Antiarytmika -kliniske aspekter Farmakologi 7. semester Christian Gerdes Hjertemedicinsk afdeling B Århus Universitetshospital Skejby
Mål for antiarytmisk behandling At afbryde en akut arytmi At moderere en kronisk arytmi At hindre recidiv At lindre symptomer At forbedre prognosen Cave Proarytmi
Lidt anatomi
En anelse fysiologi (1) T EKG QRS 1 2 3 Aktionspotentiale 0 4 mv + 40 0-100 Na-kanal Ca-kanal L-type T-type K-kanaler I-kur I-ks I-kr I-to-1 I-to-2 Ekstracellulær Intracellulær Ionstrøm ud Ionstrøm ind
En anelse fysiologi (2)
En anelse fysiologi (3)
Takykardi - oversigt
Arytmimekanismer Re-entry (hyppigst) Øget automaticitet Efterdepolarisering
Mekanisme ved re-entry Unidirektionelt blok Timing Refraktærtid
At bekæmpe re-entry
Mekanisme ved øget automaticitet Slope på spontan depolarisering
At bekæmpe øget automaticitet
Mekanisme ved efterdepolarisering
Antiarytmika - klasser (1) Ia Kinidin Ib Lidocain og mexiletin (Na + -kanal blok.) Ic Flecainid og propafenon II Betablokkere III Amiodaron og sotalol (K + -kanal blokade) IV Ca ++ -blokkere: verapamil og diltiazem Uden for klassifikation! Digoxin! Adenosin
Antiarytmika - klasser (2)
Effekt af Na + kanal blokade EKG! AP!
Effekt af K + kanal blokade EKG! AP!
Case 2 (1)
Atrieflimren
Atrieflimren Høj prævalens! 1 % blandt personer < 60! 6-10 % blandt personer > 80! Forekommer isoleret men oftest i forbindelse med anden hjertesygdom, infektion, thyreotoxicose og anæmi Behandling! Frekvenskontrol (dvs blokering af AV-knuden) Digoxin, betablokker eller calciumantagonist Antikoagulationsbehandling! Rytmekontrol Akut: DC-stød, amiodaron eller klasse 1C-antiarytmikum Forebyggende: amiodaron eller 1C-antiarytmikum i kombination med AV-blokerende midler
Case 2 (2)
Atrieflagren
Case 1 (1) 74 årig mand Indlægges akut efter 2 timers varende åndenød og prækordial trykken Symptomerne indtrådte pludseligt i forbindelse med let havearbejde Klamtsvedende, angst Observationer?! BT 95/65, pulsen svag og omkring 170! EKG:
Case 1 (2)
Case 1 (3) Anamnese! Har haft trombolysebehandlet myokardieinfarkt for 15 år siden! Coronar bypass operation for 6 år siden! I det daglige pænt funktionsniveau! Bruger lidt nitroglycerin under tungen før han skovler sne eller slår græsplænen Konverterer spontant til sinusrytme! EKG:
Case 1 (4)
Case 1 (5) Diagnoseforslag? Andre undersøgelser?
Antiarytmika - klasser Ia Kinidin Ib Lidocain og mexiletin (Na + -kanal blok.) Ic Flecainid og propafenon II Betablokkere III Amiodaron og sotalol (K + -kanal blokade) IV Ca ++ -blokkere: verapamil og diltiazem Uden for klassifikation! Digoxin! Adenosin
Akut behandling af ventrikulær takykardi DC konvertering (200-360 J) ved kliniske tegn på shock, lungestase eller angina pectoris Anfaldsbrydende medicinsk behandling hvis patienten er upåvirket med BT over 100 mmhg systolisk (Amiodaron 150 + 150 mg iv)! NB Fare for kredsløbskollaps! Husk at en lidt alvorlig situation hurtigt kan udvikle sig til en meget alvorlig situation!!! Kald narkoseholdet i god tid Husk at tage et godt EKG 12... Henvises telefonisk til specialcenter mhp snarlig overflytning
Amiodaron Virkemåde! Forlænger repolarisationsfasen gennem K + -kanal blokade (og dermed QTforlængelse). Nedsætter desuden overledningshastighed gennem Na + kanal blokade. Delvis blokade af ß- og!-receptorer samt calciumkanaler. Ingen negativ inotrop effekt Kinetik! Peroral absorption 35 %. Ekstremt lipofilt med udtalt vævsfordeling. Metaboliseres i leveren. T1/2: flere måneder Bivirkninger! QT-forlængelse, thyroideapåvirkning, lysfølsomhed, blåfarvning af hud (langvarig brug), leverpåvirkning, alveolitis (langvarig brug), corneaaflejringer, myopati, GI-gener Forholdsregler! Levertal, thyroideatal, ekg 3 x årligt, rtg. thorax årligt. Telemetri ved behandlingsopstart
Hvorfor amiodaron i denne situation? Kinidin er proarytmisk Lidokain kunne bruges, men amiodaron mere effektivt Flekainid og propafenon er proarytmiske. Kontraindicerede ved strukturel hjertesygdom Sotalol har negativ inotrop effekt Ca++ blokkere har negativ inotrop effekt. Fare for kredsløbskollaps Digoxin og adenosin har ingen virkning i denne sammenhæng
Case 3 (1) 48 årig mand indl. obs AMI Pludseligt indsættende utilpashed, opression og brystsmerter Moderat påvirket, angst og lettere agiteret BT 150/95, puls regelmæssig, omkring 155 EKG:
Case 3
Case 3 (2) Mere anamnese?! Tidl. (sidste 20 år) haft kortvarige anfald med hurtig hjertebanken! Aldrig tidligere som lignende Diagnostiske manøvrer? Inj. Adenosin i.v.! Obs teknik (god stor vene, gerne cubitalvene)! Bolus (6-12 mg) + flush med 10 ml NaCl! Løbende EKG EKG:
Case 3 (3) Adenosin 5 mg i.v.
Case 3 (4) Næste manøvre? EKG under SR! Sammenlign med takykardi-ekg EKG:
Case 3 (5) SR! Taky!
Adenosin Virkemåde! endogent nucleosid, deprimerer indledende fase i AV-knudens aktionspotentiale medførende totalt og kortvarigt AV-blok Farmakokinetik! T1/2 ca. 1 sek. Efter iv- bolus, virkning efter 10-20 sek, varighed få sek. Indikation! Behandling af AV-knudeafhængige SVT. Diagnostisk ved andre arytmier. Husk løbende EKG!! Bivirkninger! Bronkospasme, varmefornemmelse, oppression, åndenød, palpitation. Kontraindikationer! AV-blok grad 2-3, sinusknudedysfunktion, asthma.
Case 3 (6) Henvise til radiofrekvensablation Anfaldsprofylaxe med f.x. tbl. verapamil Anfaldsbehandling! Vagusmanøvrer! Tbl. Verapamil 80 mg
Case 59 årig mand Tidl. Rask Under golfmatch pludseligt dårlig, kan knapt stå på benene Ved indl gråbleg, BT 80/45 EKG:
Case
Case EKG efter DC-kardiovertering
Kort om WPW (Wolf-Parkinson-White)
Kort om WPW (Wolf-Parkinson-White)
Kort om WPW (Wolf-Parkinson-White) Ved pseudoventrikulær takykardi:! Cave betablokker! Cave Ca-antagonist! Forsøg klasse 1C (flecainid, propafenon)! Evt. Amiodaron! DC-konvertering
Case 2 (1) 78 årig kvinde indlægges efter flere besvimelser Har haft diarré et par dage Følt sig alment sløj Ikke rigtigt spist og drukket Telemetriudskrift:
Case 2 (2)
Case 2 (3) Telemetri zoomet
Case 2 (4) EKG 12 Blodprøver Medicinliste! Husker ikke, men får noget vanddrivende, noget blodfortyndende og noget for hjerterytmen Rtg. thorax
Case 2 (5)
Case 2 (6) Senere samme dag
Case 2 (7) Medicinliste! Marevan e skema! Sotalol 80 mg x 2! Centyl m KCl x 1 Biokemi! K+ 2.9 mm! Creatinin 220 mm Proarytmi!! Sotalol udskilles renalt Behandling! Mg++! Isoprenalin! Temporær pacing
Case 2 (8)
Torsades des pointes Lang QT-associeret - bradykardi-afhængig Behandling:! Ved kongenit form: betablokker, ICD! Drug induceret (oftest sotalol): isoprenalin, pacing, Mg! Bradykardiudløst: isoprenalin, pacing Obs!! Torsades-lignede polymorf VT ses også ved normal QT og er da på baggrund af iskæmi og/eller hjerteinsufficiens: kort-lang-udløst og behandles med revaskularisering, NTG, amiodarone, betablokker, pacing www.qtdrugs.org
Take home message At afbryde en akut arytmi At moderere en kronisk arytmi At hindre recidiv At lindre symptomer At forbedre prognosen Kræver kendskab til arytmien Og kræver kendskab til antiarytmika