Ankestyrelsens praksisundersøgelser om sygedagpenge 2015/2016 Maj 2016
Ankestyrelsens praksisundersøgelse om sygedagpengelovens 7 om uarbejdsdygtighed April 2016
Baggrund for undersøgelse Sygedagpengereformen af den 1. juli 2014. Hvis borger fortsat er uarbejdsdygtig på revurderingstidspunkt, er der ret til jobafklaringsforløb med ressourceforløbsydelse. Vurdering af uarbejdsdygtighed er derfor afgørende. Ikke ændret vurdering efter reform. Fagforeninger mente, at kommunerne uretmæssigt stoppede udbetaling af dagpenge.
Undersøgte sager Afslag på sygedagpenge fra første fraværsdag efter et af stykkerne i sygedagpengelovens 7. Stop af udbetalingen til en lønmodtager i beskæftigelse efter sygedagpengelovens 7, stk. 3. Stop af udbetalingen til en ledig efter sygedagpengelovens 7, stk. 4. Stop af udbetalingen efter sygedagpengelovens 7, stk. 5, 2. pkt.
Øvrige fokuspunkter Hvornår standser kommunerne udbetalingen? Før, efter eller på revurderingstidspunktet? Særlige sagsbehandlingsregler: Oplysningsskema Oplysning Visitation, revisitation og opfølgning Inddragelse og information af arbejdsgiver Truffet afgørelse over for arbejdsgiver? Retssikkerhedslovens 7a Generelle forvaltningsretlige regler (borger og arbejdsgiver)
Antal sager 16 kommuner blev bedt om at indsende i alt 10 sager hver. I alt 115 sager fra de 16 kommuner indgik i undersøgelsen: 17 sager om afslag fra første sygedag efter et af stykkerne i 7. 48 sager om ophør af udbetalingen af sygedagpenge efter 7, stk. 3. 19 sager om ophør efter 7, stk. 4. 31 sager om ophør efter 7, stk. 5, 2. pkt.
Antal sager fortsat Nogle sager opfyldte ikke kriterierne. Vanskeligt at finde sager, hvor der var givet afslag fra første fraværsdag. Kommunerne stiller ikke spørgsmålstegn ved borgerens oplysninger. Vanskeligt at finde sager, hvor udbetalingen var standset efter 7, stk. 5, 2. pkt. Påklages. Kommunen og borger når oftest til enighed om raskmelding. Bestemmelsen svær at anvende.
Vurderingen De enkelte sager er blevet vurderet ud fra, om de samlet set er afgjort i overensstemmelse med gældende lovgivning og praksis. Stikprøve, der omfatter et mindre antal sager fra hver af de deltagende kommuner.
Resultat I 98 ud af 115 sager er de materielle regler efter 7 overholdt. Det svarer til, at afgørelsen er i overensstemmelse med regler og praksis i 85 procent af sagerne. 17 sager ville blive ændret eller hjemvist, hvis afgørelserne havde været påklaget. 11 ændringer. 6 hjemvisninger.
Fordeling af de 17 sager De 17 sager fordeler sig som følger: 6 sager vedrører afslag fra første fraværsdag efter et af stykkerne i 7, hvor 3 sager ville blive ændret og 3 hjemvist. 4 sager vedrører afgørelse om ophør af sygedagpenge efter 7, stk. 3, hvor 1 sag ville blive ændret og 3 hjemvist. 4 sager vedrører afgørelse om ophør af sygedagpenge efter 7, stk. 4, hvor alle 4 sager ville blive ændret. 3 sager vedrører afgørelse om ophør af sygedagpenge efter 7, stk. 5, 2. pkt., hvor alle 3 sager ville blive ændret.
Øvrige resultater I 14 sager manglede der afgørende oplysninger på afgørelsestidspunktet. Kommunerne træffer ofte afgørelse efter det forkerte stykke. I 27 ud af 45 sager har kommunen ikke inddraget arbejdsgiver, hvor det er relevant. Kommunerne har lavet 7a-vurdering i alle sager, hvor det var relevant. I næsten halvdelen af de relevante sager dog for sent. Kommunerne overholder generelt forvaltningslovens regler om begrundelse, klagevejledning og partshøring. Dog ofte manglende henvisning til de faktiske oplysninger i sagen og/eller det relevante lovgrundlag.
Oplysningsgrundlaget I 14 sager manglede der afgørende oplysninger på afgørelsestidspunktet. I 12 af de 14 sager var der tale om lægelige oplysninger. Afgørende oplysninger manglede i 5 sager om afslag fra første fraværsdag. I 4 sager havde kommunen ikke indhentet lægelige oplysninger i forbindelse med den nye sygemelding.
Oplysninger, der indgår i vurderingen Lægelige og andre helbredsfaglige oplysninger. Sygdommens karakter. Hidtidig tilknytning til arbejdsmarkedet. Resultater af afklarende foranstaltninger. Borgerens egne oplysninger. Raskmelding. Listen er ikke udtømmende.
Eksempler på sager oplysningsgrundlag Sag nr. 104: Fokus på alle borgerens helbredsmæssige problemer. Sag nr. 18: Borgerens egne oplysninger indgår med stor vægt. Lægelige oplysninger ikke altid nødvendige. Vigtigt at foretage opfølgning og oplyse sagen løbende. Konklusion: Vurderingen efter 7 er en helhedsvurdering. Der skal ikke nødvendigvis indhentes (aktuelle) lægelige oplysninger.
Afslag på sygedagpenge Undersøgt to dele: Kunne kommunen udsætte påbegyndelsen af udbetalingen? Var vurderingen efter 7 korrekt?
Afslag på sygedagpenge - udsættelsen I 12 af de 17 sager var betingelserne for at udsætte udbetalingen i høj grad opfyldt. I 4 sager forelå der ikke særlige omstændigheder, der kunne begrunde udsættelse af udbetalingen. Det var ikke relevant at vurdere, om der var grundlag for udsættelse, i én sag (afgørelse dagen efter anmodning).
Afslag på sygedagpenge vurdering efter 7 I 3 af de i alt 6 sager, hvor afslaget ikke var korrekt, ville afgørelserne blive ændret, hvis de var påklaget. I 3 af 6 sager ville Ankestyrelsen have hjemvist sagerne til fornyet behandling, hvis afgørelserne havde været påklaget.
Eksempler på sager afslag Sag nr. 43: Udsættelse ikke korrekt. Oplysninger i oplysningsskema > ikke særlige årsager. Afslag ikke korrekt. Ville blive ændret. Oplysninger indgået efter afgørelsestidspunkt dokumenterer, at borgeren var syg. NB: Ikke give afslag alene på baggrund af, at borgeren ikke har opsøgt læge, jf. oplysningspligt.
Eksempler på sager afslag Sag nr. 70: Udsættelse og afslag korrekt. Tidligere sygemelding. Arbejdsevne afklaret. Ingen forværring oplyst.
Eksempler på sager - afslag Sag nr. 81 Udsættelse korrekt. Flere sygemeldinger af samme årsag. Speciallægeerklæring fra tidligere sygemelding beskrev tilstand. Ikke oplyst forværring. Afslag ikke korrekt. Ville blive hjemvist. Ikke indhentet oplysninger om eventuel forværring. NB: Ikke give afslag alene på baggrund af, at borgeren ikke har opsøgt læge, jf. oplysningspligt. Ikke give forhåndsafslag på sygedagpenge ved fremtidige sygemeldinger. Udgp.: Ikke bred vurdering efter 7, stk. 3, fra første fraværsdag.
Stop efter 7, stk. 3 resultat I 30 ud af 48 sager var vurdering korrekt. I 14 sager var afgørelsen i nogen grad korrekt. Borgeren var ledig på standsningstidspunkt. Udbetalingen kunne standses efter 7, stk. 4. Vurderingen var ikke korrekt i 4 sager.
Stop efter 7, stk. 3 - resultat I 1 af de 4 sager, hvor afgørelsen ikke var korrekt, ville afgørelsen blive ændret, hvis det var en klagesag. 3 af de 4 sager ville blive hjemvist til fornyet behandling.
Eksempler på sager 7, stk. 3 Sag nr. 86: Ville blive ændret. Ingen aktuelle helbredsmæssige oplysninger. Seneste lægelige oplysninger viste, at borgeren var uarbejdsdygtig. Kunne ikke deltage i tilbud og havde hukommelsesproblemer. Dermed ikke indtrådt ændringer, der kunne begrunde arbejdsdygtighed.
Eksempler på sager 7, stk. 3 Sag nr. 32: Afgørelse korrekt. Bred vurdering før tre måneder. Stress pga. dårligt arbejdsmiljø. Borgers oplysninger afgørende: Ville modtage opsigelse inden for et par uger. I gang med at søge andet arbejde. Mere end to måneder efter første fraværsdag.
Stop efter 7, stk. 4 I 14 ud af 19 sager var kommunens vurdering korrekt. I 1 sag var vurderingen i nogen grad korrekt. Borgeren var under ansættelse. Udbetalingen kunne standses efter 7, stk. 3. Vurderingen var ikke korrekt i 4 sager. Afgørelsen ville blive ændret i alle 4.
Eksempler på sager - 7, stk. 4 Sag. nr. 103: Vurderingen var ikke korrekt. Ville blive ændret. 18 timer ugentligt i praktik. Ikke aktuelle oplysninger om funktionsniveau. Læge: behov for nedsat arbejdstid. NB: Ikke standse udbetaling med den begrundelse alene, at borgeren kan arbejde på nedsat tid, jf. 32-15.
Eksempler på sager - 7, stk. 4 Sag nr. 9: Vurderingen var korrekt. Grundigt udredt. Alt tydede på ufarlig sygdom. Virkede klinik upåvirket.
Stop efter 7, stk. 5, 2. pkt. I 16 ud af 30 sager var vurderingen korrekt. Vurderingen var i 12 sager i nogen grad korrekt. I 11 af disse sager kunne udbetalingen standses efter et af de øvrige stykker. NB: 7, stk. 5, 1. pkt. går forud for 2. pkt. I 3 sager var vurderingen ikke korrekt.
Eksempler på sager - 7, stk. 5, 2. pkt. Sag nr. 21: Vurderingen var ikke korrekt. Ville blive ændret. Arvelig motorisk-sensorisk neuropati, som gav smerter i hænder og ben. Kronisk, progredierende lidelse. Ingen oplysninger om funktionsevne.
Eksempler på sager - 7, stk. 5, 2. pkt. Sag nr. 98: Vurderingen var korrekt. I behandling på smerteklinik i ca. 5 måneder uden bedring. Været delvist raskmeldt med 30 timer om ugen i over 1 år.
Eksempler på sager - 7, stk. 5, 2. pkt. Sag nr. 97 Vurderingen var i nogen grad korrekt. 7, stk. 5, 1. pkt., jf. 7, stk. 3, går forud for 7, stk. 5, 2. pkt. Sygemeldt fra 32 timer. Statusattest: Kunne stå til rådighed med skånehensyn ifht. fysisk krævende opgaver. Arbejdsuge på 30 timer realistisk.
Inddragelse af arbejdsgiver 45 sager, hvor inddragelse ville have været relevant. I 27 ud af 45 sager blev arbejdsgiver ikke inddraget. Flere sager, hvor der var tale om sygemelding pga. arbejdspladsproblemer. Kan være særligt relevant at inddrage arbejdsgiver i disse sager.
Begrundelse i afgørelsen I 58 sager opfyldte begrundelsen over for borger forvaltningslovens krav i nogen grad. I 33 sager opfyldte begrundelsen over for arbejdsgiver forvaltningslovens krav i nogen grad.
Begrundelse i afgørelsen Ikke henvist i tilstrækkelig grad til de relevante retsregler. Historisk lovbekendtgørelse. Tvivl om, hvilket stykke afgørelsen var truffet efter. Ikke angivet faktiske oplysninger. Henvist til parthøringsbrev.
Ankestyrelsens anbefalinger Kommunerne skal være opmærksomme på at indhente relevante oplysninger - herunder lægelige oplysninger om den sygemeldtes tilstand, hvis der er tvivl om, hvorvidt borgeren er uarbejdsdygtig. I sager, hvor der gives afslag på sygedagpenge fra første fraværsdag, skal kommunerne være opmærksomme på, om der kan være sket en afgørende forværring i den helbredsmæssige tilstand siden en eventuel tidligere sygemelding. Kommunerne skal være opmærksomme på at inddrage arbejdsgiver i sagen herunder når borgeren er sygemeldt på grund af arbejdspladsproblemer. Kommunerne skal ved begrundelsen af afgørelsen være opmærksomme på at henvise til de faktiske forhold, der er lagt vægt på. Kommunerne skal træffe afgørelse efter det relevante stykke i 7. Det skal desuden fremgå af afgørelsen, hvilke bestemmelser afgørelsen er truffet efter.
Ankestyrelsens praksisundersøgelse om revurdering og forlængelse af sygedagpengeperioden November 2015
Baggrund for undersøgelse Sygedagpengereformen af den 1. juli 2014. Ny sygedagpengemodel. Ændring af ydelsesperioden, fremrykket revurderingstidspunkt. Overgang til jobafklaringsforløb, hvis ingen forlængelsesmuligheder. Økonomisk sikkerhed under hele sygeforløbet. Tidligere og mere målrettet indsats for de sygemeldte. Som opfølgning på reformen relevant at undersøge anvendelsen af forlængelsesmulighederne i 27, stk. 1, nr. 2 og nr. 3, samt overgangen til jobafklaringsforløb på revurderingstidspunktet. Er sagerne tilstrækkeligt oplyst på revurderingstidspunktet.
Undersøgte sager Afslag på forlængelse af sygedagpengeperioden på revurderingstidspunktet og henvisning til jobafklaringsforløb. Forlængelse af sygedagpengeperioden på revurderingstidspunktet efter sygedagpengelovens 27, stk. 1, nr. 2. Forlængelse af sygedagpengeperioden på revurderingstidspunktet efter sygedagpengelovens 27, stk. 1, nr. 3.
Øvrige fokuspunkter Særlige sagsbehandlingsregler. Oplysningsskema Den lægelige oplysning af sagen Visitation, revisitation og opfølgning Retssikkerhedslovens 7 a. Generelle forvaltningsretlige regler. Som supplement til undersøgelsen. Besvarelse af spørgeskema om kommunernes administration af reglerne Spørgsmål om kommunernes anvendelse af LÆ285
Antal sager 13 kommuner blev bedt om at indsende i alt 10 sager hver. I alt 125 sager fra de 13 kommuner indgik i undersøgelsen: 49 sager om afslag på forlængelse af sygedagpengeperioden og henvisning til jobafklaringsforløb 39 sager om forlængelse af sygedagpengeperioden efter 27, stk. 1, nr. 2 37 sager om forlængelse af sygedagpengeperioden efter 27, stk. 1, nr. 3
Vurderingen De enkelte sager er blevet vurderet ud fra, om de samlet set er afgjort i overensstemmelse med gældende lovgivning og praksis. Stikprøve, der omfatter et mindre antal sager fra hver af de deltagende kommuner. Kommunerne er udvalgt under hensyntagen til geografisk spredning og størrelse
Resultat I 86 af de i alt 125 sager er de materielle regler i sygedagpengeloven overholdt. Det svarer til, at afgørelsen er i overensstemmelse med regler og praksis i 69 procent af sagerne. 39 sager ville blive ændret eller hjemvist, hvis afgørelserne havde været påklaget.
Fordeling af de 39 sager De 39 sager fordeler sig som følger: 11 sager vedrører afslag på forlængelse af sygedagpengeperioden og henvisning til jobafklaringsforløb. 20 sager vedrører anvendelsen af 27, stk. 1, nr. 2. 8 sager vedrører anvendelsen af 27, stk. 1, nr. 3.
Fordeling af de 39 sager - fortsat I alt 26 af de 39 sager var ikke tilstrækkeligt lægeligt oplyste til, at der kunne træffes en materiel rigtig afgørelse. Det svarer til 21 procent af de 125 sager, der er indgået i undersøgelsen. De resterende 13 sager, der vurderedes at være materielt forkerte fordelte sig: I 5 sager er betingelserne for forlængelse efter 27, stk. 1, nr. 2 ikke opfyldte. I 2 sager er det vurderet, at borger ikke var uarbejdsdygtig i sygedagpengelovens forstand. 2 sager burde have været forlænget efter 27, stk. 1, nr. 3 i stedet for nr. 2. I 1 sag er betingelserne for forlængelse efter 27, stk. 1, nr. 3 ikke opfyldte I 1 sag, hvor der er givet afslag på forlængelse, er det vurderet, at betingelserne for forlængelse efter 27, stk. 1, nr. 3 var opfyldt.
Øvrige resultater Reglerne om visitation, revisitation og opfølgning følges i det store hele i kommunerne. I de sager, hvor reglerne ikke til fulde er overholdt, skyldes det ovevejende at tidsfristerne ikke overholdes. Kommunerne har i alle sager været opmærksomme på retssikkerhedslovens 7a. Vurderingen foretages dog i 23 % af sagerne senere end 2 uger før sygedagpengeophør. Kommunerne overholder generelt forvaltningslovens regler om partshøring, begrundelse og klagevejledning. I sager, hvor perioden er forlænget har kommunerne ikke nærmere begrundet, hvorfor der er sket forlængelse.
Resultater af spørgeskemaundersøgelsen 11 af de 13 kommuner har foretaget ændringer i sagsgangene for at imødekomme det fremrykkede revurderingstidspunkt. 9 af de 13 kommuner vurderer, at det ikke altid er muligt at fremskaffe de fornødne oplysninger inden RV. Ventetid i det øvrige sundhedsvæsen Mangelfuldt udfyldt LÆ285 7 kommuner: vanskeligt at vurdere forlængelsesmulighederne særligt ved helbredsmæssigt uafklarede borgere. Størstedelen af kommunerne finder det nødvendigt at supplere LÆ285 med andre former for attester ved RV.
Oplysningsgrundlaget I de 26 sager, hvor væsentlige oplysninger mangler, drejer det sig om helbredsmæssige oplysninger. I 22 af de 26 sager var der tale om aktuelle lægelige oplysninger. Lægelige oplysninger en del af det samlede oplysningsgrundlag.
Eksempler på sager - oplysningsgrundlag Sag nr. 115: Ej fulgt op på prognose. Sag nr. 87: Flere lidelser, yderligere behandlingsmuligheder. Samlet set uafklaret og usikkert. Konklusion Helhedsvurdering. Flere konkurrerende lidelser, sagens øvrige oplysninger. Udvikling i helbredstilstanden.
Oplysningsgrundlag Principafgørelse 16-15 ophævet. Principafgørelse 75-15. Der skal træffes afgørelse på et oplyst grundlag inden RV.
Henvisning til jobafklaringsforløb 11 af de 49 sager om henvisning til jobafklaringsforløb ville blive ændret eller hjemvist. 8 af 11 de sager skyldtes utilstrækkeligt oplysningsgrundlag. 2 sager atypiske, manglende stillingtagen til forlængelsesmuligheder. 1 sag var det vurderet at betingelserne for forlængelse efter 27, stk. 1, nr. 3 opfyldte. Sag nr. 31: Helhedsvurdering, god prognose, optrænende praktik, stabil tilknytning til arbejdsmarkedet
Forlængelse efter 27, stk. 1, nr. 2 20 af de 39 sager ville blive ændret eller hjemvist. 12 af de 20 sager skyldtes utilstrækkeligt oplysningsgrundlag. I de resterende sager var vurderingen ikke korrekt: Betingelserne for forlængelse var ikke tilstede. Det havde været mere korrekt at forlænge efter 27, stk. 1, nr. 3. Borger var ikke uarbejdsdygtig i sygedagpengelovens forstand.
Eksempler på sager - 27, stk. 1, nr. 2 Sag nr. 48: Ville blive hjemvist. Borger forventes at kunne genvinde normale funktionsniveau og målet er at genoptage arbejde på fuld tid. Behov for optrapning i tid ikke afklaringsbehov. Muligvis forlængelse efter 27, stk. 1, nr. 3, men mangler oplysninger til det kan vurderes.
Eksempler på sager - 27, stk. 1, nr. 2 Sag nr. 9: Korrekt afgørelse. Helbredstilstand tilstrækkelig stationær. Borger kan ikke længere bestride hidtidig beskæftigelse behov for afklaring. Desuden eksempel på, at der ikke behøves at indhente oplysninger, hvis ikke udvikling i helbredstilstanden.
Forlængelse efter 27, stk. 1, nr. 3 8 af de 37 sager ville blive ændret eller hjemvist. 6 af de 8 sager skyldtes utilstrækkeligt oplysningsgrundlag. I 1 sag var ingen forlængelsesmuligheder opfyldt og i 1 sag var borger ikke vurderet uarbejdsdygtig i sygedagpengelovens forstand.
Eksempel på sag - 27, stk. 1, nr. 3 Sag nr. 138: Afgørelsen er korrekt. Genoptræningsforløb. Læge vurderer 2-3 måneder vende tilbage til hidtidig beskæftigelse. Eventuelt genoptage delvist.
Begrundelse i afgørelsen I 53 sager opfyldte begrundelsen over for borger forvaltningslovens krav i nogen grad. Typisk sager, hvor sygedagpengeperioden er forlænget, men hvor det ikke klart fremgår, hvilke faktiske oplysninger, der konkret er lagt vægt på ved valg af forlængelsesbestemmelse. Ankestyrelsen finder, at der også i afgørelser om forlængelse bør gives en begrundelse i overensstemmelse med forvaltningslovens regler. Der er typisk heller ikke henvist til sygedagpengelovens 24.
Ankestyrelsens anbefalinger Kommunerne skal sikre, at der foreligger et tilstrækkeligt lægeligt oplysningsgrundlag i sagerne, således at kommunerne kan træffe en kvalificeret afgørelse om forlængelsesmulighederne. Kommunerne skal være opmærksomme på at indhente lægelige oplysninger om den sygemeldtes aktuelle helbredstilstand i sager, hvor der har været en udvikling i sygdomsforløbet, eller hvor den sygemeldte f.eks. har oplyst om en forværring i tilstanden eller funktionsniveauet. Kommunerne skal være opmærksomme på tidsfristerne i sygedagpengelovens kapitel 6. Kommunerne skal være opmærksomme på at inddrage borgeren i 7a vurderingen, før der træffes afgørelse i sagen, og på at 2 ugers fristen i retssikkerhedslovens 7a er overholdt. Kommunerne skal i sager, hvor der træffes afgørelse om at forlænge sygedagpengeperioden, være opmærksomme på at begrunde, hvorfor der sker forlængelse efter den valgte forlængelsesgrund.