Kliniske aspekter og udfordringer ved brug af originale og biosimilære monoklonale antistoffer Ledende overlæge, adj. professor Hanne Rolighed Christensen Klinisk farmakologisk afdeling, Bispebjerg og Frederiksberg hospital
Real- life overvejelser Baggrund: Mangeårig lægemiddelkomite erfaring med implementering af rationel farmakoterapi, hvor ekstrapolering sikkerhed praktiske forhold ved håndtering af lægemiddel dokumentation refleksion - handling formidling altid adresseres
Essentielle problemstillinger Skifte/substitutions problematik Ekstrapolering Indikationer Co-medicinering Doser etc. Sporbarhed/sikkerhed Similar, but not identical paradigme The intention of the biosimilar development is to show similarity with the reference product, not to independently demonstrate patient benefit
Skifte/substitutions problematik Medicinske årsager Lægefaglige grunde til at skifte lægemiddel (bivirkninger, manglende/utilstrækkelig effekt). Fx adalimumab til biosimilært infliximab Naive patienter med behov for biologisk behandling: Start biosimilært
Skifte/substitutions problematik cont. Ikke medicinske årsager Økonomiske årsager Reference infliximab til biosimilært infliximab, trods god effekt af referenceproduktet Skift mellem forskellige biosimilære (et biosimilært infliximab til et andet biosimilært infliximab) Skift fra et originalprodukt til et biosimilært (fx etanercept til biosimilært infliximab) Automatisk substitution på apotek
Hvad kan accepteres? Substitutionspolitik er ikke et EMA, men nationalt anliggende Naive patienter: Ja (OBS ekstrapolerede indikationer) Medicinske årsager: Ja Ikke medicinske årsager: Nej Fuld substitution: Nej European Generic Medicines Association : De fleste europæiske lande har indført regler, der modvirker automatisk substitution af biologiske lægemidler med biosimilære
Ekstrapolering Requires sound scientific justification Hvis virkningsmekanisme er den samme (receptorniveau) Findes en relevant surrogatparameter, der afspejler klinisk effekt Immunogenecitet kan antages, at være ens for de forskellige patient populationer (sygdomme) Men det er ikke altid, at virkningsmekanismen er fuldt forstået, der findes en relevant surrogatparameter, betydning af co-medicinering fx immunmodulerende midler etc.
ECCO position statement: The use of biosimilars medicines in the treatment of inflammatory bowel disease paper J Crohns and colitis 2013; 7: 586-9 Although wider access to appropriate use of biological therapy in IBD and potential direct cost savings are important, rigorous testing is necessary in patients with IBD to ensure that appropriate efficacy and safety standards are met. Canadas myndigheder har ikke godkendt IBD indikationen.
Sporbarhed - Sikkerhed Sporbarhed er en nødvendig forudsætning for postmarketing analyser (effekt og bivirkninger) Klare udmeldinger om krav til registrering og dokumentation (batch numre, generisk/handels navn) i de forskellige journaldokumentationssystemer Kvalitetsdatabaser bør tilpasses disse krav (DANBIO) Bevidsthed hos sundhedspersonale om skærpet bivirkningsindberetningspligt (batchnumre) Klar plan for opfølgning af effekt og bivirkningsevaluering, specielt hvor kliniske forsøg ikke eksisterer (ekstrapolationer). Formidles til klinikerne/patienter
Forudsætninger Patienterne bør inddrages som ressourcepersoner Det skal fremgå klart for sundhedspersonale, farmaceuter og patienter, om der er tale om biosimilært lægemiddel eller reference produkt Etikettering (fremgår ikke I øjeblikket) SPC Indlægsseddel. Fremgår ikke på en klar måde i øjeblikket. Langt inde i SPC. Canada på forside: Biological response modifier
Remsina (biosimilært infliximab) EMA SPC
Praktiske problemer Flere infliximab (både reference og flere biosimilære) på køl Sygeplejersker vant til generisk substitution Rutine med at dele ampuller mhp. optimal ressourceanvendelse Flere i.v. behandlinger end s.c. behandlinger. Hvad betyder det? Dosis infliximab: Danske RADS-anbefalede infliximabdoser er højere (Reuma) end doser anvendt i kliniske studier med biosimilær infliximab inkl. NOR-SWITCH
Uddannelse - Formidling Åbenhed vedrørende problemfelter, der bør diskuteres med klinikere og patienter Der antages, at være stor uvidenhed blandt klinikere og patienter, og dermed unødig utryghed og mistillid Klare planer om post marketing surveillance, der meddeles ovennævnte Afbalanceret, neutral formidling (SST, klinikere, kliniske farmakologer, patienter) til Læger Farmaceuter Sygeplejersker Patienter (foreninger) IT ansvarlige/kvalitets (sundhedsplatform mm) Lægemiddelkomiteer
Konklusion Stort undervisning- og formidlingsarbejde Faste regler for ekstrapolation, substitution Sporbarhed skal sikres, og krav formidles til sundhedspersonale i forhold til registrering/dokumentation IT tilpasning, der kan understøtte ovennævnte Tilpasning af kvalitetsdatabaser Afklaring af convenience fra s.c. til i.v. Klar lægemiddelinformation (etiketter, indlægsseddel)