatorisk performancemål, der befinder sig på dette niveau. SCOR- tallene kan også identificeres på klinikniveau (jf. afsnit 3.5.2.). Det har dog ikke været muligt at lave analyserne på dette niveau, da kun meget få tandlæger havde opgivet deres klinikkers navne eller institutionsnumre i surveyen 44/45/46. 44 Der mistes således information om tandlægernes individuelle motivation i Analyse 2. Alternativt havde det dog ikke have været let at spore effekter af individvariablene. 45 Det betyder også, at det er andelen af kvinder, den gennemsnitlige alder, den gennemsnitlige sektorerfaring i kommunen mv. der anvendes som uafhængige variable i analysen, og altså ikke individuelle værdier. Jf. Tabel 12. 46 En forudsætning for at få mere valid viden om kausalkæden mellem PSM, adfærd og performance er, at det også skal være hele teamets gennemsnitlige PSM, der anvendes som uafhængig variabel, når der anvendes organisatoriske indikatorer. jf. afsnit 2.3.1. Dette er dog ikke tilfældet, idet svarprocenten inden for kommunerne kun svinger mellem 0 pct. og 65,2 pct. Svarprocenten inden for kommunerne er beregnet på baggrund af tal fra statistikbanken (2011) i form af antal kommunale tandlæger i Danmark fordelt på landets kommuner delt med antal svar i surveyen pr. kommune. Omregnet i procent. I afsnit 5.3. diskuteres betydningen heraf nærmere i forhold til resultaternes interne validitet. 57

I alle analyserne indføres de forskellige uafhængige variable ad flere omgange i forskellige blokke. Først ses der på de bivariate sammenhænge mellem PSM og de forskellige adfærdsmål (Analyse 1) hhv. performancemålet (Analyse 2), hvorefter kontrolvariablene vedrørende tandlægernes personlige karakteristika, karakteristika ved patienterne samt karakteristika ved den kommune, tandlægerne arbejder i, inkluderes. Herved er det både muligt at se de unikke sammenhænge mellem PSM, adfærd og performance samt de kontrollerede effekter. Da der anvendes et tværsnitsdesign, er det ikke muligt at afgøre, hvordan diverse kontrolvariable rent tidsmæssigt påvirker hinanden. Derfor beskrives dette heller ikke særligt dybdegående i analyserne. Der blev lavet forudsætningstest for alle de endelige modeller, idet der blev kontrolleret for linearitet, fravær af outliers, varianshomogenitet, normalfordelte residualer og multikollinaritet i alle de endelige modeller (Stubager & Sønderskov, 2011). Der var ikke væsentlige brud på forudsætningerne 47. I alle de indeks, der anvendes i analyserne, er manglende svar (inkl. ved ikke ) blevet håndteret på samme måde. Svarene er blevet erstattet med respondentens svar på de øvrige items, hvis svarene på spørgsmålene i indekset fordelte sig ens (ved en almindelig frekvens analyse). Hvis svarene ikke fordelte sig ens, blev respondentens manglende svar erstattet med de øvrige respondenters svar på det pågældende item. For at erstatte manglende svar med andre værdier, blev der sat et klart kriterium om, at respondenten som minimum skulle have svaret på over halvdelen af de øvrige spørgsmål i indekset. Den valgte håndtering af manglende svar er blevet valgt med henblik på at opnå så høj målingsvaliditet som muligt og samtidigt en så høj svarprocent som muligt (Sønderskov, 2011: 141-143). 47 Variablen over drikkevandsfluorid blev log- transformeret for at opnå højere grad af linearitet. Desuden blev variablen over tandlægernes hovedbeskæftigelse taget ud i model 3 og 4, Tabel 13, pga. meget få respondenter med primær beskæftigelse i den private sektor. Der var en stærk korrelation mellem Public Interest og Compassion i analysen af tandlægernes prioritering af den forebyggende indsats, hvorfor der blev lavet en nærmere undersøgelse heraf. Dette blev gjort ved at udelade Compassion i model 6, Tabel 13, for at se den rene effekt af Public Interest. En tolerancetest viste, at der ikke var stærk multikollinearitet mellem de to variable (VIF = 2,02). Herudover var der ingen væsentlige problemer i de endelige modeller. 58

Sidst skal nævnes, at der anvendes et 0,05- signifikansniveau i alle analyserne. Man kunne argumentere for at acceptere et 0,1- signifikansniveau, fordi der er en forholdsvis lav svarprocent (i sær i Analyse 2, hvor det maksimale analyserede enheder er 76 kommuner). Signifikansniveauet på 0,05 fastholdes dog pga. den mulige risiko for fejlestimering 48. 48 Således er det altid en afvejning hvilket signifikansniveau, der accepteres. En øget risiko for Type I fejl mindsker risikoen for Type II fejl og omvendt. Type II fejl indebærer, at det accepteres, at der ikke er en sammenhæng, selvom dette er forkert (Nul- hypotesen accepteres, selvom den er falsk) (Agresti & Finlay, 2009: 159-161). 59

Kapitel 4. Analyse I følgende kapitel analyseres det valgte datagrundlag med henblik på at besvare specialets problemformulering om, hvorvidt offentlige serviceproducenters Public Service Motivation påvirker deres adfærd og ultimativt deres performance? Først analyseres sammenhængen mellem PSM og de forskellige adfærdsmål (Analyse 1), hvorefter det analyseres, om PSM ultimativt påvirker tandlægernes performance (Analyse 2). Analysens respondenter spænder lige fra meget unge tandlæger med under 1 års erfaring i den offentlige sektor til meget erfarne tandlæger med op til 47 års erfaring. De fleste tandlæger er dog relativt erfarne, hvilket standardafvigelsen og gennemsnitsværdien på 23 år i Tabel 11 indikerer. De fleste respondenter har hovedbeskæftigelse i den offentlige sektor, hvilket gælder for 208 ud af 213 tandlæger 49. Det er således en forholdsvis ren undersøgelse, der laves, idet der primært indgå tandlæger med hovedbeskæftigelse i den offentlige sektor heri. Herudover er størstedelen af respondenterne som forventet kvinder, idet 177 af respondenterne er kvinder, mens kun 33 af respondenterne er mænd 49. Overordnet fremgår det af data, at tandlægerne har et relativt højt niveau af PSM. Specielt har tandlægerne et højt niveau af Public Interest og Compassion med gennemsnit på hhv. 8,08 og 7,94 på en skala gående fra 0 til 10. Policy Making er knap så høj med et gennemsnit på 4,55, og Self Sacrifice befinder sig ligeledes nær skalaens midte med et gennemsnit på 5,67. I tråd med opgavens forventning er det således lykkedes at finde en af gruppe serviceproducenter, der i høj grad er motiveret af at gøre det godt for andre og samfundet. Hertil kommer, at standardafvigelserne i Tabel 11 tillige indikerer, at tandlægerne har forskellige PSM- profiler. Derfor skal nedenstående analyse nu klarlægge, om PSM også har nogle reelle konsekvenser for de ydelser, der møder borgerne i den offentlige sektor. 49 Flere tandlæger svarede ikke på dette spørgsmål, hvorfor det ikke summer til 252 respondenter. 60

4.1. Analyse 1. Sammenhæng mellem PSM og adfærd 4.1.1. Forebyggelse Tabel 13 viser sammenhængen mellem de fire underdimensioner i PSM- begrebet og tandlægernes prioritering af den forebyggende indsats både inden og efter kontrol for karakteristika ved tandlægerne, karakteristika ved patienterne samt karakteristika ved den kommune, tandlægerne arbejder i. De bivariate sammenhænge i model 1 viser, at både Public Interest, Compassion og Policy Making har signifikante sammenhænge med tandlægernes prioritering af den forebyggende indsats. Det er imidlertid kun Compassion og Policy Making, der viser sig at have en signifikant betydning, når der kontrolleres for personlige karakteristika ved tandlægerne, karakteristika ved patienterne samt karakteristika ved den kommune, tandlægerne arbejder i jf. model 3 til 5. På tværs af diverse kontrolvariable er det således kun Compassion og Policy Making, der har en direkte betydning for tandlægernes prioritering af den forebyggende indsats. Fortegnene for begge dimensioner er positive, hvilket indikerer, at en højere prosocial motivation i form af Compassion og Policy Making fører til en højere prioritering af den forebyggende indsats. Den stærkeste sammenhæng er mellem Compassion og tandlægernes prioritering af den forebyggende indsats 50. Data viser, at tandlægers prioritering af den forebyggende indsats er 0,31 skalapoint højere på en skala gående fra 0 til 10, hvis tandlægernes Compassion- motivation tilsvarende er 1 skalapoint højere på en skala fra 0 til 10. For Policy Making er det tilsvarende, at en højere Policy Making på 1 skalapoint fører til en højere prioritering af den forebyggende indsats på 0,15 skalapoint. Det er således tydeligt, at PSM påvirker tandlægernes adfærd således, at de i højere grad prioriterer den forebyggende indsats, uden at der er økonomiske eller materielle belønninger forbundet med det. Den specifikke forventning på dimensionsniveauet var imidlertid, at tandlæger med en PSM- profil bestående af høj Public Interest i højere grad ville prioritere den forebyggende indsats end tandlæger med en PSM- profil bestående af lav Public Interest. Udledningen af denne hypotese tog udgangspunkt i et logisk ræsonnement om, at ønsket om at gavne andre og samfundet ville føre til øget prioritering af forholdsvis billige tiltag, der vil kunne modvirke udviklingen af tandsygdom på sigt (her huller i tænderne), fordi det mest rentable for samfundet er, at patienterne ikke får 50 PSM- dimensionerne er alle målt med variable, der har den samme teoretiske variationsbredde gående fra 0 til 10. Derfor kan dette ses ud fra de absolutte regressionskoefficienter. 61

huller i tænderne. Ligeledes støttede forventningen sig op ad tandlægernes egne etiske retningslinjer om, at tandplejemidlerne skal anvendes på en måde, der giver mest tandsundhed for pengene (forebyggelse frem for behandling) (DOFT, 2006; 2012a). Derfor var det forventningen, at tandlægerne ligeledes ville være enige om, hvordan forpligtigelsen og loyaliteten overfor samfundet bedst muligt varetages og at Public Interest- dimensionen ville være forbundet med udøvelsen af denne passende adfærd. Data viser imidlertid, at koefficienten for Public Interest- dimensionen hverken har det forventede fortegn eller en signifikant betydning, når der kontrolleres for en række kontrolvariable. Den bivariate analyse i model 1 viser dog, at dimensionen har en positiv sammenhæng med prioriteringen af den forebyggende indsats, når der ses på dimensionen isoleret set. Sammenhængen forsvinder imidlertid, når der kontrolleres for de andre PSM- dimensioners betydning 51. Derfor er det kun Compassion og Policy Making, der viser sig at kunne forklare tandlægernes variation i prioriteringen af den forebyggende indsats. Compassion er netop en motivation, der bunder i sympati og medfølelse med andre mennesker og deres livssituation, hvorfor det også er plausibelt, at tandlægerne i højere grad vil prioritere den forebyggende indsats med det formål at undgå, at patienterne får huller i tænderne. Hvis patienterne får huller i tænderne, er det uundgåeligt, at der vil være en smerte forbundet hermed enten i form af boring i tænderne eller tandpine. Desuden er flere huller i tænderne forbundet med en potentiel dårligere livskvalitet (DOFT, 2006: 2). Derfor kan der også findes en forklaring på, at Compassion viser sig at have relevans for denne type af service. Policy Making er heroverfor en motivation, der handler om deltagelse i politiske beslutningsprocesser og dermed allokering af ressourcer på kommunalt niveau såvel som decentralt på klinikniveau. Det er imidlertid ikke plausibelt, at øget prioritering af den forebyggende indsats i sig selv vil kunne aktualisere denne motivation. I stedet kunne en forklaring på denne dimensions betydning være, at politisk motiverede tandlæger i højere grad er lydhøre overfor de politiske retningslinjer, der eksempelvis er udstedt af DOFT om at lave forebyggelse frem for behandling (DOFT, 2006), og derfor i højere grad følger retningslinjerne. Derfor tyder det ikke på, at det rationelle motiv nødvendigvis hænger sammen med aktiv deltagelse i politiske beslutningsprocesser. Hvis dette er en korrekt slutning, kunne det i givet fald have nogle vidtrækkende positive konsekvenser i den offentlige 51 Jf. forudsætningstesten er der ikke store problemer med stærk multikollinearitet. Se opsummeringsafsnittet for en nærmere diskussion heraf. Side 65. 62

sektor, hvor der netop udstedes utallige vejledninger og retningslinjer, som man ønsker, at serviceproducenterne skal følge. Tabel 13. OLS- regressioner af Public Service Motivation på prioriteringsgraden af den forebyggende indsats. Ustandardiserede regressionskoefficienter, signifikansniveauer og standardafvigelser (i parentes). Model 1 Bivariat Model 2 PSM Model 3 Karakteristika Tandlæge Model 4 Karakteristika Patienter Model 5 Karakteristika Kommune Model 6 Karakteristika Kommune Public Interest 0,128 * (0,062) - 0,057 (0,080) - 0,069 (0,084) - 0,098 (0,083) - 0,106 (0,082) 0,062 (0,075) Compassion 0,287 *** (0,060) 0,322 *** (0,072) 0,311 *** (0,075) 0,328 *** (0,074) 0,313 *** (0,072) Policy Making 0,155 ** (0,050) 0,160 *** (0,048) 0,173 *** (0,045) 0,183 *** (0,049) 0,151 ** (0,049) 0,136 ** (0,051) Self Sacrifice 0,080 (0,054) 0,006 (0,062) 0,012 (0,065) 0,000 (0,066) 0,003 (0,656) 0,020 (0,068) Køn a) 0,556 (0,239)* 0,612 (0,238)* 0,677 (0,236)** 0,786 (0,245)** Alder - 0,009 (0,221) 0,013 (0,023) 0,007 (0,023) 0,016 (0,023) Hoved- beskæftigelse - 0,424 (0,861) - 0,000 (0,019) - 1,412 (1,170) - 1,234 (1,170) Erfaring 0,016 (0,019) - 0,000 (0,020) 0,006 (0,019) - 0,003 (0,019) Andel 65+ c) 0,000 (0,000) 0,000 (0,000) 0,000 (0,000) Socioøkonomisk status c) 0,000 (0,000) 0,025 (0,057) 0,015 (0,059) Udgifter pr. barn c) 0,417 (0,407) 0,494 (0,422) Børn pr. tandlæge c) 0,000 (0,000) 0,000 (0,000) Befolknings- tæthed - 0,000 (0,000) 0,000 (0,001) Fluorid i drikkevandet c) - 0,307 (0,167) - 0,342 (0,174) Konstant 5,650 *** (0,591) 5,818 *** (1,338) 5,774 ** (1,854) 5,029 ** (1,856) 4,335 * (1,439) Justeret R 2 0,131 0,133 0,162 0,196 0,119 N 202-209 200 197 189 1 89 190 Note: *P<0,05- niveauet, **P<0,01- niveauet,***p<0,001- niveauet. a) Referencekategori er kvinder. b) Referencekategori er den offentlige sektor. c) Variable på kommuneniveau. Den afhængige variabel går fra 0, der indikerer en lav grad af prioritering af den forebyggende indsats, til 10, der indikerer en høj grad af prioritering af den forebyggende indsats. For variabelkonstruktioner se Tabel 11. Samlet set viser analysen, at specialets forudsigelse om, hvordan forskellige PSM- profiler ville lede til forskellige prioriteringer i serviceproduktionen, ikke bekræftes. Omvendt viser analysen klart, at PSM- profilerne har forskellige effekter på et handleplan, og at PSM fører til en øget 63

prosocial adfærd. I afsnit 4.1.4. følger en nærmere diskussion heraf. Hvad angår de forskellige kontrolvariable, så fremgår det, at det alene er kontrolvariablen køn, der viser sig at have en signifikant betydning for tandlægernes prioritering af den forebyggende indsats. Data viser, at kvinder i højere grad end mænd prioriterer den forebyggende indsats, og at sammenhængen er signifikant på et 0,01 niveau, selv når der kontrolleres for diverse karakteristika ved tandlægerne, patienterne og den kommune, tandlægerne arbejder i. Kvinderne prioriterer gennemsnitligt den forebyggende indsats 0,67 skalapoint højere end mændene på en skala gående fra 0 til 10 (model 5). Resultatet ligger således i forlængelse af 10 ud af de 13 eksisterende forskningsstudiers resultat om, at køn er en central kontrolvariabel i forhold til at forklare variationen i den indsats, som de offentlige serviceproducenter yder (Ritz & Petrovsky, 2010; Andersen & Serritzlew, 2012; Andersen, 2009). I forhold til de eksisterende studiers mange forskellige måder at måle adfærd og performance på, så støtter resultatet ligeledes op om, at kvinder i højere grad end mænd følger en prosocial adfærd, forstået på den måde, at de i højere grad lægger deres energi en adfærd, der kan opfattes som værende i samfundets interesse, hvilket i dette tilfælde er forebyggelse. Også selvom der ikke er økonomiske eller materielle belønninger forbundet hermed (Andersen & Serritzlew, 2012). Endeligt skal det nævnes, at modellens forklaringskraft er forholdsvis stor med en justeret R 2 på 0,196 (model 5). De forskellige variable forklarer således næsten 20 pct. af variationen i tandlægernes prioritering af den forebyggende indsats. Umiddelbart kunne det dog indikere, at der stadig mangler betydningsfulde variable i forhold til at forklare hele variationen. Det er imidlertid ikke til at vide, hvor stor den stokastiske variation er, og hvor meget der ikke bliver forklaret i modellen. I relation hertil kan tilfældigheder også tænkes at spille en rolle i forhold til, hvordan tandlægerne rapporterer deres prioritering. Har tandlægerne eksempelvis lige lavet en stor mængde forebyggende tandpleje kort tid forinden, de er blevet bedt om at angive deres prioritering af den forebyggende indsats, kan det tænkes at spille en betydelig rolle for, hvordan de vælger at rapportere deres prioritering. Ligeledes kan huskefejl, vurderingsfejl og socialt ønskværdige svar potentielt have påvirket analysens resultat, fordi der bruges en subjektiv adfærdsindikator. 64

Sammenfattende viser den første analyse således, at PSM påvirker tandlægernes adfærd således, at PSM øger deres prioritering af en service, der ultimativt forventes at føre til øget performance, uden at der er materielle eller økonomiske belønninger forbundet hermed. Hypotese 1a kunne imidlertid ikke bekræftes, idet der ikke kunne observeres en direkte sammenhæng mellem Public Interest og tandlægernes prioritering af den forebyggende indsats. Dimensionen var dog ikke uden relevans, idet der i de bivariate modeller kunne observeres en isoleret sammenhæng. Der er ikke problemer med stærk multikollinearitet, men Public Interest og Compassion viste en stærk intern forbundenhed i forudsætningstesten. Dette gør, at det kan være problematisk at konkludere, om det reelt set er den ene eller den anden dimension, der har en betydning. En isoleret analyse viser dog (model 6), at Public Interest heller ikke påvirker tandlægernes prioritering af den forebyggende indsats, når Compassion- dimensionen udelades (Sønderskov & Stubager, 2011) 52. Derfor er Compassion og Policy Making de eneste dimensioner, der med sikkerhed har en betydning for variationen i tandlægernes prioriteringen af den forebyggende indsats, når der kontrolleres for en række variable. En mulig forklaring herpå kan være, at empati og medfølelse og ikke mindst motivationen til at følge politiske retningslinjer også er relevante faktorer i forhold til at forklare, hvorfor nogle tandlæger i højere grad end andre prioriterer den forebyggende indsats. 52 Da de to dimensioner viser noget teoretisk forskelligt, er det ikke muligt at slå kategorierne sammen eller eksempelvis udelade én af dimensionerne i den endelige model. Uanset om man anskuer PSM som et refleksivt indeks eller et formativt indeks, så argumenterer Perry (1996) for, at alle dimensionerne indgår i begrebet. I den eksplorative faktoranalyse udtrækkes der ligeledes fire selvstændige faktorer: En for hver selvstændig PSM- dimension jf. afsnit 3.5.4. 65

4.1.2. Lattergas I forhold til at analysere om PSM også påvirker tandlægernes prioritering af brugen af lattergas, så viser Tabel 14 sammenhængen mellem de fire underdimensioner i PSM- begrebet og tandlægernes anvendelse af lattergas både inden og efter kontrol for karakteristika ved tandlægerne, karakteristika ved patienterne samt karakteristika ved den kommune, tandlægerne arbejder i. I tråd med forventningen viser det sig, at Compassion er den eneste dimension i PSM- begrebet, der har en signifikant betydning for tandlægernes prioritering af anvendelsen af lattergas. Sammenhængen er som forventet, at tandlæger med en PSM- profil bestående af høj Compassion i højere grad prioriterer anvendelsen af lattergas end tandlæger med en PSM- profil bestående af lav Compassion. Efter kontrol for samtlige kontrolvariable viser model 5, at tandlægernes prioriteringsgrad er 0,32 skalapoint højere på en skala gående fra 0 til 10, hvis tandlægernes Compassion- motivation er 1 skalapoint højere på en skala gående fra 0 til 10. Der er således tale om en forholdsvis betydelig og direkte sammenhæng mellem PSM og tandlægernes anvendelse af lattergas. Resultatet støtter dermed hypotese 1b s forudsigelse om, at høj empati og medfølelse med andre personer er forbundet med mere skånsomme og mindre smertepåførende behandlingsmetoder. I forhold til specialets pilottest, så pointerede tandlægerne kraftigt, at brugen af lattergas ikke kunne sættes i forbindelse med ønsket om at undgå smertepåføring i behandlingssituationen. I stedet lagde de meget vægt på den anerkendende kommunikation og ønsket om at sætte patientens behov i centrum. Trods indførelsen af et spørgsmål om anerkendende kommunikation i forbindelse med anvendelsen af lattergas, ændrer det ikke på, at resultatet er robust på tværs af modellerne (model 3 til 5, Tabel 14). Det ser derfor ikke ud til, at tandlægerne i praksis kan holde den adfærdsmæssige respons, deres følelser giver, adskilt fra de behov, som de opfatter, at patienten giver udtryk for at have i tandlægesituationen. Dermed er det ikke sagt, at den anerkendende kommunikation kan have adfærdsmæssige implikationer og måske endda have sat en dæmper på den adfærdsmæssige betydning af PSM. Den statistiske metode har dog uanset effekten af den anerkendende kommunikation bidraget med værdifuld viden i forhold til at afdække, hvordan PSM påvirker de ydelser, der møder borgerne i den offentlige sektor. En viden, der ikke tidligere er blevet afdækket særligt systematisk (jf. Tabel 1), og som interviews eller andre former for lave N- studier sandsynligvis ikke ville have kunnet afdækket lige så præcist, den information, som den kvalitative hypotese- test gav, taget i betragtning (ved pilottesten). 66

Tabel 14. OLS- regressioner af Public Service Motivation på prioriteringsgraden af lattergas. Ustandardiserede regressionskoefficienter, signifikansniveauer og standardafvigelser (i parentes). Model 1 Bivariat Model 2 PSM Model 3 Karakteristika Tandlæge Model 4 Karakteristika Patienter Model 5 Karakteristika Kommune Public Interest 0,230 (0,121) 0,058 (0,166) 0,114 (0,154) 0,157 (0,170) 0,162 (0,164) Compassion 0,417(0,153)*** 0,431 (0,154)** 0,399 (0,154)** 0,353 (0,155)* 0,320 (0,150)* Policy Making 0,048 (0,100) 0,068 (0,099) 0,076 (0,976) 0,074 (0,099) 0,012 (0,098) Self Sacrifice 0,093 (0,106) - 0,069 (0,127) - 0,199 (0,131) - 0,224 (0,136) - 0,288 (0,132) Køn a) 0,593 (0,470) 0,663 (0,481) 0,881 (0,468) Alder 0,074 (0,043)* 0,085 (0,046) 0,086 (0,045)* Erfaring - 0,027 (0,376) - 0,033 (0,039) - 0,035 (0,039) Hoved- 6,709 (2,390)** beskæftigelse b) Andel 65+ c) 0,000 (0,000) - 0,001 (0,001) Socioøkonomisk - 0,056 (0,102) - 0,243 (0,113)* status c) Udgifter pr. barn c) - 1,202 (0,804) Børn pr. tandlæge c) Befolkningstæthed c) - 0,001 (0,001) - 0,000 (0,000)** Fluorid i - 0,239 (0,334) drikkevandet c) Konstant 2,609 (1,230)* - 7,250 (3,073)* 0,935 (2,665) 1,176 (2,795) Justeret R 2 0,042 0,092 0,092 0,128 N 195-202 193 191 183 183 Note: *P<0,05- niveauet, **P<0,01- niveauet,***p<0,001- niveauet. a) Referencekategori er kvinder. b) Referencekategori er den offentlige sektor. c) Variable på kommuneniveau. Den afhængige variabel går fra 0, der indikerer en lav grad af prioritering af lattergas, til 10, der indikerer en høj grad af prioritering af lattergas. For variabelkonstruktioner se Tabel 11. I forhold til de forskellige kontrolvariable så fremgår det af model 3, 4 og 5, at der både er karakteristika ved tandlægerne, karakteristika ved patienterne samt karakteristika ved den kommune, tandlægerne arbejder i, der påvirker tandlægernes prioritering af anvendelsen af lattergas. Det første karakteristika ved tandlægerne, der påvirker deres prioritering, er alder. Data viser, at tandlægerne i højere grad prioriterer anvendelsen af lattergas, jo ældre de bliver. Hvis tandlægerne bliver 1 år ældre, stiger den gennemsnitlige prioritering af lattergas med 0,09 skalapoint på en skala gående fra 0 til 10, når de øvrige variables betydning holdes konstant jf. 67

model 5. Det tyder derfor på, at ønsket om mindske smerten stiger (svagt), jo ældre tandlægerne bliver. Sammenhængen forsvinder imidlertid i model 4, når der kontrolleres for karakteristika ved patienterne, men den fremkommer igen, når de resterende kontrolvariable for den kommune, tandlægerne arbejder i, inkluderes (model 5). Derfor kan der både være tale om en direkte og indirekte sammenhæng mellem alder og tandlægernes prioritering af lattergas, således at alderens betydning for prioriteringsgraden også går igennem forskellige karakteristika ved patienterne. Dette kunne eksempelvis være tilfældet, hvis tandlægerne selekterer patientgrupper alt efter, hvilke behov patienterne har for smertelindring i behandlingssituationen, eller hvis tandlægerne selv selekterer sig ind i jobs, hvor de føler, at de matcher den efterspørgsel, som patienterne har. Et andet karakteristika ved tandlægerne, der påvirker prioriteringen af lattergas, er hovedbeskæftigelse i den offentlige sektor. Effekten er forholdsvis markant i model 3 med en regressionskoefficient på 6,71. Sammenhængen er dog relativ usikker det lave antal af respondenter med hovedbeskæftigelse i den private sektor taget i betragtning. Variablen ekskluderes helt i model 4 og 5 pga. det meget lave antal respondenter med hovedbeskæftigelse i den private sektor. Derfor er det langt fra sikkert, at der er en sektormæssig forskel i tandlægernes anvendelse af lattergas. Det karakteristika ved patienterne, der påvirker tandlægernes prioritering af anvendelsen af lattergas, er forældrenes socioøkonomiske status. Data viser, at tandlægernes prioritering af anvendelsen af lattergas er 0,24 skalapoint højere på en skala gående fra 0 til 10, hvis patienternes forældres socioøkonomiske status er 1 skalapoint lavere på det samlede socioøkonomiske indeks, der går fra 0 til 10. Dette er relativt meget og i tråd med forventningen om, at tandlægerne i højere grad bruger lattergas, når de har patienter, hvis forældre er socioøkonomisk dårligere stillet, fordi det alt andet lige er disse patienter, der har det største behov. Den sidste kontrolvariabel, der viser sig at have betydning, er befolkningstætheden i den kommune, som tandlægerne arbejder i. Sammenhængen mellem befolkningstætheden og tandlægernes prioritering af anvendelsen af lattergas er imidlertid svag, og det er således 68

ingenlunde en særlig markant faktor i forhold til at forklare variationen i prioriteringsgraden, der er tale om. Fortegnet på sammenhængen er negativ, hvilket indikerer, at større befolkningstæthed er forbundet med en lavere prioritering af lattergas. Det er svært at sige, om anvendelsen af lattergas i sig selv har betydning for kundernes efterspørgsel, men hvis frit valg- ordningen har igangsat en qvasi- markedsmekanisme, så indikerer resultatet, at tandlægerne i lavere grad prioriterer anvendelsen af lattergas, hvis risikoen for at miste kunder er højere. Resultatet kan dog også dække over andre mulige faktorer som normer, læring og information i befolkningstætte områder og dermed være en refleksion for andre forhold, der også kunne påvirke brugen af lattergas. Endelig ses det, at den samlede model over tandlægernes prioritering af lattergas har en justeret R 2 på 0,128 (model 5). Dette viser, at de forskellige variable samlet set forklarer ca. 13 pct. af variationen i tandlægernes prioritering af anvendelsen af lattergas. Som ved den forebyggende indsats kan tilfældigheder også forventes at spille ind her i forhold til, hvordan tandlægerne har rapporteret deres prioritering af lattergas. Ligeledes kan der være tale om vurderingsfejl. Socialt ønskværdige svar er dog mindre plausible ved denne type af adfærd, fordi der ikke er klare normative retningslinjer inden for tandlægeprofessionen om, hvornår der bør bruges lattergas (Svendsen, 2008). Analysen vurderes derfor at være forholdsvis valid. Sammenfattende viser denne analyse også, at PSM påvirker tandlægernes prioriteringer i serviceproduktionen således, at tandlæger med en PSM- profil bestående af høj Compassion i højere grad prioriterer anvendelsen af lattergas end tandlæger med en PSM- profil bestående af lav Compassion. Data viser en klar direkte sammenhæng mellem graden af prosocial motivation i form af Compassion og tandlægernes prioritering af beroligende og smertelindrende adfærd i behandlingssituationen. Hypotese 1b finder således støtte. 69

4.1.3. Deltagelse i politiske fora Den sidste forventning til tandlægernes adfærd er, at PSM også påvirker tandlægernes prioritering af deltagelse i de politiske fora med det formål at øge graden af tandsundhed om det så er politisk deltagelse på kommunalt niveau eller decentralt på klinikniveau. Tabel 15 viser sammenhængen mellem de fire underdimensioner i PSM- begrebet og tandlægernes prioritering af deltagelse i politiske fora. De bivariate sammenhænge i model 1 viser, at alle dimensionerne i PSM har en sammenhæng med tandlægernes prioritering af deltagelse i politiske fora. Det er imidlertid kun Compassion, Policy Making og Self Sacrifce, der har en selvstændig betydning, når der kontrolleres for en række karakteristika ved tandlægerne, patienterne og den kommune, tandlægerne arbejder i jf. model 3 til 5. På tværs af diverse kontrolvariable viser det sig således, at Compassion, Policy Making og Self Sacrifice har en direkte signifikant betydning for tandlægernes prioritering af deltagelse i politiske fora med det formål at forbedre graden af tandsundhed. Fortegnet for alle dimensionerne er positive, hvilket indikerer, at øget prosocial motivation i form af Compassion, Policy Making og Self Sacrifice fører til en højere prioritering af udformningen af tandsundhedspolitik. Selvom tandlægernes kerneopgave er offentlig serviceproduktion, ser det således ud til, at PSM også kan have en betydning for deres politiske engagement. Den stærkeste sammenhæng er mellem Self Sacrifice og tandlægernes prioritering af deltagelse i udformningen af tandsundhedspolitik. Data viser, at tandlægernes prioritering af deltagelse i tandsundhedspolitik er 0,37 skalapoint højere på en skala gående fra 0 til 10, hvis tandlægernes Self Sacrifice er 1 skalapoint højere på en skala gående fra 0 til 10. For Compassion er det tilsvarende, at prioriteringen af deltagelsen i tandsundhedspolitik er 0,27 skalapoint højere, hvis tandlægernes Compassion er 1 skalapoint højere. Mens det for Policy Making- dimensionen gælder, prioriteringen af deltagelse i tandsundhedspolitik er 0,20 skalapoint højere, hvis tandlægernes Policy Making er 1 skalapoint højere. Det er således tydeligt, at PSM påvirker tandlægernes handlinger i serviceproduktionen således, at de giver mere af sig selv i forhold til aktivt at involvere sig i udformningen af tandsundhedspolitik, om det så er i den kommunale forvaltning eller decentralt på klinikniveau, uden at der er økonomiske eller materielle belønninger forbundet med det. Hypotese 1c finder dermed støtte. Den teoretiske forventning 70

var imidlertid, at det udelukkende ville være Policy Making, der havde en direkte betydning for, hvorvidt tandlægerne prioriterede at udnytte deres fagprofessionalisme med henblik på at forbedre de lokalpolitiske beslutninger på tandplejeområdet. Denne forventning tog udgangspunkt i ræsonnement om, at deltagelsen i udformningen af tandsundhedspolitik er en måde at forbedre tandsundheden på til færrest mulige omkostninger, fordi man herved potentielt vil kunne forbedre flere patienters tandsundhed på én gang (Perry, 1996). Data viser imidlertid, at Self Sacrifice og Compassion også er betydningsfulde dimensioner i forhold til at forklare variationen i tandlægernes prioritering af deltagelse i udformningen af politik. Således viser det sig igen, at specialets forudsigelse om, hvordan de forskellige PSM- profiler vil lede til forskellige prioriteringer i serviceproduktionen, ikke bekræftes fuldt ud. Grunden til, at Self Sacrifice viser en stærk betydning, kan være, at tandlægerne skal være parate til at tilsidesætte deres egne interesser i et vist omfang, hvis de skal deltage i udformningen af politik. De skal langt væk fra tandlægestolen og dermed deres kernekompetencer som tandlæge, hvilket sandsynligvis kræver, at de er villige til en vis selv- opofrende adfærd. Ligeledes kan der findes forklaringer på, hvorfor Compassion viser sig at have betydning for tandlægernes prioritering. Det at lave retningslinjer for behandling af patienterne kan nemlig også forventes at bunde i en respons på empati og medfølelse med andre mennesker og deres livssituation. Ud fra de anvendte spørgsmål i surveyen er der dog ikke til at vide, hvad den politiske deltagelse vedrører rent indholdsmæssigt. Hvis den omhandler risiko- børn 53 eller andre udsatte grupper indenfor tandplejen, er det mere oplagt, at Compassion- dimensionen også har en betydning for denne adfærd i serviceproduktionen. 53 Tandlægerne opererer med begrebet risiko- børn, der henviser til de børn, der har en højere risiko end gennemsnitsbarnet (på klinikken) for at få huller i tænderne (Andersen & Blegvad, 2003: 8). Hvilke børn, der defineres som risikobørn, varierer fra klinik til klinik. En rundspørge, der tidligere er foretaget af Andersen og Blegvad (2003), viser, at ca. 20 % af børnene på klinikkerne defineres som risiko- børn desuagtet den generelle tandsundhed i kommunen. Risiko- børn betragtes i høj grad som værdigt trængende af tandlægerne (Ibid. samt pilottesten). 71

Tabel 15. OLS- regressioner af Public Service Motivation på prioriteringsgraden af deltagelse i politiske fora. Ustandardiserede regressionskoefficienter, signifikansniveauer og standardafvigelser (i parentes). Model 1 Bivariat Model 2 PSM Model 3 Karakteristika Tandlæge Model 4 Karakteristika Patienter Model 5 Karakteristika Kommune Public Interest 0,426 *** 0,698 (0,156) - 0,035 (0,160) - 0,077 (0,156) - 0,108 (0,151) (0,117) Compassion 0,372 ** 0,225 (0,139) 0,292 (0,140)* 0,294 (0,136)* 0,272 (0,131)** (0,119) Policy Making 0,280 ** 0,259 (0,092)** 0,250 (0,093)** 0,242 (0,091)** 0,199 (0,089)* (0,096) Self Sacrifice 0,451 *** 0,338 (0,118)** 0,326 (0,122)** 0,317 (0,122)** 0,366 (0,118)** (0,099) Køn a) - 0,188 (0,452) - 0,094 (0,445) - 0,004 (0,432) Alder - 0,061 (0,412) - 0,054 (0,042) - 0,052 (0,041) Hovedbeskæftigelse b) - 3,642 (1,584)* - 3,345 (2,215) - 2,761 (2,075) Erfaring 0,078 (0,036)* 0,080 (0,036)* 0,078 (0,036)* Andel 65+ c) 0,000 (0,000) - 0,001 (0,000) Socioøkonomisk 0,280 (0,093)** 0,309 (0,102)** status c) Udgifter pr. barn c) 2,470 (0,727)*** Børn pr. tandlæge c) Befolkningstæthed c) 0,001 (0,000) - 0,000 (0,000)** Fluorid i 0,162 (0,305) drikkevandet c) Konstant 1,069 (1,129) 5,673 (2,486)** 6,660 (3,275)* 4,312 (3,324) Justeret R 2 0,136 0,168 0,208 0,271 N 189-195 188 185 179 179 Note: *P<0,05- niveauet, **P<0,01- niveauet,***p<0,001- niveauet. a) Referencekategori er kvinder. b) Referencekategori er den offentlige sektor. c) Variable på kommuneniveau. Den afhængige variabel går fra 0, der indikerer en lav grad af prioritering af deltagelse i politiske fora, til 10, der indikerer en høj grad af prioritering af deltagelse i politiske fora. For variabelkonstruktioner se Tabel 11. Hvad angår de forskellige kontrolvariable, så fremgår det i model 3, 4 og 5, at der også er en række kontrolvariable, der bidrager med relevante forklaringer på variationen i tandlægernes prioritering af udformningen af tandsundhedspolitik. En kontrolvariabel, der viser sig at have betydning for prioriteringen af udformningen af tandsundhedspolitik, er tandlægernes erfaring i den offentlige sektor. Data viser, at tandlægerne i højere grad prioriterer at udforme tandsundhedspolitikker, desto flere års 72

erfaring de har i den offentlige sektor. Betydningen er ingenlunde stor (med en regressionskoefficient på 0,08), men dog signifikant på tværs af modellerne (model 3, 4 og 5). Der er således tale om en forholdsvis sikker, men begrænset betydning af tandlægernes sektorerfaring. En anden kontrolvariabel, der viser sig at have betydning, er patienternes forældres socioøkonomiske status. Modsat forventningen viser data, at prioriteringen af involveringen i tandsundhedspolitik er lavere, hvis patienternes forældres socioøkonomiske status også er lavere. Det tyder derfor på, at lysten til at involvere sig i udformningen af politikker mindskes, hvis patienterne har en socioøkonomisk baggrund, der er forbundet med større udfordringer i forhold til at sikre høj grad af tandsundhed. Dette kan enten dække over, at tandlægerne kan se, at det alligevel ikke nytter noget at udvikle nye tandsundhedspolitikker, fordi patienterne (eller forældrene) måske ikke responderer på de anbefalinger, tandlægerne giver. Det kan dog også være, at resultatet dækker over, at tandlægerne ikke har overskud og tid til at involvere sig i politiske fora, fordi patienterne gennemsnitligt er mere ressourcekrævende i disse omgivelser. Derfor bruger de måske i stedet ressourcerne på de værdigt trængende børn i tandlægestolen. De sidste to kontrolvariable, der viser sig at have betydning for, om tandlægerne deltager i udformningen af tandsundhedspolitik, knytter sig til den kommune, tandlægerne er beskæftiget i. Disse er udgifter pr. barn samt befolkningstætheden i kommunen. Hvis udgifterne pr. barn (inkl. beregnede omkostninger) stiger med 1000 kr., så stiger tandlægernes involvering i udformningen af lokal tandsundhedspolitik med 2,47 skalapoint på en skala gående fra 0 til 10. Resultatet er forholdsvis sikkert med en p- værdi under 0,001. Det viser sig således, at mængden af ressourcer i tandplejen også påvirker tandlægernes adfærd betydeligt i forhold til at deltage i politik. En forklaring herpå kan være, at lysten til at involvere sig i politik er positivt forbundet med de økonomiske muligheder, der eksisterer, for at kunne nytænke måden at øge graden af tandsundhed på. Hvis der ikke er et økonomisk råderum til at implementere nye politikker og behandlingsstrategier, er det muligt, at tandlægernes engagement lavere. I forhold til befolkningstætheden viser data, at deltagelsen i udformningen af tandsundhedspolitik også er lavere, hvis befolkningstætheden er højere. Dette er umiddelbart ulogisk, da tandlægerne i 73

højere grad forventes at udnytte deres fagprofessionalisme til at forbedre de tandsundhedspolitiske beslutninger, hvis muligheden for at miste kunder er højere. En anden forklaring kunne dog også være, at befolkningstætteområder ofte ligger i større byer eller kommuner, hvor der er længere til toppen, hvorfra de tandsundhedspolitiske retningslinjer udstikkes. Dette kan gøre deltagelse i udformningen af politik mere besværlig 54. Sammenhængen mellem befolkningstæthed og deltagelsen i udformningen af politik er imidlertid ingenlunde stærk, og der er således ikke tale om en meget betydningsfuld faktor i forhold til at forklare tandlægernes forskellige prioriteringer af deltagelse i udformningen af tandsundhedspolitik. Den samlede model over tandlægernes prioritering af deltagelse i politiske fora har en justeret R 2 på 0,271 (model 5). Dette er forholdsvis meget, og modellen har således en relativt stor forklaringskraft. Ligesom ved forebyggelse og lattergas kan tilfældigheder også forventes at spille ind her i forhold til, hvordan tandlægerne rapporterer deres prioritering. Har tandlægerne eksempelvis lige været med til at lave en tandsundhedspolitik, behandlingsstrategi el. lign. kort tid forinden, de er blevet bedt om at angive deres prioritering af deltagelse i udformningen af tandsundhedspolitik, kan dette tænkes at spille en rolle for, hvordan de vælger at rapportere deres prioritering. Der må derfor også tages et forbehold her, fordi der anvendes en subjektiv adfærdsindikator. Sammenfattende viser denne analyse også, at PSM påvirker tandlægernes handlinger således, at de giver mere af sig selv i forhold til det fælles bedste ved at bruge deres fagprofessionalisme aktivt i politiske processer. Data viser, tandlæger med en PSM- profil bestående af høj Policy Making, Self Sacrifice og Compassion i højere grad deltager i udformningen af tandsundhedspolitik end tandlæger med en PSM- profil bestående af lav Policy Making, Self Sacrifice og Compassion. Hypotese 1c bliver dermed bekræftet, men endvidere suppleret med viden om, at viljen til selv- opofrende adfærd samt empati og medfølelse med andre mennesker og deres livssituation også er relevante motiver i forhold til at forklare, hvorfor nogle tandlæger i højere 54 Der er ikke evidens for, at tandlægerne skelner mellem at deltage i politik med det formål at forbedre tandsundheden på kommunalt niveau eller decentralt på klinikniveau (Jf. Faktoranalysen, Tabel 5), hvorfor præmisserne for argumentet er til stede. Deltagelse i decentral tandsundhedspolitik på klinikniveau burde ikke være mere besværlig, blot fordi klinikken ligger i en stor kommune. 74

grad end andre vælger at udnytte deres fagprofessionalisme til at deltage i udformningen af tandsundhedspolitik. 75

4.1.4. PSM som energien bag prosocial adfærd? Med udgangspunkt i ovenstående analyser er det nu nærliggende at spørge sig selv, om der kan siges noget om, hvordan PSM påvirker serviceproducenternes handlinger, og om vi er blevet klogere på, hvordan dimensionerne i PSM ultimativt fører til øget performance i den offentlige sektor? Først og fremmest viser analyserne, at PSM har betydning for serviceproducenternes adfærd og dermed de ydelser, der mere substantielt møder borgerne i den offentlige sektor. Dette er et vigtigt fund, da det således har været muligt at identificere, at PSM også påvirker serviceproducenternes adfærd på et handleplan. Indtil nu er der kun tre studier, der har belyst dette link mellem PSM og performance i litteraturen ved at fokusere på prosocial adfærd (Andersen & Serritzlew, 2012: 28; Vandenabeele, 2009; Leisink & Steijn, 2009). Analyserne viser dog, at det langt fra er let at gætte sig frem til hvilke PSM- dimensioner, der fører til hvilke type af handlinger og dermed hvilke PSM- profiler, der har hvilke effekter. Fælles for de analyserede typer af adfærd er, at de alle kan ses som en måde at hjælpe andre og samfundet på, da de alle har et klart prosocialt islæt. Derfor er det måske heller ikke så foruroligende, at nogle PSM- dimensioner er forbundet med andre typer af adfærd end forventet, og at Perry & Wise s (1990) forventning ikke direkte lader sig overføre til klare distinkte handlinger i en empirisk kontekst. PSM ser nemlig ud til at have en betydning i flere forskellige henseender, uanset hvilke typer af adfærd man ser på, og hvilke PSM- profiler serviceproducenterne har. På den anden side efterlader dette dog også rum til eftertanke. Dels kan det være svært at definere, hvilke PSM- profiler der er de fordelagtige i forhold til opnåelsen af en given performanceeffekt, da dimensionerne er forbundet med mere eller mindre plausible typer af adfærd. Omvendt efterlader dette måske også blot diskussionen om fordelagtige PSM- profiler ligegyldig, da der netop kan findes logiske forklaringer på, hvorfor de forskellige PSM- dimensioner viser sig at have en betydning i alle de forskellige tilfælde. Derfor er det måske blot en pointe, at PSM er en vigtig form for motivation, hvis man vil have serviceproducenterne til at yde en ekstra indsats i det fælles bedstes interesse, uden at der skal økonomiske eller materielle belønninger til. Men er det så i virkeligheden mest frugtbart at se på PSM som et samlet begreb, som man tidligere har gjort, og dermed undgå at gå dybere ned i det motivationsteoretiske fundament for PSM? 76

Herpå er svaret både ja og nej. Nej, fordi analysen klart har vist, at både Public Interest, Compassion, Policy Making og Self Sacrifice leder til forskellige former for handlinger i serviceproduktionen, der forventes at kunne føre til øget performance. Dermed er det uundgåeligt, at dimensionsniveauet er vigtigt, hvis man vil have øget kendskab til, hvorfor en performanceeffekt opstår. Ligeledes har tidligere studier primært fokuseret på PSM som et samlet begreb (fx Alonso & Lewis, 2001; Bright, 2007; Camilleri & van der Heijden, 2007; Leisink & Steijn, 2009; Naff & Crum, 1999) eller argumenteret for, at Public Interest og Self Sacrifice er de centrale dimensioner i forhold til at forklare variationer i serviceproducenternes performance (Andersen & Serritzlew, 2012; Andersen et. al., 2012). Denne undersøgelse viser dog også, at Compassion og ikke mindst Policy Making også er relevante PSM- dimensioner i forhold til at forklare, hvorfor nogle tandlæger eksempelvis bruger mere tid og energi på forebyggelse end andre, og hvorfor nogle tandlæger ynder at bruge deres fagprofessionalisme aktivt i politiske fora, mens andre ikke gør. Dette aspekt af det motivationsteoretiske fundament kan således også være en årsag til, at PSM ultimativt fører til øget performance. Dette har ingen studier tidligere belyst. Hertil kommer, at Policy Making ligeledes ser ud til at være relevant, hvis man ønsker medarbejdere, der i højere grad end andre følger de politiske retningslinjer. Hvis denne sammenhæng viser sig at gøre sig gældende i flere forskellige kontekster, kan det i givet fald også have nogle vidtrækkende positive konsekvenser i et større implementeringsperspektiv i den offentlige sektor, hvor der netop udstedes utallige retningslinjer, cirkulærer, bekendtgørelser mv., som man ønsker, at serviceproducenterne skal følge. Derfor er det klart, at kompleksiteten i PSM- begrebet, og ikke mindst hele dets potentiale udfoldes mere præcist, hvis der tages udgangspunkt i det motivationsteoretiske fundament, som Perry og Wise (1990) byggede deres forudsigelse op omkring. Omvendt kan svaret dog også være ja, da det motivationsteoretiske fundament er svært at håndtere og dermed udlede klare forudsigelser ud fra. Derfor kan man også argumentere for, at distinktionen mellem de forskellige dimensioner ikke bidrager med noget konkret i forhold til at klarlægge, hvordan PSM påvirker serviceproducenternes adfærd. Og hvis man alligevel ikke kan sige noget præcist om hvilke dimensioner, der fører til hvilke typer adfærd, hvorfor så bruge tid på at skelne mellem dimensionerne - og hvorfor så overhovedet bruge tid på at se på adfærd? Uanset hvilket synspunkt man indtager, er det en væsentlig implikation af Analyse 1, at PSM har en betydning for den leverede offentlige service, men at billedet er mere komplekst end forventet. Det 77

stærkeste argument synes således at være, at dimensionsniveauet er vigtigt at have for øje, da der trods alt er en forskel på, hvordan de forskellige dimensioner påvirker serviceproducenternes adfærd. Hertil kommer, at det også er muligt, at nogle af de analyserede typer af adfærd i højere grad faciliteter performance end andre. Derfor vil Analyse 2 nu gå dette ekstra skridt videre i kausalkæden og fokusere på performance. 4.1.5. Analyse 1. Delkonklusion Analyse 1 viser, at tandlægernes PSM har betydning for deres adfærd forstået på den måde, at PSM øger prioriteringen af forskellige former for service, der forventes at kunne føre til øget performance, uden at der er økonomiske eller materielle belønninger forbundet hermed. Billedet er imidlertid mere komplekst end forventet. Først og fremmest viser det sig, at både Compassion og Policy Making har en direkte betydning for, i hvilken grad tandlægerne prioriterer den forebyggende indsats. Public Interest viser sig imidlertid ikke uden relevans, men udviser kun en isoleret sammenhæng i de bivariate analyser. Hypotese 1a kan dermed ikke bekræftes. I stedet bliver Hypotese 1a suppleret med viden om, at empati og medfølelse og ikke mindst motivationen for politisk deltagelse også er relevante motiver i forhold til at forklare variationen i tandlægernes prioritering af den forebyggende indsats. I forhold til prioriteringen af lattergas, så viser det sig i tråd med forventningen, at Compassion har en klar direkte betydning for tandlægernes prioritering af smertelindring i behandlingssituationen. Fortegnet er som forventet, at en højere Compassion- motivation fører til en højere prioritering af lattergas. Hypotese 1b finder dermed støtte. I forhold til tandlægernes prioritering af deltagelse i politiske fora, viser det sig, at tandlæger med en PSM- profil bestående af høj Policy Making i højere grad prioriterer at udforme behandlingsstrategier, sundhedspolitikker mv. med det formål at forbedre tandsundheden. Hypotese 1c finder således også støtte, men bliver endvidere suppleret med viden om, at Self Sacrifice og Compassion også har en direkte betydning for tandlægernes prioritering. Specialets forudsigelse om, hvordan de forskellige PSM- profiler ville lede til forskellige handlinger og prioriteringer i serviceproduktionen, bekræftes således ikke fuldt ud. Omvendt viser analyserne klart, at de forskellige PSM- profiler har forskellige effekter på et handleplan, og at PSM fører til en øget prosocial adfærd. I alle analyserne er der endvidere kontrolvariable, der viser sig at have betydning for tandlægernes adfærd. Flere af kontrolvariablenes signifikansniveauer er høje, hvorfor en potentiel 78

fejlestimering formentligt ikke vil ændre på, at der også er karakteristika ved tandlægen, patienterne samt den kommune, tandlægerne arbejder i, der har betydning for tandlægernes handlinger i serviceproduktionen. 4.2. Analyse 2. Sammenhæng mellem PSM og performance Efter at have vist at PSM har en betydning for tandlægernes adfærd i serviceproduktionen, omhandler følgende analyse nu, om PSM også ultimativt påvirker tandlægernes performance i form af graden af tandsundhed hos patienterne. Der kan imidlertid være mange forskellige former for adfærd, en given performanceeffekt går igennem, hvorfor der både fokuseres på om PSM direkte og indirekte (gennem de forskellige former for adfærd fra Analyse 1) påvirker performance. Tabel 16 viser sammenhængen mellem de fire underdimensioner i PSM- begrebet og det gennemsnitlige antal huller hos de 15 årige i kommunerne - både inden og efter kontrol for karakteristika ved tandlægerne, karakteristika ved patienterne samt karakteristika ved den kommune, tandlægerne arbejder i. De forskellige adfærdsmål fra Analyse 1 er inkluderet (fra og med) model 3, hvorved det kan klarlægges, om der kan identificeres forskellige former for adfærd, en given performanceeffekt går igennem (indirekte). Først og fremmest viser de bivariate sammenhænge i model 1, at Public Interest har det forventede fortegn, således at højere Public Interest er forbundet med et gennemsnitligt lavere antal huller hos de 15 årige i kommunerne 55. Resultatet er imidlertid ikke signifikant, når der ses på de bivariate analyser isoleret set. Compassion, Policy Making og Self Sacrifice har det modsatte fortegn, således at højere Compassion, Policy Making og Self Sacrifice fører til et gennemsnitligt højere antal huller hos de 15 årige. Hertil kommer, at Compassion som den eneste dimension har en signifikant sammenhæng med det gennemsnitlige antal huller (model 1). De bivariate analyser giver således et noget tvetydigt billede af, om PSM har en positiv eller negativ sammenhæng med performance i form af graden af tandsundhed. 55 Jf. afsnit 3.8. håndteres multilevel- problematikken ved, at alle variablene er aggregeret op på kommuneniveau. 79

Ser man på PSM- begrebet samlet set (model 2), viser der sig igen et noget tvetydigt billede af, om PSM er positivt forbundet med graden af tandsundhed. Data viser, at der er to dimensioner i PSM- begrebet, der har en betydning for det gennemsnitlige antal huller, hvilke er Public Interest og Compassion. Sammenhængen for de to dimensioner er imidlertid modsatrettede, således at en PSM- profil bestående af høj Public Interest fører til højere performance i form af et gennemsnitligt lavere antal huller i tænderne hos patienterne, mens en PSM- profil bestående af høj Compassion fører til lavere performance i form af et gennemsnitligt højere antal huller i tænderne hos patienterne. Begge dimensioner viser en direkte sammenhæng, idet dimensionernes betydning fastholdes, når der kontrolleres for en række kontrolvariable i model 6. Det er dog muligt, at Compassion- motivationens betydning også går igennem forskellige karakteristika ved tandlægerne og patienterne, da betydningen af Compassion forsvinder i model 4 og 5. Dette vendes der tilbage til på side 81. Hvis tandlægernes gennemsnitlige Public Interest- motivation er 1 skalapoint højere på en skala gående fra 0 til 10, viser data, at det gennemsnitlige antal huller i tænderne hos de 15 årige i kommunen er 0,21 hul lavere. Public Interest har således en væsentlig positiv betydning for tandlægernes performance, forstået på den måde, at graden af tandsundhed er højere, hvis Public Interest- motivationen blandt tandlægerne også er højere. Hypotese 2a finder dermed støtte, og resultatet ligger således i forlængelse af Perry og Wise s forudsigelse om, at In public organizations, public service motivation is positively related to individual performance (370: 1990). Resultatet viser dermed, at PSM påvirker performance positivt, hvilket er et robust og sjældent fund, da der som bekendt anvendes en objektiv performanceindikator med afsæt i konstaterede reelle omstændigheder. PSM leder altså således ikke blot til forskellige former for adfærd der forventes at være ønskværdige for andre og samfundet PSM har også ultimativt effekter på tandlægernes performance. I forhold til Compassion viser det sig imidlertid modsat, at det gennemsnitlige antal huller hos de 15 årige børn i kommunen er højere, hvis tandlægernes gennemsnitlige Compassion- motivation i kommunen også er højere (model 6). Dette er stik imod forventningen, og Hypotese 2b finder således ikke støtte. I stedet viser resultatet, at PSM- begrebet er mere komplekst end som så, og at de forskellige PSM- dimensioner kan have forskellige konsekvenser 80

og performanceeffekter (Brewer, 2008: 148). Det tyder derfor på, at serviceproducenternes PSM- profiler kan have en betydning for, om sammenhængen mellem PSM og performance er positiv eller negativ. Grunden til, at Compassion er negativt forbundet med performance, kan være, at serviceproducenter med en PSM- profil bestående af høj Compassion i højere grad lader deres følelser påvirke deres handlinger, hvorved de måske i højere grad undgår ubehagelige handlinger, som er nødvendige, for at kunne opnå en højere grad af performance. Dette er dog udelukkende gisninger, da der ifølge PSM- litteraturen ikke skulle kunne opstå sådanne negative afledte effekter af prosocial motivation. Sammenhængen kan dog også dække over, at patienternes tandsundhed, lederstilen i organisationen eller andre strukturelle forhold også påvirker tandlægernes motivation givet forskellige socialiseringsmekanismer i forskellige kontekster (Louis, 1980). Ligeledes kan det være, at tandlægerne selv er blevet tiltrukket jobbet i omgivelser, hvor børnene har en lavere grad af tandsundhed (Jacobsen, 2012). At dette skulle være tilfældet, kunne resultaterne i model 4 og 5, Tabel 16, ligeledes indikerer. Her forsvinder betydningen af Compassion, mens Self Sacrifice også viser sig at have en negativ sammenhæng med graden af tandsundhed (model 3, 4 og 5). Hvis sidstnævnte er tilfældet, burde kontrolvariablen socioøkonomisk status dog have indfanget dette aspekt 56. Det tyder derfor på, at resultatet muligvis dækker over, at tandlæger med høj Compassion yder en lavere indsats i deres job i forhold til det politisk fastsatte mål. Det er i hvert fald tydeligt, at Compassion stadig har en signifikant betydning, selv når der kontrolleres for en række forhold 57. Ulemperne ved objektive indikatorer er imidlertid altid, at eksterne faktorers betydning kan være svære at kontrollere helt ud jf. afsnit 2.2.1. og 3.4. Derfor må der tages et forbehold herfor. I afsnit 5.3. om analysernes interne validitet vendes der tilbage til en nærmere diskussion heraf. 56 Tiltrækningsmekanismen forventes at være særlig stærk ved offentligt ansatte tandlæger jf. afsnit 2.4.3. Resultatet er imidlertid blevet robusthedstestet ved at skifte det socioøkonomiske indeks ud med tre separate variable, der måler 1) Andelen af indbyggere i kommunen med en videregående uddannelse (25-64 årige), 2) Den gennemsnitlige personindkomst i kommunen og 3) Andelen af indvandrere i kommunen (ikke- vestlig, 25-64 årige) (jf. Ekstrand, 2003: 132). Compassion viser sig stadigvæk at have en signifikant negativ sammenhæng med graden af tandsundhed (ikke vist her). Hvis tiltrækningseffekten til omgivelserne er den relevante forklaring, har det således ikke været muligt at påvise den empirisk. 57 Der kontrolleres ikke for ledelsesstil i analyserne. I et nyt speciale fra august 2012 finder Kofoed og Thiesen, at der ikke er belæg for, at transformativ ledelse påvirker det gns. Antal huller hos de 15 årige i kommunerne (2012). 81

Samlet set ser derfor ud til, at billedet af, om PSM påvirker serviceproducenternes performance, nuanceres, når der anvendes en objektiv performanceindikator. Fundet kan ligeledes siges at udfordre præmissen om, at de analyserede typer af adfærd i Analyse 1 påvirker graden af tandsundhed positivt. Som det blev fremstillet i teoriafsnittet (afsnit 2.5.1.), forventes øget prioritering af den forebyggende indsats, anvendelsen af lattergas samt deltagelse i politiske fora at føre til en højere grad af performance, men det kan der måske stilles spørgsmålstegn ved dette resultat taget i betragtning. I forhold til at analysere om der kan identificeres forskellige former for adfærd, en given performanceeffekt går igennem, så viser det sig, at der kan være tale om en indirekte effekt gennem anvendelsen af lattergas, således at en højere prioritering af lattergas er forbundet med en lavere grad af tandsundhed. Fortegnet for tandlægernes prioritering af lattergas er positivt i model 3 til 5. Lattergas betydning forsvinder imidlertid i model 6, når der kontrolleres for en række karakteristika ved kommunerne. Derfor er det for usikkert at drage nogle konklusioner om, hvorvidt de analyserede typer af adfærd påvirker det valgte performancemål. Desuden skal det nævnes, at analysen viser, at PSM har reelle effekter, selv når der anvendes en performanceindikator på organisatorisk niveau. Dette er interessant, da flere offentlige ydelser netop er produceret af et team, og derfor også må evalueres som sådan (Petrovsky & Ritz, 2010: 6-7). Derfor er denne metodiske pointe også interessant og komplimenterende i forhold til den eksisterende litteratur. Det kan dog ikke afvises, at brugen af en organisatorisk indikatorer også har en negativ betydning for resultaternes robusthed, fordi svarprocenten indenfor kommunerne ikke er så høj, som man kunne ønske sig (jf. fodnote 46). Hertil kommer, at det også er muligt, at tandlægernes motivations- og performanceniveauer i en vis grad udligner hinanden indenfor kommunerne. Dette kunne eksempelvis være tilfældet, hvis variationen i tandlægernes PSM og performance er større internt i kommunerne (og ikke mellem kommunerne). Dette må der således tages et forbehold for i fortolkningen af resultaterne. I afsnit 5.3. vendes der tilbage til en diskussion heraf. To kontrolvariable viser sig også at have en direkte betydning for tandlægernes grad af performance. Disse er patienternes forældres socioøkonomiske status samt fluoridindholdet i 82

drikkevandet. I tråd med tidligere studier viser det sig, at forældrenes socioøkonomiske status påvirker det gennemsnitlige antal huller i kommunen negativt, således at børnene har et gennemsnitligt højere antal huller i tænderne, hvis forældrenes socioøkonomiske status er lavere (Ekstrand et al., 2003; Kristensen et al., 2010; Andersen & Blegvad, 2006). Helt præcist viser data, at det gennemsnitlige antal huller hos de 15 årige i kommunerne er 0,16 hul højere, hvis forældrenes socioøkonomiske status er 1 skalapoint lavere på det samlede indeks, der går fra 0 til 10. De socioøkonomiske omgivelser, som børnene vokser op i, er derfor også en vigtig faktor i forhold til at forklare graden af børnenes tandsundhed. I forhold til fluoridindholdet i drikkevandet viser data endvidere, at det gennemsnitlige antal huller hos de 15 årige er signifikant lavere, hvis fluorindholdet i vandet er højere. Dette støtter således også tidligere forskningsstudiers resultater om, at vandboringer med et højt fluoridindhold beskytter børnenes tænder mod huller modsat vandboringer med et relativt lavere fluoridindhold (Ibid.). Den samlede model over tandlægernes performance har en R 2 på 0,550 (model 6). Modellen forklarer således samlet omkring 55 pct. af variationen i performance i form af graden af tandsundhed hos de 15 årige. Dette er forholdsvis meget, og det har således været muligt at finde betydningsfulde variable i forhold til at forklare variationen i graden af tandsundhed. Da der anvendes en objektiv indikator, skal der ikke tages store hensyn til huskefejl, vurderingsfejl og socialt ønskværdige svar, hvilket er en betydelig styrke for resultaternes robusthed. Som nævnt i afsnit 3.5.2. er det dog tandlægerne selv, der selv skal registrere patienternes tandsundhed og derefter indberette tallene til Sundhedsstyrelsens register. Derfor kan det ikke udelukkes, at der kan være forskellige kategoriseringspraksisser fra tandlæge til tandlæge og/eller fejl i registreringerne. Omvendt har Sundhedsstyrelsen udformet en klar og detaljeret vejledning om, hvordan registreringen skal foregå (VEJ nr. 11041 af 22/11/1999). Derfor vurderes dette problem ikke at være stort. 83

Tabel 16. OLS- regressioner af Public Service Motivation på graden af tandsundhed. Gns. Antal huller hos de 15 årige. Ustandardiserede regressionskoefficienter, signifikansniveauer og standardafvigelser (i parentes). Model 1 Bivariat Model 2 PSM Model 3 Adfærd Model 4 Karakteristika Tandlæge Model 5 Karakteristika Patienter Model 6 Karakteristika kommune Public Interest - 0,018 (0,087) - 0,227* (0,106) - 0,258* (0,110) - 0,273* (0,109) - 0,231* (0,110) - 0,209* (0,092) Compassion 0,192* (0,087) 0,269** (0,106) 0,196* (0,100) 0,162 (0,104) 0,131 (0,104) 0,210* (0,088) Policy Making 0,035 0,067 0,044 0,117 (0,080) 0,035 (0,079) 0,037 (0,064) (0,072) (0,070) (0,075) Self Sacrifice 0,095 0,119 0,159* 0,191 (0,084)* 0,172 (0,084)* 0,063 (0,075) (0,069) (0,075) (0,079) Forebyggelse - 0,022 0,054 (0,107) 0,062 (0,109) - 0,076 (0,091) (0,104) Lattergas 0,116* 0,134** 0,120 (0,048)* 0,034 (0,045) (0,048) (0,049) Politiske fora - 0,015-0,033 (0,054) - 0,013 (0,055) - 0,020 (0,049) (0,055) Køn a) - 0,721 (0,327)* - 0,546 (0,336) - 0,107 (0,289) Alder 0,033 (0,033) 0,051 (0,033) 0,020 (0,028) Hoved- - 1,268 (4,984) 2,574 (4,928) 3,290 (4,018) beskæftigelse b) Erfaring - 0,041 (0,069) - 0,056 (0,027)* - 0,018 (0,024) Andel 65+ - 0,000 (0,000) - 0,000 (0,000) Socioøkonomisk status Udgifter pr. barn Børn pr. tandlæge Befolkningstæthed - 0,099 (0,045)* - 0,161*** (0,043) 0,018 (0,349) 0,000 (0,000) - 0,000 (0,000) Fluorid i drikkevandet - 0,710*** (0,143) Konstant 1,001 (0,807) 1,262 (1,032) - 0,508 (5,256) - 3,017 (5,272) - 3,484 (4,323) Justeret R 2 0,096 0,140 0,184 0,219 0,550 N 74-76 74 74 74 74 74 Note: *P<0,05- niveauet,**p<0,01- niveauet,***p<0,001- niveauet. a) Referencekategori er kvinder. b) Referencekategori er den offentlige sektor. Det gennemsnitlige antal huller ved de 15 årige i kommunen er målt i år 2010. Den afhængige variabel går fra 0,917, der indikerer (kommuner med) høj grad af tandsundhed, til 4,519, der indikerer (kommuner med) lav grad af tandsundhed. Alle individvariable er aggregeret til kommuneniveau i analysen. For variabelkonstruktioner se Tabel 12. 84

Sammenfattende viser analysen, at PSM også ultimativt påvirker tandlægernes performance selv når der anvendes en (mere) objektiv performanceindikator. Det er imidlertid tvetydigt, om PSM ultimativt fører til reelle performanceforbedringer. Analysen viser, at høj Public Interest er forbundet med højere performance i form af et gennemsnitligt lavere antal huller i tænderne hos de 15 årige, mens Compassion er forbundet med lavere performance i form af et gennemsnitligt højere antal huller i tænderne hos de 15 årige. Hertil kommer, at Policy Making og Self Sacrifice ikke viser sig at have en sammenhæng med performance i den endelige model (model 6). Det ser således ud til, at dimensionerne i PSM- begrebet kan have forskellige konsekvenser og performanceeffekter (Brewer, 2008: 146). Hypotese 2a finder dermed støtte, mens hypotese 2b, 2c og 2d ikke kan bekræftes. Ved at anvende en objektiv performanceindikator med afsæt i den virkelige verden, fremkommer der således et mere nuanceret billede af effekterne af prosocial motivation. De eksisterende studier har primært fundet belæg for en positiv performanceeffekt, hvorfor resultatet er interessant og komplimenterende i forhold til den eksisterende litteratur. Analysen viser endvidere, at PSM har reelle effekter på organisatorisk niveau, hvilket er interessant, da flere offentlige ydelser netop er produceret af et team, og derfor også må evalueres som sådan. Omvendt må der dog samtidigt tages et forbehold for, at data er aggregeret helt op på kommuneniveau, og svarprocenten inden for kommunerne ikke er helt så høj, som man kunne ønske sig. I forhold til de udvalgte former for adfærd, der blev analyseret i Analyse 1, så er der ikke nogen af de analyserede typer af adfærd, der (med sikkerhed) faciliterer performance. Det tyder dog på, at en øget prioritering af lattergas kan være forbundet med et gennemsnitligt højere antal huller hos de 15 årige. 4.2.1. PSM s positive effekter? På baggrund af analyserne oven for kan det nu diskuteres, om PSM virkelig indeholder det forbedringspotentiale, der forventes i litteraturen. PSM har vist sig at påvirke tandlægernes prioriteringer af forskellige former for services, der blev opfattet som værende til gavn for andre og samfundet (jf. afsnit 4.1.). Ligeledes har Analyse 2 nu vist, at PSM udtrykt ved Public Interest- dimensionen også ultimativt er positivt forbundet med performance, selv når der anvendes en (mere) objektiv performanceindikator med afsæt i konstaterede reelle omstændigheder. Derfor er svaret langt hen ad vejen ja, at PSM har et oplagt forbedringspotentiale for de offentlige serviceydelser. PSM ser ud til at bevirke, at serviceproducenterne 85

lægger mere energi i den offentlige serviceproduktion, uden at der skal økonomiske eller materielle belønninger til, hvilket er et interessant og sjældent fund. Omvendt viser analyserne dog også, at PSM ikke udelukkende er forbundet med positive performanceeffekter, da tandlæger med en PSM- profil bestående af høj Compassion ser ud til at arbejde i kommuner med en lavere grad af tandsundhed end tandlæger med PSM- profil bestående af lav Compassion. Ligeledes er det langt fra alle dimensionerne i PSM- begrebet, der viser sig at have en betydning i analysen. Derfor kan der også stilles spørgsmålstegn ved, om PSM også har utilsigtede effekter og afføder mindre ønskværdige handlinger i et samfunds- mæssigt perspektiv. For at kunne svare fyldestgørende på dette spørgsmål, må der først og fremmest laves nogle mere dybdegående analyser af, hvordan forskellige PSM- profiler er forbundet med forskellige former for services og performanceeffekter. Dette speciales fund kan således ikke stå alene. Ligeledes kalder analyserne på en mere dybdegående analyse af, hvilke effekter man ønsker at opnå i samfundet, da der kan være mange forskellige mål i den offentlige sektor. I dette speciale er der taget udgangspunkt i en gængs definition af, hvad der er performance - nemlig det politisk fastsatte mål, jf. afsnit 2.2. Der kan dog også være mange andre uformelle performancemål, der også kan være relevante i et større samfundsmæssigt perspektiv. Inden for den offentlige tandpleje kunne andre oplagte performancemål være brugertilfredshed, forældreansvar og oplevet service, jf. afsnit 2.4.4. Og som bekendt er der ikke lavet analyser med disse mål i specialet. Compassion kan således tænkes at være en fordelagtig motivationstype, hvis det valgte performancemål eksempelvis havde været høj grad af brugertilfredshed eller oplevet service. Mens analysen her indikerer, at Compassion muligvis har den modsatte sammenhæng, hvis man udelukkende ser på det politisk fastsatte mål inden for den offentlige tandpleje. Boyne (2002) giver i sin gennemgang af forskellige performanceindikatorer hele 15 forskellige dimensioner at vælge mellem, når man skal måle adfærd og performance i den offentlige sektor, jf. afsnit 2.2. En af disse dimensioner angår eksempelvis også et demokratisk outcome (2002: 19). Hertil kunne serviceproducenter med en PSM- profil bestående af høj Policy Making, Compassion og Self Sacrifice muligvis også være mere 86

fordelagtige en serviceproducenter med en PSM- profil bestående af lav Policy Making, Compassion og Self Sacrifice, jf. analyserne i afsnit 4.1.3. Hvis der dog udelukkende tages udgangspunkt i de politisk fastsatte mål, som det er tilfældet i dette speciale, er svaret imidlertid nej. Analyserne indikerer nemlig, at man kan stille sig kritisk overfor, om PSM udelukkende indeholder det forbedringspotentiale, der forventes i PSM- litteraturen. Dette er således vigtigt at have for øje, også i et større styrings- og rekrutteringsperspektiv i den offentlige sektor, hvor man netop ønsker, at serviceproducenterne skal arbejde i overensstemmelse med de mål, som organisationen har sat. Det ville være optimalt, hvis serviceproducenternes PSM- profiler udelukkende var positivt forbundet med performance, og de samme PSM- profiler var fordelagtige i forhold til de politisk fastsatte mål og for andre uofficielle mål. Således ville PSM udelukkende kunne betragtes som indeholdende et forbedringspotentiale. Derfor er det en væsentlig pointe, at det er vigtigt at rekruttere kandidater med de rette PSM- profiler i forhold til det mål, man ønsker at opnå, ligesom man muligvis vil kunne øge performance i den offentlige sektor ved at udvikle styringsværktøjer, der kan understøtte og udvikle disse PSM- profiler. I afsnit 6.3. følger en nærmere diskussion heraf. 4.2.2. Analyse 2. Delkonklusion Analyse 2 viser, at PSM påvirker tandlægernes performance i form af de gennemsnitlige antal huller hos de 15 årige, men at dimensionerne ser ud til at have forskellige performanceeffekter. Der er således ikke udelukkende evidens for en positiv sammenhæng mellem PSM og performance. Public Interest viser en direkte positiv sammenhæng med performance, mens Compassion viser en direkte negativ sammenhæng med performance. Hypotese 2b, 2c og 2d kan dermed ikke bekræftes. Ved at anvende en (mere) objektiv performanceindikator med afsæt i konstaterede reelle omstændigheder fremkommer der således et mere nuanceret billede af effekterne af prosocial motivation. Overordnet viser analysen derfor, at man kan stille spørgsmålstegn ved, om PSM entydigt indeholder det forbedringspotentiale for de offentlige serviceydelser, der forventes i PSM- litteraturen. De eksisterende studier anvender primært subjektive indikatorer og har primært fundet belæg for en positiv performanceeffekt. Derfor er resultatet interessant og sjældent i forhold til den eksisterende litteratur. I forhold til at analysere hele kausalkæden mellem PSM, adfærd og performance viser Analyse 2 også, at der 87

ikke (med sikkerhed) er evidens for, at de analyserede typer af adfærd er positivt forbundet med graden af tandsundhed. Lattergas er derimod muligvis forbundet med en lavere grad af tandsundhed hos de 15 årige. Resultaterne skal naturligvis ses i lystet af den valgte analysemetode og svarprocenten, hvilket diskuteres nærmere i afsnit 5.3. 88

Kapitel 5. Konklusion Formålet med specialet har været at undersøge Perry og Wise s (1990) forudsigelse om, at PSM påvirker individers adfærd positivt, hvilket ultimativt forventes at føre til bedre performance. Derfor blev der opstillet følgende problemformulering: Påvirker offentlige serviceproducenters Public Service Motivation deres adfærd og ultimativt deres performance? Indtil nu har den forudsagte kausalsammenhæng primært været undersøgt ved hjælp af subjektive performanceindikatorer, hvorfor den adfærdsmæssige side indtil nu har været mere eller mindre underbelyst. Ligeledes har den ensidige anvendelse af subjektive indikatorer ikke bidraget med viden om, hvorvidt PSM virkelig påvirker performance, når der anvendes valide (objektive) indikatorer. Derfor har specialet samlet set forsøgt at komme med mere robust viden om, hvorvidt Perry & Wise s (1990) forudsigelse indeholder det forbedringspotentiale for de offentlige serviceydelser, der forventes i PSM- litteraturen. Den overordnede konklusion i specialet er, at PSM påvirker serviceproducenternes adfærd og ultimativt graden af deres performance, men at billedet er mere komplekst end forventet. På baggrund af det motivationsteoretiske fundament viser det sig, at PSM påvirker tandlægernes prioriteringer i serviceproduktionen således, at tandlægernes prioritering af den forebyggende indsats, deres anvendelse af lattergas samt deres deltagelse i udformningen af tandsundhedspolitik er højere, hvis deres PSM også er højere. Ligeledes viser det sig, at PSM også ultimativt også fører til et gennemsnitligt lavere antal huller hos de 15 årige, når der ses på Public Interest- dimensionen. Compassion- dimensionen viser imidlertid den modsatte sammenhæng, således at det gennemsnitlige antal huller hos de 15 årige er højere, hvis tandlægernes Compassion- motivation også er højere. Der er således ikke udelukkende evidens for en positiv sammenhæng mellem PSM og performance. Forbeholdet for den overordnede konklusion er naturligvis svarprocenten, der ikke er helt så høj, som man kunne ønske sig. Ligeledes analyseres performance med aggregerede data, hvilket kan give en usikkerhed i resultaterne. Desuden måles tandlægernes adfærd med subjektive indikatorer, hvilket øger risikoen for huskefejl, vurderingsfejl og socialt ønskværdige svar. Med disse forbehold i mente er den overordnede konklusion imidlertid, at PSM påvirker serviceprocenternes adfærd og ultimativt graden af deres performance, men at der ikke udelukkende er evidens for en positiv 89

performanceeffekt, og at billedet derfor er mere komplekst end forventet. Nedenfor gennemgås præmisserne for den overordnede konklusion mere dybdegående, ligesom muligheden for at generalisere analysens resultater diskuteres. Herefter følger specialets empiriske, teoretiske, metodiske og normative implikationer i Kapitel 6. 5.1. Sammenhængen mellem PSM og adfærd Analyse 1 viser, at tandlægernes PSM påvirker deres adfærd således, at de lægger flere kræfter i leveringen af den service, der forventes, at kunne øge graden af tandsundhed, uden at der er økonomiske eller materielle belønninger forbundet med det. Empirien er imidlertid ikke helt i overensstemmelse med de teoretiske forventninger. Både Compassion og Policy Making viser sig at have en direkte betydning for i hvilken grad, tandlægerne prioriterer den forebyggende indsats. Public Interest er imidlertid ikke uden relevans, men udviser kun en isoleret sammenhæng i de bivariate analyser. Hypotese 1a kan dermed ikke bekræftes. I stedet bliver Hypotese 1a suppleret med viden om, at empati og medfølelse og ikke mindst ønsket om at følge politiske retningslinjer også er relevante faktorer i forhold til at forklare variationen i tandlægernes prioritering af den forebyggende indsats. I forhold til prioriteringen af lattergas viser det sig i tråd med forventningen, at Compassion har en klar direkte betydning for tandlægernes prioritering af smertelindring i behandlingssituationen. Fortegnet er som forventet, at højere en Compassion- motivation fører til en højere prioritering af anvendelse af lattergas. Hypotese 1b finder dermed støtte. I forhold til tandlægernes prioritering af deltagelse i politiske fora viser det sig, at tandlæger med høj Policy Making i højere grad prioriterer at udforme behandlingsstrategier, sundhedspolitikker mv. med det formål at forbedre tandsundheden. Hypotese 1c finder således også støtte, men bliver endvidere suppleret med viden om, at Self Sacrifice og Compassion også har en direkte betydning for tandlægernes prioritering af deltagelse i politiske fora. Analysen af tandlægernes adfærd viser samlet set, at specialets forudsigelse om, hvordan de forskellige PSM- profiler ville lede til forskellige prioriteringer i serviceproduktionen, ikke bekræftes fuldt ud. Omvendt viser analysen klart, at tandlægernes forskellige PSM- profiler har forskellige effekter på et handleplan, og at PSM fører til en øget prosocial adfærd. 90

5.2. Sammenhængen mellem PSM og performance Analyse 2 viser, at PSM også ultimativt påvirker tandlægernes performance i form af det gennemsnitlige antal huller hos de 15 årige i kommunerne. Der er dog ikke udelukkende evidens for en positiv performanceeffekt. Public Interest viser en direkte positiv sammenhæng med performance, mens Compassion viser en direkte negativ sammenhæng med performance. Hypotese 2a finder dermed støtte, mens hypotese 2b, 2c og 2d ikke kan bekræftes. Policy Making og Self Sacrifice viser ikke nogen sammenhæng med performance i de endelige modeller, hvorfor det rationelle motiv og ønsket om selv- opofrende adfærd ikke ser ud til at kunne forklare variationen i graden af børnenes tandsundhed i landets kommuner. Ved at anvende en objektiv performanceindikator med afsæt i konstaterede reelle omstændigheder fremkommer der således et mere nuanceret billede af effekterne af prosocial motivation. Man kan derfor stille sig kritisk overfor, om PSM udelukkende indeholder det forbedringspotentiale for de offentlige serviceydelser, der forventes i PSM- litteraturen. Resultaterne skal dog ses i lyset af den valgte analysemetode og svarprocenten, der kunne have været højere. I forhold til at analysere hele kausalsammenhængen mellem PSM, adfærd og performance viser analysen endvidere, at der ikke direkte er evidens for, at de analyserede typer af adfærd i Analyse 1 påvirker det valgte performancemål. Brugen af lattergas er dog muligvis forbundet med lavere grad af tandsundhed hos de 15 årige. Samlet set aktualiserer analyserne diskussionen om, at serviceproducenternes PSM- profiler er vigtige i et større styrings- og rekrutteringsperspektiv i den offentlige sektor, hvor man netop ønsker, at serviceproducenterne skal arbejde i overensstemmelse med de mål, som organisationen har sat. 5.3. Resultaternes gyldighed Resultaterne støtter således ikke entydigt op om Perry og Wise s (1990) forudsigelse om, at PSM påvirker individers adfærd positivt, hvilket ultimativt forventes at føre til bedre performance, og det er således en væsentlig pointe, at sammenhængen mellem PSM, adfærd og performance er mere kompleks end forventet. Men kan man nu stole på dette resultat? Og betyder det så, at man må vinke farvel til ideen om, at PSM entydigt har positive effekter? Svaret herpå vil nedenstående diskussion af resultaternes gyldighed forsøge at komme nærmere. Først diskuteres operationaliseringen af PSM, herefter adfærd og performance, og sidst diskuteres analysernes interne validitet. 91

Operationaliseringen af PSM tager som bekendt udgangspunkt Perrys (1996) måleinstrument, der efterhånden bruges af en bred forskerkreds. Derfor er der også forholdsvis god mulighed for at relatere resultaterne til den eksisterende litteratur og validere resultaterne på baggrund heraf. Og så er svaret ja, at PSM kun fører til øget performance, hvis serviceproducenterne har de rette PSM- profiler i forhold til det fastsatte mål. Der kan dog også med rimelighed stilles spørgsmålstegn ved, hvor god målingsvaliditeten af PSM er, og om man virkelig kan stole på dette resultat. Spørgsmålene, der afdækker PSM, er for det første svære at sige nej til. Hvem vil svare nej, når de bliver spurgt, om de vil gøre det godt for andre og samfundet? Derfor kan der være en systematisk tendens til at svare for højt (Kim & Kim, 2012). Desuden kan man stille sig kritisk overfor, om det overhovedet er muligt at afdække offentlige serviceproducenters PSM med generelle survey- spørgsmål. Et modargument kunne være, at PSM er kontekstafhængig, og at det ikke kun er motivationens betydning for serviceproducenternes adfærd, der afhænger af konteksten (Andersen & Pedersen, 2011). Analysen viser imidlertid, at survey- spørgsmålene formår at differentiere tandlægernes svar, og at der tilmed er en variation i svarafgivelsen mellem tandlægerne. Desuden viser et større antal PSM- publikationer de samme dimensioner og tendenser på tværs af lande og tilmed i forskellige kontekster (Hondeghem et al., 2010). Ligeledes viser de få kvalitative studier, der er lavet af PSM, stort set det samme (Kjeldsen, 2012b). Derfor må målingen af PSM opfattes som forholdsvis valid. I forhold til målingen af tandlægernes adfærd i serviceproduktionen anvendes der som nævnt subjektive indikatorer, hvilket kan være problematisk i flere henseender. Eksempelvis måles der på tandlægernes selvoplevede prioritering af en række forskellige tiltag, hvilket ikke nødvendigvis fortæller noget om den adfærd, som tandlægerne i virkeligheden følger i tandlægesituationen. Ligeledes er der risiko for vurderingsfejl, huskefejl og socialt ønskværdige svar, når der anvendes subjektive indikatorer. Problemet med socialt ønskværdige svar varierer imidlertid mellem de forskellige mål, da forebyggelse eksempelvis er forbundet med stærke etiske retningslinjer indenfor tandlægeprofessionen, mens der ikke er normer for brugen af lattergas (Svendsen, 2008). 92

I forhold til operationaliseringen af performance anvendes der som bekendt en objektiv performanceindikator, hvilket styrker resultaternes robusthed. Det kan dog ikke afvises, at resultatet havde været anderledes, hvis der også havde været anvendt andre performanceindikatorer til at måle det valgte performancemål med (fx andelen af cariesfri børn ). Objektive indikatorer vil altid kunne karakteriseres som mere eller mindre objektive, da det bl.a. kræver en individuel vurdering at vælge indikatorerne ud. I forlængelse heraf er den anvendte performanceindikator heller ikke uafhængig fra den vurderende indsats, ligesom der ikke er en ekstern instans, der kontrollerer dens rigtighed (Andrews et al., 2006: 16). Omvendt tager indikatoren klart afsæt i konstaterede reelle omstændigheder, ligesom Sundhedsstyrelsen har udstedt faste og detaljerede retningslinjer for, hvordan registreringen skal foregå. Derfor vurderes indikatoren at være langt mere objektiv end subjektiv. Det havde endvidere været fordelagtigt, hvis det have været muligt at supplere analyserne af performance med data på et lavere aggregeret niveau end kommuneniveau, fx distrikts - eller klinikniveau. På denne måde kunne man have fået større viden om tandlægernes individuelle performance. Det er uundgåeligt, at der mistes information, når data aggregeres helt op på kommuneniveau. Hvis variationen mellem tandlægernes PSM primært er internt i kommunerne (og ikke mellem kommunerne), kan det alene have givet det fundne resultat. Dette kunne eksempelvis være tilfældet, hvis høj performance hos tandlæger med høj Self Sacrifice fx er blevet udlignet af dårlig performance hos tandlæger med lav Self Sacrifice inden for den samme kommune. Derfor skal resultaterne ses i dette lys. Derfor kan specialet heller ikke afvise, at Self Sacrifice, Compassion og Policy Making også har en positiv betydning for performance. Hvad angår analysernes interne validitet, så har det inden for dette speciales rammer kun været muligt at lave et tværsnitsdesign til at belyse problemstillingen med. Dette gør, at der potentielt kan eksistere et endogenitetsproblem, hvorved sammenhængen mellem PSM, adfærd og performance under- eller overestimeres i analyserne. Problemet styrkes desuden af, at de anvendte SCOR- data er fra 2010, hvorfor der rent faktisk er rod i tidsrækkefølgen i Analyse 2. Inden for dette speciales ressourcemæssige ramme har det imidlertid ikke været muligt at lave et undersøgelsesdesign over tid, hvilket kunne have overvundet problemet. Derfor kan det heller ikke afvises, at tandlægernes motivation også er påvirket af patienternes tandsundhed og andre strukturelle forhold, således at dette eksempelvis også er en del af 93

årsagen til den negative sammenhæng mellem Compassion, (Self Sacrifice i model 3 til 5, Tabel 16) og performance. Med andre ord er det således muligt, at kausalitetsretningen også går en anden vej, og at dermed også kan være andre mekanismer på spil, som dette speciale ikke har fokuseret nærmere på. Derfor må der også tages et forbehold herfor. Omvendt er resultaterne dog robuste i flere forskellige henseender. Studiet holder for det første de økonomiske incitamenter, professionalisme og jobtype konstant, idet der kun ses på offentligt ansatte tandlæger på kommunale tandklinikker. Dette styrker den interne validitet. Ligeledes indgår der primært offentligt ansatte tandlæger med hovedbeskæftigelse i den offentlige sektor i undersøgelsen, hvorfor undersøgelsen også er forholdsvis ren. For det andet er problemet med tidsrækkefølgen ikke så problematisk, som det kunne have været, da SCOR- dataene ikke forventes at ændre sig markant eller usystematisk indenfor en kortere årrække. Derfor forventes billedet af tandsundheden i 2012 ikke at være markant anderledes end i 2010. For det tredje sikrer de forskellige kontrolvariable, at en lang række centrale karakteristika ved tandlægerne, patienterne samt den kommune, som tandlægerne arbejder i, ikke påvirker resultatet. Desuden analyseres PSM- dimensionerne separat og sammen, hvorfor der både er blevet set på de isolerede og de sammensatte effekter. Derfor bidrager specialet samlet set med en forholdsvis robust viden om, at PSM påvirker tandlægernes adfærd og ultimativt deres performance, men at sammenhængen er mere kompleks end forventet. En højere svarprocent ville dog have været ønskværdig i forhold til at styrke den interne validitet. Både generelt i forhold til den overordnede svarprocent (Analyse 1), svarprocenten inden for kommunerne samt svarprocenten i form af antallet af kommuner (Analyse 2). For at få mere valid viden om kausalkæden mellem PSM, adfærd og performance (når der anvendes en organisatorisk indikator), skal det også være hele teamets gennemsnitlige motivation, der anvendes som uafhængig variabel. Fremtidige studier kunne derfor med fordel undersøge sammenhængen mellem PSM, adfærd og performance nærmere fx ved at bruge et undersøgelsesdesign over tid og ved at øge svarprocenten. 94

Kapitel 6. Perspektivering 6.1. Empiriske implikationer I et større perspektiv er resultaterne endvidere interessante, fordi de ikke nødvendigvis kun siger noget om, hvordan PSM påvirker adfærd og ultimativt performance inden for den danske offentlige tandpleje. Nedenfor diskuteres resultaternes generaliseringspotentiale først i forhold til de private tandlæger, der også leverer offentlig tandpleje, og dernæst i forhold til andre højt professionaliserede faggrupper, der også leverer offentlig service blot i andre sektorer. Som nævnt varetages den offentlige tandpleje i Danmark hovedsageligt på kommunale tandklinikker (klinikkommuner). Der findes dog også enkelte kommuner, hvor der ikke er kommunale tandklinikker (praksiskommuner), hvor kommunen i stedet tilvejebringer det offentlige tandplejetilbud ved at indgå en overenskomst med privatpraktiserende tandlæger i lokalområdet (BUT, 2011). Incitamenterne i den private sektor er imidlertid forskellige fra den offentlige sektor, hvilket både kan tænkes at påvirke adfærd og ultimativt performance. I et notat fra 2007, der er skrevet i forbindelse med den nye organisering efter kommunalreformen, har KL selv udtrykt dette forhold ved følgende: En af de store udfordringer bliver at skabe et nogenlunde ens serviceniveau mellem praksiskommuner og klinikkommuner (..) det (service- niveauet red.) kan være svært at styre i forhold til praksistandplejen, idet den praktiserende tandlæge selvstændigt kan foretage det faglige skøn og vurdering, når det gælder undersøgelses- og behandlingsbehov (KL, 2007). Hertil kommer, at KL efterfølgende opridser, hvordan de mener, at et mere ensartet serviceniveau kan opnås ved at ensarte diagnoseværktøjerne og finde fælles kriterier for indkaldelsesintervaller mv. Givet de forskellige incitamentsstrukturer for tandlægerne i hhv. den private og den offentlige sektor, kan der derfor være tale om et begrænset generaliseringspotentiale. Modargumentet er imidlertid, at der netop er faste faglige normer inden for højt professionaliserede faggrupper, hvilket gør økonomiske incitamenter mindre vigtige i hvert fald for de ydelser, hvor der er normer (Andersen, 2009). 95

Respondenterne i undersøgelsen er som bekendt tandlæger, der kan karakteriseres som værende en højt professionaliseret faggruppe, der har en stor grad af borgerkontakt i forbindelse med deres arbejde. Derfor kan resultaterne sandsynligvis også generaliseres til andre højt professionaliserede faggrupper, der har en stor grad af borgerkontakt i forbindelse med deres arbejde. Dette kunne eksempelvis være forskellige faggrupper inden for lægeprofessionen. Her vil det dog være vigtigt at skelne mellem, om lægerne behandler børn eller voksne, og hvilket arbejdsområde lægerne har. Det er plausibelt, at læger, der behandler børn, har større mulighed for at øge deres performance ud fra et argument om, at børn er mere formbare. Desuden kunne en forudsigelse være, at lægerne lægger mere energi i leveringen af service, hvis de behandler børn, fordi de i højere grad kan opfattes som værdigt trængende i behandlingssituationen. Ligeledes er det muligt, at lægernes specialer eller arbejdsområder vil have en betydning for deres motivation, således at kiruger, ortopædkirurger og praktiserende læger eksempelvis er motiveret af forskellige ting. Med forbeholdet for at patienternes alder og lægernes arbejdsområde således også kan have en betydning for deres PSM, adfærd og performance, vil lægerne være en oplagt gruppe af serviceproducenter at generalisere resultaterne til. Der er ikke umiddelbart mulighed for at generalisere resultaterne til andre lande, selvom den overordnede konklusion muligvis kan have et analytisk generaliseringspotentiale. I Norge og Sverige er der eksempelvis ikke en adskillelse mellem børn og voksentandpleje, hvilket betyder, at voksne også her kan benytte de offentlige tandklinikker. Derfor kan de offentlige klinikker i Norge og Sverige også tjene penge på patienterne. I både Danmark, Norge og Sverige er tandplejen for børn og unge samt udsatte grupper i samfundet finansieret af det offentlige. Men i Norge og Sverige er der også fri prisdannelse på tandplejeydelserne, hvilket der ikke er i Danmark (Andersen, 2007). Derfor er den offentlige tandpleje i Danmark forholdsvis særegen. 6.2. Teoretiske og metodiske implikationer Specialet bidrager både med teoretisk og metodisk indsigt til PSM- litteraturen. Først og fremmest viser det sig, at det kan være fordel at teoretisere mere dybdegående over det motivationsteoretiske fundament i PSM og de forskellige adfærdsmæssige betydninger, PSM kan have. Tidligere studier har ikke teoretiseret særligt dybdegående over dimensionsniveauet, 96

og det tyder på, at der er et interessant og uudnyttet potentiale her (fx Alonso & Lewis, 2001; Bright, 2007; Camilleri & van der Heijden, 2007; Leisink & Steijn, 2009; Naff & Crum, 1999). Det er i hvert fald tydeligt, at der fremkommer et mere nuanceret billede af, hvilke former for ydelser serviceproducenter med forskellige PSM- profiler prioriterer at levere med det formål at gøre det godt for andre og samfundet. Selvom resultaterne ikke er fuldstændig i overensstemmelse med specialets forventninger, viser analysen klart, hvordan det motivationsteoretiske fundament kan bruges til at forstå, hvordan PSM påvirker serviceproducenternes adfærd på et handleplan. Specialets største metodiske bidrag er, at der anvendes en (mere) objektiv performanceindikator med afsæt i reelle konstaterede omstændigheder. Tidligere studier har primært anvendt subjektive indikatorer. Derfor er der på nuværende tidspunkt et betydeligt videnshul i forhold til at afdække, om PSM ultimativt påvirker serviceproducenternes performance. Tidligere studier har primært fundet belæg for, at serviceproducenter med høj PSM rapporterer, at de leverer bedre performance end serviceprocenter med lav PSM. Derfor har undersøgelserne indtil nu været meget teoretiske og uden relation til de konkrete offentlige serviceydelser. Således er anvendelsen af en objektiv performanceindikator også et vigtigt bidrag. 6.3. Normative implikationer I forhold til det, som specialet empirisk har vist, så tyder det på, at serviceproducenternes PSM- profiler er vigtige at have for øje. Derfor er en væsentlig implikation også, at PSM kan have en betydning for styringen i den offentlige sektor. Serviceproducenter med forskellige PSM- profiler ser ud til at betone forskellige sider af jobbet med det formål at gøre det godt for andre og samfundet, hvorfor en PSM- profil bestående af høj Compassion ser ud til at være fordelagtig i situationer, hvor patienterne kræver ekstra omsorg og smertelindring, mens resultaterne indikerer, at dimensionen kan have den modsatte sammenhæng, når det gælder opnåelsen af højere tandsundhed. Derfor er det en væsentlig pointe, at de offentlige serviceproducenters PSM- profiler er vigtige, ligesom deres værdier også ser ud til at være det. Derfor kan der både siges at være et uudnyttet forbedringspotentiale i PSM i forhold til at få tilvejebragt de offentlige serviceydelser uden at der skal bruges ekstra økonomiske eller materielle ressourcer på det. Ligesom der kan siges at være et styringsproblem forbundet med at ansætte 97

serviceproducenter med forkerte PSM- profiler. Hvis der er uoverensstemmelse mellem det, som serviceproducenterne ønsker at betone i levering af service, og det, som politikerne har fastsat som mål, så kan det få store styringsmæssige problemer. Ifølge Brehm & Gates (1997) kan offentligt ansatte arbejde i overensstemmelse med de politisk fastsatte mål (working), de kan sabotere de politisk fastsatte mål (sabotage) eller de kan helt lade være med at gøre en indsats (shirking) (Brehm & Gates, 1997: 21). For at opnå en effektiv styring, hvor de ansatte stræber efter at leve op til de politisk fastsatte mål, skal de derfor både have samme værdier som beslutningstagerne og have den rette PSM- profil til organisationen (Gailmard, 2010). Heraf følger også den implikation, at man mange steder formentlig vil kunne forbedre den offentlige service ved at tiltrække medarbejdere med de rette PSM- profiler og med værdier, der er i overensstemmelse med de mål, som politikerne har sat. I forlængelse heraf vil det således være en udfordring at få konstrueret nogle rekrutteringsinstrumenter, der kan bryde den asymmetriske information om kandidaternes PSM og værdier i ansættelsessituationen. I den private sektor har HRM- litteraturen længe været centreret omkring rekrutteringsværktøjer og udviklingen af avancerede selektionsmetoder, men denne bølge har ikke for alvor vundet indpas i den offentlige sektor (Kennedy & Porter, 2008). I den private sektor er bølgen blevet drevet af en konkret viden om rekrutterings- og selektionsmetodernes positive betydning for virksomhedernes bundlinjeresultatet. Derfor er det centralt, at der bliver udviklet flere valide indikatorer i den offentlige sektor, så der også her kan opnås øget indsigt i forskellige motivations- profilers sammenhæng med adfærd og performance. Selvom der er mange forskellige, konfliktende og vage mål i den offentlige sektor, er det ikke umuligt at måle adfærd og performance. Først når der er kendskab til flere robuste effekter i forskellige kontekster, vil det være meningsfuldt at gå dybere ned i en udvikling af mere avancerede rekrutterings- og selektionsværktøjer til den offentlige sektor. Derfor må dette være det første skridt. Endvidere vil det være en udfordring at få udviklet styringsinstrumenter, der kan understøtte og udvikle serviceproducenternes prosociale motivation samtidigt med, at serviceproducenterne ikke føler sig overudnyttet. Serviceproducenternes forventes nemlig ikke at være mindre ekstrinsisk motiverede, blot fordi de har høj PSM. Ekstrensiske belønninger som en god løn forventes stadigvæk at have betydning for de ansattes arbejdsmotivation om end det ikke er deres eneste motivation (Herzberg, 1966; Cameron & Pierce, 2002; Deci og Ryan, 98

2000). Derfor vil det ligeledes være vigtigt at undgå styringsinstrumenter, der kan opleves som kontrolforanstaltninger, hvis man da har fået rekrutteret kandidater med de rette PSM- profiler i forhold til organisationens mål (Jacobsen et al., 2011; Frey & Jegen, 2001). Omvendt kunne det dog også være en aktiv strategi at fortrænge uhensigtsmæssige PSM- profiler for på den måde at imødegå styringsmæssige problemer. Dette vil i givet fald være en meget kontroversiel strategi (Gailmard, 2010). I begyndelsen af specialet blev det nævnt, at NPM- strømningen tidligere har været medvirkende til, at individer blev opfattet som egoistiske og rationelt egennyttemaksimerende, hvilket bevirkede, at offentlige serviceproducenters prosociale motivation ofte blev overset. Nogle beslutninger i den offentlige sektor ser imidlertid stadig ud til at bygge på denne forståelse af de ansattes motivation og adfærd (Myers, 2008). Derfor er specialets overordnede pointe, at de offentlige serviceproducenter er motiveret af andet end egennytte, og at der kan ligge et uudnyttet forbedringspotentiale for tilvejebringelsen af de offentlige serviceydelser her serviceproducenternes PSM- profiler er imidlertid vigtige at have for øje, da specialet ikke udelukkende har fundet belæg for, at PSM er positivt forbundet med serviceproducenternes adfærd og performance, ligesom der forventes i PSM- litteraturen. 99

Kapitel 7. Litteraturliste Agresti, A & B. Finlay (2009). Statistical Methods for the Social Sciences. Fourth Edition. New Jersey: Pearson Prentice Hall. Alonso, P. & G. B. Lewis (2001). Public Service Motivation and Job Performance: Evidence from the Federal Sector. American Review of Public Administration, 31(4): 363 80. Andersen, L. B. (2005). Offentligt ansattes strategier: Aflønning, arbejdsbelastning og professional status for dagplejere, folkeskolelærer og tandlæger. Ph.d.- afhandling. Århus: Politica. Andersen, L. B. (2009). What determines the behavior and performance of health professionals? Public service motivation, professional norms and/or economic incentives?. International Review and Administative Science, 75(1): 79-97. Andersen, L. B. & M. Blegvad (2003). Hvad gør personalet i børnetandplejen? Og virker det? Forebyggelse i praksis- og klinikkommuner. http://www.norddjurs.dk/ref.aspx?s=- 300009&id=4569&pageid=2150 (20.10.2012). Andersen, L. B. & M. Blegvad (2006). Does Ownership Matter for the Delivery of Professionalized Public Services? Cost- efficiency and Effectiveness in Private and Public Dental Care for Children in Denmark. Public Administration, 84(1): 147-164. Andersen, L., E. Heinesen & L. H. Pedersen (2012). How does Public Service Motivation affects performance in schools?. Paper presented at the 2012 APPAM Conference. Andersen, L. B. & L. H. Pedersen (2011). Motivation i den offentlige sektor. Foreløbigt kapitel til lærebog under udgivelse (A. Berg- Sørensen, C. H. Grøn & H. F. Hansen (red.), Organiseringen af den offentlige sektor - Grundbog i offentlig forvaltning. København, 355-375. Andersen, L. B., T. Pallesen & L. H. Pedersen (2011). Does Employment Sector Matter? Public Service Motivation Among Physiotherapists in the Private and Public Sectors in Denmark. Review of Public Personnel Administration, 31(1): 10-27. Andersen, L. B. & S. Serritzlew (2012). Does Public Service Motivation Affect the Behavior of Professionals?. International Journal of Public Administration, 35: 19-29. Andersen, S. C. (2007). Multilevel- modeller: En introduktion og et eksempel. Politica, 39(3): 294-316. Andersen, T. R. (2007). En fortælling om de danske tandlægeforeninger. Masteropgave. https://www.google.dk/search?q=kun+i+danmark+forhandles+de+privatpraktiserende+tandl% C3%A6gernes+takster+%28&ie=utf- 8&oe=utf- 8&aq=t&rls=org.mozilla:en- US:official&client=firefox- a (17.12.2012). 100

Andrews, R., G. A. Boyne & R. M. Walker (2006). Subjective and objective measures of organizational performance: an empirical exploration, pp. 14-34 i G. A. Boyne, K. J. Meier, Jr. L. O Tool, & R. M. Walker (2006) Public Service Performance, Perspectives on Measurement and Management. Cambridge: Cambridge University Press. Becher, B. (2001). An introduction to the Danish Oral Health Care System for Children. https://doft.dk/videndervirker/pjeceogpublikationer/sider/default.aspx (05.11.2012) BEK nr. 179 af 28/02/2012. Bekendtgørelse om tandpleje (Tandplejebekendtgørelsen). Boyne, G. A. (2002). Concepts and Indicators of Local Authority Performance: An Evaluation of the Statutory Framework in England and Wales. Public Money and Management, 22(2): 17-24. Boyne, G. A. (2003). Source and Public Service Improvement: A Critical Review and a Research Agenda. Journal of Public Administrative Research and Theory, 13(3): 367-374. Bozeman, B. & P. Scott (1996). Bureaucratic Red Tape and Formalization: Untangling Conceptual Knots. American Review of Public Administration, 26: 1 17. Braithwaite, V. (2003). Dancing with Tax Authorities: Motivational postures and Non- Compliant Actions i V. Braithwaite (red.): Taxing Democracy: Understanding Tax Avoidance and Evasion. Aldershot: Ashgrate, 15-39. Brehm, J. & S. Gates (1997). Working, Shirking, and Sabotage: Bureaucratic Response to a Democratic Public. Ann Arbor: University of Michigan Press. Brewer, G. A. (2006). All measures of performance are subjective: More evidence on US federal agencies, pp. 35-55 i Boyne. G. A., Meier, K. J., O Tool, Jr. L., & Walker. R. M., (2006) Public Service Performance, Perspectives on Measurement and Management. Cambridge: Cambridge University Press. Brewer, G. A. (2008). Employee and Organizational Performance, pp. 136-156 i J. Perry & A. Hondeghem (2008). Motivation in Public Management: The Call of Public Service. New York: Oxford University Press. Brewer, G. A. & S. C. Selden (2000). Why Elephants Gallop: Assessing and Predicting Organizational Performance in Federal Agencies. Journal of Public Administration Research and Theory, 10(4): 685-711. Bright, L. (2007). Does Person Organization Fit Mediate the Relationship between Public Service Motivation and the Job Performance of Public Employees?. Review of Public Personnel Administration, 27(4): 361 79. Bryman, A. (2004). Social Research Methods. New York: Oxford University Press. 101

Burau, V. & L. B. Andersen (2012). Professions and Professionals. Capturing the changing Role of Expertise through Theoretical Triangulation. (under udgivelse). Burgress, S. & M. Ratto (2003). The Role of Incentives in the Public Sector: Issues and Evidence. Oxford Review of Economic Policy, 19(2): 285-300. BUT (2011). Overenskomst for tandpleje for børn og unge under 18 år hos alment praktiserende tandlæger. Aftale mellem KL og Tandlægeforeningen. http://www.google.dk/url?sa=t&rct=j&q=&esrc=s&source=web&cd=1&ved=0cdyqfjaa&url=ht tp%3a%2f%2fwww.kl.dk%2fimagevault%2fimages%2fid_45908%2fscope_0%2fimagevaulth andler.aspx&ei=9jrquibuazhasgasqodgba&usg=afqjcngiyb1slg- sk4ic2heqcqluybouka&bvm=bv.1355534169,d.yms (17.12.2012). Cameron, J. & W. D. Pierce. (2002). Rewards And Intrinsic Motivation: Resolving the Controversy. Westport, CT: Bergin and Garvey. Camilleri, E. & B. I. J. M. van der Heijden (2007). Organizational commitment, public service motivation, and performance within the public sector. Public Performance & Management Review, 31(2): 241-274. Chalkley, M. C., Tilley L., Young D., Bonetti & J. Clarkso (2010). Incentives for dentists in public service: Evidence from a natural experiment. Journal of Public Administration Research & Theory, 20: 207-223. Christensen, J. G., P. M. Christiansen & M. Ibsen (2009). Politik og forvaltning. 2. Udgave. Gylling: Academica. Coursey, D. H. & S. K. Pandey (2007). Public Service Motivation Measurement: Testing an Abridged Version of Perry s Proposed Scale. Administration and Society, 39(5): 547-568. David, M. & C. Sutton (2004). Social Research. New Delhi: SAGE Publications. Deci, E.L. & R.M. Ryan (2000). The What and Why of Goal Pursuites: Human Needs and the Self- Determination of Behavior. Psychological Inquiry, 11: 227-268. DeHart- Davis, L., J. Marlowq & S. K. Pandey (2006). Gender Dimensions of Public Service Motivation. Public Administration Review, 66(6): 871-885. Dixit, A. (2002). Incentives and Organizations in the Public Sector. An Interpretative Review, Journal of Human Resources, 37: 696-727. DOFT (2006). Sundhedspolitik for Tandlægernes Nye Landsforening. Gode Tænder hele Livet. Auning: Datagraf Auning AS. DOFT (2012a). De Offentlige Tandlæger, Om os, Organisation og formål. https://doft.dk/omos/organisation/sider/default.aspx (18.10.2012). 102

DOFT (2012b). De Offentlige Tandlæger, Om os, Hvem er vi. https://doft.dk/omos/hvem%20er%20vi/sider/default.aspx (18.10.2012). DOFT (2012c). An introduction to the Danish Oral Health Care System for Children. https://doft.dk/videndervirker/pjeceogpublikationer/sider/default.aspx (05.11.2012) Ekstrand, K. R., & M. C. E. Christensen & V. Qvist (2003). Influence of Different Variables on the Inter- Municipality Variation in Caries Experience in Danish Adolescents. Caries Research, 37: 130-141. Finansministeriet (2012). Budgetoversigt nr. 3. 2012. http://www.fm.dk/nyheder/pressemeddelelser/2012/12/budgetoversigt- 3- finansloven- understoetter- vaeksten/ (15.12.2012) Frederickson, H. G. & D. K. Hart (1985). The Public Service and the Patriotism of Benevolvence. Public Administration Review, 45: 547-553. Freidson, E. (2001). Professionalism. The third logic. Cambridge: Polity Press. Frey, Bruno & Reto Jegen (2001). Motivation Crowding Theory. Journal of Economic Surveys, 15(5): 589-611. Gailmard, S. (2010). Politics, Principal- Agent Problems, and Public Service Motivation. International Public Management Journal, 13(1): 35-45. Greve, C. (2006). Public management reform in Denmark. Public Management review, 8(1): 161-169. Herzberg, F. (1966). Work and the Nature of Man. Cleveland: World Publishing. Hondeghem, A. & J. L. Perry (2009). EGPA Symposium on PSM and Performance: Introduction. International Review and Administrative Science, 75(5): 5-9. Hondeghem, A., L. P. James & L. R. Wise (2010). Revisiting the Motivational Bases of Public Service Twenty Years and Research and an agenda for the Future, Symposium on public service motivation research. Public Administration Review, 681-690. Hood, C. (1991). A public management for all seasons?. Public Administration, 69(1): 3-19. Houston, D. J. (2000). Public Service Motivation: A Multivariate Test. Journal of Public Administration Research and Theory, 10(4): 713-728. Hox, J. (2003). Multi level analysis. Techniques and applications. London: Lawrence E. A. Publishers. 103

IBM (2012). Telefon og mail- korrespondance med IBM, Danmark, vedr. dataudtræk fra TM- Tand. Økonomi- og Indenrigsministeriet (2012). Kommunal udligning og generelle tilskud 2012. (Linker til hjemmesiden for Ministeriet for sundhed og forebyggelse). http://www.sum.dk/indenrigs/komm- region- oeko/udligning/tilskud- til- kommunerne- 2012.aspx (27.3.2012) Jacobsen, C. B. (2012). Public Service Motivation og udfordringer for offentligt ansatte: Kalder offentlig service?. Politica. 44(1): 47-65. Jacobsen, C. B., J. Hvitved & L. B. Andersen (2011). (Mis)managening employee motivation? Obligatory student plans, intrinsic task motivation and public service motivation for Danish teachers. Paper presented at the 33rd EGPA Conference in Bucharest 7-10. September 2011. Jørgensen, T. B. & L. B. Andersen (2010). Værdier og motivation i den offentlige sektor. Økonomi og Politik, 83 (1): 34-46. Kennedy, L. & K. Porter. (2008). Performance Management and Appraisal, pp. 139-158 i C. Porter, C. Bingham & D. Simmonds. Exploring human resource management. London: McGraw- Hill. Kim, S. (2005). Individual- Level Factors and Organizational Performance in Government Organizations. Journal of Public Administration Research and Theory, 15(2): 245 261. Kim, S. H. & S. Kim (2012). Cultural Diversity and Social Desirability Bias in Measuring Public Service Motivation. Paper prepared for presentation at the 2012 EGPA Annual Conference, Bergen, Norway, September 5-8, 2012. Kim, S. & W. Vandenabeele (2010). A Strategy for Building Public Service Motivation Internationally. Public Administration Review, 70(5): 701-709. Kjeldsen, A. (2012a). Public service motivation og jobvalg: Serviceproduktion eller serviceregulering?. Politica, 44(1): 66-86. Kjeldsen, A. (2012b). Sector and Occupational Differences in Public Service Motivation: A Qualitative Study. International Journal of Public Administration, 35(1): 58-69. KL (2007). Den kommunale tandpleje. Organisering mv. i forbindelse med reformen. Kommunernes Landsforening. Kofoed, M. D. & P. Thiesen (2012). Transformativ ledelse og kvalitet i den offentlig sektor. Speciale. Institut for Statskundskab. August 2012. Kristensen, E., L. Kirkeskov, H. Bøggild, F. Von Platen- Hallermund, H. Sckerl, A. Carlsen, M. J. Larsen & S. Poulsen (2010). Caries hos børn og unge, fluorid i drikkevandet, forældreindtægt 104

og køn. Tandlægebladet, 114(6): 470-479. Kristof- Brown, A. L., R. D. Zimmerman & E. C. Johnson (2005). Consequences of individuals fit at work: A meta- analysis of person- job, person- organization, person- group, and person- supervisor fit. Personnel Psychology, 58(2): 281-342. Knoke, D. & C. Wright- Isak (1982). Individual motives and organizational incentive systems. Research in the Sociology of Organizations, 1: 209-254. Lov nr. 39 A af 6/12/2012. Lov om ændring af sundhedsloven og apotekerloven. LBK nr. 913 af 13/07/2010. Bekendtgørelse af sundhedsloven (Sundhedsloven). Leisink, P. & B. Steijn (2009). Public Service Motivation and Job Performance of Public Sector Employees in the Netherlands. International Review of Administrative Sciences, 75(1): 35 52. Le Grand, J. (2003). Motivation, Agency, and Public Policy. Of Knights & Knaves, Pawns & Queens, Oxford: Oxford University Press, 1-17. Louis, M. R. (1980). Surprise and Sense Making: What Newcomers Experience in Entering Unfamiliar Organizational Settings. Administrative Quarterly, 25: 226-251. Meier, K. J. & L. J. O Toole (2010). Organizational Performance: Measurement Theory and an Application Or Common Source Bias, the Achilles Heel and Public Management Research. Paper presented at the Annual Meeting of the American Political Science Association, September 1-5 2010, Washington DC, Copyright American Political Science Association. Miller, G. J., & A. B. Whitford (2007). The Principals moral hazard: Constraints on the use of incentives in hierarchy. Journal of Public Administration Research and Theory, 17(2): 213-233. Ministeriet for Børn og Undervisning (2012). Formålet med folkeskolen. Fælles mål. http://www.uvm.dk/service/publikationer/publikationer/folkeskolen/2010/faelles- Maal- 2009- Elevernes- alsidige- udvikling?mode=full (17.12.2012). Moynihan, D. P. & S. K. Pandey (2007). The Role of Organizations in Fostering PSM. Public Administration Review, 66(1): 40-53. Myers, J. (2008). Public Service Motivation and Performance Incentives: A literature Review. Oxford: Oxford Policy Institute. http://www.publicservices.ac.uk/wp- content/uploads/publicservicemotivationandperformanceincentives_myersjune2008.pdf (20.07.2012). Naff, K. C. & J. Crum (1999). Working for America: Does public service motivation make a difference?. Review of Public Personnel Administration, 19(3): 5 16. 105

Pandey, S. K. & E. C. Stazyk, (2008). Antecedents and correlates of public service motivation i J. L. Perry & A. Hondeghem (red.) Motivation in public management: The call of public service, pp. 101-117. Oxford: Oxford University Press. Park, S. M. & H. G. Rainey (2008). Leadership and Public Service Motivation in U.S. Federal Agencies. International Public Management Journal, 11(1): 109-142. Perry, J. L. (1996). Measuring public service motivation: An assessment of construct reliability and validity. Journal of Public Administration Research and Theory, 6(1): 5 24. Perry, J. L. (1997). Antecedents of Public Service Motivation. Journal of Public Administration Research and Theory, 7(2): 181-197. Perry, J. L., T. Engbers & S. Y. Jun (2009). Back to the future? Performance- Related pay, empirical research, and the perils of persistence. Public Administration Review, 69(1): 39-51. Perry J. L. & Wise L. R. (1990). The Motivational Bases of Public Service. Public Administration Review, 50: 367-373. Petersen, P. E. & A. M. Torres (1995). Forebyggelses- og sundhedsarbejdet i den kommunale tandpleje i Danmark. Tandlægernes nye tidsskrift, 10(3): 76-84. Petrovsky, N. & A. Ritz (2010). Do Motivated Elephants Gallop Faster? An Assessment of the Effects of Public Service Motivation on Government Performance at the Individual and Organizational Levels. Paper presented to the International Conference of Public Service Motivation (PSM) and Public Performance in a Globalized World, Huazhong University of Science & Technology, Wuhan, July, 15-17 2010. Pett, M. A., N. R. Lackey, & J. J. Sullivan (2003). Making sense of factor analysis: The use of factor analysis for instrument development in health care research, Thousand Oaks, CA: Sage Publications. Poulsen, S. (2012). Forslag om speciale i Pædodonti. https://docs.google.com/viewer?a=v&q=cache:mhvfumsrsdmj:https://doft.dk/kursus/kursus materiale/documents/jubi%2520sven%2520poulsen%2520p%25c3%25a6dodontisk%2520fors kning%2520og%2520spidskompetence.pdf+&hl=da&gl=dk&pid=bl&srcid=adgeesgc49uuedum sv2fi1wxg525fwndegpc3ulnn9g3kl_d5crqfww60f0f9us6jfajfv4qkmgmf- t7fiknmiiezfvjmrrckrkpjtv76q6qukbajhqid- XzSc2yNPjWJo09ya- pm5- m&sig=ahietbsj9gy_iudzt4logfwwvbdl0zlysa (14.12.2012). Schein, E. H. (2004). Organisational Culture and Leadership. 3. Udgave. San Francisco, CA: Jossey- Bass. Suddaby, R., D. J. Cooper & R. Greenwood (2007). Transnational regulation of professional services: Governance dynamics of field level organizational change. Accounting, Organizations and Society, 32(4-5): 333-362. 106

Svendsen, P. (2008). Det behandlingsangste barn. Tandlægeforeningen. Kursus for offentligt ansatte tandlæger 12.09.2009. http://www.google.dk/url?sa=t&rct=j&q=&esrc=s&source=web&cd=8&ved=0cesqfjah&url=ht tp%3a%2f%2fwww.tandlaegeforeningen.dk%2fefteruddannelse%2fpraesentationer_netrepor tager%2fpraesentationer%2f2008%2f~%2fmedia%2ftandlaegeforeningen%2fefteruddannels e%2foffentlig%2520konference%2520%25202008%2fdet_behandlingsangste_barn.ashx&ei=je iruj3llifjtabvuidgaw&usg=afqjcnfkwinrd- ssd8pooiihofyhrivhig (31.10.2012). Ritz, A. (2009). Public service motivation and organizational performance in Swiss federal government. International Review of Administrative Sciences, 75(1): 53-78. Ritz, A. (2011). Attraction to Public Policy Making: A Qualitative inquiry into improvements in PSM measurement. Public Administration, 89: 1128-1147. SCOR- dokumentation (2012). Liste over registreringer i SCOR- data. Konstrueret og udleveret af Christian Bøtcher Jacobsen i august 2012. Stubager, R. & K. M. Sønderskov (2011). Forudsætninger for lineær regression og variansanalyse efter mindste kvadraters metode. 5 udgave. Aarhus: Aarhus Universitet. Sundhedsstyrelsen (1999). Indberetning på børne- og ungdomsområdet. http://www.sst.dk/publ/publ1999/indb_tandpleje/kap03.html (18.10.2012). Sundhedsstyrelsen (2012). Tandsundhed. http://www.sundhedsstyrelsen.dk/planlaegning%20og%20kvalitet/tandpleje/tandsundhed.asp x (18.12.2012). Sønderskov, K. M. (2011). Stata en praktisk introduktion. Hans Reitzels Forlag: København. Talbot, C. (1999). Public performance towards a new model?. Public Policy and Administration, 14(3): 15 34. Vandenabeele, W. (2009). The Mediating Effect of Job Satisfaction and Organizational Commitment on Self- Reported Performance: More Robust Evidence of the PSM Performance Relationship. International Review of Administrative Sciences, 75(1): 53 78. VEJ nr. 11041 af 22/11/1999. Vejledning af 22. november 1999 om indberetning af tandsundhedsforhold på børne- og ungdomstandplejeområdet. Wilson, J. Q. (1989). Bureaucracy. What Government Do and Why They Do It. Basic Books, 179-218. 107

Wright, B. E. (2001). Public- Sector Work Motivation: A Review of the Current Literature and a Revised Conceptual Model. Journal of Public Administration Research and Theory, 11(4): 559-586. Wright, B. E., (2008). Methodological Challenges Associated with Public Service Motivation Research, pp. 80-98 i James L. Perry & A. Hondeghem (red.), Motivation in Public Management. The Call of Public Service. New York: Oxford University Press. Registerdata GEUS (2005). Målinger over fluoridindholdet i drikkevandet fra 1994-2005. Analyser udført af De Nationale Geologiske Undersøgelser for Danmark og Grønland. Nøgletal (2011). De Kommunale Nøgletal. Økonomi- og Indenrigsministeriet. SCOR- data (2010). Sundhedsstyrelsens Centrale Odontologiske register. Statistikbanken (2011). Danmarks Statistik. Survey- data Survey- data (2012). Egne survey- data over offentlige tandlægers adfærd og PSM. Udført oktober 2012. 108

Appendiks A. Kriterier for beregning af det gennemsnitlige antal huller hos de 15 årige Diagnoser, der er inkluderet i optællingen af antallet af huller Manifest caries, aktiv caries med kavitetsdannelse Sekundær caries, aktiv caries ved tidligere fyldning Fyldning Endodontisk behandling Ekstraheret pga. caries Kilde: SCOR- dokumentation (2012). Kode i SCOR 1 2 4 5 6 Det gennemsnitlige antal huller er beregnet ved at optælle antallet af diagnoser pr. barn i SCOR. Flere diagnoser i SCOR er ikke relaterede til antallet af huller/carierede flader, hvorfor disse er udeladt i optællingen. Dette gælder eksempelvis fissurforsegling (kode nr. 8) og tænder mistet af anden årsag (kode nr. 7). Ovenfor ses en oversigt over de diagnoser, der er inkluderet i optællingen. Der er ikke en fastlagt standard for, hvordan antallet af huller/carierede flader skal opgøres (Ekstrand et al., 2003: 131), da der løbende sker en udvikling inden for dette felt. Følgende optælling er foretaget med udgangspunkt i Ekstrand et al., (2003). Hvis børnene eksempelvis er blevet registreret med en fyldning (kode nr. 4) og en endodontisk behandling (kode nr. 5), er dette i optællingen blevet summeret til, at barnet har 2 huller i tænderne/ carierede flader. Hver tandflade kan pr. definition kun have ét hul. 109

Appendiks B. Kriterier for beregning af indeks for socioøkonomisk belastning i de danske kommuner Kriterium Vægt 1. Antal 20-59 årige uden beskæftigelse ud over 5 % af de 20-59 årige i kommunen 0,180 2. Antal 25-49 årige uden erhvervsuddannelse 0,175 3. Antal udlejede beboelseslejligheder 0,050 4. Antal diagnosticerede psykiatriske patienter 0,050 5. Antal familier i visse boligtyper 0,150 6. Antal børn i familier med lav uddannelse 0,150 7. Antal enlige over 65 år 0,025 8. Antal personer med lav indkomst 0,100 9. Antal udviklingshæmmede 0,050 10. Antal indvandrere 0,025 11. Antal tabte leveår 0,025 12. Nedgang i befolkningstallet 0,020 Kilde: Økonomi- og Indenrigsministeriet (2012) samt Jacobsen (2012). Indekset anvendes traditionelt i den mellemkommunale udligning, hvor det angiver det forventede strukturelle underskud i kommunerne. Det socioøkonomiske udgiftsbehov sammenvejes til et samlet udgiftsbehov for den pågældende kommune. Indekset er det mest accepterede og anvendte i forhold til at klarlægge en kommunes socioøkonomiske udfordringer. Derfor bruges indekset også i dette speciale. 110