Abstinensbehandling i sygehusregi (alkohol og stof)

Sygehusvæsen - Psykiatrien - Voksenpsykiatri Regionalt - Psykiatri - voksen Niveau: Regional Type: Retningslinjer - Klinisk Redaktør: mlb Voksenpsykiatri Regionalt Emne: Abstinensbehandling i sygehusregi (alkohol og stof) Fagligt ansvar: mlb Ledelsesansvar: DDKM-SG Dokumentnummer: 367403 / Version: 1 Godkendt af: abjr, hasd, khid, pdc, slf 11.12.2013 Dokumentbrugere: Alle geografier - Psykiatri, Alle geografier - Somatik, Akutafd./modt. - Somatik, Alle kli. spc. - Psykiatri, Alle kl. spc. - somatik, Alle funk./still. sundhedsfagl. - Psyk., Alle funk./still. sundhedsfag. - Som., Akut afd. og Anæstesiafd., Akutafdelingen KOE, Kliniske afd. NAE-SLA-RIN, NORD HOL Akut Afdeling - Holbæk, N kliniske afd, Psy Fælles - Alle, S SLA Akutafd., Internet 1) Formål 1) Formål 2) Anvendelsesområde 3) Fremgangsmåde 4) Ansvarsforhold 5) Dokumentation 6) Definitioner/Søgeord 7) Referencer Formålet er at: sundhedsaftalen på misbrugsområdet tolkes ens i hele regionen uanset geografi og speciale sikre behandling af indlæggelses- og observationskrævende abstinenssymptomer med alkohol eller andre rusmidler sikre ensartede retningslinjer for abstinensbehandling der bliver gjort overvejelser i forhold til differentialdiagnoser informere om muligheden for ambulant opfølgning og behandling af misbrug.når det gælder alkoholmisbrug via egen læge eller det kommunale misbrugstilbud. Når det gælder stofmisbrug via det kommunale misbrugstilbud. Hvorfor behandle abstinenser? Når man behandler alkoholabstinenser, forebygger man bl.a. udvikling af Delirium Tremens, som Ubehandlet er en livstruende tilstand med en dødelighed på op til 20 procent. Risikoen for død falder til omkring 1 procent ved behandling. Det er vigtigt at være opmærksom på, at alkoholabstinenssymptomer kan udløses af faldende alkoholindtagelse og kan være til stede længe før, promillen er faldet til nul. Ved behandling af abstinenssymptomer forebygger man, at fremtidige abstinenstilstande bliver mere udtalte. 2) Anvendelsesområde Målgruppen er voksne patienter. Gravide med abstinenser henvises til behandling på gynækologisk/obstetrisk afdeling. For aldersgruppen 15-17 år gælder, at de som hovedregel behandles på de pædiatriske

afdelinger. Alkohol Abstinensbehandling skal primært foregå hos egen læge eller i det kommunale misbrugstilbud. Det er tilstædeværelsen og graden af abstinenssymptomer, der er afgørende for evt. indlæggelse og ikke selve alkoholpromillen. Der er indikation for akut indlæggelse til afrusning, hvis patienten har en indlæggelseskrævende sygdom eller svære abstinenssymptomer. Kun berusede patienter med andre betydende medicinske problemer, skal henvises til Akutafdelingen. Hvis patienten foruden alkoholpåvirkning lider af en psykiatrisk sygdom henvises patienten til PAM (Psykiatrisk Akut Modtagelse) til abstinensbehandling. Hvis patientens psykiatriske lidelse er den dominerende henvendelsesårsag, modtages patienten i psykiatrisk regi, også selv om patienten er alkoholpåvirket. Stofmisbrug Som hovedregel er behandling af stofmisbrug (f.eks. opioider og benzodiazepin) en kommunal opgave. Det er kun i forhold til følgende situationer, hvor sygehusbehandling af abstinenser ved stofmisbrug kan komme på tale: patienter med abstinenssymptomer, der er af en sværhedsgrad, der kræver indlæggelse på sygehusafdeling til observation og behandling på et niveau, der ikke lader sig gøre uden for sygehusvæsenet hvis patienten har en psykose, har forsøgt at begå selvmord, eller er selvmordstruet, skal abstinensbehandlingen foregå i Psykiatrien. 3) Fremgangsmåde ABSTINENSSCORE Ifølge Alkoholbehandling en medicinsk teknologivurdering, Sundhedsstyrelsen 2006 er WSA (Withdrawal Syndrome Scale for Alcohol) et validt og reproducerbart abstinensscoreskema, der kan anvendes under indlæggelse, og det er dette skema, der anvendes i denne kliniske retningslinje. Find skemaet her I psykiatriens Triagerings-model anvendes en grad-inddeling af alkoholabstinenssymptomer: o Grad 1 (simpel abstinens): sved, tremeor, indre uro, søvnløshed, påskyndet puls samt evt. let feber. o Grad 2 (truende delir): udover grad 1-symptomer: hallunicinatoriske oplevelser, evt. suggestibilitet, angst og tendens til paranoid fortolkning. o Grad 3 (Delirium Tremens): udover grad 2-symptomer: bevidsthedsplumring, desorientering, tiltagende mortorisk uro og affekt. Patienten er typisk rodende og pillende. INDIKATION FOR INDLÆGGELSE Patienten indlægges, hvis der er svære abstinenssymptomer dvs. abstinensscore efter WSA >6. Andre forhold, der kan betyde, at der er behov for at indlægge patienten, er f.eks.:

Betydende psykiatrisk eller medicinsk comorbiditet eller hovedtraume. Desuden skal man være opmærksom på, at en temperatur på over 38,5 skal give mistanke om infektion. Vurdér desuden: om det drejer sig om abstinenser eller en forgiftning har personen et langvarigt kronisk alkoholproblem? Alkoholafhængig? indtagelse af andre narkotiske stoffer eller tabletter tid siden indtagelsen? PATIENTER HOS HVEM MAN MISTÆNKER LEVERINSUFFICIENS: Da både langtidsvirkende Benzoediazepiner og Phenobarbital omsættes betydeligt langsommere ved leverinsufficiens, skal der udvises særlig agtpågivenhed i forhold til respirationsinsufficiens feks. hos ældre. PARAKLINISKE PRØVER CPR, leukocytter, Hb, Koagulationsfaktor 2,7,10, INR, ASAT, basiske fosfataser, albumin, amylase, kreatinin, natrium, kalium, cal-cium, magnesium, BS, evt. A-punktur. Urinstix (glukose, ketoner, leukocytter og nitrit). Hvis muligt evt. urin-stix for medikamenter/rusmidler. VALG AF MEDICINSK BEHANDLING UNDER INDLÆGGELSE Behandlingsmålet under indlæggelse er at bringe abstinenssymtomerne til ophør og patienten til søvn inden for 12 timer. Der anvendes Klopoxid/Risolid (Chlordiazepoxid) som førstevalgspræparat. Patienter behandlet med tablet Fenemal vil ofte være medicinpåvirkede, hvis de udskrives efter en overnatning. I ambulant regi forsættes med Chlordiazepoxid, da Fenemal ikke gives i ambulant regi. Chlordiazepoxid virker hurtigere end Fenemal. Der er formentlig færre bivirkninger og bedre angstdæmpende effekt. Førstevalgsbehandling Chlordiazepoxid Tabletbehandling 6 > WSA score 2 - Som startdosis gives 100 mg Chlordiazepoxid og derefter gives 100 mg Chlordiazepoxid hver 2. time ved WSA score på 2. - Ved dosis 600 mg Chlordiapoxid skal patienten tilses af læge igen. WSA > 6 - Som startdosis gives 100 mg Chlordiazepoxid. - Efter ½ times gives yderligere 100 mg Chlordiapoxid, og man fortsætter med at give yderligere 100 mg Chlordiapoxid pr. time. - Ved dosis 600 mg Chlordiapoxid skal patienten tilses af læge igen. Ved opkastning eller mistanke om ventrikelretention kan gives supp. Primperan (Metoclopramid) 20mg. Hvis forekomst af kramper behandles disse med Diazepam i.v. Intravenøs behandling Intravenøs behandling er indiceret ved: - Manglende tabletkompliance

- Opkastninger - Svære abstinenssymptomer - Manglende effekt af Klopoxid/Risolid Der gives Stesolid (Diazepam) i.v. i refrakte doser, initialt 5 mg. Ved manglende effekt efter 5-10 minutter kan dosis øges til 10-20 mg i.v. (se i øvrigt under delirbehandling). Denne dosis kan gentages hver halve til hele time indtil ro eller søvn. Ved respirationssvækkelse på grund af overdosering korrigeres ved indgift af Lanexat i.v., startdosis 0,1-0,2 mg, evt. gentaget (obs. kramper). Det kan ved f.eks. meget urolige patienter blive nødvendigt at give Stesolid Emulsion intramuskulært. Der bruges her samme dosering som ved intravenøs behandling. Patienterne skal overvåges tæt med fast vagt af hensyn til eventuelle respirationsproblemer. Ved udvikling af respirationsproblemer hos patienter indlagt i Psykiatrien, bør patienten overflyttes til somatisk regi. Andenvalgsbehandling Fenobarbital Anvendes hvis patienterne er allergiske over for Chlordiazepoxid eller modsætter sig behandlingen med dette. Ved behandling med Fenemal (Fenobarbital) skal man være opmærksom på, at 70 procent omsættes via leveren, og dosis skal derfor mindskes, hvis patienten har en påvirket leverfunktion. Ved behandling med Fenobarbital laves WSA score hver time sålænge patienten er vågen. Døgndosis kan nå op på 1.000-2.000 mg eller højere. Ved dosis på 1.200 mg skal patienten tilses af en læge igen. Tabletbehandling Anvendes ved WSA score 2. som startdosis gives tabl. Fenobarbital 200 mg pr. os denne dosis gentages med ca. en times interval intil søvn sålænge WSA score 2 der doseres altid efter patientens kliniske tilstand. Dosis gentages først, når det klinisk er konstateret, at den tidligere dosis har givet maksimal effekt. når patienten er bragt til at sove, vil der som regel ikke være behov for yderligere Fenobarbitalindgift, dog foretages der WSA score igen, når patienten vågner samlet dosis i 1. behandlingsdøgn kan som beskrevet ovenfor komme op på 1.000-2.000 mg Fenobarbital eller højere. det er afgørende, at patienten bringes til ro inden for få timer, og at søvn opnås inden for 1. behandlingsdøgn. Ved underbehandling øges risikoen for en protraheret delirøs tilstand ved klinisk mistanke om ventrikelretention kan gives supp. Primperal (Metoclopramid) 20 mg Intravenøs behandling i de få tilfælde, hvor omstændighederne umuliggør tabletindtagelse, kan abstinensbehandlingen undtagelsesvis gennemføres med inj. Fenobarbital 100 mg/ml langsomt i.v. startdosis er inj. Fenobarbital 100 mg = 1 ml. (100 mg/ml) langsomt i.v.. behandlingen gentages med inj. Fenobarbital 100 mg = 1 ml. (100 mg/ml)

langsomt i.v. med ca. 1 times interval efter WSA score jvf. som ved den perorale behandling Delirium Tremens Delir er en alvorlig, potentiel livstruende tilstand. Der er tale om fænomener der klinisk udgør et kontinuum, og tilstanden udvikles ofte snigende, men kan også udvikles ganske pludseligt. Symtomerne ved Delirium Tremens er: Akut opstået delir (bevidsthedsplumring, illusionære oplevelser, desorientering, svækket korttidshukommelse, søvnløshed, psykomotorisk uro, synshallucinationer). samtidigt med fysiske abstinenssymptomer samtidigt med mangeårigt stort alkoholforbrug Ved mistanke om delir kan patienten konfereres med Psykiatrien med henblik på at sikre diagnosen Delirium Tremens. Så længe der ikke er respiratoriske problemer, kan behandlingen foregå både i Psykiatrien og i somatisk Akutafdeling. Hvis den somatiske tilstand indicerer det, bør patienten behandles på somatisk afdeling, evt. under frihedsberøvelse i henhold til Psykiatriloven som såkaldt "dobbeltindlagt" (beskrevet i den kliniske retningslinje Tvangsbehandling af legemlig lidelse hos psykiatrisk patient på somatisk afdeling) Ved tegn på respirationsinsufficiens skal behandlingen foregå på somatisk intensiv afdeling. Behandlingsmålet er, at patienten bliver rolig og falder i søvn. Såfremt Chlordiazepoxid ikke skønnes tilstrækkelig til behandling af tilstanden, bør man skifte til i.v. Stesolid behandling (se ovenfor). Pt. skal have Stesolid hver halve til hele time indtil ro eller søvn. Det er vigtigt, at der ikke opstår pauser i observationen, da tilstanden kan forværres pludseligt ved insufficient behandling. Når patienten sover, kan man nøjes med at måle puls, iltmætning, respirationsfrekvens, temperatur og observere for sved. Vågner patienten ved let berøring, er patienten ikke sufficient behandlet. Det kan være indiceret at behandle visse patienter med Fenobarbital. Det kan dreje sig om patienter der tidligere har krævet store doser Fenobarbital i forbindelse med delirbehandling, samt patienter der ikke responderer tilstrækkeligt på i.v. Stesolid. Sidstnævnte patientkategori har således ofte modtaget store doser Stesolid, før der skiftes til Fenobarbital. Der gives inj. Fenobarbital 100 mg = 1 ml. (100 mg/ml) langsomt i.v. hver halve til hele time. Disse patienter bør som hovedregel behandles på somatisk Akutafdeling/somatisk intensiv afdeling pga. risiko for respirationsinsufficiens. (NB. Der findes ingen antidot mod Fenobarbital). Alle delirpatienter skal behandles med i.v. Tiamin og i.v. B-Combin efter Wernicke-regime (se pkt. b nedenfor). ØVRIGE BEHANDLING alle patienter skal rehydreres med rigelig væske: 2-4 liter/dag p.o. eller i.v. der må ikke gives sukkerholdige væsker, før der er givet Thiamin magnesiummangel skal behandles Forebyggelse af vitaminmangelsymptomer

a) Hvis patienten er i god ernæringstilstand og ikke har neurologisk symptomer gives: Thiamin 300 mg. i.v./i.m. x 2 dagligt under indlæggelsen dog maximalt i 3 døgn, herefter tabl. Thiamin 300 mg dagligt tbl. B-combin forte p.o. 1 x 3 dagligt i minimum 7 dage, herefter 1-3 tabl. dagligt b) Hvis patienten har neurologiske symptomer, dårlig ernæringstilstand eller mistanke/manifeste symptomer på Wernicke/Korsakoff s syndrom: inj. Thiamin 400 mg i.v. x 4 i 2 dage, herefter 200 mg x 2 i.m. i 7 dage, hvorefter patienten overgår til tbl. Thiamin 300 mg x 3 dagligt i 3 uger inj. B-combin forte 2 ml x 2 i.v. i 7 dage, herefter tbl. B-combin forte 1 tabl. X 3 dagligt i 3 uger. UDSKRIVELSE I forbindelse med udskrivelsen skal der i epikrisen anføres, hvor det er aftalt med patienten, at behandlingen skal følges op. Information om kommunernes sundhedstilbud kan man finde på https://www.sundhed.dk/sundhedsfaglig/sundhedstilbud/ 4) Ansvarsforhold Ledelsen på de enkelte afdelinger har et ansvar for, at retningslinjen følges i egen afdeling, og personalet på den enkelte afdeling har et ansvar for at følge retningslinjen. 5) Dokumentation Der dokumenteres på normal vis i journalen. 6) Definitioner/Søgeord Abstinens: Sygdomssymptom der skyldes, at kroppen ikke får tilført et stof, typisk et rusmiddel, som den er blevet vænnet til. Abstinensbehandling: Behandling mod abstinenser. Afgiftning: Det at fjerne giftstoffer. Afrusning: At gøre en beruset person ædru. Dobbeltdiagnose: Patienter med psykisk lidelse, som samtidig har et misbrug af enten alkohol, hash eller andre euforiserende stoffer. Psykose: Tilstand med gennemgribende forstyrrelser af den syges realitetssans. 7) Referencer Standard DDKM for Sygehuse 2. version 3.12.01 Udarbejdelse og anvendelse af retningslinjer vedrørende behandling af konkrete patientgrupper Bilag:

Bearbejdet WSA-abstinensscoreskema opdateret 091213.doc