SOCIAL- OG SUNDHEDSSEKRETARIA- TET Ullasvej 17 3700 Rønne Tlf.: 5692 0000 Fax: 5692 4002 CVR: 26-69-63-48 P-enhed: 1.010.140.109 www.brk.dk ANSØGNING fra Bornholms Regionskommune til puljen vedrørende forløbsprogrammer 29. september 2009 Med nedenstående ansøgning, søges om midler fra: Pulje vedrørende forløbsprogrammer - hvortil regioner og kommuner er ansøgningsberettigede parter. Ansøgningen er indkaldt af Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse med ansøgningsfrist 1. oktober 2009. Navn på faglig kontaktperson: Marianne Steenstrup Svendsen Afdeling i den kommunale forvaltning: Social- og sundhedssekretariatet Tlf. nr.: 56 92 12 96 E-mail: Marianne.svendsen@brk.dk Navn på projektets juridisk ansvarlige person: Vibeke Juel Blem Stillingsbetegnelse: Områdechef Social og sundhed E-mail: Vibeke.Juel.Blem@brk.dk Tlf. nr.: 56 92 12 82 Der ansøges om i alt: 1.331.874,00 kr. (jævnfør vedhæftede regneark) Projektets varighed: Projektet forventes igangsat: 1.3.2010 Projektet forventes afsluttet 30.6.2012 Regnskabsansvarlig: Birgit Dahl Olsen Tlf.nr.: 56 92 10 73 E-mail: Birgit.Dahl.Olsen@brk.dk Revisor: Kommunernes Revision A/S J.nr.:
Side 2/12 Projektbeskrivelse 1 Projektets titel Forløbsprogrammer for kronisk syge i Bornholms Regionskommune 2 Projektets baggrund I sundhedsaftalen mellem Region Hovedstaden og kommunerne er det aftalt, at samarbejdet omkring den patientrettede forebyggelse og indsatsen overfor kronisk sygdom tager udgangspunkt i forløbsprogrammer. I sundhedsaftalen er der ligeledes aftalt forløbsprogrammer for otte folkesygdomme. Et forløbsprogram beskriver den samlede tværfaglige, tværsektorielle og koordinerede indsats over for patienter med en specifik sygdom. Forløbsprogrammet skal bidrage til at sikre anvendelse af evidensbaserede anbefalinger for den sundhedsfaglige indsats samt sikre en præcis beskrivelse af opgavefordeling, kommunikation og samarbejde mellem alle involverede parter (praktiserende læge, hospital og kommune). Forløbsprogrammet sigter på at opnå høj kvalitet af indsatsen i hele forløbet og en hensigtsmæssig ressourceudnyttelse. Forløbsprogrammet er ikke en udtømmende beskrivelse af alle indsatser i relation til den sygdom forløbsprogrammet beskriver. Et forløbsprogram skal understøtte samordningsudvalgenes arbejde med den lokale tilrettelæggelse af arbejdet med den i forløbsprogrammet beskrevne sygdom. Der forligger aktuelt godkendte forløbsprogrammer for diabetes type 2 og KOL, men indenfor de kommende år forventes forløbsprogrammerne indenfor de øvrige 6 folkesygdomme samt demens at være klar. I henhold til Sundhedsaftalen med Region Hovedstaden er det (endnu) frivilligt, hvorvidt en kommune vil tilmelde sig et forløbsprogram. Da den fastlagte sundhedsfaglige indsats i de to udarbejdede forløbsprogrammer - KOL og diabetes type 2 - er omfattende, er der udarbejdet en minimumsstandard, som parterne (praktiserede læger og kommunen) forpligter sig til, når de tilmelder sig de to forløbsprogrammer. Baggrunden for denne ansøgning er derfor ønsket om, at kommunen kan tilmelde sig forløbsprogrammerne men samtidig udbygge samarbejdet med patientforeningerne inspireret af et allerede etableret samarbejdet med Kræftens Bekæmpelse omkring kræft-rehabilitering. Samarbejdet omkring kræft-rehabilitering omfatter også Bornholms Hospital og de praktiserende læger.
Side 3/12 3 Projektets mål er at etablere grundlaget for og bidrage til en sammenhængende indsats i forhold til et tværgående samarbejde omkring patienter med kronisk sygdom - i samspillet med praktiserende læger, Bornholms Hospital og patientforeninger. er at kronisk syge borgere oplever, at de får den indsats, de har brug for, når de har brug for den, og at indsatsen er af høj kvalitet og at der opleves sammenhæng i indsatsen. 4 Projektets formål og delmål 1. er at udvikle Bornholms Regionskommunes organisering af kommunens nuværende og kommende tilbud - blandt andet kommunens sundhedsvejleder, Motion på Recept, udviklingssygeplejersker, ældrerådgivere, den generelle patientuddannelse (efter Standford-modellen), rygestopkurser, kostkurser, Døgnplejen på Bornholm, Bornholms Plejehjem, job- og beskæftigelsesområdet - så der opnås størst mulig synergieffekt internt i kommunens tilbud i forhold til borgere med de otte folkesygdomme og demens. 2. er at medvirke til at Bornholms Regionskommune kan tilslutte sig minimumsstandarden i forløbsprogrammerne for KOL og diabetes type 2 samt minimumsstandarderne i de efterfølgende forløbsprogrammer. 3. er at implementere minimumsstandarderne for forløbsprogrammerne for KOL og diabetes type 2. 4. er at udarbejde en kogebog der anviser implementeringen af forløbsprogrammer. Kogebogen er udarbejdet på baggrund af de erfaringer, der gøres med implementeringen af forløbsprogrammerne for KOL og diabetes type 2. Af kogebogen vil det blandt andet fremgå, at der skal gøres følgende, når der kommer et nyt forløbsprogram: Nedsættes en arbejdsgruppe. At arbejdsgruppen blandt andet skal kortlægge nuværende status. Afdække forudsætninger for at kunne implementere forløbsprogrammet. Afdække behovet for og etablere konkrete arbejdsgange mellem de tre aktører - Bornholms Regionskommune, de praktiserende læger og Bornholms Hospital - samt med patientforeninger. 5. plan for implementering af Region Hovedstandens kommende forløbsprogrammer herunder blandt andet forløbsprogrammerne for muskel-skeletlidelser og hjerte-karsygdomme. 5 Projektets metode og indsats
Side 4/12 Projektet er bygget op omkring en tværgående projektlederfunktion. Den tværgående projektleders opgaver bliver: 1. at generere samarbejdet omkring forløbsprogrammer dels mellem kommunens aktører internt, dels i forhold til eksterne aktører Bornholms Hospital, praktiserende læger og patientforeninger. 2. at indgå i de to arbejdsgrupper, der er nedsat omkring forløbsprogrammerne for henholdsvis KOL og diabetes type 2 med henblik på at implementere de to forløbsprogrammer. Medlemmerne af de to arbejdsgrupper udpeges af Samordningsudvalget omkring Bornholms Hospital. 3. indgå i arbejdsgrupper omkring de forløbsprogrammer, der måtte komme mens projektlederen er ansat. 4. kortlægge eksisterende tilbud i Bornholms Regionskommune. 5. tilpasse eksisterende tilbud i Bornholms Regionskommune herunder kommunens sundhedsvejleder, Motion på Recept, udviklings sygeplejersker, ældrerådgivere, rygestopkurser, kostkurser og patientuddannelsen (i henhold til Stanford-modellen), Døgnplejen på Bornholm, Bornholms Plejehjem, job- og beskæftigelsesområdet - så de passer i en forløbsprogramsammenhæng. 6. afdække behovet for nye tilbud i Bornholms Regionskommune. 7. sikre intern koordinering og kommunikation i kommunen med henblik på at sikre, at forløbsprograms-tanken tænkes ind i Bornholms Regionskommunes tilbud, så der opnås størst mulig synergi mellem kommunens tilbud. 8. at sikre lokal implementering af de tværsektorielle tiltag, der udvikles fra Region Hovedstaden IT, fælles kompetenceudvikling og monitorering. 9. undervise primært kommunens aktører i den lokale udgave af et givent forløbsprogram. 10. at udarbejde en kogebog - der anviser fremtidige implementeringer af forløbsprogrammer - i samarbejde med Bornholms Hospital, de praktiserende læger samt patientforeninger. 11. at afsøge muligheden for at udvikle nye organisationsformer, fx tværsektorielle teams omkring diabetes. 12. medvirke til afklaring og implementering af IT-værktøjer, der kan understøtte kommunikation med Bornholms Hospital og øens praktiserende læger omkring forløbsprogrammer baseret på Edifact. 13. medvirke til at udvikle og iværksætte konkrete indsatser som elementer i forløbsprogrammer fx træningsforløb. Relaterede projekter: Region Hovedstaden har oplyst, at man centralt i Regionen vil søge om puljemidler til udvikling af områder, der med fordel kan løftes på tværs, herunder IT-området, kompetenceudvikling mv. Bornholms Hospital har endvidere oplyst, at man har anmodet Regionen om midler fra denne pulje til en projektleder i forhold til forløbsprogrammet vedrørende diabetes type 2. Formålet med nærværende projekt er som beskrevet at sikre, at kommunen kan være en aktiv
Side 5/12 medspiller sammen med Bornholms Hospital og de praktiserende læger i forbindelse med implementering af forløbsprogrammerne, herunder sikre kommunikationen og koordinationen i forhold til de regionale initiativer på IT-området og i forhold til fælles kompetenceudvikling. Ligeledes vil Bornholms Regionskommune - såfremt Bornholm Hospital varetager projektledelsen i den tværsektorielle projektgruppe i forhold til diabetes type 2 - have særligt fokus på KOL og Bornholms Regionskommunes tværgående projektlederfunktion vil indgå i et team med projektlederen fra Bornholms Hospital. Både nærværende projekt og projektet fra Bornholms hospital blev drøftet og godkendt på Samordningsudvalget omkring Bornholms Hospital den 8.9.2009. Da Samordningsudvalget finder det vigtigt, at alle 3 ben i sundhedstrekanten understøttes og udvikles for at understøtte implementeringen af forløbsprogrammer, blev det aftalt at søge regionens forebyggelsespulje med henblik på organisations- og kompetenceudvikling i forhold til almen praksis. 6 Projektets målgruppe Den overordnede målgruppe er borgere med kronisk sygdom. Mens de aktører der konkret er i spil omkring implementeringen af forløbsprogrammer, er aktørerne i den såkaldte sundhedstrekant, som består af hospital, kommuner og almen praksis. Derudover er ønsket ligeledes at patientforeninger kommer til at spille en central rolle i forbindelse med implementeringen af forløbsprogrammer. 7 Evalueringsdesign Regionen har meddelt, at der søges udviklet en samlet evaluerings- og analysemodel som opfølgning på forløbsprogrammerne. Bornholms Regionskommune vil bidrage med udvikling og implementering af modellen i det omfang, det er påkrævet. Der henvises til bilag 1, som kommunen har modtaget fra Region Hovedstaden. Region Hovedstanden oplyser, at indholdet i bilaget vil indgå i den ansøgning Region Hovedstaden sender af sted vedrørende økonomisk tilskud fra puljer til en forstærket indsats for patienter med kronisk sygdom. Lokalt gennemført audit på forløbsprogrammerne for KOL og diabetes type 2 i samarbejde med Bornholms hospital og praktiserende læger. 8. Projektets forventede resultater
Side 6/12 at der er opnået kommunalpolitisk godkendelse til kommunens tilslutning til minimumsstandarderne for forløbsprogrammerne for KOL og diabetes type 2 at Samordningsudvalget under Bornholms Hospital godkender implementering af forløbsprogrammerne for KOL og diabetes type 2. at de regionalt udviklede forløbsprogrammer for KOL og diabetes type 2 er lokalt udmøntet på Bornholm i et samarbejde mellem praktiserende læger, Bornholms Hospital, kommunen og patientforeninger. at der er gennemført en audit på forløbsprogrammerne KOL og diabetes type 2. at der er planlagt og igangsat afhængigt af tempoet i Region Hovedstaden - kompetenceudvikling for kommunens medarbejder i regi af regionens fælles kompetenceudviklingsprojekt En skolebænk. at kommunen er parat til at indgå i en IT-kommunikation med Bornholms Hospital og øens praktiserende læger omkring forløbsprogrammer baseret på Edifact. at der er udarbejdet en generisk kogebog til håndtering af de kommende forløbsprogrammer. 9 Tidsplan (milepæle) Fremdriften i projektet er primært knyttet op på de møder, der afholdes fire gange om året i Samordningsudvalget omkring Bornholms Hospital. De fire møder ligger i henholdsvis marts, juni, september og december. På alle Samordningsudvalgets møder drøftes status for nye forløbsprogrammer. Når der kommer nye programmer, skal der lægges plan for disses implementering. Tempoet og fremdrift omkring IT og kompetenceudvikling afhænger i høj grad af tempoet i Region Hovedstaden. Medio 2009 Samordningsudvalget omkring Bornholms Hospital: Nedsættelse af to arbejdsgrupper med repræsentation fra Bornholms Hospital, de praktiserende læger og Bornholms Regionskommune. Hvor den ene arbejdsgruppe er omkring diabetes type 2, den anden omkring KOL. I de to arbejdsgrupper er der indledende drøftelser og afklaring af de centralt udarbejdede forløbsprogrammer for KOL og diabetes type 2. December 2009 Bornholms Regionskommune og Bornholms Hospital får svar på projektansøgninger fra Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse. I Samordningsudvalget omkring Bornholms Hospital: Drøftes det videre forløb set i lyset af tilbagemeldingen fra Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse på denne
Side 7/12 ansøgning og Bornholms Hospitals ansøgning. Februar / marts 2010 Samordningsudvalget omkring Bornholms Hospital: Indleder tættere samarbejde med patientforeninger i relation til forløbsprogrammerne for diabetes type 2 og KOL. Marts 2010 I Samordningsudvalget omkring Bornholms Hospital redegør de to arbejdsgrupper for status på deres drøftelser og afklaringer omkring de regionalt udarbejdede forløbsprogrammer for diabetes type 2 og KOL. Ansættelse af projektleder. Juni 2010 I Samordningsudvalget omkring Bornholms Hospital opnås administrativ enighed om at anbefale kommunen at tilslutte sig minimumsstandarderne i forhold til de to forløbsprogrammer KOL og diabetes type 2. August 2010 Politisk behandling i Bornholms Regionskommune med henblik på at kommunen formelt tilslutter sig minimumsstandarderne for forløbsprogrammerne for både KOL og diabetes type 2. Behandlingen baseres på en kort beskrivelse af, hvordan de to forløbsprogrammer ser ud på Bornholm. September december 2010 Udarbejdelse af generisk kogebog for implementering af forløbsprogrammer på Bornholm på baggrund af erfaringerne med de to første forløbsprogrammer - KOL og diabetes type 2. Endelig udrulning af de to forløbsprogrammer herunder - udvikling, afprøvning og igangsættelse af nye aktiviteter, der er nødvendige i forhold til at opfylde minimumsstandarden for henholdsvis forløbsprogrammer for KOL og diabetes type 2. December 2010 I Samordningsudvalget omkring Bornholms Hospital: Fremlægges og drøftes status med henblik på justeringer. Der fremlægges status på afklaring af IT omkring Region Hovedstadens udvikling af fælles IT til at støtte kommunikationen omkring forløbsprogrammerne. Der fremlægges status på samarbejdet omkring forløbsprogrammerne for KOL og diabetes type 2, på konkrete indsatser eksisterende og nye. Projektlederen fremlægger den generiske kogebog for implementering af kommende forløbsprogrammer på Bornholm baseret på erfaringerne fra KOL og diabetes type 2. Marts 2011 Samordningsudvalget omkring Bornholms Hospital: Behandler forslag til audit. Forslaget er udarbejdet af de to arbejdsgrupper bag forløbsprogrammerne for KOL og diabetes type 2.
Side 8/12 Fremlæggelse af revideret tidsplan for den sidste periode frem til projektets afslutning juni 2012, idet tidsplanen for den sidste del af perioden vil afhænge af, hvornår de to næste programmer kommer. August 2011 Gennemførelse af audit. September 2011 På Samordningsudvalget omkring Bornholms Hospital: Fremlægges den audit, der er gennemført dels på implementeringen af forløbsprogrammet for KOL, dels på implementeringen af forløbsprogrammet for diabetes type 2. Oplæg til plan for implementering af IT-værktøjer, der kan understøtte kommunikation med Bornholms Hospital og øens praktiserende læger omkring forløbsprogrammer baseret på Edifact. Oplæg til plan for implementering de næste forløbsprogrammer. Juni 2012 slutter projektet med plan for det videre arbejde herunder plan for implementering af forløbsprogrammerne for muskel-skeletlidelser og hjerte-kar-sygdomme. Der udarbejdes en midtvejs- og slutrapport vedrørende projektet gennemførelse omkring. De to rapporter udarbejdes henholdsvis 1.3.2011 og juni 2012. 10 Perspektivering af projektet Projektet vil medføre et tættere samarbejde mellem praktiserende læger, kommunen og Bornholms Hospitalet, som er et af de vigtigste elementer i sundhedsaftalerne. give redskaber til implementering af forløbsprogrammer med mange interessenter. medføre en mere systematisk og proaktiv indsats, der forebygger progression af sygdom, akutte episoder og komplikationer. medføre at kronisk syge borgere oplever, at de får den indsats, de har brug for, når de har brug for den og at indsatsen er af høj kvalitet og er sammenhængende. er at udvikle Bornholms Regionskommunes organisering af kommunes nuværende og kommende tilbud, så der opnås størst mulig synergieffekt internt i kommunens tilbud i forhold til borgere med de otte folkesygdomme og demens. 11 Projektets ledelse og organisation
Side 9/12 Projektet er organiseret under Samordningsudvalget omkring Bornholms Hospital, der fungerer som styregruppe for projektet. For hvert forløbsprogram nedsættes en projektgruppe med faglige repræsentanter fra Bornholms Hospital, praktiserende læger og Bornholms Regionskommune. Kommunens projektleder indgår i alle projektgrupperne med henblik på implementering af forløbsprogrammer. Projektledelsen i de enkelte grupper aftales med Bornholms Hospital. Idet det forventes at Bornholms Hospital står for projektledelsen af nogle af grupperne, Bornholms Regionskommune for andre. Eventuel delt ledelse af formandskabet. Projektlederen referer til områdechefen for Social og Sundhed. Der er delt formandskab i Samordningsudvalget omkring Bornholms Hospital, hvor områdechefen er den ene del af formandskabet, hospitalschefen den anden. 12 Referencer Region Hovedstadens forløbsprogram for diabetes type 2. Region Hovedstadens forløbsprogram for KOL. Sundhedsaftalen med Region Hovedstanden. Ovenstående ligger på: www.regionh.dk 13 Budgetforslag 1.000 kr. 2010 2011 2012 Samlet Ansøgningsbeløb - Bornholms Regionskommune 456 456 420 1.332 Projektleder 32 t. (1.3.10 til 30.06.12)*) 337 424 223 984 Projektleder etablering 25 IT-understøttelse af kommunikation/værktøj 0 150 15 165 Pulje til igangsættelse af aktivitet 61 61 61 183 Budget i alt 423 635 299 1.332 Medfinansiering til projektet: Genoptræning/diætvejledning = Motion på Recept (ca. 500 tkr. årligt) Sundhedsvejleder Rygestopkurser Kostkurser
Side 10/12 Patientuddannelse (Standford-modellen) Udviklingssygeplejersker, ældrerådgivere mv. Relaterede projektet: Tværgående regionale tiltag: o Tværgående kompetenceudvikling: Projekt én skolebænk o Udvikling af generelle retningslinjer/værktøjer i fht. IT- understøttelsen o Evaluering/monitorering Bornholms Hospital: o Projektleder til udmøntning af diabetes forløbsprogram Regional forebyggelsespulje: o Samordningsudvalget omkring Bornholm Hospital har aftalt at fremsende ansøgning til regional forebyggelsespulje med henblik på organisations- og kompetenceudvikling i almen praksis i forhold til forløbsprogrammer. *) 1.000 kr. PL-2009 Projektleder - årsløn 32 t. 385 PL-fremskivning på 5 % årligt. 32
Side 11/12 Bilag 1 Oplæg fra Region Hovedstaden vedrørende udvikling af en samlet evaluerings- og analysemodel som opfølgning på forløbsprogrammerne Der er udviklet forløbsprogrammer, der dækker region og kommuner for KOL og Type 2 diabetes i region hovedstaden. Det er velkendt, at kvaliteten af de samlede sundhedsfaglige ydelser på området for kroniske sygdomme ikke lever op til målsætningerne. Det er beskrevet, at kun cirka 50 % af patienterne tilbydes de ydelser, der har gavnlig effekt på sygdommen. Herunder er det kun en mindre andel af patienterne, der følger de sundhedsfaglige anbefalinger, som er opsat af videnskabelige selskaber og sundhedsmyndigheder. Desuden hersker der stor social ulighed i behandling af patienter med kroniske sygdomme. Formålet med forløbsprogrammerne er således at forbedre patienternes behandling og behandlingsforløb og også mindske den sociale ulighed. Udvikling af en samlet evaluerings- og analysemodel, der understøtter en dynamisk kvalitetsudvikling af den samlede indsats til patienter i specifikke forløbsprogrammer i de involverede organisationer i region og kommuner. Målet er således, at udvikle en simpel valid og forståelig model, der afspejler effekten af centrale kliniske indsatser og samtidig vurderer om disse indsatser har en effekt på patient niveau, for at sikre patientforløb af høj faglig kvalitet. Den samlede løbende evaluering af forløbsprogrammerne omfatter såvel kvalitetssikring og kvalitetsudvikling med fokus på kliniske, patientbaserede og organisatoriske kvalitetsmål. Samtidigt skal programmernes costeffectivenes vurderes, hvor dette skønnes relevant. Evalueringen skal foregå i de enkelte organisationer og samtidigt i samarbejde med regionens hospitaler, kommuner og almen praksis. Resultaterne fra kvalitetsmålingerne skal rapporteres til klinikere, administratorer og ledere og indgå i kvalitetsudviklingsarbejdet i de enkelte organisationer og i den tværsektorielle kvalitetsudvikling i regionen. Det er centralt at regionen står for indhentning og bearbejdning af data og også for formidlingen til hospitaler og kommuner. Data der indgår i kvalitetsarbejdet skal, hvor dette er muligt indhentes fra allerede eksisterende datakilder, såsom NIP data (Det Nationale Indikator projekt), DAK-E registreringer fra datafangst modul, landspatientregisteret, medicin registeret brugerundersøgelserne, Akkrediteringsstandarderne og tilhørende indikatorer skal inddrages også som datakilder til vurdering af forløbsprogrammernes kvalitetsopfyldelsesgrad. Projektet skal løbende evaluere: Den kliniske kvalitet
Side 12/12 Den patientoplevede kvalitet Den organisatoriske kvalitet Cost effectiveness estimater Evalueringsopgaven vedrører den samlede indsats over for kronisk syge, dvs. både forløbsprogrammerne og patientuddannelse og egenomsorg. Derfor søges der om støtte til den samlede evalueringsmodel både fra puljen vedr. forløbsprogrammer og fra puljen vedr. patientuddannelse og egenomsorg. Projekt nr. Titel Beløb mio. kr. 16 Evalueringsmodel for 5,0 forløbsprogrammer og patientuddannelse 17 Estimering af behovet 0,4 for sundhedsfaglige ydelser til KOLpatienter i Region Hovedstaden I alt 5,4