Obstetrisk brush-up. Lise Lotte Torvin Andersen Gyn/obs afd. D OUH, Odense

Obstetrisk brush-up Lise Lotte Torvin Andersen Gyn/obs afd. D OUH, Odense

Disposition NIPT ZIKA-virus GDM langtidsrisko DSOG-guidelines

Non-Invasiv Prænatal Testning (NIPT)

Nuværende strategi 92 % af Fostre og fødte børn med Down syndrom diagnosticeres prænatalt med doubletest+ nakkefold Der laves ChorionVillusSample(CVS) på en risiko for Downs Syndrom > 1: 300 4

DNA Sequencing using cell free DNA Fetal DNA fragments in maternal blood. Cell free DNA fragments are then sequenced. Compare the individual sequenced chromosomes against a reference for analysis..

Fordele: Undgår invasiv procedure med abortrisiko Ulemper: Kan kun diagnostisere trisomi 13,18 og 21 (80-85%) Får ikke alle de andre kromosomsygdomme med (feks kønskromosomale eller strukturelle defekter) som kan detekteres ved CVS eller fostervandsprøve (genteknologitest)(15-20%) Dyr Fald i antal invasive procedurer( centralisering)

I dag bruger vi i stigende grad array CGH (molekylær cytogenetisk metode)

Hvem tilbydes NIPT? Differentieret tilbud i Danmark. Fra 1/12 2015 har kunnet analyseres i DK Sundhedsstyrelsens retningslinjer afventes med spænding(ensretning, etiske dilemmaer) Region Syd tilbydes til højrisikogrupper >1:300 ved risikovurdering ved NF eller >45år Eller andre særlige øgede risikofaktorer

Håndtering: Test laves tidligst GA 10 Svar visende trisomi 13,18 eller 21 bekræftes ved invasiv test. Svartid for NIPT 10 dage

Zika-virus

Zika-virus smitte Smitter ved myggestik Vertikalsmitte sæd (obs donorer) blod Inkubationstid 1-2 (3) uger

Udbredelse pr 01.04.2016 http://www.ssi.dk/aktuelt/sygdomsudbrud/zikavirus.aspx

Symptomer Febersygdom af 4-7 dages varighed Udslæt Muskel- og ledsmerter Hovedpine Øjenbetændelse 80% har ingen symptomer

alvorlige føtale CNS misdannelser: Mikrocephali Hydrocephalus Cerebellare misdannelser Atrofi og forkalkninger i hjernen Corpus callosum dysgenesi Risiko ved smitte i 1.trimester 0.95% Risiko ved smitte 2.-3.trimester ukendt

Håndtering graviditet Gravide- muligt eksponerede Henvises til obstetrisk afdeling Gravide syge <3 uger Henvises til infektionsmedicinsk afdeling

UL-fund associeret med føtal Zika-virus infektion: 1. Trimester associeret med spontan abort og missed abortion, samt måske også med misdannelser generelt. 2.-3. Trimester associeret med specielt CNS misdannelser i form af mikrocefali og/eller strukturelle cerebrale misdannelser

Anbefalinger : Gravide og kvinder, der påtænker at blive gravide, rådes til at overveje at udskyde ikkenødvendige rejser til disse områder indtil efter graviditeten. Hvis rejsen ikke kan udskydes, skal gravide være særligt omhyggelige med at beskytte sig mod myggestik døgnet rundt Gravide, som har rejst i de berørte områder under deres graviditet, skal informere deres læge og jordemoder om opholdet.

Seksuel overførsel af smitte mænd, der kommer hjem fra områder med udbrud af Zikavirus, og som har en partner, der er gravid, anvender kondom i resten af graviditeten uanset om de har haft symptomer på infektion med Zikavirus eller ej. Kvinder, som har rejst i de berørte områder, og som planlægger graviditet, opfordres ligeledes til at vente 1 måneder med at blive gravide. Opnås graviditet indenfor første måned, gælder samme anbefalinger som for andre gravide

Myter: Insektimidlet pyriproxyfen er puttet i drikkevandet i Brasilien for at slå myggelarver ihjel Genmodificerede myg er årsag til stigining i forekomst af Zikainfektioner dtap vaccine WHO har tilbagevist dette.

Gestationel diabetes, maternelle og børns langtidsrisici

Hvad er Gestationel Diabetes Mellitus (GDM)? Definition: Enhver grad af glukoseintolerance, der debuterer eller diagnosticeres i graviditeten

Diagnose: 2 timers OGTT venøs plasma BG<=9.0mmol

Diabetes i graviditeten over tid i DK Uerkendt Type 2 DM Type 2 DM GDM Type 1 DM GDM Type 1 DM Type 2 DM Uerkendt Type 2 DM For 30-50 år siden I dette årtusind

Gestationel diabetes i DK1997-2009 2100 1800 1500 1200 900 600 300 0 1997 1999 2001 2003 2005 2007 2009 ~ 3.2 % GDM Landspatientregisteret 2010

Hvad betyder det at have diagnosen GDM? 1. En selvstændig risikofaktor for perinatale komplikationer hos mor og barn 2. En tilstand, der forudsiger moderens diabetesrisiko senere i livet 3. En selvstændig risikofaktor for øget morbiditet hos barnet senere i livet

Obstetriske komplikationer ved stigende glukose niveauer i graviditeten Mild hyperglykæmi Svær hyperglykæmi Makrosomi +præekl. /BT Præterm fødsel Neonatal Dødfødsel morbiditet Kejsersnit Skulderdystoci Misdannels er

Komplikationer i relation til maternel 2-t glucose op til 9.0 mmol/l blandt 2904 gravide kvinder. Quartiles: <5.7; 5.7-6.3; 6.4-7.1; >=7.1 mmol/l % 30 25 20 15 10 5 0 Induction of labour Hypertension Assisted delivery Emergency CS LGA Shoulder dystocia Jensen et al. Am J Obstet Gynecol 2001;185:413-19

Obstetriske komplikationer ved stigende glukose niveauer i graviditeten Mild hyperglykæmi Svær hyperglykæmi Makrosomi +præekl. /BT Præterm fødsel Neonatal Dødfødsel morbiditet Kejsersnit Skulderdystoci Misdannels er

Føtal outcome og maternel 2h glucose v. OGTT* < 7.8 7.8-8.9 9.0-11.0 >= 11.1 mmol/l % 40 35 30 25 20 15 10 5 0 LGA Spont. preterm delivery hypoglyc. jaundice resp.probl. * N=3260 Jensen et al. Diabet Med 2003; 20:51-57.

Obstetriske komplikationer ved stigende glukose niveauer i graviditeten Mild hyperglykæmi Svær hyperglykæmi Makrosomi +præekl. /BT Præterm fødsel Neonatal Dødfødsel morbiditet Kejsersnit Skulderdystoci Misdannels er

18 16 Peri-conceptiel HbA1c og alvorlige komplikationer hos 933 gravide med T1 DM % risk 14 12 10 Mortality Malformations Combined 8 6 4 2 0 Background <6.9 6.9-7.8 7.9-8.8 8.9-10.3 >=10.4 HbA1c % <52 52-62 63-73 74-89 >=90 (mmol/mol) Jensen et al. Diabetes Care 2009; 32(6):1046-8.

Nyere metaanalyser Hyperglykæmi i graviditeten mindre end GDM/T2 diagnostiske grænseværdier (diæt intervention) makrosomi Han et al. Cochrane Database Syst. Rev. 2012 GDM (diæt og insulin) makrosomi, (PM/skulder dystoci/klavikelfraktur/nervelæsion, Alwan et al. Cochrane database Syst Rev. 2009 Prækonceptionel vejledning af kvinder med diabetes PM, CM, præterm fødsel Wahabi et al. BMC Pregnancy Childbirth 2010

En selvstændig risikofaktor for perinatale komplikationer hos mor og barn Ja jo højere maternel glukose jo mere alvorlige komplikationer Kan forebygges på alle niveauer Understreger vigtigheden af at opspore og behandle: GDM Manifest diabetes i graviditeten

Hvad betyder det at have diagnosen GDM? 1. En selvstændig risikofaktor for perinatale komplikationer hos mor og barn 2. En tilstand, der forudsiger moderens diabetesrisiko senere i livet 3. En selvstændig risikofaktor for øget morbiditet hos barnet senere i livet

2.En tilstand, der forudsiger moderens diabetesrisiko senere i livet

Danske kvinder med diætbehandlet GDM. Glukosetolerance ~ 10 år senere 100% 80% 60% 40% 20% Normal GT IGT/IFG DM diagnosed at follow-up Type 2 DM Type 1 DM 0% Old cohort 1992 (n=141) New cohort 2002 (n=330) Lauenborg et al. Diab Care 2004

Identifikation af kvinder med speciel DM risiko ved OGTT 3 mdr. efter fødslen. 407 kvinder med tidl. GDM fulgt på OUH Heraf 22 kvinder med positive GAD-antistoffer 3 mdr. efter fødslen GAD antistoffer var associeret med: Faste- og 2-h glukose ved OGTT Faste C-peptid og f-insulin insulinsekretion korrigeret for insulinfølsomhed Dansk etnisk baggrund Lundberg et al. Diabetic Medicine 2014

Follow-up 7.8 år efter graviditet med GDM 80 WHO-5 well-being scale 70 70 60 50 60,4 60 54,8 40 WHO-5 30 20 10 0 Ikke tidligere GDM 37% 34% 28% NGT Prædiabetes Diabetes Tidligere GDM Smietana et al. 2015 (DES-abstract 29)

En tilstand, der forudsiger moderens diabetesrisiko senere i livet Ja primært type 2 DM Stigende forekomst i DK de seneste årtier Associeret med fedme Oplagt målgruppe for livsstilsintervention/medicinsk behandling Sårbar gruppe med større risiko for depression Individer med risiko for type 1 DM kan identificeres ved GAD-antistoffer Understreger vigtigheden af at opspore GDM og følge op

3.En selvstændig risikofaktor for øget morbiditet hos barnet senere i livet

Føtal programmering eller: Developmental origin of health and disease (DOHaD) Gener Epigenetik Intrauterint miljø Intrauterin programming Postnatalt miljø

Metaboliske og kognitive forhold hos unge voksne, hvis mødre havde GDM eller type 1 DM 25 20 15 10 5 % Alder 18-27 år Offspring Background Population Offspring Type1 Offspring GDM 0 Type 2 DM/preDM Metabolic syndrome Cognitive deficits Clausen et al. Diabetes Care 2008

En selvstændig risikofaktor for øget morbiditet hos barnet senere i livet Ja ved GDM har både gener og maternel hyperglykæmi betydning for barnets senere risiko for diabetes, fedme og andre sygdomme Metabolisk dysfunktion hos børn udsat for et vist niveau af intrauterin hyperglykæmi kan påvises allerede i teenageårene Når disse bliver gravide, er de i risiko for GDM osv. osv. Vigtigt at reducere graden af hyperglykæmi i graviditeten for at bryde den onde cirkel Understreger vigtigheden af at opspore og behandle: GDM Manifest diabetes i graviditeten

Modicérbare faktorer Modifiable risk factors Opmærksomhed på: Maternel glukose GDM/DM, screening, forebyggelse, diagnose, behandling Præ-gestational vægt Generel forebyggelse, Behandling af fedme(kost, motion, farmakologi, kirurgi), opmærksomhed v. fertilitetsbehandling/livsstilsinterventions efter graviditeten Gestationel vægtøgning Livsstilsintervention i graviditeten

Hvad betyder det for praktiserende læger? Hvem skal følge op efter graviditeten? Hvordan (OGTT, HbA1c, F-glukose)? Hvor ofte og hvor længe? Særlige risikoindivider eller alle? Er der forsikringsmæssige konsekvenser Etc.

Dsogs vejledninger http://www.dsog.dk/obstetrik/ Medicinsk behandling af psykiatriske lidelser hos gravide(2015) Alkohol(2016) Medicinsk behandling af akuute og kroniske smerter(2016) rygning(2017)