MANUAL FOR HJERTESVIGTSKLINIKKER NETVÆRK FOR HJERTESVIGTSKLINIKKER

Transkript

1 MANUAL FOR HJERTESVIGTSKLINIKKER NETVÆRK FOR HJERTESVIGTSKLINIKKER 2005

2 INDHOLD Kapitel 1 Kapitel 2 Kapitel 3 Kapitel 4 Kapitel 5 Sygdommens natur, diagnostik og epidemiologi Janne Milton, Charlotte Anker, Henrik Villadsen Odense Universitetshospital og Haderslev Sygehus Etablering af en hjertesvigtklinik Janne Milton Odense Universitetshospital Behandlingsrekommandationer Lars Videbæk, Finn Gustafsson, Lars Køber for DCS arbejdsgruppe for hjertesvigt. Odense Universitetshospital og Rigshospitalet Hjerterplus- brugervejdledning Finn Gustafsson Rigshospitalet Kompetenceudvikling for patienter og professionelle Patientuddannelse Inge-lise Knøfler, Gitte von Jessen, Søren Lind Rasmussen, Hvidovre Hospital og Bispebjerg Hospital Redaktion: Per Nielsen, Frederiksberg Hospital Inge-lise Knøfler, Hvidovre Hospital Janne Milton, Odense Universitetshospital Per Hildebrandt, Frederiksberg Hospital Finn Gustafsson, Rigshospitalet

3 KAPITEL 1 SYGDOMMENS NATUR, DIAGNOSTIK OG EPIDEMIOLOGI Janne Milton, Charlotte Anker, Henrik Villadsen Kronisk hjertesvigt er et komplekst syndrom, der kræver en bred klinisk tilfaldsvinkel. Intet specifikt symptom eller enkel diagnostisk test kan stille diagnosen. Ved kronisk hjertesvigt forstås traditionelt en tilstand med objektivt påviseligt abnorm funktion eller struktur af hjertet, hvilket ofte medfører symptomer i form af åndenød, ødemer eller abnorm trætbarhed ved fysisk aktivitet. Hjertesvigtpatienten befinder sig i et kontinuum, der er kendetegnet ved et ofte progredierende forløb over kendte risikofaktorer til symptomgivende hjertesvigt og ultimativt til livstruende arytmier, pumpesvigt og død. Som en konsekvens af dette er der som noget nyt indført en stadieinddeling af hjertesvigt (figur 1). Det væsentligste i den nye stadieinddeling er, at man bør mistænke kronisk hjertesvigt hos patienter med risikofaktorer for hjertesvigt, som f.eks. hypertension, diabetes eller kendt iskæmisk hjertesygdom. Samtidig pointere den nye stadieinddeling, at patienten kan befinde sig forskellige steder i kontinuumet til forskellige tider. Som tidligere kan kronisk hjertesvigt yderligere opdeles på mange forskellige måder som f.eks. i højre versus venstresidig hjertesvigt, akut versus kronisk hjertesvigt, diastolisk versus systolisk og efter ætiologi.

4 Stadium B - Tavs hjertesvigt (Kendt strukturel hjertesygdom, som f.eks. tidligere AMI eller asymptomatisk klapsygdom) Hjertesvigtsymptomer: Ingen Hjertefunktion: Abnorm Stadium B Stadium C Stadium C - Symptomatisk hjertesvigt (Strukturel hjertesygdom, som f.eks. tidligere AMI eller kardiomyopati) Hjertesvigtsymptomer: Ja Hjertefunktion: Abnorm Stadium A Stadium D Stadium A - Risiko for hjertesvigt (F.eks diabetes, hypertension, iskæmisk hjertesygdom) Hjertesvigtsymptomer: Ingen Hjertefunktion: normal Stadium D - Refraktær hjertesvigt (Specialistkrævende svær hjertesvigt trods maksimal behandling, evt. venteliste til transplantation) Hjertesvigtsymptomer: Invaliderende Hjertefunktion: svært nedsat Figur 1: Hjertesvigtkontinuumet I lighed med iskæmisk hjertesygdom kan kronisk hjertesvigt stadieinddeles i et kontinuum fra risikofaktorer for kronisk hjertesvigt (stadium A) over henholdsvis tavs og symptomgivende kronisk hjertesvigt, hvor der er objektiv påviselig abnorm struktur og funktion af hjertet (stadium B og C) til refraktær hjertesvigt som det ses ved terminal hjertesvigt eller hos patienter på transplantationsventeliste (stadium D). Symptomer og prognose To ting er i fokus for den kroniske hjertesvigtpatient som for alle andre patienter med alvorlige sygdomme nemlig livslængde og livskvalitet - et langt liv kan være godt, men et langt godt liv er bedre. Traditionelt opdeles kronisk hjertesvigt afhængig af symptomer i fire NYHA-funtionsklasser (NYHA=New York Heart Association): - NYHA-klasse I: Ingen begrænsning ved almindelig aktivitet (raske eller patienter med tavs hjertesvigt) - NYHA-klasse II: Dyspnø og/eller trætbarhed ved moderat til hårdere fysisk anstrengelse, som for eksempel gang på trapper til mere end anden sal.

5 - NYHA-klasse III: Dyspnø og/eller trætbarhed ved lettere fysisk anstrengelse som for eksempel gang på trapper til mindre end anden sal eller ved meget beskeden aktivitet som for eksempel af- og påklædning. - NYHA-klasse IV: Dyspnø og/eller trætbarhed i hvile. Mange patienter med kronisk hjertesvigt lever et godt liv (specielt NYHA funktionsgruppe I-II patienter), mens andre er invalideret i lettere eller sværere grad (NYHA gruppe III-IV). Fælles for alle grupper er den alvorlige prognose, idet mortaliteten ved kronisk hjertesvigt er høj og på samme niveau som for eksempel coloncancer. Den mediane restlevetid for en patient med nydiagnosticeret kronisk hjertesvigt er således cirka 5 år, idet prognosen dog er betinget af en lang række prædiktorer: - Venstre ventrikels uddrivningsfraktion (EF) (figur 2) - NYHA-klasse (dødeligheden stiger når NYHA-klasse stiger) - Arbejdskapacitet (eksempelvis bedømt ved cykeltest eller six-minutewalk-test - Grad af neuroendokrin dysaktivering (målt ved eksempelvis p- noradrenalin eller Brain Natriuretic Petide (BNP)-niveau) - Konkurrerende sygdomme og alder (Prognosen er dårligere hos ældre, diabetikere og patienter med nyreinsufficiens) - Behandling (jo bedre behandling desto mindre dødelighed)

6 Kronisk hjertesvigt Den maligne hjertesygdom 60 1-års dødelighed EF i procent Figur 2: Relationen mellem venstre ventrikels EF og etårsdødelighed Dødsmåderne er progressivt hjertesvigt med tiltagende ødemtendens og til sidst refraktær hjertesvigt (cirka 50%) eller pludselig uventet hjertedød (cirka 50%), hvilket i praksis vil sige hjertestop på grund af ventrikulære takyarytmier. I NYHAklasse III-IV er dødsmåden hyppigst progressiv hjertesvigt, mens pludselig uventet hjertedød er den hyppigste dødsmåde i NYHA-klasse I-II. Forekomst Forekomsten af kronisk hjertesvigt har gennem en årrække været stigende, og prævalensen af kronisk hjertesvigt i befolkningen er cirka 2%, hvoraf halvdelen har symptomer på sygdommen. I Danmark findes således cirka personer med kronisk hjertesvigt med cirka nye tilfælde per år.

7 35 Årlig incidens/ Kvinder Mænd År Figur 3: Antal nye tilfælde af kronisk hjertesvigt per 100 per år afhængig af alder og køn. Som en naturlig konsekvens af den høje sygelighed hos hjertesvigtpatienter er hospitaliseringsfrekvensen meget høj. Årsagerne til indlæggelse er mangeartede, og indlæggelseshyppigheden har været markant stigende med 50-75% per tiår. Omregnet i absolutte tal svarer dette til, at der i disse år udskrives omkring patienter årligt med hoveddiagnosen kronisk hjertesvigt. En hospitalsindlæggelse for kronisk hjertesvigt koster i gennemsnit kr ,- og alene de direkte hospitalsomkostninger bliver derved godt 500 millioner kroner. Diagnose Diagnosen kronisk hjertesvigt hviler på en kombination af anamnese og kliniske test. Ved anamnesen bestemmes sværhedsgraden af symptomer og risikofaktorer for kronisk hjertesvigt. Ved den objektive undersøgelse afdækkes kliniske tegn på kronisk hjertesvigt såsom ødemer, lungestase og halsvenestase. Almindelige kliniske test som hjerte-og lungestetoskopi, thoraxrøntgen, lungefunktionstest, ekg og blodprøver (Hæmoglobin, s-elektrolytter, s-kreatinin, p-glucose, lipidprofil og TSH) er generelt af beskeden værdi, men bør udføres ikke mindst af differentialdiagnostiske årsager.

8 Et kriterium for hjertesvigtdiagnosen er en objektivt dokumenteret abnorm struktur eller funktion af hjertet, hvilket i praksis påvises ved ekkokardiografi, der er den uomgængelige centrale diagnostiske test. Ekkokardiografi kan påvise om der foreligger behandlingskrævende hjertesvigt, og ofte kan den tilgrundliggende hjertelidelse (f.eks. hjerteklaplidelse) samtidig diagnosticeres. Ved mistanke om iskæmisk betinget hjertesvigt suppleres ofte med koronarangiografi. (figur 4). Klinisk mistanke om hjertesvigt (baseret på anamnese, symptomer, risikofaktorer og almindelig objektiv undersøgelse) Basale parakliniske undersøgelser (Ekg, thoraxrøntgen, lungefunktionstest, s-elektrolytter, s-kreatinin, hæmoglobin, TSH, lipidprofil, p-glucose) Fortsat mistanke om hjertesvigt? (mistanken bør opretholdelses på vide indikationer) Ja Nej Ekkokardiografi Overvej differentialdiagnose Systolisk hjertesvigt Abnorm struktur Overvej invasiv udredning (f.eks. koronarangiografi ved mis- tanke om iskæmisk hjertesygdom) Normal struktur Følg patienten og gentag eventuelt undersøgelser senere Figur 4: Diagnostisk strategi ved kronisk hjertesvigt Ved klinisk mistanke om kronisk hjertesvigt f.eks. ved åndenød, ødemer eller fysisk trætbarhed hos en risikoperson gennemføres almindelige parakliniske test. Da diagnosen hjertesvigt hviler på en objektiv påviselig abnorm funktion af hjertet bør der på meget vide indikationer henvises til ekkokardiografi. Med tiden bil Nt-pro-BNP sandsynligvis indgå i den diagnostiske udredning. Patofysiologisk kontekst En større forståelse af de patofysiologiske mekanismer der medfører kronisk hjertesvigt samt en bedre diagnostik (bl.a. udbredt anvendelse af ekkoundersøgelse) har dannet grundlag for en række farmakologiske

9 behandlingsmuligheder, der markant kan ændre hjertesvigtspatientens livssituation. Som anført i indledningen er kronisk hjertesvigt ofte slutstadiet af en lang række hjertesygdomme. Trods de forskelligartede ætiologier er patogenesen i udvikling ved kronisk hjertesvigt hyppigt påfaldende ens. To basale patofysiologiske fænomener a) neuroendokrin dysaktivering og b) remodellering er centrale i forståelsen i udviklingen af kronisk hjertesvigt. a) Neuroendokrin dysaktivering Ved en større myokardieskade vil minutvolumen forbigående falde, hvilket stimulerer kredsløbets baroreceptorer og aktiverer det sympatiske nervesystem. På kort sigt er denne aktivering både gavnlig og nødvendig til sikring af et tilstrækkeligt blodtryk. Et aktiveret sympatisk nervesystem vil medføre en øget renal frisættelse af renin, hvilket medfører en øget dannelse af angiotensin-ii. Aktivering af det sympatiske nervesystem og renin-angiotensin-systemet medfører en kraftig vasokonstriktion, hvilket på langt sigt er hæmodynamisk ugunstigt og forbundet med øget dødelighed og sygelighed. To andre skadelige kredsløbshormoner er aktiverede ved kronisk hjertesvigt nemlig aldosteron og vasopressin, hvilket er årsagen til ødemtendensen hos patienter med kronisk hjertesvigt fordi aldosteron reducerer natriumudskillelsen og vasopressin vandudskillelsen ( figur 8).

10 Figur 5: Resume af den neuroendokrine dysaktivering (for forklaring se tekst) b) Remodellering Efter et større myokardieskade gennemgår venstre ventrikel en række strukturelle forandringer bl.a. sekundær til neuroendokrin aktivering, hvilket ofte medfører en gradvis forandring i ventriklens geometri. I dagene/ugerne efter et akut myokardieinfarkt vil det infarcerede myokardium gradvist nekrotisere og omdannes til cikatricielt bindevæv. Blandt andet på grund af hæmodynamisk stræk og lokal aktivering af en række vævshormoner vil infarktområdet gradvist ekspandere, og kompensatorisk vil ikke-infarcerede områder gennemgå en regional hypertrofi (figur 9). Denne proces vil medføre øget vægtension, og igangsætte en ond cirkel med gradvis sfærisk dilatation af venstre ventrikel.

11 Remodellering Regional hypertrofi Infarkt ekspansion Figur 6: Remodellering efter myokardieskade (for forklaring se tekst) Referencer: ACC/AHA Guidelines for the Evaluation and Management of Chronic Heart Failure in the Adult A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Committee to Revise the 1995 Guidelines for the Evaluation and Management of Heart Failure) Developed in Collaboration with the International Society for Heart and Lung Transplantation Endorsed by the Heart Failure Society of America. Circulation 2001 Dec 11;104(24): Guidelines for the diagnosis and treatment of chronic heart failure :Task Force for the Diagnosis and Treatment of Chronic Heart Failure, European Society of Cardiology: W. J. Remme and K. Swedberg European Heart Journal (2001) 22,

12 Nye retningslinier vedrørende diagnostik og behandling af kronisk hjerteinsufficiens: Fra arbejdsgruppen om hjerteinsufficiens under Dansk Cardiologisk Selskab: Nielsen OW, Gadsbøll N, Hildebrandt P, Villadsen H Cardiologisk Forum (2002) nr. 4 tillæg; 1-8 ( Behandling af systolisk hjerteinsufficiens Carlsen J, Boesgaard S Rationel farmakoterapi 2002 nr. 9; McMurray JJV, Cleland JGF Heart Failure in Clinical Practice vol 1-3 Martin Dunitz 2000 Levin E. R., Gardner D. G., Samson W. K. Mechanisms of Disease: Natriuretic Peptides N Engl J Med 1998; 339: , Jul 30, 1998.

13 KAPITEL 2 ETABLERING AF EN HJERTESVIGTKLINIK. Janne Milton Kronisk hjertesvigt er et voksende problem i Danmark. Etableringen af hjertesvigtklinikker vil utvivlsomt gavne hjertesvigtpatienterne, der herigennem sikres en opdateret udredning og behandling såvel farmakologisk, som nonfarmakologisk. Hjertesvigtklinikkerne forventes at fremstå, som de centre der udmærker sig ved sin ekspertise i den kliniske håndtering af hjertesvigt. De vil fremstå som ressourcecentre, hvis vigtigste opgave er at styrke livet for hjertesvigtpatienter og deres pårørende. Hjertesvigtklinikkernes primære formål er at forlænge livet og forbedre livskvaliteten for hjertesvigtpatienten. Sekundært har hjertesvigtklinikkerne til formål at sikre en optimal udredning, behandling og pleje af patienten. Målene nås ved at forankre diagnose, behandling og pleje i et professionelt tværfagligt samarbejde.

14 Hjertesvigtklinikkens opbygning. Lokaler: Undersøgelsesrum med ekkoapparat Samtalerum Kontor med IT faciliteter Udstyr: Ekkoapparat EKG-apparat Blodtryks-apparat Vitalograf (Lungefunktion) Computer Kontorartikler Telefoner Vægt Persongalleri Kardiologer Hjertesvigtuddannede sygeplejersker Støttepersoner: Sekretær Diætist Psykolog Egen læge Socialrådgiver Hjemmeplejen Uddannelse: Funktionsbeskrivelser Kompetencebeskrivelser Titreringsvejledninger

15 Nøglebudskab De centrale ressourcepersoner i netværket (shared care konceptet) er den alment praktiserende læge/ hjemmeplejen, som sammen med læge - og sygeplejepersonalet i en hjertesvigtklinik skal være tovholder og - ansvarliggøre/vejlede patienten således, at patientens livskvalitet og prognose samt sundhedsressourcer optimeres. Denne model af en hjertesvigtsklinik er baseret på en tværfaglig struktur, men der findes også andre måder at organisere sig på., f.eks. : Telefonbaserede klinikker Hjemmebesøgsbaserede klinikker Dagshospitalstilknytning Figur 1. Kompetencestrukturen i hjertesvigtklinikken.

16 Hjertesvigtsklinikteams Klinikken vil fortrinsvis være lægeledet og sygeplejedrevet. Lægen vil ved første besøg undersøge,patienten og lægge en behandlingsplan, som vil blive implementeret og udført af hjertesvigtsygeplejersken. Hjertesvigtsygeplejersken har minimum 3-4 års kardiologisk erfaring. I mange klinikker vil sygeplejersken typisk arbejde med patientuddannelse og titrering af medicin udfra given kompetence. Hjertesvigtsygeplejersken spiller en aktiv rolle i udvikling og implementering af internationale - samt nationale kardiologiske guidelines. Ofte har de i kraft af deres pædagogiske indgangsvinkel, bedre mulighed for at nå malet sammen med patienten. Det er vist, at vejledning i medicin og sygdomsforståelse øger kompliance hos patienten, så denne bedre kan forstå sin sygdom og handle udfra dette, så man på den måde undgår/nedsætter antallet af hospitalsindlæggelser. Sammen med sygeplejersken og lægen har også sekretæren en vigtig rolle, idet de dagligt tager del i den administrative planlægning af patienternes besøg. De andre støttepersoner vil være fagpersonale, som man kan konsultere, når patienten oplever det aktuelle problem. Det kan være diætister, som patienterne kan have brug for til instruktion i kolesterolsænkende kost - eller hvis de har brug for særlige hensyn i kosten, saltfattig diæt, energirig kost, diabeteskost o.s.v. Depressioner, angst og kriser samt tab af funktionsevne ses ofte hos hjertesvigtpatienten. Specielt de patienter, der har svært ved at acceptere, at de har fået en kronisk sygdom, kan have brug forpsykologhjælp. Nogle gange kan det være nødvendigt at hjælpe hele familien. Socialrådgiveren kan komme ind i billedet hvis det drejer sig om økonomi. Det kan være pensionsansøgning, tilskud til diverse hjælpemidler eller f.eks. kontakt til diverse patient foreninger. Da det jo også er utrolig vigtigt at hjertesvigtpatienterne får motion, ville det være rigtig godt at kunne henvise til en fysioterapeut som udfra et rehabiliteringsprogram kunne hjælpe disse patienter. Der er dog på nuværende tidspunkt ikke de store muligheder for dette.

17 Det er meget vigtigt at samarbejdet med primær sundhedstjeneste optimeres. Især for patienter i NYHA 3 og 4, som har svært ved at klare de daglige fornødenheder, er det godt med hjælp fra hjemmeplejen. Det kan være en stor hjælp i den terminale fase, at der kommer nogle personer i hjemmet, der er kendte, og som kan være ressourceperson for de pårørende. Det er vigtigt med et godt samarbejde til hjemmesygeplejersken, idet der ofte kan forekomme medicinændringer med kort varsel. Alle patienter med mistanke om hjertesvigt skal have mulighed for optimal udredning behandling og pleje via hjertesvigtklinikkerne. Der skal etableres et samarbejde med både primær og sekundær sundhedstjeneste. Alle skal have mulighed for at henvise patienter til disse klinikker. Ansvarsområder i hjertesvigtklinikken Lægen: kliniske opgaver - optager relevant annamnese inklusiv NYHA-vurdering - laver ekkokardiografi - lægger relevant behandlingsplan - information til patienten om videre behandlings / kontrolplan - patientkonsultationer - konferencer med sygeplejerskerne - - uddannelse af øvrige personale Sygeplejersken: kliniske opgaver - optager relevant sygeplejeanamnese - måling af blodtryk, puls, BMI og vægt - vurdering af relevante blodprøver - elektrokardiogram - evt. lungefunktionsundersøgelse - implementering af behandlingsplan

18 - patientuddannelse - planlægning af egne patientbesøg samt telefonkonsultationer - medicintitrering udfra medicinordinationsplan Patientuddannelse er nøgleordet for succes i forhold til at gennemføre et hjertesvigtprogram. Undervisningen påhviler alle personerne i det tværfaglige team, der er i hjertesvigtklinikkerne. Undervisningen består af : - vejledning/undervisning i sygdommen hjertesvigt - symptomlære, sygdomsforståelse - livsstilsændringer - medicinlære, medicinforståelse - medinddragelse af patient og pårørende Figur 2. Patientuddannelse er nøglen til succes. Uddannelse skal involvere alle medlemmer af det multidisciplinære team.

19 KAPITEL 3 BEHANDLINGSREKOMMENDATIONER Lars Videbæk, Finn Gustafsson, Lars Køber for DCS arbejdsgruppe for hjertesvigt. Specifik behandling mod den udløsende årsag til hjertesvigtet bør altid tilstræbes. Nedenstående behandling gives til alle patienter med fortsat hjertesvigt trods optimal behandling af udløsende årsag. Behandling med ACE-hæmmere, betablokkere og spironolacton har en dokumenteret livsforlængende og morbiditetsreducerende effekt for patienter med kronisk venstresidig hjertesvigt. Da hjertesvigtsygdommen har en prognose som maligne sygdomme, bør denne behandling søges opnået og fastholdt, og ikke reduceres eller seponeres, med mindre der er sikker behov herfor. Skemaet herunder demonsterer farmakologisk og anden behandling af patienter med kronisk venstresidig systolisk hjertesvigt (EF < 45 %) i relation til sygdommens symptomgrad.

20 ACE-hæmmer/Angiotensin II antagonist Diuretika β-blokker Spironolacton Digoxin Biventrikulær pacemaker ICD Inotropi Hjertetransplantation NYHA-klasse I Gives hvis tåles Skal overvejes II III IV Farmakologisk behandling af kronisk venstresidigt systolisk hjertesvigt ACE-hæmmer/Angiotensin II antagonister (AIIA) ACE-hæmmere er basisbehandling for patienter med systolisk hjertesvigt. Behandlingen startes med langtidsvirkende præparat i lav dosis. Forsigtighed skal specielt udvises hos ældre og ved intensiv diuretisk behandling. Oftest kan første dosis med fordel gives om aftenen, eventuelt efter kort (op til ét døgns) pause eller reduktion i dosis af diuretika. Ved hyponatriæmi (<130 mm) bør natriumbalancen korrigeres inden opstart. Derefter sker en gradvis optrapning til de slutdoser, der er svarende til doser anvendt i de kliniske studier. Typisk optitreres ved fordobling af dosis med en til to ugers intervaller. Kreatinin og kalium måles før behandlingsstart, efter 1 og 4 uger og derefter efter skøn.

21 En relativ stigning i kreatinin på 20 % er forventelig, mens større stigninger bør medføre afklaring af årsagen og eventuelt ophør eller dosisreduktion. ACE-hæmning betragtes som en klasseeffekt, og alle ACE-hæmmere kan anvendes. Nedenfor angivet start og måldoser for ACE-hæmmere markedsført i Danmark. Startdosis Måldosis Enalapril 2,5 mg x mg x 2 Perindopril 2 mg x 1 4 mg x 1 Ramipril 1,25 mg x 2 5 mg x 2 Trandolapril 0,5 mg x 1 4 mg x 1 Captopril 6,25 mg x 2 50 mg x 3 Lisinopril 2,5 mg x mg x 1 Benazepril 2,5 mg x 1 20 mg x 1 Fosinopril 10 mg x 1 40 mg x 1 Quinapril 5 mg x 1 40 mg x 1 Angiotensin II antagonister gives til patienter som under ACE hæmmer behandling udvikler persisterende tør hoste uden anden forklaring (inkompensation), eller angioneurotisk ødem. Der er dokumentation for anvendelse af candesartan, losartan og valsartan. AIIA giver samme grad af nyrefunktionspåvirkning som ACE-hæmmere. Behandlingen gives efter samme forholdsregler som for ACE-hæmmere. Ved intolerans overfor beta-blokker kan kombinationen af ACE-hæmmer og Angiotensin II antagonist anvendes, hvilket ser ud til at kunne reducere sygeligheden ved hjertesvigt. Startdosis Måldosis Candesartan 4 mg x 1 32 mg x 1 Losartan 12,5 mg x mg x 1 Valsartan 40 mg x mg x 2

22 Diuretika Gives til alle med tegn på væskeretention, men skal betragtes som et nødvendigt onde, og dermed gives i lavest nødvendige doser. Ved normal nyrefunktion startes i lave doser eksempelvis furosemid 40 mg x 2-3, eller ved beskedne symptomer bendroflumethiazid 5 mg x 1-2. Loop diuretika bør ikke engangsdoseres (retard præparater måske undtaget). Loop diuretika bliver ofte nødvendige, og ved behov for en større mængde diuretika er kombination med et thiaziddiuretikum ofte hensigtsmæssigt. Thiazider er ikke effektive ved nedsat glomerulær filtrationsratio (< 30 ml/min sv.t. se-kreatinin på ca 200 umol/l). Betablokkere Gives til alle med symptomatisk hjertesvigt. Der er dokumentation for brug af carvedilol, metoprolol SR og bisoprolol. Ved påbegyndelsen af behandlingen kan patienterne opleve en midlertidig forværring af symptomer, hvilket de bør informeres om. Βeta-blokade bør først startes når patienten er afvandet og i klinisk stabil fase. Kronisk bronkitis uden reversibel luftvejsobstruktion og perifer arteriel insufficiens kontraindicerer ikke initiering af betablokade. Der opstartes i lav dosis og øges (fordobles) i dosis efter to uger indtil måldosis eller maksimal opnåelig dosis er nået. Hos patienter med betydelig symptomatisk hjertesvigt (NYHA III IV) bør optitrering foregå langsommere og under tæt kontrol af blodtryk og puls. Undertiden kan indlæggelse under denne optitrering være nødvendig. Startdosis Måldosis Carvedilol 3,125 mg x2 25 mg x 2 Metoprolol SR 12,5-25 mg x mg x 1 Bisoprolol 1,25 mg x 1 10 mg x 1

23 Spironolacton Behandling med spironolacton anbefales rutinemæssigt ved svær kronisk hjertesvigt (NYHA III IV) samt ved tendens til hypokaliæmi hos patienter med lettere hjertesvigt og behov for diuretika. Bør gives i lave doser (12,5 50 mg x 1). Startdosis er 25 mg x 1. Na, K og kreatinin bør kontrolleres hyppigt, første gang senest en uge efter behandlingsstart. Skal pauseres i forbindelse med episoder med dehydrering eller stigende kreatinin af anden årsag. Digoxin Anvendes til patienter med atrieflimren, og i lavdosis (typisk 125 µg x 1) til patienter i sinusrytme med uacceptable symptomer på trods af behandling med ovennævnte farmaka. Inotropi Bør kun opstartes hvis det skønnes at forværring af hjertesvigt er reversibel, eller at behandlingen følges af mekanisk cirkulationsstøtte eller transplantation. Pacemaker og ICD behandling ved kronisk venstresidigt systolisk hjertesvigt Biventrikulær pacemaker skal overvejes hos patienter med svær hjertesvigt (NYHA III IV) trods optimal medicinsk behandling og samtidigt EKG med grenblok. Indikationen for biventrikulær pacemaker er under stadig revision. Behandlingen bedrer symptomerne hos en del patienter, og en overlevelsesgevinst er dokumenteret i CARE-HF undersøgelsen. ICD enhed efter vanlige retningslinier. Herudover er der indikation for ICD implantation hos patienter med hjertesvigt på iskæmisk basis, EF < 35 %,

24 dokumenteret nonsustained ventrikulær takyarytmi (> 120 /min) og inducerbarhed ved elektrofysiologisk undersøgelse. Behandlingen skal ikke tilbydes patienter med forventet begrænset restlevetid (< 6 måneder). Hjertetransplantation Henvisning til transplantationsudredning er indiceret hos yngre (ofte < 60 år) patienter med nær terminal hjertesvigt, der ikke har betydende comorbiditet (især svær nyreinsufficiens). Non-farmakologisk behandling Fysisk træning anbefales til stabile patienter med milde til moderate hjertesvigtsymptomer. Væske og saltindtag bør reduceres. Patienter med behov for diuretika bør nedsætte væskeindtaget til 1, 5 2 l/dag. Tilsvarende bør saltindtag reduceres. Diæt er en naturlig del af behandlingen hos overvægtige patienter med hjertesvigt. Hos patienter med kardiel kakeksi eller underernæring bør kosten sigte mod undgåelse af yderligere vægttab. Medicin som skal undgås ved hjertesvigt NSAID og COX-2 hæmmere reducerer nyrefunktionen og medfører salt og vandretention hos hjertesvigtspatienter. Bør helt undgås. Smerter behandles med paracetamol eller opiod præparater. Calciumantagonister af non-dihydropyridintype (verapamil, diltiazem) virker negativt inotrope og medfører forværring i hjertesvigt. Dihydropyridiner (amlodipin, felodipin) kan anvendes, men vil sjældent være indiceret. Antiarytmika skal anvendes med forsigtighed. Klasse Ic præparater er kontraindicerede for patienter med sværere hjertesvigt. Hvis der er behov for behandling med et klasse III antiarytmikum bør amiodaron foretrækkes.

25 Hyppige problemstillinger under behandling Non sustained ventrikulær takykardi (NSVT) er et overordentligt hyppigt fund hos patienter med sværere hjertesvigt. Bør føre til overvejelser om elektrofysiologisk undersøgelse og evt. ICD (se under ICD enhed). Farmakologisk behandling af asymptomatisk NSVT, udover betablokade og korrektion af evt. hypokaliæmi, er ikke indiceret. Hypotension. Er sjældent et problem med mindre den er symptomatisk. Doseringen af ACE-hæmmere/AIIA eller β-blokkere bør kun reduceres/seponeres efter at anden blodtrykssænkende behandling er søgt justeret. Ortostatisk hypotension er en naturlig konsekvens af den givne behandling, og bør kun sjældent medføre behandlingsændring Hyperkaliæmi optræder hyppigt i forbindelse med ACE hæmmer, AIIA og især ved kombination med spironolactonbehandling. Løses ved at reducere eller fjerne kaliumtilskud og hvis utilstrækkeligt at reducere spironolactondosis. Eventuelt må spironolactonbehandlingen afbrydes. Stigende kreatinin skyldes ofte dehydrering på grund af kraftig diuretisk behandling. Reducer diuretika og pauser spironolacton. Behandlingen med ACEhæmmer bør udelukkende seponeres på tvingende indikation. Tør hoste skyldes oftest enten ACE-hæmmer eller inkompensation. Prøv evt. at øge diuretikadosis og evaluer inden der skiftes til AIIA. Såfremt hosten persisterer under AIIA skiftes tilbage, og årsagen til hosten afsøges. Arthritis urica er enten en konsekvens af sygdommen eller af den diuretiske behandling. Behandles med intraartikulære steroid injektioner, paracetamol eller colchicin i det akutte stadie. Profylaktisk behandling med allopurinol efter vanlige

26 retningslinier (CAVE nyrefunktionen). Erektil dysfunktion er enten en følge af sygdommen eller behandlingen heraf. Patienter kan tilbydes behandling med PDE5 hæmmere efter vanlige retningslinier.

27 KAPITEL 4 HJERTERPLUS- BRUGERVEJLEDNING Finn Gustafsson Baggrund I 1999 udviklede 1. reservelæge, dr. med Søren Galatius i samarbejde med MSD et databaseprogram til den netop oprettede hjertesvigtsklinik på Frederiksberg Hospital. Databasen skulle anvendes til daglig håndtering af patienterne i klinikken, samt til kvalitetssikring og forskning. Databasen har været i anvendelse frem til foråret 2002, og den indeholder mere en 600 patientforløb. Imidlertid opstod et behov for opdatering af databasen med hensyn til såvel datastruktur som indhold. Dette behov opstod især som en følge af ønsket om at lave en database som kunne samle data fra mange forskellige hjertesvigtsklinikker i hele Danmark. Arbejdet med den nye database, Hjerterplus, påbegyndtes i sommeren 2001, men en færdig første udgave kunne først ligge klar i det tidlige forår Databasen er udviklet i et samarbejde mellem lægerne og sygeplejerskerne i Hjerteklinikken på Frederiksberg Hospital og softwarefirmaet Bosholdt og Bennich. Kodearbejdet har været finansieret af MSD, der ikke har haft indflydelse på indholdet eller specifikationer på databasen. Vejledning Brugervejledningen til verison 3.5 (pdf-format) kan downloades her

28 KAPITEL 5 KOMPETENCEUDVIKLING FOR PATIENTER OG PROFESSIONELLE. PATIENTUDDANNELSE. Inge-Lise Knøfler, Gitte Von Jessen, Søren Lind Rasmussen Patient uddannelse er et af de vigtigste elementer i en hjerteinsufficiens klinik. Det er nøglen til succes i et velfungerende hjerteinsufficiens program. Behandlerteamet i klinikken bør løbende uddannes til at yde den optimale pleje og behandling indenfor hjerteinsufficiensområdet. Denne sektion af manualen fremstiller en hensigtsmæssig tilgang til patientuddannelsen. Den præsenterer klinisk information til behandlerteamet og let forståelige forklaringer til patienter og pårørende. Der indgår diverse informationsmateriale samt checkskemaer til brug for patienternes selvmonitorering imellem kontrollerne ( Medicin, diæt / kost, vægt, motion og behov for hospitalskontrol ). Information til behandlerteamet Der er otte uddannelses afsnit. De afsnit der er skrevet til behandlerteamet kan med fordel anvendes til opsummering for dig selv forud for patientundervisning.

29 Information til patienterne De otte afsnit vedr. patientinformation gør det muligt for dig at undervise direkte fra materialet. Det kan også anvendes som referenceværktøj i forbindelse med anden undervisningsform f.eks brug af flipover, overhead eller andet medie der gør det muligt at videregive informationen til patienterne og deres familie. Uddannelsen kan ligeledes foregå både i grupper og individuelt. Patofysiologi ved hjerteinsufficiens information til behandlerteamet Kronisk hjerteinsufficiens eller Kongestiv hjerteinsufficiens? Ordet kongestiv tolkes forskelligt afhængig af hvem du spørger og kan føre til en del forvirring. Generelt er det bedre at bruge betegnelsen hjertesvigt/hjerteinsufficiens ved undervisningen af patienterne. Forskellige typer af hjerteinsufficiens inkluderer: Akut hjerteinsufficiens Kronisk hjerteinsufficiens Systolisk hjerteinsufficiens Diastolisk hjerteinsufficiens Venstre ventrikel (dysfunktion) hjerteinsufficiens Hvordan det raske hjerte fungerer Hjertet er en hul muskel cirka på størrelse med individets knyttede næve. Det raske hjerte repræsenterer en af kroppens stærkeste muskler. Det pumper blodet gennem lungerne og leverer oxygen til resten af organismen. Hjertet er delt i fire kamre: To atrier og to ventrikler. Venstre atrium modtager iltet blod fra lungerne. Derfra passerer blodet til venstre ventrikel som pumper det ud i arterierne via aorta og forsyner kroppens organer. Det højre atrie modtager blodet efter det har afgivet det meste af sit oxygen til kroppens væv. Derefter

30 passerer blodet gennem højre ventrikel og til lungerne for at blive iltet. Hjertets eget væv forsynes fra blodet i koronararterierne. ( figur side 3 ) Definition af hjerteinsufficiens Hjerteinsufficiens er et stadie hvor hjertet er ude af stand til at pumpe blodet rundt i en sådan grad at kroppens krav om tilstrækkelig vævsgennemblødning opfyldes eller kun opfyldes ved hjælp til forøgelse af hjertets fyldningstryk.(1) Forekomsten af hjerteinsufficiens stiger med alderen og er tre gange så hyppig hos mænd som hos kvinder. Gennemgang af adskillige publikationer indikerer at incidensen af hjerteinsufficiens er 2.3 til 3.7 per tusinde om året.(2) Sædvanligvis manifesterer hjerteinsufficiens sig ved anstrengelse, men som sygdommen skrider frem vil hjertets kontraktionsevne forringes og være årsag til åndenød og træthed selv når kroppen er i hvile. Figur 1. Normalt hjerte (til venstre). Hjerte med dilateret venstre ventrikel (til højre).

31 Hjerteinsufficiens Ætiologi De to hovedårsager til hjerteinsufficiens er: Myokardieinfarkt, med tab af hjertemuskelvæv sekundært til koronararteriesygdom. Kronisk hypertension Hjerteinsufficiens kan også skyldes: Viral infektion af hjertemusklen Sygdom i hjerteklapperne Alkoholisme Medfødte årsager Erhvervet immundefekt syndrom Hjerteinsufficiens kan udløses af: Diabetes Anæmi Stofsskiftesygdom (3)

32 Tabel Tegn og symptomer på hjerteinsufficiens. Venstresidig hjerteinsufficiens (lav EF / pulmonal stase) Højresidig hjerteinsufficiens (systemisk venøs stase) Dyspnø Orthopnø Periodevis natlig dyspnø Træthed, udmattelse Hoste Perifere ødemer Vægtøgning Kardial kakeksi Kvalme Træthed, udmattelse Disse symptomer kan ledsages af: Angina pectoris Hurtigt åndedræt Halsvenestase Stasekrepitation Pleura eksudat Kolde ekstremiteter Tachycardi (VT, Afl. ) Leverstase, ascites Galloprytme, ekstrasystoler Forstørret hjerteskygge på røntgen(4).

33 Referencer : 1. Colucci W, Braunwald E. Pathofysiology of heart failure. in: Braunwald E, ed.heart disease. 5 th Edithion. Philadelphia: WB Saunders, 1997; Cardiology Preeminence Roundtable. CHF in Brief. in: Beyound four walls: research summary for clinical and administrators for CHF management. Washington D.C.:The Advisory Board Company, Adams KF, Zannad F. Clinical definition and epidemiology of advanced heart faliure. Am Heart J 1998:135(suppl.2, part 6):S204-S Canadian Cardiovascular Society. Report on the 1993 Consensus conference on the diagnosis and Treatment og Heart Failure. Guidelines for the management of heart failure. Toronto: Publications Ontario, 1996.

34 Patientinformation 1 Forandringerne ved hjertesvigt / hjerteinsufficiens Hvordan det normale hjerte fungerer Hjertet er en hul muskel cirka på størrelse med din knyttede hånd. Det pumper det iltede og næringsberigede blod ud i kroppen. Hjertet har fire kamre: to foroven kaldet atrierne, og to forneden, kaldet ventriklerne. Den højre side modtager det af iltede blod fra kroppen og pumper det gennem lungerne for at berige det med ilt igen. Blodet modtages fra lungerne i venstre side af hjertet, hvorfra det pumpes ud i kroppen igen. Når du har hjerteinsufficiens, er hjertet ude af stand til at pumpe en tilfredsstillende mængde blod ud i kroppen. Blodet som skulle have været transporteret videre ud i kroppen kan komme til at stå i kø i kroppens andre organer eller i vævet, såsom lungevævet, i benene og i mave-tarm systemet heriblandt leveren og tarmene.

35 Hvilken rolle spiller hjertet? Hjertet er delt i en venstre og en højre side Den venstre side af hjertet pumper iltet blod ud til muskler, hud og de indre organer gennem de årer der kaldes arterierne. Den venstre side af hjertet er vist på figur 5.3 som (1). På samme tid som blodet afgiver ilt og næringsstoffer til cellerne fjerner det også affaldsstofferne fra selv samme celler. Det iltfattige blod med affaldsstofferne returnerer via årer kaldet vener tilbage til højre hjertekammer (2). Herfra bliver blodet pumpet gennem lungerne (3) hvor det bliver iltet og renset for kuldioxid. Så vender det tilbage til hjertets venstre side gennem lungevenerne (4) så det igen kan blive pumpet ud i kroppen. Blodet bliver renset for de fleste af de affaldsstoffer der er ophobet i blodet på vej gennem leveren og nyrerne.

36 Hvorfor har jeg hjertesvigt? Der kan være mange årsager til at du har fået hjertesvigt. Det kan bl.a skyldes: 1. En blodprop i hjertets kranspulsårer. 2. Din hjertemuskel er ude af stand til at pumpe effektivt. 3. Forhøjet blodtryk gennem længere tid. 4. Problemer med en eller flere af hjerteklapperne. 5. For stort alkoholindtag over længere tid. 6. En medfødt hjertedefekt. Hjertesvigt er en sygdom hvor symptomerne kan behandles, men som i de fleste tilfælde ikke kan kureres! Hvad er symptomerne på hjertesvigt? Symptomerne på hjertesvigt kan være mange, afhængig af graden af sygdommen. Det kan f.eks. være: Træthed Svaghedsfornemmelse Kolde hænder og fødder Manglende appetit Hævede ben og ankler Åndenød Tør, uproduktiv hoste Afbrudt søvn p.g.a åndenød og evt. kvælningsfornemmelse

37 Svært ved at ligge fladt i sengen Hvilken behandling skal jeg forvente? Du vil blive anbefalet at tage en del forskellig medicin, både medicin der bedrer tilstanden her og nu, og medicin der skal bedre symptomerne på længere sigt. Samtidig vil du blive tilbudt undervisning, i hvordan du bedst lever med din sygdom og i den forbindelse finde ud af, om der er nogle ting, du skal ændre på i forhold til din nuværende livsstil. Kost/diæt-overvejelser - information til behandler-teamet Det er vigtigt med rigtig ernæring til patienter med hjerteinsufficiens ( HF ) : - lav saltindtagelse - reduceret alkoholindtagelse - bestemmelse af patientens BMI (kardial kakeksi) - hyperkolesterolæmi - diabetes mellitus (1) Når vi diskuterer diæt og ernæring, er det vigtigt at involvere patientens ægtefælle, familiemedlemmer og primærsektoren. I mange tilfælde (især med mænd) er det ikke HF-patienten, der primært tilbereder familiens måltider, og patienten er således ikke klar over antal af kalorier, salt og fedtindholdet i den mad, han/hun

38 indtager. I de tilfælde, hvor patientens kost skal ændres, er involvering af familiemedlemmer i kostomlægningen med til at fremme compliance. Forbrugerstyrelsen har udgivet pjecen Syv råd om din kost, som evt. kan udleveres til patienten. Ved at opfordre patienterne til at sammensætte deres kost efter madpyramiden, sikrer vi os, at de får dækket deres daglige behov for essentielle næringsstoffer og vitaminer. Drejer det sig om patienter med DM og overvægtige eller underernærede patienter ( se side 10 ), skal patienterne henvises til diætist. Har patienten HF på baggrund af iskæmisk hjertesygdom og har hyperkolesterolæmi, følges de internationale retningslinier om diætvejledning og evt. medicinsk behandling påbegyndes. Ses forhøjet triglycerid skyldes dette ofte alkoholpåvirkning af leveren. Hos patienter med DM ses også en vis stigning af triglycerid. Hjerteforeningens pjece om Forhøjet Kolesterol udleveres. Lavere salt-indtagelse: Saltindtagelse hos patienter med HF skal begrænses, natrium ikke udskilles effektivt nok hos disse patienter. Hos patienter, der tager diuretika, nedsættes diurtikas virkning, hvis saltindtagelsen ikke begrænses. Gennemsnitligt har en person brug for < 500 mg salt/dag. Undersøgelser har vist, at indtaget af salt hos personer i Danmark i gennemsnit er 10 g/person/dag, hvoraf mere end 50 % skyldes salt tilsat under

39 fødevarernes industrielle forarbejdning. Det anses for ønskværdigt at begrænse saltindtaget til 5 g/person/dag, og det lader sig nogenlunde gøre, hvis der ikke tilsættes ekstra salt til maden. Og det gælder både ved bordet og ved kødgryderne. Hos patienter, der tager større doser Furix, må saltindtagelsen pr. dag evt. yderligere begrænses. Råd til patienterne: - Brug ikke saltbøssen fjern den fra middagsbordet - Undgå fødevarer med højt saltindhold som f.eks. spegepølse, bacon, chips, røgede fødevarer, peanuts, salt-lakrids etc. - Undgå evt. at tilsætte salt ved tilberedning - Vær opmærksom på skjulte kilder med salt f.eks. brød. 1 skive brød indeholder 150 mg salt - Læs evt. varedeklarationerne Vurdering af patientens saltindtag/mål for reduktion: Spørgsmål der vil hjælpe til at vurdere patientens saltindtag: - Hvem tilbereder din mad? - Tilsættes salt under tilberedningen? - Bruger du ekstra salt ved middagsbordet? - Hvor meget brød spiser du? - Hvor ofte spiser du færdiglavede retter? For at nå målet med lavere saltindtag, er det vigtigt at starte med at sætte lave opnåelige mål med patienten, f.eks. fjerne saltbøssen fra middagsbordet, undgå færdiglavede retter o.s.v. Tal med patienten om evt. prioritering af de ændringer, der er nødvendige, men

40 hjælp ham/hende med at vælge, hvad der vil have den største effekt for ham/hende. Bestemmelse af BMI/kardial kakeksi: Ved at bestemme patientens BMI får vi et indtryk af dennes ernæringstilstand. Overvægt (BMI > 25 kg/m) er en yderligere belastning for hjertet hos en patient med HF. Vægttab er derfor tilrådeligt hos disse patienter. Undervægtig (BMI < 19 kg/m) ses hos patienter med hjerteinsufficiens i de sidste stadier af sygdommen, også kaldet kardial kakeksi. Det er endnu uklart, hvad der er årsagen, men undersøgelser har vist, at der er en øget energiomsætning hos patienter med HF. Dette skyldes sandsynligvis det øgede respirationsarbejde, der medfører en øget energiomsætning. Underernæring i sig selv medfører, at hjertemusklen aftager i vægt. For at undgå en yderligere svækkelse af hjertet er det derfor vigtigt at opnå en så god ernæringstilstand som muligt, ligesom dette vil kunne fremme patientens velvære. Kostråd: - patienten skal tilbydes mange små måltider f.eks. 6 måltider dagligt - patienten skal have oplysning om energi- og proteinrig mad og drikke, d.v.s. at prioritere kød og kartofler frem for energifattige grøntsager, ligesom at prioritere fløde frem for mælk, og mælkeprodukter frem for saft og juice. - Flydende spiser som yoghurt, koldskål og proteindrikke af forskellige fabrikater vil være et godt kosttilskud. Der er tilskud, hvis der udstedes recept.

41 - 1 almindelig vitaminpille dagligt kan anbefales. Alkohol: Indtagelse af større mængder alkohol øger risikoen for hjertesygdom (Kardiomyopathi). Hos patienter med kendt kardiel lidelse nedsættes myokardiets kontraktilitet ved større indtagelse af alkohol på én gang. Det anbefales, at Sundhedsstyrelsens rekommandationer overholdes, d.v.s. max 21 genstande/uge for mænd og max 14 genstande/uge for kvinder. Patienter med alkoholbetinget kardiomyopathi bør overhovedet ikke indtage alkohol. Rygning: Rygestop anbefales til alle patienter med HF, især hos de patienter der lider af IHD. Væskerestriktion: Hos den svært hjerteinsufficiente patient, NYHA 4 med samtidig hypo-natriæmi kan det blive nødvendigt med væskerestriktion på 1 liter/døgnet. Rekommanderet daglig væskeindtagelse for stabile HFpatienter er 2-2½ liter/døgnet. Patienterne må rådgives om, at det ikke kun drejer sig om at tænke over, hvor meget de drikker, men at maden også indeholder væske f.eks. suppe, som skal tælles med i regnskabet.

42 Daglig vejning: Patientens vægt skal noteres ved hvert klinik-besøg for at vise, om den er stabil, eller der er tegn på væskeretention. Patienten skal ligeledes opfordres til at veje sig dagligt eller hver 2. dag især hvis han/hun tager vanddrivende medicin. Specielle instrukser til patienten: - Vej dig på samme tid hver gang f.eks. efter at have været på toilettet om morgenen - vej dig før morgenmad - vær iklædt det samme tøj - brug samme vægt Patienten rådgives om at tage kontakt til klinikken, hvis han/hun stiger eller taber sig hurtigt i vægt. Et dagligt vægtskema (se side ) vil hjælpe til at kontrollere vægten og støtte patienten i selvadministration af den diuretiske behandling. Reference : 1. Dracup K, Baker D, Dunbar SB, et al. Management of heart failure: Counselling, education and lifestile modification. JAMA 1994; 272:

43 Patientinformation 2 Kosthensyn Saltindtag: Mennesker med kronisk hjertesvigt er nødt til at være opmærksom på sit daglige saltindtag. Salt kan tilbageholde væske i kroppen, som kan medføre dannelsen af ødemer og dermed en yderligere belastning for hjertet. Du må indtage mellem 3 5 g salt/døgnet. Råd du bør følge: - Brug ikke saltbøssen ved middagsbordet. I stedet for salt anvend krydderurter, krydderier, hvidløg eller saltsurrogater. Ved at fjerne saltbøssen, gør du et stort fremskridt i at holde en saltfattig diæt. - Tilsæt ikke salt under tilberedningen af din mad. - Tjek fødevarerne for saltindhold. - Spis mere frisk frugt og grønsager. - Undlad at spise bacon, spegepølse, chips, peanuts, røgede fødevarer og salt-lakrids. I færdiglavede retter og dåsemad er der ligeledes meget salt. Af andre fødevarer, der indeholder meget salt skal nævnes: - ost, ketchup, barbecue sauce, soya sauce, salatdressing.

44 Læs på varedeklarationerne. Kalium: Tager du vanddrivende medicin, og selv om du får kaliumtilskud, kan du have brug for øge dit indtag af fødevarer, der indeholder kalium. Tal med din læge eller sygeplejersken i klinikken. Liste over fødevarer, der indeholder kalium: - kylling, fisk, kød, bananer, frugter (tænk på jordbær)/frugtjuice, sveskejuice, dadler, rosiner, svampe, kartofler, spinat, squash og tomater. Som led i den medicinske behandling af din hjertesvigt kan du få Spiron. Spiron er et kalium-besparende lettere vanddrivende middel, så du får måske slet ikke kaliumtilskud, selv om du får Furix. I klinikken vil vi følge kaliumniveauet i blodet med hyppige blodprøver. Hvis kalium bliver for højt, skal du også tænke på den kost, du spiser, idet du så i et vis omfang må begrænse eller helt ophører med at indtage kaliumholdigt føde. F.eks. vil indtagelse af 1 banan svarer til 1 Kaleorid-tablet, og hvis du overvejende drikker juice, må du stoppe med det. Tal med sygeplejersken i klinikken om det. Væskeindtag: Du er nødt til at begrænse din væskeindtagelse noget, idet jo mere blod, der er i din krop, jo mere skal dit hjerte arbejde. Dette ekstra arbejde belaster hjertet mere hos mennesker med hjertesvigt. Det er derfor vigtigt at være opmærksom på, hvor meget du drikker/døgnet især hvis du får vanddrivende

45 medicin. Du må hverken få for meget eller for lidt væske. De fleste mennesker med hjertesvigt må drikke mellem 2 2½ liter/døgnet. Husk at medregne den væske, der findes i din kost, f.eks. suppe og den væske du indtager i forbindelse med din medicin. Tal med sygeplejersken i klinikken om det væskeindtag, du har i døgnet, er det rigtige, og også om det er det rigtige, du indtager. Føler du dig tør i munden, kan du evt. afhjælpe problemet med at tygge tyggegummi eller sutte på et bolche eller lign. Du kan evt. også skylle mundhulen med en smule vand uden at drikke det. Følgende liste skal medregnes som væskeindtag: - vand, kaffe, te, suppe, is, isterninger, juice, mælk, yoghurt, sorbet, vin drinks og øl. Tilladt væskeindtag/døgnet: Kostråd / livsstilsændringer: Nu da du skal tænke over, hvad du må spise, er det vigtigt at følge Forbrugerstyrelsens principper for en sund kost. Læs evt. pjecen Syv råd om din kost udgivet af Forbrugerstyrelsen. Overvægt: Er du overvægtig, anbefales du at tabe dig, da den ekstra vægt er en yderligere belastning for dit hjerte. Har du måske samtidig sukkersyge, skal du følges af specielle centre/afdelinger. Snak med sygeplejersken i klinikken om evt. henvisning til diætist til råd og vejledning om vægttab.

46 Forhøjet kolesterol: Har du haft en blodprop i dit hjerte, eller lider du af åreforkalkning, skal du tage specielle hensyn til din kost, hvis du har forhøjet kolesterol. Kostråd: - Væk med pattedyrsfedt. - Spis alt godt fra haven. - Spis alt godt fra havet. Find råd og vejledning i Hjerteforeningens pjece om Forhøjet Kolesterol Rygning: Uanset årsagen til at du har fået hjertesvigt, anbefales du at stoppe med at ryge. Rygning ødelægger karvæggen i de store pulsåre, således at kolesterol lettere trænger ind i karvæggen, hvilket kan medfører dannelsen af åreforkalkning. På mange hospitaler kan man få hjælp til rygestop ved specielt uddannede rygestop-instruktører, som arrangerer kurser. Du kan ligeledes tage kontakt til Hjerteforeningen, som gerne vil være behjælpelig i forbindelse med rygeophør. Alkohol: Følg Sundhedsstyrelsens rekommandationer: Mænd - 21 genstande /uge Kvinder 14 genstande/uge Har du fået hjertesvigt p.g.a. et overforbrug af alkohol, opfordres du til helt at holde op med at drikke alkohol.

47 Undervægt: Er du undervægtig, hænger det måske sammen med, at du ikke har så megen lyst til at spise p.g.a. kvalme, eller at du får åndenød i forbindelse med måltidet, eller at du har en hurtigere mæthedsfølelse. Kvalmen kan skyldes den medicin, du får så det er i alle tilfælde vigtigt at nævne det for sygeplejersken eller lægen. Den hurtigere mæthedsfølelse skyldes væske omkring mavesækken og tarmene, hvilket ses hos mennesker med hjertesvigt. Åndenøden ses især i forbindelse med større måltider, idet der bliver behov for en øget blodgennemstrømning til tarmene. Dette stiller øgede krav til hjertet, som hos mennesker med hjertesvigt, ikke helt kan honoreres. Kostråd: - Spis mange små måltider, gerne 6 måltider om dagen. - Spis mere energi- og proteinrig kost, dvs. spis mere kød og kartofler frem for energifattige grønsager. Brug fløde frem for mælk og mælkeprodukter frem for juice og saft, hvor det er muligt. - Flydende spiser som yoghurt, koldskål og diverse proteindrikke har et højt indhold af protein, og de forlader hurtigere mavesækken end andre tunge spiser, hvorved fornemmelsen af kvalme forsvinder. Husk proteindrikke eller pulver kan fås på recept, så du får tilskud. - 1 almindelig vitaminpille dagligt anbefales

48 - I visse tilfælde kan man have gavn af kvalmestillende medicin. Spørg dit behandlingssted.

49 Patientinformation 3 Vægtskema Vejledning: 1. Vej dig hver morgen, efter du har været på toilettet, før morgenmad, iført sammenlignelig påklædning og brug altid den samme vægt. Noter din vægt ned. Min normal vægt er: Den vanddrivende pille hedder: Dosis: 2. Hvis du stiger i vægt i løbet af natten med 1 2 kg, skal du øge den vanddrivende dosis til: 3. Når vægten igen er nede på din normalvægt, går du tilbage på din sædvanlige vanddrivende dosis. 4. Hvis vægten ikke er kommet ned på din normalvægt efter 3 dage på den øgede dosis, skal du tage kontakt til Hjertesvigtklinikken på tlf.: 5. Hvis du stiger i vægt i løbet af natten med 3 4 kg, skal du øge den vanddrivende dosis til: 6. Gælder samme regel som under punkt Gælder samme regel som under punkt Hvis du taber dig med 1 2 kg i løbet af natten, skal du sænke den vanddrivende dosis til:

50 9. Når vægten atter er kommet op på din normalvægt, går du tilbage på din sædvanlige vanddrivende dosis. 10. Hvis du atter taber dig 1 2 kg i løbet af natten, skal du tage kontakt til Hjertesvigtklinikken på tlf.: 11. Hvis du taber dig med 3 4 kg i løbet af natten, skal du holde pause med den vanddrivende medicin og den næstfølgende hverdag tage kontakt til Hjertesvigtklinikken på tlf.: HUSK det er ok at rykke indtagelsen af sin vanddrivende medicin fra morgen til middag, hvis du skal noget om formiddagen, hvor det vil være uhensigtsmæssigt at skulle være afhængig af et toilet. Viste du, at et menneske kan indeholde 5 liter væske, uden at det nødvendigvis vil give dig symptomer i form af ødemer i benene eller udtalt åndenød, MEN vægten vil stige, så du kan nå at handle hensigtsmæssigt på det. Det er derfor, det er så vigtigt at veje sig dagligt eller hver 2. dag.

51 Patientinformation 3 Vægtskema: Dato Vægt Ændret dosis til Notater ( f.eks dine sympt.)

52 Fysisk træning information til behandlerteamet For nogle år tilbage mente man at fysisk træning til patienter med hjertesvigt var kontraindiceret. Imidlertid synes der nu at være betydelig evidens for den gavnlige effekt af fysisk træning til denne patientgruppe. Et systematisk review fra 2002 (1) gennemgår adskillige studier der stort set alle (bortset fra 4 ud af 31) rapporterede positiv træningseffekt f.eks. vurderet ved forbedret VO2 max, hvilepuls, systolisk blodtryk, ventilation eller anaerob tærskel. Alle studier er udført på stabile patienter i NYHA-klasse II og III og de fleste studier ekskluderede patienter med konkurrerende sygdomme f.eks. diabetes eller kronisk obstruktiv lungesygdom. Livskvaliteten blev vurderet i nogle studier og viste forbedring med træning i 11 ud af 16 studier. Træning medfører at patienterne føler mindre træthed, mindre åndenød og bedre tolererer fysisk aktivitet. De bliver dermed i stand til at klare dagligdagens gøremål, bliver mindre deprimerede og opnår en følelse af alment velbefindende og derigennem bedre livskvalitet. Et enkelt randomiseret, kontrolleret studie viste at træning var associeret med lavere mortalitet og lavere genindlæggelsesfrekvens(2). Hos patienter der får diagnosticeret hjertesvigt er graden af kondition og almen sundhed forud for diagnosen meget forskellig, men ofte havde de i forvejen et problem med overvægt og manglende motion. Dette forhold gør at det kan være en virkelig udfordring at få sammensat et trænings-program, som patienten vil følge. Klassifikationen af fysisk aktivitet for hjertesvigtspatienter (NYHA) kan fungere som guide for hvor hårdt din patient bør træne: NYHA I: ingen begrænsninger i fysisk aktivitet. Træning i 30 minuttet eller længere.

53 NYHA II: Få begrænsninger i fysisk aktivitet. Det meste træning er der ingen restriktioner på, imidlertid vil almindelig træning kunne resultere i træthed og åndenød. NYHA III: Betydelig begrænsning i fysisk aktivitet. Der bør være moderate restriktioner på almindelig fysisk træning. Patienten vil måske kun være i stand til at gå 10 minutter pr. dag. NYHA IV: Alvorlig begrænsning i fysisk formåen. Enhver anstrengelse kan øge alment ubehag og resultere i øget åndenød og angina. Sådan hjælper du din patient til at opstille realistiske mål for træningen: 1. Lav en status for patientens nuværende funktionsniveau og motionsvaner. Du kan anvende følgende spørgsmål: Hvor mange meter kan du gå før du må stoppe på grund af åndenød eller træthed? Har du åndenød ved minimal aktivitet eller vågner du nogen gange med åndenød? Har du ubehag i brystregionen når du går? Hvilken type aktivitet / motion synes du bedst om nu? Og før i tiden? Der kan evt. laves seks minutters gangtest til afklaring af funktionsniveau. 2. Involver dine patienter i egen sygdom og behandling og klæd dem på til at tage ansvar for eget liv og velbefindende. 3. Hjælp dine patienter med at tilrettelægge et træningsprogram der gør dem i stand til at øge aktivitetsniveauet i deres eget tempo. Tips til samtalen omkring motion! Forklar fordelene ved motion: Forbedret muskelkraft Reducerer knoglernes afkalkning

54 Forbedret funktionsniveau Forbedret livskvalitet Udstik et passende træningsprogram for dine patienter! Gå fra det simple til det komplekse: For eksempel, start med at gå en kort fastlagt distance hver dag, noter symptomerne og øg så langsomt distancen herefter. Øg mængden og typen af aktiviteter i forhold til symptomer: Dagligdags gøremål så som havearbejde, indkøb og rengøring monitoreres i forhold til symptomer. Introducer andre aktiviteter efter patientens ønsker, muligheder og fysisk formåen, så som svømning, golf, etc. Specifikke tips til at øge den fysiske aktivitet! Fordel evt. din træning over dagen. Små korte perioder. Træn aldrig lige efter et måltid Få træningen til at være en del af den daglige rutine Ved vedvarende åndenød, smerter eller trykken i brystet kontakt da behandlerstedet. Tips til en sikker træning! Anbefal opvarmnings - og afslapningsøvelser Anbefal mindre træningssekvenser med et passende mellemrum i stedet for at lave for meget på én gang. Fraråd pludselige ændringer i træningsintensiteten, ligesom statisk belastning bør undgås.

55 Samtidig med at vigtigheden af fysisk træning pointeres, skal nødvendigheden af hvile og afslapning samtidig nævnes. Patienterne skal rådgives om: At skifte mellem perioder med hvile og perioder med motion eller andre aktiviteter i løbet af dagen. At hvile kan gøres på mange måder, f.eks når man læser eller ser tv, men selvfølgelig også når man sover. At sørge for at aflaste dagligdagen så meget som muligt for at spare på energien. F.eks. ved at anskaffe sig hjælpemidler så som badestol, invalideskilt til bilen o.s.v. At sørge for at sidde med benene højt når der hviles, så ødemdannelse undgås. Seksuel aktivitet Frygten for fysisk anstrengelse kan i visse tilfælde være medvirkende til den høje forekomst af seksuel dysfunktion, der ses hos patienter med kronisk hjertesvigt(3). Da der almindeligvis er en vis tilbageholdenhed eller flovhed ved at tale om emnet, er det vigtigt at patienterne får en viden om hvilke forhold, der gør sig gældende i forbindelse med seksualdrift og diagnosen hjertesvigt. i den forbindelse gennemgå forskellige muligheder for medicinsk terapi. Selvom patientens seksualliv nødvendigvis må ændre karakter hos patienter med begrænset fysisk formåen, er der ingen grund til at være totalt afholdende. Som hovedregel kan patienterne forsætte deres normale sexliv, men skal rådgives om ikke at have sex hvis de i forvejen er trætte, anspændte eller lige har udsat sig selv for anstrengende aktivitet. Fordi det at diskuterer sex er et så følsomt emne, kan man ikke regne med at patienterne bringer det på bane af dem selv. Vi skal som behandlere være forberedt på at introducere emnet i forbindelse med den øvrige information og vejledning, på en ligefrem og støttende facon.

56 Referencer : 1. Lloyd-Williams F, Mair FS, Leitner M. Exercise training and heartfailure: A systematic rewiev of current evidence. Br J Gen Pract 2002; 52(474): Belardinelli R, Georgiou D, Cianci G, Purcaro A: Randomized, controlled trial of long term moderate exercise training in chronic hearth failure: Effects on functional capacity, quality of life, and clinical outcome. Circulation 1999; 99(9): Dracup K, Baker D, Dunbar SB, et al. Management of heart failure: Counselling, education and lifestile modification. JAMA 1994; 272:

57 Patientinformation 4 Motioner og få kontrol over dit helbred! Fysisk aktivitet er godt for dit hjerte og din almene sundhed. Et træningsprogram vil gøre dig i stand til at øge din styrke gradvist og undgå overbelastning af dit hjerte. Motion kan: Være med til at øge musklernes spændstighed og styrke Forbedre din evne til at klare dagligdagen Reducere dine hjertesvigtssymptomer ( så som åndenød og træthed ) Motion behøver ikke at være anstrengende for at være udbytterigt. ( Faktisk bør hård træning undgås når man har sygdommen hjertesvigt ) Før du starter på et træningsprogram skal du: 1. Diskutere det med lægen eller sygeplejersken i hjertesvigtsklinikken, og sammen med dem sætte realistiske mål. 2. Planlægge din træning til tidspunkter hvor du føler dig mest energisk, for eksempel tidligt om morgenen eller lige efter et eftermiddagshvil. 3. Sørge for at lave udstrækningsøvelser. 4. Hvil hyppigt imellem perioder med aktivitet. Nogle foretrækker at motionere i kortere perioder ud over dagen, afhængigt af energiniveau. For eksempel 10 minutters gang om morgenen,

58 efterfulgt af 10 minutters udstrækning om eftermiddagen og 10 minutters gang om aftenen, Udstræknings øvelser! 1. Hovedøvelser: Kik ligeud, drej langsomt hovedet til den ene side og hold strækket i 10 sekunder, tilbage til midten og derefter til den anden side og hold strækket. Dette gentages tre gange. 2. Skulder løft: Sid i en stol, løft langsomt skulderne op til begge ører samtidig med at armene føres bagover og skulderbladene presses sammen, sænk langsomt skuldrene igen. Gentages 5-10 gange. 3. Skulder rotation: Løft begge arme ud til siderne i skulderhøjde. Lav små cirkelbevægelser med begge arme først forlæns så baglæns. Gang! At gå er en simpel og effektiv træningsøvelse som er ideel til at forbedre dit aktivitetsniveau og din kondition. Her er nogle ideer til at komme i gang med et "gang-program". Før du starter er det en god idé at tale med dit kontrolsted først. Uge 1-2: Gå 5-10 minutter Uge 3-4: Gå minutter Uge 5-6: Gå minutter Uge 7-8: Gå minutter Gåturene skal foregå i et behageligt tempo! Sæt dig personlige mål! Gør motion til en del af den daglige rutine, som det at børste tænder og gå i bad. Find dig evt. en kammerat at træne med. Vælg en form for træning som interesserer dig og som du holder af.

59 Før dagbog over din træning. Dette vil ikke bare forstærke dine træningsvaner, men også være med til at give dig selv og dit behandlingssted en idé om de fremskridt du gør. Motion / træning som bør undgås! Tunge løft Snerydning Mave- og armbøjninger Tungt husarbejde ( Vindues pudsning, skuring af gulve ) Skubbe tunge ting Konkurrencesport Badminton, tennis og squash Stop træningen med det samme hvis du: Får ubehagelig åndenød Føler dig ubehagelig til mode Har hjertebanken Føler dig svag, træt eller svimmel Får hjertesmerter Seksuel aktivitet Din hjertesygdom betyder ikke at du ikke må dyrke sex. Normalt kan du forsætte dit seksual liv, men det anbefales, at du ikke har sex: Hvis du føler dig træt eller anspændt Efter et stort måltid Efter du har udført andre aktiviteter der allerede har krævet en del energi af dig.

60 Patientinformation 5 Trænings skema Dato Tidspunkt Tidsforbrug Trænings mål Kommentarer

61 Medicinsk behandling - Information til behandlerteamet Der vil blive ordineret mange forskellige medikamina til patienter med hjerteinsufficiens. Den følgende information vil hjælpe det professionelle team til at kunne informere patienterne fuldt ud om hvert medikaminas farmakologiske virkning og kliniske effekt. Patienterne skal have at vide at ved at have kontakt til få behandlere sikres bedre kontinuitet i plejen. ACE-hæmmer: Patienter med HF har øget aktivering af deres renin-angiotensinaldosteron-system, hvilket resulterer i et øget niveau af angiotensin II, som øger salt- og vandretensionen. ACE-hæmmer bevirker en sænkelse af angiotensin II produktionen, som så resulterer i en bedring af hjertets hæmodynamiske funktion hos HF-patienter. Utallige studier har bevist at ACE-hæmmer har stor betydning uanset hvilket stadium af hjerteinsufficiens, der er tale om (1). ACE-hæmmer har vist sig at bedre såvel symptomerne som overlevelsen. Bedringen af symptomerne skyldes, at ACE-hæmning medfører forbedret pumpefunktion af venstre ventrikel, after-load-reduktion og natriurese. Den forbedrede overlevelse skyldes formentlig dels behandling af hjerteinsufficiensen, dels forebyggelse af forværring af denne. Man skal være opmærksom på, at mens små doser ACE-hæmmere godt kan give en vis symptomforbedring, er den forbedrede overlevelse vist ved anvendelse af relativt store doser ACE-hæmmere. Humane undersøgelser har vist, at ACE-hæmere påvirker remodeleringen af venstre ventrikel efter AMI. Således har ACEhæmmere en forebyggende effekt over for den progressive venstre ventrikeldilatation, der ofte indtræder efter AMI. Behandling påbegyndt 1. eller 2. uge efter AMI har vist at reducere den kardiovaskulære mortalitet med reduceret venstre ventrikelfunktion (EF 40 %)og /eller kliniske tegn

62 på hjerteinsufficiens. Tillige reduceres forekomsten og sværhedsgraden af hjerteinsufficiens samt risiko for reinfarkt. Trods dette bliver ACE-hæmmer ikke brugt i tilstrækkelig grad af læger p.gr.a bekymring for ACE-hæmmers bivirkningsprofil (oftest en unødig bekymring hvis medicinen optitreres forsigtigt under hensyntagen af BT samt kontrol af nyrefunktion og kalium). Typiske bivirkninger: Nyrepåvirkning, hypotension, svimmelhed, hoste (5%), hyperkaliæmi ved samtidig indgift af aldosteronantagonister. Sjældne bivirkninger: Hududslæt, øvre abdominalsmerter, hovedpine, konfusion, uræmi, impotens. Kontraindikation: nyrearteriestenose og angioneurotisk ødem Eksempel på optitreringsmodul: Før optitrering er det vigtigt at have undersøgt kreatinin og kalium samt målt BT. Forsigtighed ved aortastenose. Som hovedregel startes med 0,5 mg trandolapril (Odrik, Gopten), som fordobles minimum hver 14.dag til slutdosis 4 mg/dgl. Såfremt patienterne ikke har ortostatiske symptomer, behøver de ikke at komme til klinisk kontrol. Se-kreatinin skal kontrolleres efter 1 uge og patienten skal komme til klinisk kontrol efter 2 uger. BT kontrolleres og ved værdi <90 mmhg eller hvis sekreatinin er steget med mere end % konfereres evt. med lægen. Se-kreatinin kontrolleres det 1. år 4 gange årligt herefter minimum x 1 årligt. Alternativt perindopril ( Coversyl ) fra 2mg op til 4 mg. Angiotensin 2 hæmmer:

63 AT2 hæmmer anvendes i stedet for ACE-hæmmer hos patienter som får bivirkning i form af hoste. Kan evt. også gives sammen med ACEhæmmer i de tilfælde, hvor beta-blokkere er kontraindiceret eller ikke tolereres. Bivirkninger: Milde og ofte forbigående. Svimmelhed. Sjældent: Ortostatisk hypotension, udslæt, hyperkaliæmi og forhøjede levertal, som nomaliseres ved seponering. Kontraindikation: nyrearteriestenose Eksempel på optitreringsmodul: Før optitrering samme forholdsregler som ved ACEhæmmer Der kan anvendes valsartan (Diovan) 80 mg initialt. Dosis fordobles efter minimum 2 uger til slutdosis 160 mg x 2. I forhold til kliniske kontroller se under ACEhæmmer. 2.mulighed er losartan (Cozaar) 12,5 mg initialt stigende til mg/dgl. (Ved vægt > 85 kg). 3. mulighed candasartan (Atacand) fra 4 mg x 1 op til 16/32 mg x 1. Beta-blokkerere: Start og optitrering af beta-blokkere er det vanskeligste i hjerteinsufficiensbehandlingen. Forudsætningen for at en beta-blokker behandling kan startes og videreføres er, at patienten ikke har manifest væskeansamling. Manifest lungestase, natlig åndenød og perifere ødemer skal være fjernet med diuretika, før beta-blokker kan startes eller yderligere optitreres.

64 Beta-blokkere forbedrer arbejdsevnen og hjertets pumpefunktion hos patienter med hjerteinsufficiens, idet frekvensen sættes ned. Det er vigtigt at starte med små doser og langsomt øge dosis over uger. Normalt kan klinisk effekt først forventes efter 4-6 uger. Et stort amerikansk studie har vist, at carvedilol ud over at have symptomatisk effekt på hjerteinsufficiens også reducerer mortaliteten med 65 %. Studiet er udført hos patienter med EF < 35 %, som i forvejen var i behandling med ACE-hæmmere og diuretika. CIBIS-II og Merit-HFundersøgelserne (henholdsvis bisoprolol og metroprolol) viste ligeledes en reduktion i dødeligheden på 34 %, og disse studier blev stoppet før tid p.g.a. overdødelighed i placebogruppen. Patienterne i de 2 undersøgelser fik ligeledes adderet beta-blokker oven i behandling med ACE-hæmmere og diuretika + evt. Digoxin. Når først patienterne er startet på beta-blokker behandling, er de kliniske besøg og kontroller afgørende. Patienterne kan opleve, at der sker en forværring af deres åndenød, ødemer eller vægtstigning. Det kan da blive nødvendigt at øge den diuretiske behandling i et stykke tid, indtil bivirkningen i form af væskeretention, som kan ses i de første uger, fortager sig igen. Denne bivirkning kan evt. forekomme igen efter hver dosisøgning. Ved den kliniske kontrol spørges til bivirkninger, og hvis de er generende, skal optitreringen afbrydes og dosis evt. sættes lidt ned. Når patienten har vænnet sig til et givet niveau, kan optitreringen fortsættes. Bivirkning: Træthed og svimmelhed, muskulær træthed, søvnforstyrrelser i form af mareridt, depression, kvalme og diaré, bradycardi, kolde hænder og fødder, hypotension, impotens. Kontraindikation: Astma og AV-blok. Bradykardi. Seponeringssyndrom : Pludselig seponering kan give anledning til takycardi, hovedpine, svedeture og trykken i brystet. Man bør derfor altid

65 trappe ud af behandlingen over 1-2 uger, specielt hvis det drejer sig om patienter med IHD. Eksempel på optitreringsmodul: Før optitrering skal der foreligge EKG og BT Carvedilol (Dimitone) startdosis 3,125 mg x 2 med fordobling hver 2. uge (evt. længere interval) til 25 mg x 2 (vægt > 85 kg da 50 mg x 2) Bisoprolol (Emconcor) startdosis 1,25 mg x 1 med øgning 1,25 mg hver uge til 5 mg, herefter 2,5 mg hver 4. uge til 10 mg x 2 Metoprolol (Selo-Zok) startdosis 25 mg x 1 (12,5 mg x 1 NYHA III-IV) med fordobling hver 2. uge til maksimalt 200 mg x 1 EKG tages efter behov. Pulsen bestemmes efter hver dosisøgning. BT måles ved hver klinisk kontrol. Ved BT < 90mm HG rådføres med lægen. Problemet med BT kan evt. skyldes overbehandling med diuretika. Det kan somme tider også være nødvendigt i en periode at reducere i ACEhæmmer dosis, indtil beta-blokker dosis er kommet op, og tilvænningen er sket, hvorefter ACE-hæmmer dosis atter kan optitreres. Diuretika: Den diuretiske behandling spiller en afgørende rolle i både den akutte som kroniske behandling af HF. Behandlingen resulterer i et fald i den perifere karmodstand og en øget kapacitet i det venøse kredsløb og i øget diurese. Den diuretiske behandling er således den eneste behandlingsform mod hjerteinsufficiens, som patienterne med stor

66 sikkerhed kan mærke nytten af, i form af aftagende åndenød eller aftagende ødemer. Diuretika er ren symptomatisk behandling, og patienterne bør sjældent få en helt fast dosis diuretika. Behandlingen monitoreres derfor dels ved at spørge til symptomer og dels ved at følge patientens vægt. Det er vigtigt at spørge til patientens normalvægt, og bede patienten om at holde øje med, hvilken vægt han/hun havde det bedst på. Patienten får således en udgangsdosis for diuretika og bliver instrueret i at veje sig dagligt, samtidig med at han/hun skal lægge mærke til om der kommer forværring af sine symptomer i form af natlig dyspnoe, ødemer op af dagen eller mere åndenød eller hoste i forbindelse med fysisk aktivitet. Patienten kan så efter skema på egen hånd øge den diuretiske behandling, indtil vægten igen er normaliseret eller symptomerne bedres. Under alle omstændigheder kan patienten altid ringe til klinikken ved tvivlsspørgsmål, eller hvis behandlingen ikke virker. Patienten skal samtidig instrueres i ekstra kalium tilskud. Modsat hvis patienten taber sig voldsomt, og han/hun drikker over 3 liter i døgnet og føler sig svimmel og træt, kan det være tegn på for kraftig afvanding. I det tilfælde må patienten nedsætte den diuretiske dosis efter skema eller ringe til klinikken om vejledning. Hovedmidlet er Furix eller Furix Retard, som har samme diuretiske virkning som Furix, men er knapt så drastisk. Furix Retard skal indtages på tom mave, og da optagelsen fra tarmen af retard præparatet er mindre end for ikke-retard præparatet, skal dosis øges med 50 %. Dvs. Furix 40 mg = Furix Retard 60 mg. I nogle tilfælde ender man med meget store doser furosemid, og i de tilfælde kan man vinde noget ved at kombinere med små doser af thiazid diuretikum efter konference med en læge. Ved se-kreatinin over 200 mmol/l er effekten af thiazid meget beskeden. Ved svær hjerteinsufficiens kan man ved høje doser furosemid overveje at skifte til bumetanid (Burinex), som har bedre tarmabsorption.

67 Somme tider ligeledes ved svær hjerteinsufficiens ses forværring af dyspnoe og vægtstigning trods store doser af diuretika peroralt. I de tilfælde må patienten indlægges til intravenøs Furix behandling og evt. væskerestriktion. Patienterne skal jo som tidligere nævnt passe på sit natrium indtag, da øget natriumindtagelse nedsætter effekten af diuretika. Bivirkninger: Elektrolytforstyrrelse, hyppigst hypokaliæmi med ukarakteristiske symptomer som appetitløshed, kvalme, diaré, svimmelhed, træthed, muskelsvaghed, paræstesier og tørhed i munden. Hyponatriæmi. Hypotension kan forekomme. Kalium, natrium og kreatinin bør kontrolleres regelmæssigt. Spironolacton: Spironolacton anvendes primært ved svær hjerteinsufficiens (NYHA III og IV). Spironolacton anvendes i en dosis, som kun har beskeden diuretisk effekt. Spironolacton har vist at forbedre overlevelsen hos denne gruppe HF-patienter, når det gives sammen med ACE-hæmmer. Bivirkninger: Sløvhed og træthed ses meget markant hos enkelte individer (især ved samtidig lavt se-natrium), øgning af se-kratinin, hyperkaliæmi. Hævede og spændte brystkirtler (10 %). Kontraindikationer: Nyreinsufficiens. Bør ikke startes ved s-kreat > µm. Hyperkaliæmi (S-K > 4,7 mm). Før behandlingsstart er det vigtigt med se-kreatinin og se-kalium bestemmelse. Normaldosis mg/dgl. Kontrol af se-kalium og se-kreatinin efter 2 uger, 4 uger 2 måneder og herefter hver 3. måned.

68 Digoxin: Digoxin har været brugt til behandling af hjerteinsufficiens i århundreder. Digoxin har positiv inotropi (øger myocardiets kontraktionskraft) og nedsætter sympaticusaktiveringen. Hos patienter med regelmæssig sinusrytme, fremmer Digoxin den hæmodynamiske virkning i hvile og under arbejde. Udeladelse af Digoxin fører til forværring af HF-symptomer og nedsætter arbejdsevnen. Dette set i lyset af en reduktion i LVEF og øgning af hjertets frekvens. I DIG (Digitalis Investigation Group) studiet, havde Digoxin ingen effekt på overlevelsen, men reducerede symptomerne og nedbragte hospitalsindlæggelserne. Nitrater: HF patienter kan have gavn af nitratpræparater, som et led i den vasodilaterende effekt. AK-behandling: Kronisk atrieflimren ses hos nogle HF-patienter. Disse skal i behandling med Marevan. Alle patienter med IHD skal have Magnyl. Amiodaron: Cordarone bliver ikke brugt rutinemæssigt som behandling hos HFpatienter. Det bruges dog til at bibeholde sinusrytme hos nogle patienter og forhindre symptomatisk, vedvarende ventrikulær tachycardi. Inotrope midler: Flere studier har vist, at tbl.-behandlede positiv inotrope midler er forbundet med øget dødelighed hos HF-patienter. Derfor skal ingen positiv inotrope midler, bortset fra Digoxin, bruges til patienter med

69 fremskreden CHF. Intravenøs indgift af positiv inotrope midler bliver for øjeblikket brugt kortvarigt til behandling af HF-patienter i forbindelse med kirurgi og for at stabilisere patienter med fremskreden sygdom. NSAID: Det er vigtigt at få belyst al den medicin, som patienterne indtager også som p.n. medicin. Mange patienter bruger NSAID præparater som smertestillende midler. Patienterne skal gøres opmærksom på det uheldige ved at bruge dette, fordi det er væskeretinerende. Viagra: Impotens er et ømtåleligt emne for mange, men det er et problem for HFpatienterne, som vi ikke kan se bort fra. Tal med patienterne om det. Der findes i dag præparater som kan afhjælpe problemet. Hos iskæmiske patienter skal man være opmærksom på, om patienten får langtidsvirkende nitrat-præparater, som der skal tages specielle forholdsregler omkring. Se de gængse informationsfoldere. Reference : 1. Gheoghiade M, Cody RJ, Francis GS et al. Current medical therapy for advanced heart failure. Am Heart Journal 1998:132: S231-S248.

70 Patientinformation 6 Helbredstilstand Brug venligst dette ark til at notere forandringer i din helbredstilstand, som du skal rapportere under dit besøg i hjertesvigtklinikken. Disse oplysninger vil hjælpe lægen og sygeplejersken til bedre at kunne hjælpe dig. Hospitaliseringer: Dato: (Fra) (Til) Dato: Dato: Skadestuebesøg: Dato:

71 Dato: Dato: Besøg hos egen læge: Dato: Dato: Dato: Egne spørgsmål:

72

73 Medicinoversigt: Startdato Medicin Virkning Styrke

74 Patient Rådgivning information til behandlerteamet. Behandlings mål Patienterne må opnå forståelse for at målet med behandlingen af hjertesvigt, er at blive i stand til at kontrollere og observere symptomerne på bedste vis. Kronisk hjertesvigt kan vanligvis ikke kureres. Imidlertid kan patienternes tilstand forbedres eller stabiliseres med den korrekte medicinering, kost og motion. De fleste patienter vil blive forskrækkede når de hører diagnosen / udtrykket hjertesvigt, det er derfor vigtigt at omfanget af sygdommen bliver forklaret med følelse og omhu. Sådan information skal holdes på et niveau, hvor patienten er i stand til at forstå den kliniske information, idet man tager hensyn til deres ønske om tilegne sig mere viden samt deres aktuelle psykiske tilstand, for eksempel grad af krise(1). Hvor meget sygdommen influerer på patientens liv er lige så vel relateret til patientens psykiske overskud, som til hvordan patienten rent fysisk klarer at leve med sygdommen. Patienten skal vænne sig til den psykiske byrde det er at skulle leve med de nye begrænsninger i hverdagen og visheden om, at deres livshorisont er blevet indskrænket(2). Faktorer der påvirker resultatet. Ved ethvert besøg i klinikken, hvad enten det er akut eller et vanligt kontrolbesøg, er det nødvendigt at sygeplejersken tilbyder rådgivning og undervisning, samt monitorerer patientens forståelse for: Medicinordinationerne Hjerterigtig kost Vigtigheden af saltfattig kost Vægtkontrol Vigtigheden af tilpasset motion Vigtigheden af at bevare et positivt syn på sit helbred

75 Rådgivning og familie /pårørende støtte Det er alfa og omega at alle relevante pårørende, involveres i støtten og behandlingen af hjertesvigtspatienterne. Ved at involvere alle interesserede, øges chancerne for compliance hos den enkelte patient. Intervention der inddrager de pårørende praktiseres i mange klinikker. Målet i den forbindelse er bl.a at klarlægge, hvilke ressourcer der er i den enkelte familie og derudfra beslutte hvilken form der er bedst, når der skal vælges hvordan information, vejledning og undervisning skal gives. Når det individuelle hensyn vurderes, skaber det de bedste muligheder for optimal forståelse af budskabet. Det er vigtigt at indgyde patienterne håb, mod og inspiration til at komme igennem de akutte episoder og dårlige perioder i forløbet, og samtidig gøre dem i stand til at leve et så normalt liv som muligt imellem disse episoder. Depression og ængstelse er hyppige følger til kronisk hjertesvigt, i særdeleshed lige efter at diagnosen er stillet. Sygeplejersken må være på vagt overfor optræden af symptomer på dette og sørge for at afdække behovet for henvisning til psykolog eller psykiater, udover egen opfølgning. Livstestamente / Ønsker for det terminale forløb Det er af stor betydning, at hjerteteamet omkring patienten kender til patientens ønsker og tanker for og om behandlingen. Og da mange patienter er modvillige, når det gælder om at tale om døden med familien, og hvilke ønsker de har i den forbindelse, får sygeplejersken eller lægen en nøgleposition, hvorfra det er naturligt at indlede diskussionen og få knyttet kontakt til de instanser der skal på banen, afhængig af de valg der bliver truffet. Personalet skal støtte patienten i de valg der måtte tages, ligesom de skal hjælpe familien til at deltage, i den udstrækning den måtte ønske det.

76 Socialrådgiverstøtte. Visse hjerteinsufficiensklinkker har en socialrådgiver tilknyttet som kan være behjælpelig med for eksempel: Gennemgang af patientens økonomiske status i forbindelse med uarbejdsdygtighed. Gennemgang af patientens omgivelser med henblik på behov for ændringer og hjælp til effektuering af disse om nødvendigt, f.eks ved ansøgning om ny bolig. At undersøge aktuelle muligheder for at søge pension eller evt. få nedsat arbejdstiden i form af flex-job eller andet. Være behjælpelig med udfyldelse af diverse formularer. Referencer: 1. Uretsky BF, Pina i, Quigg RJ, et al. Beyond drug therapy: Nonpharmacologic care of the patient with advanced heart failure. Am J Heart 1998;135(Suppl 2, part 6):S264-s Dracup K, Baker DW, Dunbar SB, et al.management of heart failure ii: Counselling, education and lifestyle modifications. JAMA 1994; 272:

77 Opfølgende kontrol information til behandlerteamet Stabile patienter Stabile hjerteinsufficienspatienter bør kontrolleres med regelmæssige intervaller hver tredje til hver sjette måned, afhængig af sygdommens sværhedsgrad. Imellem kontrollerne kan forskellige rutineprocedure planlægges om nødvendigt. Det kan være kontrol af bl.a. nyreparametre, kalium og natrium eller om nødvendigt INR ved samtidig antikoagulationsbehandling. Det er vigtigt at der til enhver tid er en klar kommunikation til patienterne om hvorledes de kan komme i kontakt med klinikken imellem kontrollerne, så de til enhver tid ved hvor de kan få støtte og vejledning. Optimalt er det med et kontaktnummer der fungerer 24 timer i døgnet. Det kan være i form af en personsøger til døgnafdelingen på hospitalet, hvor der er adgang til patientens data, og det er muligt at give et kvalificeret råd. Ustabile patienter Ustabile patienter bør følges dagligt eller 1-2 x ugl. Ved konsultationerne bør følgende overvejes: Skal patienten ses af læge eller udføres konsultationen af sygeplejersken? Skal der tages blodprøver eller udføres andre undersøgelser? Behov for medicinjustering? Grad af compliance? Behov for iv-diuretika eller behov for fysisk træning. Formålet er at undgå eller minimere antallet af indlæggelser. I denne forbindelse er det, som før nævnt, en vigtig faktor at patienterne og deres pårørende har mulighed for at komme i kontakt med afsnittet og de behandlere, der kender dem. Det er vigtigt at afsnittet er parate til at tale med patienten så ofte patienten måtte have behov for det, så symptomer på forværring i patientens tilstand bliver opdaget tidligt og ændringer i behandlingen iværksættes, før de fører til evt. yderligere forværring eller indlæggelse. En folder der indeholder information om relevante telefonnumre bør udleveres.

78 Støttegrupper for både stabile og ustabile patienter, giver de bedste muligheder for at lære noget af eksperter og drage nytte af andres erfaringer gennem netværk. Telefonisk støtte Telefonisk kontakt gør at det er muligt for sygeplejerskerne at håndtere et stort antal patienter. Formålet er bl.a. at kunne identificere patienternes problemer og tegn på forværring i tilstanden og kunne korrigere for dette før det fører til akut indlæggelse. Sygeplejersker der giver råd og vejledning om ændringer i patientens behandling bør være specielt oplært i dette. Manglende ressourcer eller beskeden kapacitet i klinikken kan afhjælpes ved at introducere telefonkonsultationer som monitoreringsredskab af hjerteinsufficienspatienter. Der er evidens for at telefonisk monitorering alene kan reducere udgifterne i forbindelse med hjerteinsufficiens ved at nedsætte antallet af indlæggelser og reducere liggetiden, hvis det bliver nødvendigt med indlæggelse.(1) Mange akutte forværringer af hjerteinsufficiens tilstanden kan dels forbindes med ringe compliance dels patienternes manglende forståelse for deres egne symptomer; og ligeledes vil behandlernes ensidige fokusering på medikamentelle behandlingsregimer medvirke til at en samlet sygdoms- /sundheds vurdering af patienten, vil blive suboptimal. Ved telefonisk kontakt med regelmæssige tidsintervaller får personalet i klinikken mulighed for at identificere problemer, undervise og støtte patienterne. Punkter der bør berøres ved telefonisk opfølgning: Problem identifikation Har du nogle fysiske gener? Har du symptomer på almen forværring? Er nogle symptomer blevet værre eller ændret sig pludseligt?

79 Undervisning Informer om diæt / kostrestriktioner Understreg vigtigheden af at følge den medicinske behandling (compliance) Anbefale reduceret og i visse tilfælde total alkoholabstinens Gentag vigtigheden af rygeophør Logistik Planlægge besøg Klarlægge behovet for transport ved besøg i klinikken, evt. besøg via udgående hospital Skabe kontakt til hjemmehjælper, hjemmesygeplejerske, læge samt andre sociale instanser De to største gevinster ved telefonkonsultationer for hjerteinsufficienspatienter er :(1) 1. Patienterne har adgang til en sygeplejerske, som de ofte kender god, og som er særlig trænet til at kunne identificere forværring i tilstanden hos patienten og kan iværksætte passende behandlingsmodaliteter. 2. Patienter som bor langt fra hospitalet, eller for hvem det er forbundet med megen besvær at komme, behøver ikke undvære de korrekte behandling af deres hjerteinsufficienssygdom. Reference : 1. Cardiology Preeminence Roundtable. Beyond four walls: Cost effective management of chronic heart failure. The Advisory Company, 1994.