Synsfejl: Astigmatisme og anisometropi

6 Synsfejl: Astigmatisme og anisometropi AF IVAN NISTED, KONTAKTLINSE- OPTIKER, MPH, OPTIKER- HØJSKOLEN I forrige nummer af Optikeren forholdt jeg mig til klinisk håndtering af hyperopi og myopi. I denne artikel vil jeg rette opmærksomheden mod astigmatisme og styrkeforskel mellem øjnene, også kaldet anisometropi. Udmåling af astigmatisme De fleste optikere bruger den samme metode til udmåling af synsfejl. Med afsæt i habituel korrektion eller autorefraktorresultat justerer vi den sfæriske styrke og udmåler astigmatismen med krydscylinder for et øje ad gangen. Så afbalancerer vi akkommodationen; maksimal plusstyrke eller minimal minusstyrke, der giver patienten bedst mulig visus, er måleresultatet. Har patienten en visus på 0.5 eller bedre, fungerer krydscylindermetoden efter hensigten[1]. Er patientens visus dårligere end 0.5 med såvel habituel korrektion som resultatet fra autorefraktoren, kan vi have glæde af at have følgende tre metoder i baghånden: 1. Den astigmatiske vifte Brug den sfæriske styrke fra autorefraktor-resultatet som udgangspunkt. Adder +1.00D i phoroptoren og undlad at indsætte cylinderen. Retinoskopi. Det astigmatiske øje danner to billedlinjer, der begge er placeret foran retina. Spørg patienten, om en af linjerne er skarpere end de øvrige. Bed patienten angive retningen som et klokkeslæt: Ved eksempel 1 vil det være klokken 6 og 12, da den billedlinje, der er tættest på retina, er lodret. Minuscylinderaksen ligger vinkelret på den retning, patienten angiver. Akseretningen kan også beregnes ved at tage det laveste klokkeslæt og gange med 30. Minuscylinderen indsættes dermed med aksen i 180. Cylinderstørrelsen forøges, indtil patienten oplever, at alle linjer er ca. lige skarpe. Skift derefter til en visustavle og reducer den sfæriske styrke indtil maksimal visus opnås. Cylinderaksen og størrelsen kan efterfølgende finjusteres med krydscylinderen. 2. Retinoskopi Det kræver en del øvelse at blive rutineret i at retinoskopere. Hvis patienten blot opnår 0.5 visus med retinoskopiresultatet, kan vi finjustere den sfæriske styrke og cylinderen på vanlig vis. Sæt retinoskopets slæde i klikket og roter stregen indtil den er lodret. Vi skal placere os foran patienten, således at vi blokerer patientens udsyn til visustavlen på det øje, vi undersøger. Afstandsretinoskopi foregår i 4 trin: a. Bevæg lyset meget langsomt henover øjet, mens patienten ser på en afstandstavle med bogstaver svarende til habituel visus. Bemærk om der er en skævhed i refleksen, eller hvordan»tæppet lukkes for«, når du fejer lyskeglen fordi pupillen. Denne skævhed angiver de to hovedsnit. b. Stil skiftevis keglen i det ene og det andet snit mens du justerer den sfæriske styrke, indtil der er neutralt i det ene snit og modbevægelse i det andet. c. Indsæt minuscylinderen med aksen parallelt med lyskeglens retning i det snit hvor du ser modbevægelse. Forøg cylinderstørrelsen indtil modbevægelsen er neutraliseret. Er du i tvivl, om du har ramt neutral, kan du fx addere +0.50D og -0.50 for at se, om du henholdsvis ser mod- og medbevægelse[2]. d. Hvis vi sidder på 50 cm afstand, skal vi justere den sfæriske styrke 2D i minusretning (40 cm = 2.5D, 67 cm =1.5D) K-mål Corneaastigmisme er den vigtigste årsag til stor refraktionsastigmatisme. Corneas bagflade og linsen

>> 7 i øjet kan også være toriske, men betydningen af disse krumningsforskelle vil være meget lille for refraktionsastigmatismen. Årsagen er, at lyset bevæger sig gennem medier med næsten samme brydningsindeks, som de fremgår af nedenstående billede[3]. Den franske øjenlæge Louis Émile Javal foreslog i 1890, at der var et simpelt matematisk forhold mellem cornea- og refraktionsastigmatisme, siden kendt som Javals regel. Siden har kliniske studier vist, at refraktionsastigmatismen rimeligvis kan forudsiges ud fra corneaastigmatismen. Patientens indre astigmatisme er i gennemsnit på 0.5D i 90 [4, 5]. En difference i K-mål på 0.05 mm. Svarer til ca. 0.25D astigmatisme. Minuscylinderaksen ligger langs det fladeste k-mål. Hvis vi indsætter den beregnede cylinder i phoroptoren og justerer den sfæriske styrke, vil patienten med stor sandsynlighed have bedre visus end 0.5, og krydscylindermetoden kan derfor anvendes[1]. Case 1 viser, at problemer med at udmåle astigmatismen kan give patienten en forkert diagnose og anledning til unødig bekymring. Skolelægen havde konstateret nedsat visus på venstre øje og henvist drengen til øjenlæge. Øjenlæge havde konstateret nedsat visus, også med autorefraktor-resultat i prøvebrille. Anbefalingen fra øjenlægen var at acceptere den nedsatte visus på venstre øje. Patientens forældre henvendte sig for at få en vurdering af øjenlægens diagnose. Drengens ukorrigerede astigmatisme er fejltolket som amblyopi, fordi visus med autorefraktorre- Øje set fra siden. sultatet er under 0.5. Dermed kan astigmatismen heller ikke udmåles med krydscylindermetoden. Visus med pinhole afslører, at optisk korrektion kan forbedre visus. Vores opgave er her blot at finde en metode til at udmåle astigmatismen. Baggrund: Astigmatisme Emmetropisering reducerer forekomsten og graden af astigmatisme. 4-åriges astigmatisme kan ikke forudsiges ud fra den astigmatisme, de har som nyfødte[6]; allerede fra 5-6-årsalderen er astigmatisme forholdsvis stabil[7]. Små justeringer af astigmatismekorrektion kan dog være betydningsfulde for patientens synskomfort. Fra 40-80-årsalderen forandres astigmatismen i gennemsnit 1D i retning af mod-regel-astigmatisme [7]. Ukorrigeret klinisk signifikant synsfejl kan give patienten

8 En forskel i refraktionen på mere end 1D mellem højre og venstre øje defineres som anisometropi. samsyns- og/eller akkommodationsdysfunktion. Alene korrektion af synsfejlen vil i gennemsnit løse ca. 50 procent af samsynsproblemerne. Succesraten er 67 procent hos patienter med mod-regel astigmatisme og 45 procent hos patienter med med-regel astigmatisme. Endnu højere succesrater ses hos patienter med hyperopisk astigmatisme[8]. Korrektion af astigmatisme er dermed ikke blot et spørgsmål om bedring af visus, men i høj grad også af kvaliteteten af samsynet. Klinisk håndtering af astigmatisme Som hovedregel gives den målte astigmatisme, hvis der er en klinisk signifikant forskel i forhold til den habituelle korrektion[8-10]. Tabel 1 viser, hvornår en synsfejl eller synsfejlsforandring typisk er betydningsfuld. I tilfælde, hvor patienten ikke synes, at subjektiv refraktion (#7a) giver optimal synskomfort, bør vi forsøge at tilnærme habituel korrektion. Ved symptomfrie patienter med god afstandsvisus bør vi ligeledes overveje, om patienten reelt vil have nogen gevinst ved at få korrektionen ændret. Desuden kan det være vanskeligt at afgøre, om der reelt er tale om en forandring af synsfejlen i tilfælde, hvor vi fx måler en lidt højere sfærisk styrke med tilsvarende højere astigmatisme. Demonstration af korrektion i prøvebrillen vil i de fleste tilfælde kunne afklare, om patienten får forbedret synskomfort. Hos kontaktlinsebrugere er der en ekstra udfordring i at få tilpasset kontaktlinserne, så akseretningen er korrekt. Baggrund: Anisometropi En forskel i refraktionen på mere end 1D mellem højre og venstre øje defineres som anisometropi. Forskellen kan skyldes difference i sfæriske styrker eller cylinder. Udviklingen af synsfejlene afhænger hovedsageligt af, om patienten har myopi eller hyperopi. En kort beskrivelse af synsfejlsudviklingen findes i forrige nummer af Optikeren i artiklen»synsfejl: Myopi og hyperopi«. Ukorrigeret anisometropi hos 0-6-årige forøger risikoen for, at visus ikke udvikles normalt, og patienten bliver amblyop. Risikoen for amblyopi afhænger af typen af synsfejl, som det fremgår af nedenstående tabel, er den højest for hyperop anisometropi. Risiko for amblyopi er markant højere ved anisometropi i sammenligning med patienter med ensartede styrker (isometropi)[10]. Hvis visus er normalt udviklet, er der efter 6. leveår ikke længere risiko for amblyopi ved ukorrigeret anisometropi, men patienten vil ofte have symptomer[11, 12]. Korrektion af anisometropi med brilleglas kan også give patienten to typer af bivirkninger. 1. Statisk aniseikoni betyder, at patienten oplever billedstørrelsesforskel mellem højre og venstre øje. Dette kan fx udmåles med Østerbergs Koincidenstavler, der findes i de fleste klinikker (Se nedenfor). Statisk aniseikoni kan også undersøges med Breckers metode, hvor patienten ser på to penlights, mens der er en Maddoxcylinder for patientens ene øje. Nedenfor er vist hvad patienten ser, hvis han har henholdsvis ens billedstørrelser og uens billedstørrelse for de to øjne[9, 10]. Uanset metoden anvendes et sæt iseikoniske brilleglas med forstørrelse fra ca. 1 til 8 procent. Det iseikoniske glas sætter du foran øjet, der ser det mindste billede. Find den forstørrelse der ophæver forskellen i billedstørrelserne. 2. Dynamisk aniseikoni fremkommer, når patienten ikke ser gennem brilleglassenes optiske centre. På grund af styrkeforskellen er der forskellige krav til øjenbevægelsernes størrelse på de to øjne. Øjet med den højeste plusstyrke skal bevæges mest. Dette giver hyppigst symptomer, når øjnene drejes opad eller nedad, fordi vi har lavere fusionsreserver vertikalt end horisontalt. Problemet betegnes også vertikal imbalance. Ud fra geometriske beregninger af billedstørrelserne på retina vil mange patienter få problemer med statisk og/eller dynamisk aniseikoni. Vores visuelle system er dog i stand til at adaptere til statisk og dynamisk aniseikoni. Når vi fx ser på et objekt 20 grader til højre for os, er afstanden til objektet forskelligt for højre

>> 9 Østerbergs klammer m.v.. og venstre øje. Dette giver forskellige billedstørrelser på de to retinae, men det er de færreste, der oplever aniseikoni[10]. Akkommodationskravet er heller ikke ens, når en patient med anisometropi korrigeres med brilleglas. Akkommodationskravet på 40 cm. reduceres med ca. 0.25D for hver 3D myopi. Modsat stiger kravet for patienter korrigeret med plusglas. Typisk er der større risiko for, at patienten får symptomer på grund af aniseikoni end forskel i akkommodationskrav. Klinisk håndtering af anisometropi Som hovedregel korrigeres anisometropi fuldt ud, og hvis optikeren finder det optimalt at give en anden korrektion end subjektiv refraktion, skal højre og venstre øjes korrektion ændres lige meget. Ukorrigeret eller underkorrigeret anisometropi vil ofte give patienten såvel visuelle symptomer som samsyns- og akkommodationsproblemer[8, 11, 12]. Kontaktlinser er den mest succesfulde behandling af anisometropi: Patienterne har sjældent statisk aniseikoni og aldrig dynamisk aniseikoni[9, 10]. Ved brug af brilleglas viser flere studier, at nogle patienter adapterer inden for 15 minutter således, at de hverken har statisk eller dynamisk aniseikoni[13-15]. Med andre ord formår nogle patienter at ensarte de opfattede billeder Kontaktlinser er den mest succesfulde behandling af anisometropi. fra højre og venstre øje i størrelse. Samtidigt lærer mange patienter at tilpasse øjenbevægelserne til de krav, brilleglassene stiller: Det mest hyperope øje skal lave størst øjenbevægelser. Vi bør undersøge, om patienten får aniseikoni med brillekorrektionen, når styrkeforskellen overstiger 1D. Hvis patienten oplever aniseikoni med brilleglas, bør vi forsøge at afhjælpe patientens problemer i følgende rækkefølge: 1. Kontaktlinser I modsætning til brilleglas vil kontaktlinser hverken forstørre eller formindre retinabillederne uanset styrken. Årsagen er, at toppunktsafstanden er 0 i kontaktlinser, og i de fleste tilfælde vil patienten ikke opleve aniseikoni[9, 10]. 2. Kort toppunktsafstand Hvis patienten ikke ønsker kontaktlinser, kan vi forsøge at reducere toppunktsafstanden og dermed reducere forskellen i brilleglasforstørrelsen mellem højre og venstre brilleglas. Vi bør her både være opmærksomme på valget af brillestel og på hvor langt fremme på brilleglasset, facetten kan placeres. Patientens øjenvipper lægger en naturlig begrænsning på hvor kort toppunktsafstanden kan blive. 3. Iseikoniske glas Ekstra forstørrelse i det ene brilleglas kan opnås ved at ændre brilleglassets kurver og tykkelser. Når vi konstaterer statisk aniseikoni, kan vi ved hjælp af iseikoniske brilleglas udmåle, hvor mange procent forstørrelse det kræver at lave billederne ens. I gennemsnit giver 1D forskel i styrke ca. 1 procents aniseikoni. Brilleglasfabrikanterne vil ud fra den ønskede forstørrelse beregne, hvilke krumningsradier og tykkelse brilleglasset skal have for at give den ønskede forstørrelse. Iseikoniske glas er ikke en kosmetisk attraktiv løsning, men undersøgelser viser, at patienter med aniseikoni foretrækker iseikoniske brilleglas frem for at have aniseikoni; symptomer og øjenbevægelsesproblemer mindskes signifikant med iseikoniske glas[16]. 4. Visuel træning Anisometrope patienter, der med succes bruger brillekorrektion, har højere vertikale fusionsreserver end baggrundsbefolkningen[13]. Visuel træning kan forøge de vertikale fusionsreserver hos patienter med symptomer[17] og sandsynligvis

10 Referencer reducere patientens problem med dynamisk aniseikoni. Den kliniske håndtering af patienter er ikke altid ligefrem, som det fremgår af case 2. Patienten var henvist til synstræning på grund af et samsynsproblem. Case 2 er et eksempel på en astigmatisme, som ikke kan udmåles med krydscylindermetoden. Afstandsretinoskopi (#4) giver et brugbart udgangspunkt for højre øje, men ikke venstre. På venstre øje kan patienten ikke give en brugbar respons på den astigmatiske vifte. Corneaastigmatisme indsættes som udgangspunkt for den subjektive refraktion på venstre øje. Herefter justeres den sfæriske styrke til bedst mulig visus, og cylinderen finjusteres med krydscylinderen. Patienten oplever 3 procents aniseikoni i lodret snit, hvor der er ca. 2.75D difference mellem højre og venstre brilleglas. I vandret snit er differencen kun ca. 0.5D, og patienten oplever ikke aniseikoni. Resultatet var uændret efter 15 minutters afprøvning i prøvebrillen. Patienten fik tilpasset formfaste toriske kontaktlinser af en kollega. Patienten følte ikke behov for yderligere behandling. Opsummering Ukorrigeret astigmatisme og anisometropi er tilstande, der ofte giver patienten symptomer. Som hovedregel korrigeres disse synsfejl fuldt ud, og korrektion forevises i prøvebrillen. Hvis patienten ikke har god synskomfort, kan korrektionen modificeres i retning af den habituelle korrektion. Kontaktlinser afhjælper de fleste patienter med stor anisometropi; om end brillekorrektion ved anisometropi kan give anledning til statisk og dynamisk aniseikoni, vil mange patienter adaptere inden for 15 minutter. Iseikoniske glas giver typisk høj synskomfort til patienter med aniseikoni. Anbefalet læsning Elliott, D., Clinical procedures in primary eye care -3.ed. 2008: Butterworth-Heinemann Medical. (Bog) Grosvenor, T., Primary care optometry. 2006: Butterworth-Heinemann Medical. (Bog) Scheiman, M. and B. Wick, Clinical management of binocular vision: heterophoric, accommodative, and eye movement disorders. 2008: Lippincott Williams & Wilkins. (Bog) Gwiazda, J., Treatment options for myopia. Optometry and vision science: official publication of the American Academy of Optometry, 2009. 86(6): p. 624. (Artikel) 1. Efron, N.,Optometry A-Z. 2007: Butterworth-Heinemann Medical, p.87 2. Elliott, D., Clinical procedures in primary eye care. 2003: Butterworth-Heinemann Medical. 3. Tunnacliffe, A., Introduction to visual optics. 1987: Association of British Dispensing Opticians. 4. Grosvenor, T., S. Quintero, and D. Perrigin, Predicting refractive astigmatism: a suggested simplification of Javal s rule. American journal of optometry and physiological optics, 1988. 65(4): p. 292. 5. Dobson, V., J. Miller, and E. Harvey, Corneal and refractive astigmatism in a sample of 3-to 5-year-old children with a high prevalence of astigmatism. Optometry & Vision Science, 1999. 76(12): p. 855. 6. Mayer, D., et al., Cycloplegic refractions in healthy children aged 1 through 48 months. Archives of Ophthalmology,2001. 119(11): p. 1625. 7. Grosvenor, T., Primary care optometry. 2006: Butterworth-Heinemann Medical, p.29,34-5 8. Dwyer, P. and B. Wick, The influence of refractive correction upon disorders of vergence and accommodation. Optometry & Vision Science, 1995. 72(4): p. 224. 9. Scheiman, M. and B. Wick, Clinical management of binocular vision: heterophoric, accommodative, and eye movement disorders. 2008: Lippincott Williams & Wilkins, p.525-55; 625-662 10. Rutstein, R. and K. Daum, Anomalies of binocular vision: diagnosis & management. 1998: Mosby, p. 7-60, 95-110 11. Marran, L. and C. Schor, Lens induced aniso-accommodation. Vision Research, 1998. 38(22): p. 3601-3619. 12. Marran, L. and C. Schor, Binocular Accommodation IN Accommodation and Vergence Mechanisms in the Visual System. Edt Franzén, O., H. Richter, and L. Stark, Accommodation and vergence mechanisms in the visual system. 2000: Birkhäuser, p.245-56 13. Griebel, S., et al., Vertical fusional amplitudes in patients wearing vertical anisometropic correction1. Ophthalmology, 1999. 106(9): p. 1731-1733. 14. Lemij, H. and H. Collewijn, Long-term nonconjugate adaptation of human saccades to anisometropic spectacles. Vision Research, 1991. 31(11): p. 1939. 15. Averbuch-Heller, L., R. Lewis, and D. Zee, Disconjugate adaptation of saccades: contribution of binocular and monocular mechanisms. Vision Research, 1999. 39(2): p. 341-352. 16. Achiron, L., et al., The effect of relative spectacle magnification on aniseikonia. Journal of the American Optometric Association, 1998. 69(9): p. 591. 17. Luu, C. and L. Abel, The plasticity of vertical motor and sensory fusion in normal subjects. Strabismus, 2003. 11(2): p. 109-118.