Lægemidler med virkning på hjerteinsufficiens Holdtimer Forår 2011 Niels Henrik Vinther Krarup Opgave 1 Peter er 60 år gammel, og har haft en blodprop i hjertet. Han klager nu overtræthed træthed, åndenødved selv lettere fysisk aktivitet oghævede ben. Ekkokardiografi viser reduceret EF (40 %). Hvilke farmaka bør han behandles med? NYHA 1 Ingen begrænsninger NYHA 2 Ingen symptomer i hvile, let begrænsning, alm. aktivitet udløser dyspnø, palpitationer eller træthed NYHA 3 Ingen symptomer i hvile, men selv mindre aktivitet udløser symptomer NYHA 4 Symptomer i hvile Peters EKG 1
Peters røntgen af thorax Definition Farmakologisk princip Hjertesvigt er en tilstand hvor patienten har 1) symptomer på tilstanden, e.g. åndenød og/eller træthed 2) tegn til væskeretention, e.g. lungestase eller ankelhævelse 3) abnorm struktur eller funktion af hjertet ESC 2008 Dekompenseret hjertesvigt (DHF) Behandlingsmål: stabilisering genetablere organperfusion opnå optimale fyldningstryk Kronisk stabilt hjertesvigt (CSHF) Behandlingsmål: øget overlevelse symptomminimering øget funktionsklasse forsinke sygdomsprogression Flytte patienterne fra DHF til CSHF 2
Farmakologisk princip Symptomminimering + bedret funktionsklasse: diuretika vasodilatatorer positive inotropika Øget overlevelse + forsinket sygdomsprogression: neurohormonale inhibitorer ACE hæmmer ß blokker Diuretika Spironolacton/Eplerenone Digoxin Peters medicinliste: Hjertemagnyl 75 mg x 1 Carvedilol 25 mg 1 x 2 Ramipril 5 mg 1 x 2 Furix 40 mg 1 x 2 Spirix 25 mg x 1 Imdur 60 mg x 1 Simvastatin 40 mg x 1 Eventuelle tillæg/alternativer: Kaleorid Digoxin Candesartan Eplerenon Peters røntgen af thorax efter din behandling er opstartet 3
Kliniske tegn til inkompensation? Opgave 2 Ti dage efter du har sat Peter i relevant behandling ringer han og klager over, at symptomerne nu er blevet værre end de var før. Hvad vil du undersøge? Hvilke ændringer vil du foretage i den medicinske behandling? Kliniske tegn til hypovolæmi/dehydratio? Hyperkaliæmi? Creatinin? Ændringer i behandlingen overvejelser Reducér ß blokkerdosis Pausér kaliumbesparende diuretika Hvis kombinationsterapi thiazid/loop diuretika, seponér thiazid Overvej dosisreduktion ACEI/AT II antagonister Opgave 3 Der er gået tre måneder. Peter har det betydeligt bedre. Han er dog vedvarendegeneret af tør hoste. Hvilket af depræparater han behandles med kan være årsagen til dette? Hvad er virkningsmekanismen for det pågældende præparat, og hvilken mulig forklaring er der på den nævnte bivirkning? 4
Grundmorbus, e.g. AMI LV dysfunktion Hjerteinsuff. Myokardiefunktion Myokardieperfusion Patofysiologi Circulus Vitiosus Hypertrofi Dilatation Neurohormonal aktivitet (SNS, RAAS) Remodellering Afterload Preload Kontraktiliteten Compliance Vasokonstriktion Salt-/Væskeretention LV = Left Ventricle Venstre ventrikels remodellering Formodet mekanisme for tør hoste associeret med ACE hæmmerbehandling Kininogen Angiotensinogen Kallikrein Renin Øget NO Vasodilatation Proinflammatorisk effekt Bradykinin (BK) Angiotensin I ACE ACE hæmmer ACE HOSTE BK metabolitter Angiotensin II 5
Opgave 4 Efter et halvt år henvender Peter sig i skadestuen. Han er svimmel og alment utilpas. Du palperer en puls på 35 og måler et blodtryk på 80/50 mmhg. Er der nogle af de præparater Peter er i behandling med, der kan give anledning til de beskrevne symptomer/objektive fund? Hvilke undersøgelser/prøver vil du ordinere? Hvilke ændringer vil du foretage i den medicinske behandling? ACE-hæmmer - Angioødem Peters medicinliste: Hjertemagnyl 75 mg x 1 Carvedilol 25 mg 1 x 2 Ramipril 5 mg 1 x 2 Furix 40 mg 1 x 2 Spirix 25 mg x 1 Imdur 60 mg x 1 Simvastatin 40 mg x 1 Digoxin 62,5 μg x 3 Kaleorid 750 mg x 1 Indlæggelse EKG Blodprøver: kalium, natrium, creatinin, hæmoglobin, p digoxin Telemetri 6
Betablokker bradykardi/blok ACE hæmmer nyrefunktionsnedsættelse elektrolytforstyrrelser Spironolakton hyperkaliæmi Digoxin digitalis intoksikation, bradykardi, blok Peters EKG Ændringer i behandlingen straks Pausér digoxin, betablokade, ACE hæmmer, spironolakton; overvej digoxinantistof hvis digitalisintoksikeret Ændringer i behandlingen varige Afhængig af genese, e.g. nyreinsufficiens, digitalisintoksikation, progression i hjertesygdommen, mv. Opgave 5 Der er nu gået et år. Peter bliver indlagt grundet pludseligt indsættende svær åndenød. Ved lungestetoskopi findes hanudtaltkrepiterende bilateralt. Blodtrykket er 200/120 mmhg. Hvilken farmakologisk behandling vil du iværksætte? Hvilke parametre er særlig vigtige at monitorere, efter du har iværksat behandlingen? 7
Hypertensivt hjertesvigt Vasodilatation nitroglycerin Diuretika furosemid Angst/uro, dyspnø, vasodilatation morfin Hypertensivt hjertesvigt monitorering ABCDE principperne Særlig væsentligt Respirationsfrekvens Transkutan saturation Arteriepunktur (ph, po 2, pco 2, lactat) Lungestetoskopi Blodtryk og puls Diurese (behandlingsrespons + organperfusion) 8
Epidemiologi Prævalens 1 2% = 50 100.000 Incidens = ca. 15.000/år i DK Resumé og bonus information Ca. 15000 indlæggelser/år Specielt ældre. Fordobling/decennium 1 2% af totale hospitalsudgifter; 10 % af kardiovaskulære indlæggelser Hjerteinsufficiens ætiologi Ringe sammenhæng mellem symptomer (NYHA) og EF Oftest patologisk EKG Høj prædiktiv værdi af patologisk røntgen af thorax (men normalt røntgen udelukker ikke akut hjerteinsufficiens) Faktorer associeret med dårlig prognose: Hypotension Hyponatriæmi Reduceret nyrefunktion 9
Starling s Lov Farmakologiske principper: Behandling oversigt: Diuretika loop diuretika, tiazider (bendroflumetiazid, metolazon) Vasodilatation ACE inhibitorer, AT II antagonister, nitrater β blokade metoprolol, bisoprolol, carvedilol Inotropika digitalis, dobutamin, levosimendan Kilde: www.cardio.dk 10
ACE hæmmere nøglepunkter: Balanceret vasodilatation (virker såvel arterielt som venøst) Langsom optitrering over dage til uger OBS p creatinin samt p kalium 10 % tør hoste Veldokumenteret på overlevelse og sygdomsprogression β blokkere nøglepunkter: Reduktion i hjertefrekvens, dæmpning af forøget sympatisk aktivitet en bedret myokardiel kontraktionsevne, beskyttelse mod myokardiel hypertrofi og fibroseudvikling Veldokumenteret effekt på overlevelse, l pumpefunktion og symptomer (carvedilol, metoprolol, bisoprolol) Kræver velkomenseret pt., langsom optitrering OBS forværring under indledning, evt. øget behov for diuretikum Digoxin nøglepunkter: Kronisk venstresidig hjerteinsufficiens Positivt inotropt (øget intracellulær calciumkoncentration) Mest iøjnefaldende effekt ved samtidig AFLI/AFLA OBS snævert terapeutisk index, særlig opmærksomhed ved nedsat nyrefunktion Diuretika nøglepunkter: Reduktion af organismens natriumindhold og dermed en osmotisk tilsvarende mængde vand aftagende kliniske manifestationer (dyspnø, perifere stasefænomener) Tiazid lettere hjerteinsufficiens, OBS nyrefunktion samt risiko for hypokaliæmi Loop diuretika til sværere grader af hjerteinsufficiens, typisk start 40 80 mg furosemid (eller tilsvarende 1 2 mg bumetanid), additiv effekt med tiazid, OBS kaliumtab Ingen dokumenteret effekt på overlevelse 11
Diuretika nøglepunkter: Ingen dokumenteret bedring af overlevelse med loop diuretikum eller tiazid Kaliumbesparende svage diuretika, anvendes i kombination med førnævnte, OBS hyperkaliæmi, kaliumsubstitution, NYHA III IV dokumenteret bedring af overlevelsen ved 25 mg spironolacton Spirinolakton Gynækomasti - ca. 10 % Perspektiv på livet. Fortsat god dag 12