Ungdomsuddannelserne og diagnoserne ADHD, autisme og de andre Psykiatriformidlingen Frederiksberg (Børne-ungdomspsykiatrisk Center Glostrup) Plan dag 1 Samfundstendenser Udvikling i udviklingsforstyrrelser ADHD Diagnostik og årsagsforståelse Ungdomsliv (Hallo!) Specialpædagogiske principper Samspil mellem pædagogik og medicin Misbrug ADHD; hash og hårdere stoffer Svendborg 4 Plan dag 2 Autisme Spektrum Forstyrrelser Diagnostik og årsagsforståelse Struktureret, visualiseret pædagogik ved udviklingsforstyrrelser Mentorsamtalen (depression og psykose) Henvisningsveje til psykiatrien Netværks- og familiearbejde Daniel Goleman Følelsernes intelligens Hvis der er to moralske holdninger, som vor tid har behov for, er det netop disse to: selvbeherskelse og medfølelse 5 6 Udskillelsesløbet Specialundervisning 2008 ( 20.2) Elevtal: 8,4 % 4,6 % specialklasser eller skoler 3,2 % enkeltintegrerede 0,5 % døgnbehandling 0,1 %? Udgifter 2000 > 2008: 2,9 > 4,7 mia. kr. 7 8 1
UVM & KL 2009 Restgruppen : Fra 5/6 samfund til 9 24 % er uden en U-uddannelse 10 år efter folkeskolen Målsætning: 5 % uden Forklaringer Frafald på erhvervsuddannelserne Mangel på praktikpladser Mangel på undervisningsdifferentiering, der fører til elevdifferentiering = udstødning? Kilde: Arbejderbevægelsens Erhvervsråd 10 Ankestyrelsen 2010 Ankestyrelsen 2010: Førtidspensioner 11 12 En samfundsmodel ADHD-medicin til børn, unge og voksne i Danmark 1999-2011 methylphenidat Ritalin Motiron Equasym Concerta Medikinet Antal personer i behandling pr. 1000 personer i aldersgruppen 25 20 15 10 5 0 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 0-4 år 5-9 år 10-14 år 15-19 år 20-39 år 40-64 år 13 15 (Kilde: medstat.dk) 2
Udvikling i diagnosticering af AutismeSF??? Jannik Beyer i Autismebladet 3: 2010 17 18 Behandlingsbegrebet Hyppighed af udviklingsforstyrrelser hos børn og unge Den vigtigste behandling til unge med ADHD og Autisme-Spektrum-Forstyrrelser er specialpædagogik (special-undervisning, special-socialpædagogik og forældrerådgivning) % ADHD 3 4 Autisme spektrum forstyrrelser 1 Autisme 0,2 Aspergers syndrom 0,4 Andre 0,4 Tvangstilstande / OCD 1 Tourettes syndrom 0,1 Mental retardering, middel svær 0,6 Adfærdsforstyrrelser ( 5 ) 20 21 Børne-ungdomspsykiatriske diagnoser (ICD-10) (Kliniske syndromer Axe I) Teoretisk udviklings eksempel: Intelligens/IQ Hovedgrupper Adfærdsproblemer Emotionelle problemer Psykose-lignende forstyrrelser Psykosomatiske forstyrrelser Eksempler på diagnoser Oppositionel adfærdsforstyrrelse Hyperkinetisk forstyrrelse/adhd Tourettes syndrom Dyssocial personlighedsforstyrrelse Depression OCD (tvangstilstand) Abnorm separationsangst Fobi ASF Skizofreni (Borderline personlighedsforstyrrelse) Anorexia nervosa Encoprese Normalt barn Barn med Mental retardering Hovedpine (somatoform smertetilstand) 22 23 3
Empati som dimension Baron-Cohen & Wheelwright 2004 Aspergers.dk/ressourcer 24 28 Fred, ro og motorsav www.levemedadhd.dk Refleksioner over Fred, ro og motorsav 29 Sammenfat Christian og Anna Sofies drømme om fremtiden Hvordan rimer Christians mening om godt læringsmiljø med jeres erfaringer? Har I erfaring med at planlægge handlinger, der skaber selvindsigt om ADHD hos unge, så diagnosen udvider muligheder frem for at begrænse og stemple? 30 Fra MBD til ADHD Hvad ved vi om ADHD? MBD (Minimal Brain Dysfunction) Tumler-fumlere DAMP (Disorder of Attention, Motor control and Perception) Hyperkinetisk forstyrrelse (ICD-10) ADHD (DSM IV USA: Attention Deficit Hyperactivity Disorder (ADHD-HI, ADD, Combined) Neurogenetisk niveau Neuropsykologisk niveau Adfærd 32 35 4
Symptomer i syndromet ADHD Definition: Kernesymptomer Opmærksomhedsforstyrreles Impulsivitet Hyperaktivitet Opmærksomhedsforstyrrelse Fastholde koncentration med indre styring Undgå afledning Hyperaktivitet Fin- og grovmotorisk rastløshed Støj! Impulsivitet Afbryder, kortluntet, handling før tanke Flere situationer, betydelig belastning 36 37 Vurderingsskema ADHD-RS (DuPaul) Udredning af ADHD hos børn og unge Mads, 9 år Adfærdsbeskrivende Hyperaktivitetimpulsivitet (HI) Opmærksomhedsproblemer (A) Barnets dagligdag i hjem, skole og daginstitution 38 Diagnose Klinisk interview Anamnestiske oplysninger - også hjertefunktion Observation 360 o : ADHD-RS Differentialdiagnose og comorbiditet Klinisk interview Screening for comorbiditet, fx K-SADS/PSE interview Evt. neuropsykologisk undersøgelse Somatisk undersøgelse efter klinisk vurdering Højde, vægt, puls, BT, syn, hørelse 39 ADHD hos unge Vanskelighed med planlægning og organisation Vedvarende uopmærksomhed Fra motorisk uro til indre uro Sociale komplikationer Aggressiv, antisocial og kriminel adfærd Misbrug Ulykker Lav selvfølelse, depression Klinisk billede Differentialdiagnose Konklusioner Undersøgelse ADHD HOS VOKSNE Diagnosticering Aktuelle symptomer på ADHD Evt. ASRS screening (The WHO Adult ADHD Self Report Scale) Grad af funktionsforstyrrelse Debut i barndommen og forløb Inddrage familie? 5
Tvillingestudier ved ADHD 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% Enæggede Toæggede 42 46 Årsager til ADHD Psykosociale faktorer Familiær ustabilitet Parforholdskonflikt Psykiske forstyrrelser hos forældrene Negativt forældre-barnforhold Lav social-økonomisk status Lav strukturering og (for) store krav i skolen ÆTIOLOGI Neuropsykologi: Eksekutive funktioner ADHD omfatter dysfunktion i et bredt fordelt neuralt netværk Anteriort opmærksomhedssystem Frontallap Striatum Posteriort opmærksomhedssystem Cerebellum Casebeskrivelse Kernesymptomer Begrebsdannelse Klassifikation Epidemiologi Ætiologi Komorbiditet Omkostninger Konsekvenser Casebeskrivelse Kernesymptomer Begrebsdannelse Klassifikation Epidemiologi Ætiologi Komorbiditet Omkostninger Konsekvenser Bamse-testen I det røde felt! www.adhd.dk 51 52 6
Refleksioner om det røde felt Sammenfat Daniels og Christians erfaringer med vrede Diskuter hvordan man kan hjælpe Christian ud af hans skamfuldhed Vurder om en person med Daniels reaktionsmønstre skal kunne tvangsmedicineres COMORBIDITET Svenske skolebørn Udviklingsforstyrrelser 13% Mental retardering ADHD 47% Motorisk udviklingsforstyrrelse 40% Læse-/skriveforstyrrelse Adfærds- og udviklingdsforstyrrelser 7% Asperger ADHD 33% Tics 60% Oppositionel adfærdsforstyrrelse (ODD) 53 Affekt- og angstforstyrrelser er ikke medtaget Kadesjö & Gillberg 2001 Casebeskrivelse Kernesymptomer Begrebsdannelse Klassifikation Epidemiologi Ætiologi Komorbiditet Omkostninger Konsekvenser ADHD HOS UNGE Risici ved ADHD og hos kontrolpersoner Selvmordsforsøg Selvskaden Fængsling Normal ADHD Langtidsforløb for børn med ADHD i Danmark (Søren Dalsgaard 2002) 208 4 15-årige børn (183 drenge) behandlet med centralstimulantia 1969 89, sammenlignet med normalbefolkningen. Efterundersøgelse i Det Psykiatriske Centralregister og Kriminalregisteret indtil år 2000 gennemsnitsalder 31 år. ADHD Befolkning Psykiatrisk indlæggelse 23 % 4% Dom for kriminalitet 47 % 2 % Misbrug 0 10 20 30 40 50 60 % af personer Based on Barkley 1998 Adfærdsforstyrrelse fordoblede risikoen for både psykiatrisk indlæggelse og kriminalitet, men 26 % af børn uden adfærdsforstyrrelse fik en dom for kriminalitet. Piger havde større risiko for psykiatrisk indlæggelse end drenge. ADHD Konklusioner Forekommer hyppigt Er multifaktorielt betinget (og kræver multimodal behandling!) Kan blive en alvorlig byrde for individet, familien og samfundet Kompliceres ofte af yderligere problemer Den vigtigste behandling er specialpædagogik: Pædagogen skal begribe for at kunne foregribe. Multimodal behandling Psykosocial behandling Forældrerådgivning Specialundervisning Social træning Kognitiv adfærdsterapi Netværkskoordination Medicinsk behandling Casebeskrivelse Kernesymptomer Begrebsdannelse Klassifikation Epidemiologi Ætiologi Komorbiditet Omkostninger Konsekvenser 59 7
Refleksioner om Brug for en knuser Guidening Gentagelse Visualisering Skærmning 60 Hvordan har Thomas det med Sabrinas medicin? Hvad er fordele og ulemper ved at være åben om diagnosen ADHD? Skal man som pædagog/lærer bidrage til at Thomas bliver tryg ved Sabrinas diagnose? Hvordan kunne det foregå? 63 Refleksioner om Orden i kaos Interessekonflikt? for Vil jeres elever kunne identificere sig med Liv, Daniel, Jeanette, Mathias, Patricia og Christian? Er Mathias tre tips brugbare for unge? (Ikke mere lort end man har plads til) (Tage sig tid og sætte en fast dag) (Styre med telefon og kalender) Vurder fordele og ulemper ved at Mathias spiller computerspil Har deltaget i kongresser og symposier sponseret af Novartis Janssen Cilag Celltec Eli Lilly AstraZeneca Organon Shire - og deltaget i forskning og konsulentgruppe sponseret af Eli Lilly 65 67 MTA/NIMH: Multimodal Treatment in ADHD Formål MTA studiet: design Multimodal Treatment of ADHD Måneder Langtidsvirkning af behandling Korttidsvirkning dokumenteret i forvejen Sammenligning af medicin og psykosocial behandling Forstærket effekt af kombinationsbehandling? Fordele ved stram styring af medicin? Rekruttering Screening Diagnose Randomisering: 579 børn 7-9 år med ADHD-C 14-mdr. behandling Standard 146 patienter Psykosocial beh. 144 patienter Medicin 144 patienter Kombineret 145 patienter 68 Ref. MTA Cooperative Group. Arch Gen Psychiatry 1999; 56:1073 86 Slut behandl. 14 mdr. Opfølgn. 24 mdr. (2004) Opfølgn. 36 mdr. 8
Average ADHD Normaliseringsrate (%) ADHD hos unge MTA: Psykosocial behandling MTA-studiet: Symptomatisk normalisering Parent training Report Card Teacher Consultation Contingency Management Weekly 2x/month Aide Tng Daily 3x/month 2x/month monthly STP & counselors 2x/month Paraprof. Aide (PPA) By phone, then by parent Spring Summer Fall Winter Spring 80 70 60 50 40 30 20 10 0 25 Standard behandling 34 Psykosocial behandling 56 68 Medicin Medicin + psykosoc. Swanson et al 2001 beh. 70 71 Overblik Interventionernes effekt Undervisning Psykofarmakoterapi Adfærdsmodifikation Algoritme QA Konklusioner MTA 24 måneder 10 måneder efter afslutning af specifik MTA-behandling Methylphenidat (MPH) 2,0 1,6 1,2 0,8 0,4 0,0 0 14 24 Month Comb Med Beh CC Præparater i DK: Ritalin (Uno), Motiron, Concerta, Equasym (Depot), Medikinet (CR) Centralstimulerende, amfetaminlignende stof Paradoksal beroligende virkning på impulsivitet, uro og opmærksomhed hos 70% af børn med ADHD Virkningen starter e. 30 min. og varer 3-5 timer efter den enkelte dosis Bivirkninger: Mavegener, hovedpine, appetit, søvn, vækst, hjertefunktion Ingen eller ringe tilvænning eller abstinens Ca. 250 kontrollerede korttidsstudier siden 1960 72 73 ADHD-RS - efter Baseret på en ny revolutionerende teknologi Mads, 10 år Efter ca. 1 års behandling med methylphenidat Aktuelt Ritalin Uno 40 mg H-I score 5, A- score 5 Sv. t. middelværdi for normale børn 75 Ref.:Produktresume Ritalin Uo 76 9
Mean d,l-methylphenidate plasma levels (ng/ml) ADHD hos unge 20 15 10 5 Sammenligning af MPH depotpræparationer Ritalin 20 mg BID Concerta 54 mg Medikinet CR 60 mg (3 x 20 mg) Ritalin LA 40 mg 0 0 5 10 15 Time (h) * For comparative purposes only, not the results of a single head-to head trial. Gonzalez MA, et al. Int J Clin Pharmacol Ther. 2002;40:175-184. Data on file, Novartis Pharmaceuticals. Særlige forhold hos voksne 50-70 % har effekt Dosis skal følge vægten MPH 0,5-2 mg/kg Oftere comorbiditet, som også bør behandles, primært via samtale Misbrug: Strattera? Depression: SSRI/løftepiller Affektlabilitet og angst: Risperdal Klinisk kontrol for hjerte-karbivirkninger 82 Film: Et liv i kaos Konklusioner om behandling ADHD Om veje fra kaos til organisering Multifaktorielle forstyrrelser kræver multimodal behandling Psykoedukation : fra skyld til ansvar Psykosocial og medicinsk behandling supplerer hinanden De pædagogiske rammer skal langsigtet tilpasses personen: individualisering Grundprincipper til genbrug elev > elev ADHD-specialpædagogik har værdi for undervisning af andre elever med adfærdsproblemer 83 84 10