Biokemisk udredning af anæmi i almen praksis

Klinisk kemi Biokemisk udredning af anæmi i almen praksis Af Mie Hessellund Samson Månedsskriftet bringer en miniserie om laboratoriediagnostik af relevans for almen praksis. Denne meget praksisrelevante artikel omhandler den trinvise diagnostik af anæmi og tolkning af de forskellige relevante sygdomme, der skal overvejes ved anæmi. Det understreges specielt, at blødningsanæmi normalt fordrer identifikation af en blødningskilde og ikke bare kan håndteres med jernterapi. Biografi Forfatter er cand.med. fra Aarhus Universitet og ansat på Klinisk Biokemisk Afdeling, Århus Universitetshospital, Århus Sygehus, i en kombineret speciallæge-/ph.d.- uddannelsesstilling. Forfatters adresse Århus Universitetshospital, Århus Sygehus, Klinisk Biokemisk Afdeling, Bygning 9, Nørrebrogade 44, 8000 Århus C. miesamso@rm.dk Ikke så få klinisk-biokemiske analyser er tilgængelige, når patienten med en nedsat hæmoglobinkoncentration den anæmiske patient skal udredes. Problemfeltet er grundigt behandlet i en klaringsrapport fra 2003 (1). I nærværende artikel kombineres rapportens anbefalinger med de seneste års viden og med en vinkling på håndtering af den anæmiske patient i almen praksis. Hvad er anæmi? Definitionen på anæmi er en nedsat samlet mængde hæmoglobin i kroppen. Det kan ikke umiddelbart lade sig gøre at måle kroppens samlede indhold af hæmoglobin, men i langt de fleste situationer fungerer hæmoglobinkoncentrationen (B-hæmoglobin) som en god målestok for hæmoglobinmassen. Blot skal man huske, at koncentrationer afhænger af det volumen væske, man opløser sit stof i. Af den grund kan anæmi være til stede hos dehydrerede patienter trods normal B-hæmoglobin, eller omvendt kan graden af anæmi overvurderes hos overhydrerede patienter. Eksempelvis kan en nedsat koncentration af 1071

Klinisk kemi Boks 1. Forslag til valg af primære analyser. Altid: B-hæmoglobin Erytrocytmiddelcellevolumen Erytrocytmiddelcellehæmoglobinkoncentration (Erytrocytmiddelcellehæmoglobinindhold) B-retikulocytter Ved mistanke om jernmangelanæmi desuden: P-ferritin P-C-reaktivt protein evt. også P-jern og P-transferrin Ved mistanke om B 12-vitamin- eller folatmangel desuden: P-cobalaminer (P-B 12-mangel (diagnostik) hvor dette findes) P-folat Hos ikteriske patienter desuden: P-bilirubin P-laktatdehydrogenase P-haptoglobin Endelig kan man også vælge at bestille B-trombocytter, B-leukocytter og B-leukocyttyper initialt. Disse analyser kan udføres på det blod, der allerede er udtaget til de ovenstående analyser, og vil sikre, at alvorlige tilstande som aplastisk anæmi og maligne hæmatologiske sygdomme ikke overses. Månedsskrift for almen praksis december 2010 1072 B-hæmoglobin hos en gravid alene skyldes det øgede plasmavolumen og er således ikke altid tegn på tilstedeværelse af anæmi. Diagnosen anæmi stilles per definition, når B-hæmoglobin er lavere end den nedre grænse i det gældende referenceinterval. Da referenceintervaller omfatter værdier for 95% af normalbefolkningen, vil 2,5% af alle raske placeres med værdier under referenceintervallets nedre grænse. Med andre ord har ikke alle med en let nedsat koncentration af B-hæmoglobin anæmi. Som det andet yderpunkt er det værd at understrege, at et fald over tid i B-hæmoglobin kan tyde på anæmi, også selv om den aktuelle værdi ligger inden for referenceintervallets grænser. Langt størstedelen af anæmitilfældene i Danmark skyldes jernmangel og anæmi ved kronisk sygdom (AKS). Ca. 2,5% af kvinder i den fertile alder i Danmark har jernmangelanæmi (2), og i en mindre dansk undersøgelse har man påvist, at ca. 25% af patienterne med kronisk hjertesvigt også har anæmi (3). I hyppighed følger derefter de megaloblastære anæmier pga. B 12 -vitamin- og folatmangel. Prævalensen af den klassiske B 12 -vitamin-mangel-anæmi, perniciøs anæmi, er ca. 0,2% (4), men moderat B 12 -vitamin-mangel forekommer antageligt langt hyppigere. Med den stigende indvandring har forekomsten af hæmoglobinopatier også fået en mere fremtrædende plads. Således er mellem 2,5% og 4% af indvandrere i det tidligere Københavns Amt bærere af β-talassæmi eller et seglcellegen (5).

Endelig er der en lang række sjældnere årsager til anæmi, fx hæmolytisk anæmi og malign sygdom, som det er vigtigt ikke at overse. Indledende biokemisk udredning af en patient mistænkt for anæmi Den indledende biokemiske udredning af en patient, hos hvem man har mistanke om anæmi, omfatter analyse af B-hæmoglobin, og almindeligvis foreslås det, at der suppleres med analyse af erytrocytmiddelcellevolumen, erytrocytmiddelcellehæmoglobinkoncentration, (erytrocytmiddelcellehæmoglobinindhold), B-retikulocytter og evt. af blodets øvrige celler, se Boks 1. B-hæmoglobin og blodets celler Måling af B-hæmoglobin kan enten udføres i almen praksis eller ved rekvisition fra en klinisk-biokemisk afdeling. På de klinisk-biokemiske afdelinger udføres B-hæmoglobinanalysen på store hæmatologiske analysemaskiner sammen med en række andre analyser af blodets celler. Alle analyserne udføres, også selvom lægen kun modtager svarene på de komponenter, der specifikt er rekvireret. I det følgende gives en kort gennemgang af de analyser, der udføres på de fleste store hæmatologiske analysema skiner. Erytrocytanalyser Der måles direkte B-hæmoglobin, hæmatokritværdien (B-erytrocytvolumen-fraktion) og erytrocytkoncentrationen. Ud fra disse er det muligt at beregne erytrocytmiddelcellevolumen (MCV), der anvendes til at klassificere anæmien med som mikro-, normo- eller makrocytær og erytrocytmiddelcellehæmoglobinkoncentration (MCHC), der fortæller om anæmien er hypo-, eller normokrom. Alle disse analyser kan rekvireres selvstændigt. Når man indsender prøver fra praksis, skal man være opmærksom på, at erytrocytterne svulmer op ved henstand. Det betyder, at MCV stiger og MCHC falder. Nogle steder anbefales det derfor, at man i stedet for eller som supplement til MCV og MCHC, beregner erytrocytmiddelcellehæmoglobinindholdet (MCH). Denne parameter påvirkes ikke af forsendelse af blodprøven. Sammenhængen mellem MCH, MCHC og MCV er: MCH = MCHC MCV. Ved de anæmiformer, hvor MCHC ikke er nedsat, vil MCH derfor korrelere godt med MCV og kan altså bruges som proxy for MCV. Ved anæmi, hvor MCHC er nedsat (først og fremmest jernmangelanæmi), vil en lav MCH være et resultat af både den lave MCV og MCHC og således blot forstærke»signalet«. Den størrelsesmæssige fordeling af erytrocytterne kan vurderes ved brug af parameteren Ercs(B)-erytrocyt fordelingsbredde (RDW), der kan rekvireres flere steder. Analysen er et udtryk for graden af anisocytose og er beregnet som spredningen i erytrocytternes størrelsesfordeling i forhold til MCV. Anisocytose og dermed stigning i RDW ses 1073

Månedsskrift for almen praksis december 2010 Klinisk kemi 1074 generelt i forbindelse med retikulocytose, megaloblastære forandringer og ved forekomst af skistocytter (fragmenterede celler). Stigningen i RDW er større, jo lavere hæmoglobinkoncentrationen er. I praksis kan analysen anvendes på følgende måde: Høje værdier: kan ses ved jern-, B 12 -vitamin- og folatmangel, hæmolyse og alkoholisme samt ved behandling af B 12 -vitamin- og jernmangel. Normale værdier: ses oftest ved sekundær anæmi, AKS, kronisk lymfatisk leukæmi og heterozygot talassæmi. Nedsatte værdier: er ikke korreleret til kendte sygdomme. Retikulocytkoncentrationen (B-retikulocytter), der er en direkte målt parameter, er den eneste analyse af retikulocytterne, der i dag tilbydes som selvstændig analyse. På baggrund af denne og andre målte parametre kan en række afledte funktioner vedrørende retikulocytterne beregnes. Ingen af de øvrige parametre skønnes på nuværende tidspunkt at være klinisk relevante i almen praksis. En enkelt parameter, middelretikulocythæmoglobinindhold (CHr), omtales dog senere i denne artikel som en mulig fremtidig analyse. Desuden skal nævnes retikulocyt-ratio (andel retikulocytter af alle røde blodlegemer) og retikulocytmodningsindeks, der er parametre, der kan have værdi på specialafdelingerne i forbindelse med vurdering af den hæmatopoietiske aktivitet blandt andet efter knoglemarv stransplantation og ved regeneration af knoglemarvsfunktionen under behandling af aplastisk anæmi. Endelig kan også koncentrationen af kerneholdige erytrocytter bestemmes. Kerneholdige erytrocytter i perifert blod er altid et abnormt fund, men kan skyldes så mange forskellige tilstande, at analysen næppe vil kunne anvendes diagnostisk. Leukocytanalyser Her måles den totale leukocytkoncentration (B-leukocytter, total), og der udføres en maskinel differentialtælling (B-leukocyttyper, fraktionerede) baseret på en direkte måling af de enkelte celletyper (neutrofilocytter, eosinofilocytter, basofilocytter, lymfocytter og monocytter). Den maskinelle differentialtælling er langt mere præcis end den manuelle tælling, der udføres med mikroskopet, fordi den baseres på tælling af langt flere celler og ikke er påvirkelig af observatørforskelle. En svaghed er, at den maskinelle differentialtælling alene kan detektere tilstedeværelsen af umodne celler, men ikke kan differentiere disse celler. Hvis prøven indeholder umodne celler, vil der derfor blive foretaget en manuel differentialtælling, evt. med hjælp fra automatiseret celletællingsudstyr, der anvender mikroskopi som analyseprincip. Trombocytanalyser Trombocytkoncentrationen (B-trombocytter), trombocytternes middelcellevolumen (B-trombocytter, middelcellevolumen (MPV)) og trombocytternes hæmatokrit er direkte målte parametre, og ud fra disse beregnes en fordelingsbredde for trombocytterne på samme måde som

Anæmi også jernmangelanæmi er et symptom, hvis tilgrundliggende årsag skal findes. Foto: ThinkStock. for erytrocytterne. Kun B-trombocytter og MPV skønnes at være klinisk relevante, og det er kun disse analyser, der i dag kan rekvireres. Generelt om tolkning af analyseresultater for B-hæmaglobin og blodets celler Tolkningen af analyseresultater for de analyser, der anvendes i anæmidiagnostikken, gennemgås i det efterfølgende afsnit. I dette afsnit er samlet nogle generelle forhold, som er vigtige ved tolkning af analyseresultaterne for B-hæmoglobin og blodets formede bestanddele. Analyseresultater skal altid vurderes i forhold til de referenceintervaller, der er opgivet af den afdeling, der har udført analyserne. Det er fordi referenceintervaller ud over den biologiske variation også er afhængige af den målemetode, der er anvendt. 1075

Månedsskrift for almen praksis december 2010 Klinisk kemi Man må også ved tolkningen af analyseresultater huske, at der til ethvert analyseresultat knytter sig en usikkerhed betinget af kvaliteten af blodprøvetagningen og opbevaringen inden analyse, måleusikkerheden for den analyse, der anvendes, og den intraindividuelle variation. Sidstnævnte omfatter den grad af variation, der kan forventes hos det enkelte individ fra dag til dag, uanset sygdomsprocesser e.l. Den intraindividuelle variation er 2,8% for B-hæmoglobin, men er mere end 10% for fx retikulocytter. Er blodprøven taget efter for lang tids stase, vil der ske en opkoncentrering af cellerne, og en parameter som B-hæmoglobin vil blive falsk for høj. Undersøgelse af celler kan være påvirket efter få timers opbevaring ved stuetemperatur. Som allerede omtalt for parametrene MCV og MCHC vil disse henholdsvis stige og falde med stigende opbevaringstid, fordi erytrocytterne svulmer. Antalsbestemmelser af erytrocytter, leukocytter og trombocytter er stabile efter 48 timer ved stuetemperatur, mens resultatet af en differentialtælling allerede kan ændres efter seks timers opbevaring ved stuetemperatur. Ud over at cellerne svulmer, sker der også morfologiske ændringer, specielt for neutrofilocytterne, der mister granula og får vakuoler i kerne og cytoplasma (6). Er transporttiden lang, kan man derfor med fordel vælge selv at fremstille et udstrygningspræparat og fremsende dette til den kliniskbiokemiske afdeling. De forskellige klinisk-biokemiske afdelinger kan have opgivet længere holdbarheder end de her anførte. Det skyldes den enkelte afdelings afvejning af praktikabilitet i forhold til, hvilken usikkerhed man vil acceptere. Kravet til måleusikkerheden for B-hæmoglobin udført i almen praksis er, at denne skal være < 3% (kapillærblod), mens det tilsvarende krav for de klinisk-biokemiske afdelinger er < 1,4% (veneblod). Måleusikkerheden for de fleste af de analyser, der udføres på det automatiske hæmatologiudstyr på de klinisk-biokemiske afdelinger, er forholdsvis beskeden med variationer på 1-2%. Dog er usikkerheden af et analyseresultat generelt større, jo lavere koncentrationer, man forsøger at måle, og derfor bliver usikkerheden større for de analyser, hvor man beregner antalskoncentrationer af celler, der findes i ringe antal i prøven, fx basofilocytter og eosinofilocytter. Valg af analyser ved udredning af den anæmiske patient I den videre udredning af den anæmiske patient anvendes de indledende analyser af B-hæmoglobin og blodets celler sammen med analyser af proteiner og sporstoffer, der er nødvendige for dannelsen af blodets hæmoglobin. Der kan være lokale variationer vedrørende valg af analyser i forhold til de strategier, der omtales i det følgende. I Boks 1 præsenteres et forslag til valg af analyser, og i det efterfølgende gennemgås tolkningen af disse. 1076

Tolkning af analyser udført ved diagnosticering og udredning af den anæmiske patient Værdien for B-hæmoglobin siger selvsagt noget om anæmiens alvor, og sammenholdes denne med patientens symptomer, kan man som regel få et indtryk af, om anæmien har udviklet sig hurtigt eller langsomt. Ved en anæmi, der udvikler sig over lang tid, vil der være forholdsvis få symptomer i forhold til, hvor udtalt anæmien er. Ved spørgsmålet om, hvorvidt anæmien er akut behandlingskrævende, hvad den kun sjældent er, kan værdien for B-hæmoglobin kun bruges vejledende, idet det kliniske billede er vigtigst (fx ved iskæmisymptomer eller igangværende blødning). B-retikulocytter er en vigtig parameter. Er en anæmi ikke ledsaget af retikulocytose, tyder det på svigtende knoglemarvsfunktion. Dette svigt kan skyldes så forskellige tilstande som mangel på byggestenene (fx jern eller B 12 -vitamin), aplasi, talassæmi og malign lidelse. Er anæmien derimod ledsaget af relevant retikulocytose, er der principielt to muligheder, blødning eller hæmolyse. Hos den anæmiske patient, der ikke har retikulocytose, vil resultaterne for MCV og MCHC eller alternativt MCH være vigtige. Jernmangelanæmi En nedsat MCV og MCHC og dermed MCH fortæller, at det drejer sig om en mikrocytær og hypokrom anæmi. Den hyppigste årsag til dette er jernmangel. Er det ikke allerede gjort, skal der bestilles P-ferritin og P-C-reaktivt protein. P-ferritin er en akutfasereaktant, der stiger ved inflammatoriske tilstande, og en korrekt tolkning forudsætter derfor viden om tilstedeværelsen af en inflammatorisk tilstand og et heraf følgende forhøjet P-C-reaktivt protein. P-ferritin < 12 μg/l er diagnostisk for jernmangel, og værdier > 60 μg/l gør jernmangel lidet sandsynlig, selv hvor der foreligger en inflammatorisk proces. Ved koncentrationer mellem 12 og 60 μg/l kan man vælge at måle P-jern og P-transferrin. Lavt P-jern og højt P-transferrin (P-jern/P-transferrin < 0,15) understøtter, at patienten har jernmangelanæmi. Farvning af knoglemarv for jern anvendes som guldstandard ved diagnostik af jernmangel, men analysen udføres sjældent. Årsagen til jernmanglen bør altid udredes og behandles. Anæmi ved kronisk sygdom Den hyppigste differentialdiagnose til jernmangelanæmi er AKS. Ved denne tilstand er MCV og MCHC ikke nedsatte. Ser man hos den anæmiske patient uden retikulocytose normale værdier for MCV og MCHC eller for MCH, peger pilen i retning af AKS. Men anæmien skyldes ikke så sjældent en kombineret jernmangel og AKS, og differentieringen er derfor ikke altid så enkel. I tvivlstilfælde kan man anvende behandlingsforsøg med jern. 1077

Klinisk kemi Hvis patienten både har jernmangelanæmi og AKS, vil anæmien bedres, men ikke normaliseres. Ved AKS må årsagen udredes og om muligt behandles. Blandt de hyppige årsager kan nævnes nyreinsufficiens (mål P-kreatinin) og myksødem (mål P-thyroideastimulerende hormon), men der kan også være tale om lever- eller knoglemarvssygdom (overvej henvisning til en specialafdeling). Aplastisk anæmi En anden vigtig om end sjælden årsag til anæmi med normal MCV og MCHC eller MCH uden retikulocytose er aplastisk anæmi. Hos den voksne patient drejer det sig oftest om erhvervet aplastisk anæmi. Mistanken om aplastisk anæmi er relevant hos en voksen patient med pludselig anæmi, infektion og blødning. Det karakteristiske blodbillede viser pancytopeni med meget lave værdier for B-hæmoglobin, B- neutrofilocytter, B-trombocytter og B-retikulocytter. Knoglemarvsundersøgelse bekræfter diagnosen. Makrocytær anæmi Hvis man hos den anæmiske patient uden retikulocytose finder en høj MCV kombineret med en normal MCHC og dermed en moderat forhøjet MCH som tegn på en makrocytær anæmi, vil analyse af P-cobalaminer og P-folat være relevant. Månedsskrift for almen praksis december 2010 1078 B 12 -vitamin-mangel P-cobalaminer < 125 pmol/l bekræfter B 12 -vitamin-mangel, mens værdier > 250 pmol/l med stor sandsynlighed udelukker dette. Beslutningsgrænserne er baseret på et referenceinterval for P-cobalaminer på 200-600 pmol/l og må justeres, såfremt der anvendes metoder, som har et andet referenceinterval. Falder P-cobalaminer uden for beslutningsgrænserne er analyse af P-metylmalonat (MMA) indiceret. Er MMA over 0,75 μmol/l understøttes diagnosen, mens en MMA under 0,29 μmol/l gør det usandsynligt, at patienten har B 12 -vitamin-mangel. Er MMA imellem disse beslutningsgrænser, kan man se tiden an og undersøge patienten igen efter ca. et år (7). To forhold skal understreges. For det første at MMA afhænger af nyrefunktionen og vil være falsk forhøjet ved nedsat nyrefunktion. For det andet er det vigtigt at huske, at B 12 -vitamin-mangel langtfra altid er forbundet med anæmi, men at behandlingen alligevel er vigtig for at undgå irreversible neurologiske forstyrrelser. Påvises en B 12 -vitamin-mangel, skal årsagen selvsagt udredes. Hos veganere og patienter med ventrikel- eller ileum-resektioner samt hos ældre, hvor årsagen oftest er atrofisk gastritis, kan man argumentere for at undlade yderligere diagnostik. Hos den resterende gruppe må man være opmærksom på perniciøs anæmi. Påvisning af antistof mod intrinsic factor (P-intrinsic factor-antistof) er diagnostisk for denne sygdom, men findes kun hos ca. 70% af disse patienter (7). Er resultatet

negativt, er der derfor indikation for at udføre en B 12 -vitamin-absorptionstest. I nogle år har det ikke været muligt at undersøge, om patienten har mistet evnen til at optage vitaminet (Schillings test), men dette er igen blevet muligt med testen CobaSorb (8). Ved denne undersøgelse måles P-HoloTC, der er den metabolisk aktive del af B 12 -vitamin i blodet. P-HoloTC måles før og efter indtagelse af en testdosis af B 12 -vitamin. Testen er valideret og har de fordele, at der ikke skal anvendes radioaktivt cobalamin og at urinopsamling undgås. Undersøgelsen udbydes af Klinisk Biokemisk Afdeling, Århus Universitetshospital, Århus Sygehus. Folatmangel Folatmangel diagnosticeres ved måling af P-folat eller erytrocyt-folat (ery-folat). Det har tidligere været antaget, at ery-folat i højere grad end P-folat afspejler lagrene af folater i kroppen, mens P-folat er mere påvirkelig af den aktuelle indtagelse af folat. Nyere undersøgelser har dog vist, at P-folat er ligeværdig til at be- eller afkræfte folatmangel (9). Hæmoglobinopati Den anæmiske patient uden retikulocytose og med lav MCV (ofte meget) og normal MCHC og dermed lav MCH, som ikke har kunnet diagnosticeres på baggrund af ovenstående, skal udredes for en hæmoglobinopati, specielt talassæmi. Der skal bestilles fraktioneret hæmoglobinundersøgelse, og i visse tilfælde kan det være nødvendigt med en DNA-undersøgelse for at stille den endelige diagnose. Da hæmoglobinopatierne er arvelige sygdomme, kan det være nødvendigt med rådgivning og prænatal diagnostik i forbindelse med graviditet. Yderligere udredning og evt. behandling er en specialistopgave. Blødning og hæmolyse Som nævnt tidligere er der principielt to muligheder, hvis en anæmi er ledsaget af relevant retikulocytose, nemlig blødning eller hæmolyse. Efter akut blødning og før der udvikler sig en jernmangelanæmi, kan man som regel se en udtalt stigning i B-retikulocytter efter det første døgn. Er blødningen standset, falder B-retikulocytter igen efter ca. en uge. Efter og under hæmolyse forekommer der også en udtalt retikulocytose, som kan ses i det perifere blod efter ca. en uge med aktiv hæmolyse. Moderate stigninger i B-retikulocytter kan ses ved ideopatisk myelofibrose og ved knoglemarvsinfiltration. Er der mistanke om blødning, handler det om opsporing af blødningskilden, hvilket ofte vil betyde henvisning til videre udredning på en specialafdeling. Retter mistanken sig mod hæmolyse, bestilles P-bilirubin (ukonjugeret), P-laktatdehydrogenase og P-haptoglobin. Ved hæmolyse vil P- bilirubin (ukonjugeret) og P-laktatdehydrogenase være høje, mens P- haptoglobin vil være lav. Videre udredning og behandling af hæmolytiske tilstande er en opgave for specialafdelingerne. 1079

Klinisk kemi Tabel 1. Tabellen viser, for de enkelte anæmiformer, de forventelige resultater af de forskellige biokemiske analyser. De mørkere grønne kasser markerer de analyser, der er relevante at udføre, ved mistanke om den pågældende anæmiform. Forklaringer: = høj. = lav. N = normal eller høj. N = normal eller lav. = lav eller høj, men sjældent normal. = ukendt, varierende eller irrelevant. AKS = anæmi ved kronisk sygdom. MCV = erytrocytmiddelcellevolumen. MCH = erytrocytmiddelcellehæmoglobinindhold. MCHC = erytrocytmiddelcellehæmoglobinkoncentration. LDH = laktatdehydrogenase. Jernmangel AKS B 12- mangel Folatmangel Hæmolytisk anæmi MCV N ( ) MCHC N ( ) MCH N ( ) B-retikulocytter N N N N P-jern P-transferrin P-ferritin P-cobalaminer N P-folat N P-LDH P-bilirubin P-haptoglobin Tabel 1 viser de typiske biokemiske fund med udgangspunkt i de hyppigste anæmiformer. Tabellen er ment som supplement til teksten, men giver principielt den samme information. Månedsskrift for almen praksis december 2010 1080 Biomarkører på vej Måling af cirkulerende plasmatransferrinreceptor synes at være den bedste laboratorieanalyse til at skelne mellem jernmangelanæmi og AKS. Koncentrationen af denne er høj ved jernmangel og normal ved AKS. Analysen tilbydes imidlertid (endnu) ikke rutinemæssigt i Danmark (10). Der er en igangværende væsentlig forskningsaktivitet vedrørende jernmetabolismen. Et produkt af denne forskning er endnu en mulig fremtidig markør til brug i differentieringen mellem jernmangelanæmi og AKS. Det drejer sig om proteinet hepcidin, der har vist sig at spille en vigtig rolle i reguleringen af jernmetabolismen. Proteinet, der produceres i leveren, hæmmer jerntransporten ud af makrofager (jerndepot) og tarmceller og sænker således koncentrationen af jern i serum og dermed mængden af jern, der er tilgængelig for erytrocytproduktionen. Produktionen af hepcidin stimuleres af blandt andet jern og inflammation. Dvs. at inflammation via hepcidin nedsætter den mængde jern, der er tilgængelig til erytrocytproduktion, og dette kan bruges som forklaringsmodel for AKS, hvor der ses anæmi trods adækvate jerndepoter (11). Endelig skal det nævnes, at nyere forskning har vist at CHr er en både sensitiv og specifik indikator for jernmangel. Kan dette bekræftes,

må analysen forventes at få en fremtrædende plads i den initiale anæmiudredning (12). Konklusion Anæmi lader sig selvsagt ikke altid rubricere i så klart afgrænsede grupper som beskrevet i denne fremstilling. Tilstande med flere samtidigt optrædende årsager forekommer ikke helt sjældent. Heller ikke den her præsenterede opdeling skal opfattes alt for rigid, fx er en jernmangelanæmi ikke altid åbenlyst mikrocytær. Men stort set vil man kunne nå langt i sin udredning af den anæmiske patient ved brug af de omtalte retningslinjer. Økonomiske interessekonflikter: ingen angivet. Litteratur 1. Birgens HS, Bergmann OJ, Borregaard N et al. Benigne hæmatologiske sygdomme hos voksne. Ugeskr Læger, Klaringsrapport nr. 4, 2003. 2. Birgens H, Forstyrrelser i jernstofskiftet. I: Hansen NE, Haunsø S, Schaffalitzky de Muckadell, red. Medicinsk Kompendium 16 udgave. København: Nyt Nordisk Forlag, 2004:1742-58. 3. Egelykke K, Petersen H, Haghfelt TH. Forekomst og betydning af anæmi hos patienter med kronisk hjertesvigt. Ugeskr Læger 2006;168:1860-4. 4. Birgens H. Megaloblastær anæmi. I: Hansen NE, Haunsø S, Schaffalitzky de Muckadell, red. Medicinsk Kompendium 16 udgave. København: Nyt Nordisk Forlag, 2004:1758-68. 5. Birgens H, Karle H, Guldberg P et al. Hæmoglobinopati i Københavns Amt. Ugeskr Læger 1997;159:3934-9. 6. Binderup HG. Blodprøver fra primærsektoren. Danske Bioanalytikere 2008;11:16-9. 7. Hvas AM, Nexo E. Diagnosis and treatment of vitamin B12 deficiency. Haematology 2006;91:1506-12. 8. Bor MV, Çetin M, Aytaç S et al. Nonradioactive vitamin B12 absorption test evaluated in controls and in patients with inherited malabsorption of vitamin B12. Clin Chem 2005;51:2151-5. 9. Galloway M, Rushworth L. Red cell or serum folate? Results from the National Pathology Alliance benchmarking review. J Clin Pathol 2003;56:924-6. 10. Das Gupta, Abbi A. High serum transferrin receptor level in anemia of chronic disorders indicates coexistent iron deficiency. Am J Hematol 2003;72:158-61. 11. Nemeth E. Iron regulation and eryhropoiesis. Curr Opin Hematol 2008;15:169-75. 12. Mast AE, Blinder MA, Flax S et al. Clinical utility of the reticulocyte haemoglobin content in the diagnosis of iron deficiency. Blood 2002;99:1489-91. 1081