Audit for voksne med ADHD Ligheder og forskelle mellem Region Syddanmark og Region Midtjylland 2015 Baggrund og formål Det er historisk forholdsvist nyt, at voksne patienter diagnosticeres og behandles for ADHD. Eksempelvis stiger antallet af voksne danskere med diagnosen DF 90.0 (hyperkinetisk syndrom) i Landspatientregisteret fra næsten ingen i 2001 til ca. 3.000 ti år senere i 2011. En ny national klinisk retningslinje for udredning og behandling af ADHD hos voksne, der har til formål sikre en ensartet høj kvalitet på tværs af landet, er kommet fra Sundhedsstyrelsen i marts 2015. Samtidig ses en forskel i forbruget af ADHD-medicin med tilskud i Region Syddanmark i forhold til Region Midtjylland, hvor forbruget i Midtjylland er markant højere. Formålet med denne fælles audit er: At undersøge i hvilken grad, at praksis for udredning og diagnostik i regionspsykiatrierne i de to regioner lever op til den nationale kliniske retningslinje og regionale retningslinjer. At undersøge i hvilken grad, at praksis for behandling i regionspsykiatrierne i de to regioner lever op til den nationale kliniske retningslinje og regionale retningslinjer. At undersøge forskelle mellem de to regioner i diagnostik, udredning og behandling. At afdække eventuelle faktorer vedrørende variationen i medicinforbruget mellem de to regioner. Kort om metode Resultaterne i denne audit bygger på journalaudits på 46 patienter suppleret med statistiske data. Der har været stor opmærksomhed på de lovgivningsmæssige rammer for journalaudits og kvalitetsarbejde, men med skriftlig samtykkeerklæring er der ingen tvivl om lovligheden. Der er indhentet informeret, skriftligt samtykke fra 21 patienter i Region Syddanmark og 25 patienter i Region Midtjylland, i alt 46 patienter. Side 1
Denne audit blev gennemført i fire trin: 1. Tilfældigt udvalg af fem patienter fra fem lokalpsykiatrier / afdelinger i hver region (dog blev kun en enkelt patient fra en lokalpsykiatri). Inklusionskriterierne er nævnt til sidst. 2. Gennemgang og vurdering af fem patientforløb af én læge og en kvalitetsmedarbejder i uge 44-48 i 2015 ud fra fælles auditskema udarbejdet af de to regioner. 3. Auditmøder i hver region henholdsvis den 7. og 8. december 2015, hvor samlede resultater for egen region blev gennemgået og vurderet. En repræsentant fra hvert auditteam i de fem lokalpsykiatrier / afdelinger deltog i regionens auditmøde. Langt de fleste repræsentanter var overlæger en liste med deltagere ses nedenfor. 4. Afsluttende fælles-regionalt auditmøde den 16. december 2015, hvor resultaterne fra de to regioner blev sammenlignet og vurderet. Her deltog overlæger fra regionerne sammen med de to lægefaglige direktører. Deltagere i auditmøder Ved Region Syddanmarks auditmøde den 8. december 2015 deltog: Overlæge Jørgen Christoffersen (Svendborg), overlæge Steffen Høy Pedersen (Middelfart), ledende overlæge Volkmar Sippel (Aabenraa), kvalitetskoordinator Lykke Bay Marcussen (Esbjerg), specialkonsulent John Verver og specialkonsulent Judith Olsen. Der var afbud fra lokalpsykiatrien i Fredericia. Ved Region Midtjyllands auditmøde den 7. december 2015 deltog: Ledende overlæge Lisbeth Uhrskov og overlæge Ulla Kläning (Risskov), overlæge Erik Pedersen (Vest), overlæge Charlotte Jokumsen (Silkeborg), overlæge Lars Merinder og distriktssygeplejerske Tina Reinert Bechmann (Horsens), distriktssygeplejerske / souschef Susanne Mortensen (Viborg-Skive), lægefaglig direktør Per Jørgensen, kvalitetschef Lisbeth Damgaard, og AC-fuldmægtig Peter Dalengaard. Ved det afsluttende fælles-regionale auditmøde den 16. december 2016 deltog fra psykiatrien i Region Syddanmark: Lægefaglig direktør Anders Meinert, overlæge Jørgen Christoffersen, specialkonsulent John Verver og specialkonsulent Judith Olsen. Fra psykiatrien i Region Midtjylland deltog: Lægefaglig direktør Per Jørgensen, ledende overlæge Lisbeth Uhrskov, overlæge Ulla Kläning, Kvalitetschef Lisbeth Damgaard, og AC-fuldmægtig Peter Dalengaard. Overordnede resultater Der skal tages forbehold for, at journalaudit bygger på en tilfældigt udvalgt stikprøve af patientjournaler. Side 2
Helt overordnet vurderes det af overlægerne og de øvrige fagpersoner, der har deltaget i auditmøderne, følgende: At praksis for udredning og diagnostik i begge regioner sker korrekt og lever op til den nationale kliniske retningslinje bedømt ud fra stikprøverne med journalerne. At praksis for behandling i begge regioner lever op til den nationale kliniske retningslinje bedømt ud fra stikprøverne, hvilket gælder såvel farmakologisk behandling som nonfarmakologiske behandling. At stikprøverne med journaler helt generelt viser en meget stor lighed mellem de to regioner. At der ikke i stikprøven med journaler er fundet faktorer, der kunne forklare variationen i medicinforbruget mellem de to regioner. Udredning og diagnostik Som sagt ses der en stor lighed mellem stikprøverne for de regioner. Ved journalaudit er gennemgået følgende aspekter af god udredning og diagnostik jævnfør den nationale kliniske retningslinje: At den indledende vurdering af patienten sker med ASRS skema v1.1 At diagnosen endeligt stilles af speciallæge i psykiatri, idet det kun er speciallæger, der kan opstarte behandling med ADHD-medicin, hvis der er behov herfor At der er foretaget standardudredning af patienten for ADHD ud fra ICD-10 kriterierne At der er anvendt en sundhedsfagligt anerkendt semistruktureret spørgeguide såsom DIVA 2.0 At pårørende har deltaget i udredningssamtaler, idet symptomerne på ADHD skal have været til stede i barndommen At der er indhentet oplysninger om patientens sundhedsmæssige, social og økonomiske situation samt uddannelses- og erhvervsmæssige baggrund og funktioner At patienten er undersøgt for misbrug hash, alkohol, euforiserende stoffer mv. At patienten er differentialdiagnostisk undersøgt for depression, angst/ocd, emotionel personlighedsforstyrrelse, bipolar lidelse eller anden psykisk eller fysisk sygdom Behandling Ved journalaudit er gennemgået følgende former for behandling jævnfør den nationale kliniske retningslinje: Medicinsk behandling med præparaterne nævnt i den nationale kliniske retningslinje: Methylphenidat (hvor depotmedicin er at foretrække frem for hurtigvirkende), atomoxetin eller lisdexamfetamin. Såfremt patienten samtidig lider af andre psykiske sygdomme som f.eks. angst eller depression, at patienten er i medicinsk behandling for disse At patienten modtager gruppebaseret psykoedukation, hvis det kan lade sig gøre At patienten modtager individuel psykoedukation At eventuelle behov for sociale støttetilbud til patienten er vurderet Side 3
På undersøgelsestidspunktet var seks patienter i de to regioner afsluttede, og her var der afsendt afslutningsbrev (epikrise) til egen læge. De pågældende afslutningsbreve indeholdt en beskrivelse af medicinsk behandlingsvejledning og opfølgning, men seks patienter er dog for få til at kunne konkludere noget om vejledning af praktiserende læger ved afslutning. Statistiske data Auditgruppen har ud over journalaudit også gennemgået statistiske data for medicinforbrug. Forbruget af ADHD-medicin med tilskud er markant højere i Midtjylland end i Syddanmark. Medicinforbruget ses at være jævnt stigende i begge regioner. Den stigende tendens er ikke et rent dansk fænomen, men ses også internationalt. Der ses ikke nogen klinisk væsentlige forskelle på andelen af de forskellige præparater. Forskellen går altså på volumen, ikke på sammensætningen af medicinen. Auditgruppen har også set på receptudskrivende sektor praktiserende speciallæger, sygehuse og alment praktiserende læger men her tegner der sig heller ikke nogen klar forskel i mønsteret. Det har ikke været muligt at få statistiske data for antallet af patienter henvist til udredning for ADHD, men regionspsykiatrien i Midtjylland har flere patienter i behandling for ADHD. Faglige vurderinger og mulige forklaringer Der er ikke noget grundlag for at mistænke, at incidensen eller prævalensen af patienter med ADHD skulle være større i den ene region end i den anden. Region Syddanmark og Region Midtjylland er meget sammenlignelige. Det er vurderingen hos mødedeltagerne både fra Syddanmark og Midtjylland, at der er en større faglig opmærksomhed på ADHD i Midtjylland, hvor behandlingen også er organiseret mere specialiseret. Det er indtrykket, at denne større opmærksomhed findes både hos privatpraktiserende psykiatere og i regionspsykiatrien, og formentlig også hos almen praksis og i kommunerne. Efter man for godt ti år siden internationalt fastslog ADHD som en diagnose for voksne, har der været nogle centrale aktører, der befinder sig i Midtjylland, som på nationalt plan meget tidligt har været med til at udbrede kendskabet til ADHD. I anledning af forskellen i medicinforbrug, har man på auditmøderne haft et fokus på, om udredningen og diagnostikken er tilstrækkelig valid. Deltagerne i auditmøderne vurderer ud fra stikprøven, at der sker en korrekt udredning og diagnostik i begge regioner. Med hensyn til Region Midtjylland viser journalaudit faktisk en endnu større hyppighed for anvendelsen af speciallæger, oplysninger fra pårørende og DIVA-interviewguiden. Det vurderes således, at udredning og diagnostik foregår omhyggeligt i Region Midtjylland, og der ses ikke noget, der indikerer, at Region Midtjylland behandler for meget eller forkert. Konkluderende faglige vurderinger Auditgruppen vurderer konkluderende, at der ses ligheder i udredning og behandling af de enkelte patienter bedømt ud fra stikprøven, samt at meget tyder på, at der på et tidligt tidspunkt har været en særlig opmærksomhed i Midtjylland på ADHD. Side 4
Sammenlignet med udenlandske videnskabelige undersøgelser ses der ikke noget der indikerer, at man overdiagnosticerer eller overbehandler i nogen af regionerne. Auditgruppen henleder opmærksomheden på Rockwool-fondens store undersøgelse af forholdene for voksne borgere med ADHD i Danmark: http://da.rff.rw-fonden.inforce.dk/files/rffsite/publikations%20upload/newsletters/dansk/nyhedsbrev%20september%202014%20ny.pdf Desuden henviser auditgruppen til denne geografiske analyse af ADHD i Danmark: https://ij-healthgeographics.biomedcentral.com/articles/10.1186/s12942-015-0018-4 Der er på tværs af regionerne vedtaget et tværregionalt pakkeforløb for voksne med ADHD samt et pakkeforløb for børn og unge med ADHD. Pakkeforløbene forventes sammen med den nationale kliniske retningslinje at harmonisere mellem regionerne. Dertil kommer den eksisterende fællesregionale målgruppebeskrivelse, som regionspsykiatrierne visiterer ind efter. På den baggrund vurderer auditgruppen, at andre regioner vil nærme sig Region Midtjyllands praksis med årene. Afslutningsvist ser de to regionspsykiatrien også fremover en gensidig interesse i at følge hinandens udvikling og være i faglig dialog om området. Disse patienter indgik i auditten Inklusionskriterierne var følgende: Patienterne er udredte med ADHD (DF 90.0, DF90.1, DF90.8, DF90.9, DF98.8). Pateinterne er 20 år eller ældre dette fordi voksenpsykiatrien i Syddanmark har patienter i den aldersgruppe. Det er første gang, at ADHD-diagnosen er stillet. For at få så nye patienter som muligt, bør patienterne være startet i psykiatrisk udredning og behandling senest 1. maj 2015. Januar 2016. Region Midtjyllands j.nr. 1-36-74-2-15. Side 5