Spørgeskema om injektion for patienter med Diabetes. Nummer: Udfyldes af sygeplejersken / / Områdenummer Centernummer Patientnummer ( fra 1-25) Dette spørgeskema er frivilligt og fuldkommen anonymt. Patientbehandlingen vil på ingen måde blive påvirket af de indkomne svar. Vælger du ikke at deltage vil din behandling ikke blive påvirket. Personer der igennem mere end 6 måneder har injiceret insulin inviteres til at deltage. Besvarelsen vil blive brugt til at forbedre uddannelse og træning af personer, der injicerer sig med insulin. 1. Køn? Kvinde Mand 2. Alder? År 3. Vægt? Kg 4. Højde? Cm 5. Hvordan vil du beskrive dig selv? Selv-injicerende voksen (18 år eller ældre). Selv-injicerende teenager (13-17 år). Self-injicerende barn (< 13 år). Forælder der giver insulin til mit barn. 6. Hvor lang tid har du haft diabetes? > 6 måneder men <1 år skriv antallet af måneder: måneder 1 år skriv antallet af år: år 7. Hvor gammel var du da du fik diagnosticeret diabetes? år 8. Hvilken type behandling får du på nuværende tidspunkt for din diabetes (og hvor længe)? (sæt kryds I alle relevante svar) Piller ( år eller måneder) Insulin ( år eller måneder) GLP-1 analoger som Byetta eller Victoza ( år eller måneder) 9. Hvad benytter du normalt til at injicere insulin? (sæt kryds I alle relevante svar) Sprøjter Penkanyler Andet (f.eks. insulinpumpe) 1
10. Hvor mange injektioner tager du totalt på en dag? 1 2 3 4 5 6 7 Mere end 7 11. Hvilken længde kanyle bruger du på nuværende tidspunkt når du injicerer dig med insulin (sæt kryds I alle relevante svar)? 12.7 mm 12 mm 10 mm 8 mm 6 mm 5 mm 4.5 mm 4 mm Ved ikke 10. Har længde på kanylen ændret sig siden du startede med at injicere dig med insulin? 11. Hvis ja, ved du så hvorfor længden har ændret sig (sæt kryds I alle relevante svar)? For at gøre injektionerne mere komfortable For at reducere risikoen for at ramme en muskel For at reducere risikoen for at få hypoglykæmi (for lavt blodsukker) Ved ikke 12. Hvilke injektionssteder bruger du (sæt kryds I alle relevante svar)? Maven Låret Hofter Arm 13. Hvis du bruger mere end et sted ranger dem fra 1 til 4 efter hvor ofte de bliver brugt : oftes = 1, næst mest = 2, etc.? Maven Lår Hofter Arm 2
14. Hvordan vælger du hvor du injicerer dig? Jeg injicerer altid samme sted på samme tid på dagen (f.eks. morgeninjicering sker altid I maven) Jeg injicerer altid same sted gennem hele dagen Jeg injicerer same sted et par dage I træk Jeg vælger steder I forhold til min fysiske aktivitet Jeg vælger stedet efter et rorationsskema (eller plan) Jeg har ingen spevifik injektionsroutine I forhold til injektionssteder Jeg vælger stedet efter hvor det gør mindst ondt 3
15. I spørgsmål 12, specificerede du hvilke injektionssteder du bruger. Fra boksne nederst, vælg den størrelse der er tættest på det område du injicerer: RED BLUE GREEN GRAY Maven Låret Hofter Arm a) Postkort størrelse c) Kreditkort størrelse b) Spillekort størrelse d) Frimær kstørre lse 4
16. Roterer du dine injektionssteder? 17. Hvis ja, hvordan vil du beskrive denne rotation (sæt kryds I alle relevante svar)? Jeg flytter frem og tilbage fra højre sideaf min krop til venstre side Jeg flytter fra et injektionssted til et andet Jeg injicerer med en fingers bredde (1 cm) fra det foregående injektionssted Mine injektioner kan beskrves som en cirkel omkring mine injektionssteder Mine injektioner kan beskrives som linier på tværs af mine injektionssteder 18. Har du nogen hævelser eller klumper under huden på dine sædvanlige injektionssteder, der har været der I noget tid (uger, måneder eller år)? 19. Hvis ja, hvilke områder? Maven Låret Hofter Armne 20. Injicerer du ind I disse hævelser eller klumper? Altid Nogen gange Aldrig 21. Hvis ja, fortæl hvorfor du injicerer ind I dem (sæt kryds I alle relevante svar) Det er praktisk Det er mindre smertefuldt Det er en vane (Jeg har altid injiceret på det sted) Ved ikke 22. Hvis du bruger en pen, hvor lang tid holder du penkanylen under huden efter du har trykket stemplet I bund? < 5 sek 5 10 sek > 10 sek Ved ikke 23. Før injection, renser du huden med desinfiktionsmiddel (f. eks. en alkoholswap)? 24. Før du sætter en penkanyle på pennen, rengører du pennen med desinfektionsmiddel (f.eks. alkoholswap)? 5
25. Hvis du bruger en pen, bruger du penkanylen mere end en gang? 26. Hvis ja, hvormange gange genbruger du penkanylen? 2 gange 3 til 5 gange 6 til 10 gange Mere end 10 gange 27. Hvis du bruger en penkanyle mere end 1 gang, hvad er årsagen til du gør det (sæt kryds I alle relevante svar)? Fordi jeg ikke havde en anden penkanyle til rådighed For at spare penge For at forhindre overskydende affald (miljømæssige hensyn) For nemhedens skyld. 28. Hvis du bruger sprøjte, bruger du sprøjten mere end en gang? 29. Hvis ja, hvormange gange genbruger du spøjten? 2 gange 3 til 5 gange 6 til 10 gange Mere end 10 gange 30. Hvis du bruger sprøjten mere end 1 gang, hvad er årsagen til du gør det (sæt kryds I alle relevante svar)? Fordi du ikke havde en anden sprøjte til rådighed For at spare penge For at forhindre overskydende affald (miljømæssige hensyn) For nemhedens skyld 31. Er dine injektioner nogensiden smertefulde? 32. Hvis ja,hvordan vil du bedst beskrive dine injektioner? Altid smertefulde Ofte smertefulde (flere gange om ugen) Nogen gange smertefulde (flere gange om måneden) Næsten aldrig smertefulde (Flere gange om året) 6
33. Når du har smerter I forbindelse med injection, hvad tillægger du så forklaringen? (sæt kryds I alle relevante svar) Injektionsområdet (f.eks. jeg ramte en nerve) Mængden af insulin der injiceres Jeg har brugt nålen før Min injektionsteknik var ikke korrekt Temperaturen på den injicerede væske Ved ikke 34. Har du oplevet injektioner som blødte eller gav blå mærker? 35. Hvis ja, hvor ofte forårsager injektionen blødning eller blå mærker? Altid Ofte (flere gange om ugen) Nogen gange (flere gange om måneden) Næsten aldrig (flere gange om året) 36. Oplever du at der siver insulin ud af injektionsstedet fra huden? 37. Hvis ja, hvor ofte siver der insulin ud fra injektionsstedet? Altid Ofte (flere gange om ugen) Nogen gange (flere gange om måneden) Næsten aldrig (flere gange om året) 38. Er der nogen dråber/udsivning af insulin fra din kanylespids efter injektion? 39. Hvis ja, hvor ofte ser du sådan en lækage fra kanylen? Hver gang jeg injicerer Ofte (flere gange om ugen) Nogen gange (flere gange om måneden) Næsten aldrig (flere gange om året) 40. Injicerer du nogen gange gennem dit tøj? 41. Hvis ja, hvor ofte injicerer du gennem tøjet? Altid Ofte (flere gange om ugen) Nogen gange (flere gange om måneden) Næsten aldirg (flere gange om året) 42. Hvis du bruger NPH, N eller præ-mixed insulin, blander du så din insulin før brug? 7
43. Hvis ja, hvor mange gange før brug vender/ruller du I gennemsnit insulinpennen eller hætteglasser før brug 44. Hvor opbevarer du din insulin før du begynder at bruge din insulinpen eller hætteglas? Køleskab Badeværelse, taske, skuffe eller andet ved stuetemperatur 45. Hvor opbevarer du din insulin efter du er begyndt at bruge din insulinpen eller hætteglas? Køleskab Badeværelset, taske, skuffe eller andet ved stuetemperatur 46. Hvis du opbevarerinsulin ved stuetemperatur, varmer du insulinen op ved stuetemperatur inden du injicerer det? 47. Har du nogensinde brugt insulin fra hætteglas eller pen efter udløbsdatoen? Jeg plejer ikke at holde øje med udløbsdatoen på min insulin 48. Hvordan kommer du af med de med brugte penkanyler/sprøjter? I en kanyleboks, spcielt beregnet til kanyler/sprøjter I en hjemmelavet beholder som f.eks.en tom flaske Direkte I skraldespanden med hætten på Direkte I skraldespanden uden hætten på I en kanyleafklipper som beholder kanylen I klipperen 49. Hvis du anvender en beholder, hvad gør du når den er fyldt? Smider den I skraldespanden Afleverer den på apoteket Afleverer den hos lægen Afleverer den hos behandlingsstedet/sygehuset Afleverer den hos den lokale dagrenovations-/genbrugsplads Ingen af delene 50. Har du nogensiden sprunget en injection over? 51. Hvis ja, hvor ofte sker det? Ofte (flere gange om ugen) Nogen gange (flere gange om måneden) Næsten aldrig (flere gange om året) 8
52. Hvad er/var årsagen(erne) for at springe en injektion over? (sæt kryds I alle relevante svar) Jeg glemte det Jeg havde ikke spist Jeg var syg (f.eks. kvalme/opkast) Jeg havde ikke lyst til at tage en injection Mit blodsukker var for lavt 53. Hvem har undervist dig I, hvordan du skal tage insulin? Sygeplejerske Diabetessygeplejerske Diabetesunderviser Praktiserende læge Diabeteslæge Farmaseaut En repræsentant fra et insulinpen eller penkanyle firma 54. Hvor ofte undersøger sygeplejersken eller lægen dine injektionssteder? Ved hvert rutine besøg. Uddyb hvor ofte: hver måned En gang om året Kun hvis jeg fortæller jeg har et problem på injektionsstedet Jeg kan ikke huske at mine injektionssteder er blevet tjekket 55. Kryds JA hvis emnet var gennegået da du blev undervist om injektioner eller hvis emnet blev dækket på et senere tidspunkt? Kryds på den sidste kolonne hvis du føler du har brug for mere undervisning om emnet? Ja Stadig behov for undervisning Injektionsområder (f.eks. lår, hofte, arm, mave) Hudtykkelse og injektionsdybde Kanylelængde Hvordan jeg laver en løftet hudfold Hvor længe holdes en løftet hudfold Injektionsvinkel Hvor længe kanylen skal forblive I huden efter injektion Rotation af injektionssteder Hvordan man undgår luftbobler (sprøjter) og priming af penkanyler Blande insulin I en sprøjte (for brugere af sprøjter) Blande insulin I en sprøjte (for brugere af sprøjte) Engangsbrug af sprøjter/penkanyer Sikker bortskaffelse af spidse genstande (penkanyler/sprøjter) 56. Hvornår var det sidste gang du modtaget eller gennemgået instruktioner om injektioner? Indenfor de sidste 6 måneder Inden for de sidste 6-12 måneder På et tidspunkt inden for de sidste 1 til 5 år På et tidspunkt inden for de sidste 5 til 10 år 9
Aldrig 57. Inden for de sidste 6 måneder har du oplevet hypoglykæmi (for lavt blodsukker)? 58. Hvis ja, hvor mange gange inden for de sidste 6 måneder har du haft hypoglykæmi så slemt at du har haft behov for hjælp fra en anden person? Ingen 1 til 2 gange 3 til 5 gange Mere end 5 gange 59. Havde du brug for at tilkalde en ambulance eller besøge hospitalet under disse episode af hypoglykæmi? 60. Hvor ofte måler du dit blodsukker? Mere end 4 gange om dagen 3 til 4 gange om dagen 1 til 2 gange om dagen Flere gange om ugen Jeg måler sjældent mit blodsukker 61. Har du været på hospitalet eller akutklinik pga. diabetisk ketoacidose (DKA eller diabetisk koma)? 62. Hvis ja, sæt kryds omkring tidspunktet for hvornår du havde DKA indlæggelse(r)? Jeg havde DKA, men kun da jeg blev diagnostiseret med diabetes Jeg havde DKA, men ikke inden for de sidste 6 måneder Jeg havde DKA, også inden for de sidste 6 måneder 63. Oplever du ofte hyperglykæmi (blodsukkerniveauer højere end 250 mg/dl [13.9 mm/l])? 64. Hvis ja, sæt kryds hvor ofte du oplever hyperglykæmi? Oftere end 5 høje aflæsninger/ugen 3 til 5 høje aflæsninger/ugen 1 eller 2 høje aflæsninger/ugen Af og til en høj aflæsning (mindre end 4 gange/måneden) 65. Er der personer I din nærmeste omgivelser, der ved et uheld, har stukket sig på dine brugte skarpe genstande (penkanyler, sprøjter eller lancetter)? 10
66. Hvis ja, kryds af I de involverede personer (sæt kryds I alle relevante svar) Børn Andre familiemedlemmer (f.eks. ægtefælle) Sygeplejerske eller andet sundhedspersonale Rengøringshjælp eller renovationsarbejder 67. Har nogen af disse personer haft en uheld med en af dine skarpe diabetes genstande? 68. Angiv venligst hvorfor disse personer kan være I risikogruppen? (sæt kryds I alle relevante svar) Jeg bruger ikke produkter der mindsker risiko for at andre stikker sig (sikkerhedsprodukter) Jeg har ikke en passende kanyleboks til mine brugte skarpe genstande Brugte genstande bliver til tider efterladt hvor andre kan stikke sig på dem Jeg er positive for hepatitis eller andre blodbårne sygdomme Tak for din deltagelse. 11
Spørgeskema Injektion til patienter med Diabetes Sygeplejerske formular Diabetessygeplejerske/ Form komplet 1 form/patient Nummer: / / Telefonn Centrenummer Patient nummer ( fra 1-25) 1. Hvilken type diabetes har patienten? Type 1 Type 2 Gestational 2. Insulin(er) benyttet af patienten (sæt kryds i alle relevante svar): Hurtig-virkende human (R or Regular) Hurtig-virkende analogue NPH Langtidsvirkende analog (Levemir [detemir] eller Lantus [glargine]) Præ-mix human eller analog 3. Total daglig dosis af hver brugte insulin (tilføj alle enheder der gives I øjeblikket på en dag af hver slags insulin) Hurtig-virkende human (total/dag) Hurtig-virkende analog (total/dag) NPH (total/dag) Langtisvirkende analog (total/dag) Præ-mix human eller analog (total/dag) 4. Total daglig dosis (total for alle ovenstående) (total/dag) 5. Vurder patientens injektionssted(er) 1 til 4 I forhold til hvor ofte de benyttes: oftes = 1, næst mest = 2, etc.? Maven Låret Hofterne Arm 6. Efter undersøgelse af patienten,angiv efter din vurdering de synlige injektionssteder (sæt kryds I alle relevante svar): Normal Forekomst af Forekomst af Inflamed/ Lipohypertrofi Lipoatrofi Rød el hævet Maven Låret Hofterne 12
Arm 7. Efter palpering, angiv din vurdering af injektionsstederne og mål diameteren hvis der er nogen unormaliteter i mm: Normal Forekomst af Lipohypertrofi? Hvis ja, specifer størrelse (mm) Maven Lår Hofte Arm Forekomst af Lipoatrofi? Hvis ja, specifer størrelse (mm) 8. Ved gennemgang af spørgsmål 6 og 7, har du fundet lipohypertrofi visuelt og/eller ved palpation på nogen af patients injektionssteder? 9. Hvis patienten har lipohypertrofi, har han/hun injiceret ind I stedet? 10. Hvis ja, hvor ofte? Ved hver injektion Ofte (dagligt) Af og til (ugenligt) Sjældent (måned) 11. Roterer patienten hans/hendes injektionssteder ved hver injektion? 12. Bed patienten om at vise dig hvordan han/hun roterer sine injektionssteder. Baseret på din vurdering, roterer patienten sine injektionssteder korrekt (altid injicering mindst 1 cm fra det sidste injektionssted)? 13. Bed patienten om vise hvordan han/hun injicerer sig selv. Anvender patienten en løftet hudfold? 14. Hvis ja, hvordan løfter patienten huden? Med 1 eller 2 fingre plus tommelfingeren 13
Med hele hånden 15. Hvornår bliver huden sluppet? Når penkanylen er I huden Når penkanylen er total injiceret Når insulinen er injiceret og penkanylen er taget ud af huden 16. Hvilen vinkel på kanylen benytter patienten? 45 o 90 o 17. Bruger patienten hans/hendes kanyle mere end en gang? 18. Hvis ja,hvor mange gange genbruger han/hun sin engangskanyle? 2 gange 3 til 5 gange 6 til 10 gange Mere end 10 gange 19. Tjek patientens kanyler. Hvilken størrelse bruger patienten pt., i mm, and gauge G. 20. Hvorfor var den nuværende kanylelængde valgt til denne patient (sæt kryds I alle relevante svar)? Anmodning fra patient Passer til injektionssted(er) Standard størrelse på vores klinik Forbedrede patientens komfort og gav mindre smerte Reducer riskoen for intramuskulær (IM) injektion 21. Hvad var patientens seneste HbA1c værdi % 22. Fra dine observationer af patientens blodglykoseværdier, vil han/hun betragtes som havende hyppige uforklarelige hypoklykæmi målinger *? * Hypoglykæmi er defineret som forekomsten af 1 symptomer af lav blodsukker (f.eks., hjertebanken, træthed, svedtendens, stærk sult, svimmelhed, tremor) og en bekræftet blodsukkermåling 60 mg/dl (3.3 mm/l). Ofte uforklarlig hypoglykæmi er defineret som hypoglykæmi der forekommer en eller flere gange ugenligt I mangel af en definerbar årsag såsom ændring af medicin, kost eller aktivotetsniveau. 23. Fra din observation af patientens blodsukkerværdier, ville han/hun betegnes som have glykæmisk variability **? 14
** Glykæmisk variabilitet er tilstedeværelsen af blodsukkersvingninger fra mindre end 60 mg/dl (3.3 mm/l) til mere end 250 mg/dl (13.9 mm/l) mindst 3 gange om ugen I et uforudsigeligt og uforklarligt mønster I inden for de sidste 6 måneder. Dette afsnit skal kun udfyldes 1 gang/sundhedspersonale: 24. Indiker din profession: Sygeplejerske Diabetessygeplejerske Diabetesunderviser Praktiserende læge Diabeteslæge 25. Er du klar over lokale eller international anbefalinger/retningslinier om injektionsteknik indenfor diabtes? Hvis ja, fortæt med følgendespørgsmål 26. Bedøm hvor stor betydningen af anbefalingerne har haft på dit arbejde med diabetes (1 = Ingen betydning; 5 =Stor betydning) 1 2 3 4 5 27. Har du ændret din kliniske praksis siden udgivelsen af retningslinierne 28. Hvis ja, inden for hvilket felt har du ændret praksis? (sæt kryds I alle relevante svar) Psykologisk pleje/tilgang til patienter der injicerer Injektionsteknik uddannelse Pleje af injektionssteder Opbevaring af insulin subspendering Injektionsprosser Korrekt brug af penkanyler Korrekt brug af sprøjter Absorption af forskellige insulingtyper Kanylelængde til børn og unge Løftet hudfold Lipohypertrofi Rotation af injektionssteder Blødning og blå mærker på injektionssteder Injektion til gravide Sikkerhedskanyler 15
Bortskaffelse af skarpe genstande Tak for din deltagelse! 16